KURSUS DIPLOMA PEMBANTU PERUBATAN

CASE CLERKING

Nama Pelatih

:MOHD FAREZUAN BIN ABU HUSSEIN

No Matrik

:DBMA 12-7628

Tahun

:TAHUN 2

Semester: SEMESTER 2

Kawasan Penempatan :WAD 4A UNIT SURGIKAL HSB

BAHAGIAN 1: BUTIR-BUTIR PERIBADI PESAKIT.

Nombor Pendaftaran: AS00538526

Nombor K/P: -TIDAK PERLU DIISI-

Nama: -TIDAK PERLU DIISIJantina: Lelaki

Bangsa: Melayu

Pekerjaan: Pelajar

Umur: 14 Tahun

Alamat: -TIDAK PERLU DIISI-

Nombor Telefon: -TIDAK PERLU DIISI-

Hospital/Klinik: Hospital Sultanah Bahiyah

Tarikh: MASUK WAD :

11/07/2014 03:25
KELUAR WAD :
13/07/2014 16:25

BAHAGIAN 2 : RIWAYAT PESAKIT

KEMASUKAN :
KECEMASAN ( GREEN ZONE )
ADUAN UTAMA :
Pesakit mengadu terdapatnya sakit di bahagian abdomen yang berlaku sejak tiga hari
yang lalu.

SEJARAH PENYAKIT SEKARANG :.

Sakit dibahagian abdomen yang bermula secara menyeluruh di periumbilical
region sehingga fokus pada right illiac fossa (RIF).
o Burning in nature
Pesakit mengalami kesakitan yang berterusan.
Pesakit mengalami dysuria dan kekerapan membuang air kencing tetapi tiada

hematuria.
Pesakit tidak mengalami diarhea dan muntah.
Pesakit tidak mengalami SOB (Shortness Of Breath) dan sakit dada.
Pesakit lemah dalam pengambilan oral.
Pesakit tidak mengalami demam
Pesakit tidak mengalami simptom URTI (Upper Respiration Track Infection).
Pesakit tidak mempunyai simptom UTI (Urine Track Infection).
Pesaki tidak mengalami pening kepala dan dizziness.
Pesakit sebelum ini berada di berada di Hospital Yan tiga hari yang lepas dan telah

dirawat sebagai Dyspepsia

Tidak terdapat kesan radiasi (no radiating)

SEJARAH PENYAKIT LALU

 NIL
SEJARAH PERUBATAN
NIL

SEJARAH ALLERGIK
Allergik terhadap makanan

SEJARAH SURGIKAL
Tidak pernah menjalani sebarang pembedahan sebelum ini

SEJARAH KELUARGA
Tiada sejarah keluarga

SEJARAH SOSIAL
Pesakit tidak merokok, tidak mengambil dadah dan tidak ambil alkohol
Pesakit seorang pelajar sekolah menengah

BAHAGIAN 3 : PEMERIKSAAN FIZIKAL

PEMERIKSAAN AM

Sakit dibahagian abdomen : (Mcburney Point)

Peka terhadap persekitaran
Kelihatan pucat dan tidak bermaya
Apabila pesakit berdiri dalam keadaan membongkok akan merasa kesakitan
GCS:15/15

PEMERIKSAAN TANDA VITAL

Tekanan darah : 117/63 mmHg
Kadar Nadi : 83 / minit
Suhu badan : 37.1 *C
SpO2 : 99 %
Kadar pernafasan : 20/ minit
Pain score: 7/10
PEMERIKSAAN FIZIKAL

Kepala dan ENT

o Kepala normal
o Mata merah
o Tekak normal
o Mulut bibir kering
o Tiada ruam pada kulit
o Tangan tiada clubbing finger
o Vena jagular dapat dipalpate
o Muka sedikit pucat dan seakan-akan kemerahan
o Telinga normal dan boleh mendengar dengan baik
o Hidung normal ,boleh menghidu dan bernafas dengan baik

Sistem kardiovaskular
o Apeks beat :normal
o Ritma jantung: normal
o Pulse: normal
o Peripheral circulation:
Tangan-tiada sianosis
Kaki-tiada sianosis

Sistem pernafasan
o Trachea: centre
o Inspeksi: normal

Lungs clear

o Palpasi: pergerakan dada simetri

o Perkusi:resonan
o Auskultasi: lungs clear

Abdomen
o Inspeksi: tiada parut
o Perkusi: mildy distended
o palpasi : tenderness dan tiada guarding di bahagian lower abdominal
o aukulatasi: bowel sound present

soft,no
nomass
masspalpable
palpable
soft,

Rovsings sign (+ve)

Tender @ Right illiac fossa

Tender @ Right illiac fossa

rebaound
Reboundtenderness
tenderness+ve
(+ve)

rebound tenderness (+ve)

rovsings sign (+ve)
sistem saraf
o anggota dalam keadaan baik
o semua deria normal
anggota atas dan bawah
o lengkap anggota atas dan bawah
o boleh berfungsi dengan baik
o tiada sebarang edema

genitalia
o normal male genitalia

BAHAGIAN 4 : RINGKASAN PENEMUAN YANG PENTING DAN RELEVAN

abdomen
tender
at right illiac
fossa

BAHAGIAN 5 : DIAGNOSIS
DIAGNOSIS
Diagnosis: Acute appendicitis

 Diagnosis perbezaan
o Acute appendicitis
o Renal stone
o Acute gastro entritis (AGE)
o Gastrik
o Perforated appendicitis

BAHAGIAN 6 : PENYIASATAN DAN KEPUTUSAN YANG PENTING DAN

RELEVAN
Ujian darah
White Blood Cell
10.0)
Haemoglobin
(13.0-17.0)
Platelete
410)

Buse
o Sodium: 134 mmol/l
o Potassium: 4.8 mmol/l
o Urea: 4.3 mmol/l
Ufeme
o Ketone: 2 (1+)
o Protein: 0.3 (1+)
Ultrasound
o Mendapati none appendix inflammed
o Bladder dalam keadaan normal

BAHAGIAN 7 : PENGURUSAN
PENGENDALIAN AWAL

H 11.92

(4.0-

H 15.8
339

(150-

Mendaftarkan pesakit
Pastikan pesakit berehat dan dalam keadaan yang tenang
Tahap kesedaran pesakit dan keadaan pesakit haruslah dinilai
Membuat tanda vital: tekanan darah, suhu tubuh, kadar denyutan nadi, kadar

pernafasan, SPO2 dan pain score.

Membuat ujian glukosa darah (DXT) terhadap pesakit untuk menentukan pesakit

menghidap diabetes atau tidak

Memasang branula
Mengambil riwayat hidup pesakit
Mengambil sampel darah dan urin untuk menjalankan penyiasatan
Rawatan ubatan:o muntah stemetil 12.5 mg PRN
o Analgesic- Iv pethidine 50mg QID
o Antibiotik: Iv unasyn 1.5 g TDS

Pemberian IV 2 pint hartman secara run fast.

Kemudian diikuti dengan IVD 5 pints/24 jam ( 3 pints NS, 2 pints D5%)

Mencatat dan merekod I/O chart

NBM pesakit

Pesakit dalam keep in view untuk menjalani open appendicectomy

PENGURUSAN SPESIFIK

Pesakit menjalani pembedahan OPEN APPENDICECTOMY

Open appendicectomy

Open appendicectomy adalah salah satu treatment untuk appendicitis

Procedure ini dilakukan bagi membuang appendic yang dijangkiti
Acute appendicitis adalah keadaan abdomen yang biasa memerlukan pembedahan

kecemasan ini.
Di dalam procedure ini two-to three-inch incision (belahan) di buat pada bahagian

kanan bawah abdomen (right illiac fossa)

Apabila belahan di buat, surgeon akan kenalpasti appendix dan kemudian

mengeluarkan melalui belahan tersebut

Incision yang dibuat kemudian di tutup menggunakan jahitan biasa.

Sebelum pembedahan

Rehat di atas katil.

Penjagaan terapi oksigen dan penjagaan SPO2.

Menerangkan kepada pesakit mengenai pembedahan

Mendapat consent daripada waris.

Menjelaskan kepada pesakit tentang risiko yang akan dialami.

Berpuasa sehari sebelum pembedahan dilakukan.

Melakukan skin preparation.

Pemerhatian tanda vital setiap 4 jam.

Pemantauan carta intake output. ( strict I/O chart)

Penjagaan infusi intravena

Pemberian ubat
o IV Buscopan 40mg stat
o IV Tramal 50mg tds

Selepas pembedahan

Rehat di atas katil

Penjagaan terapi oksigen, penjagaan SPO2
Pemerhatian tanda vital setiap setengah jam, sejam, 2 jam dan 4 jam.
Memberikan air kosong kepada pesakit untuk memerhatikan kesan pembedahan yang

dijalankan serta mengelakkan pendarahan dalaman.

IVD 5pint NS dalam masa 24 jam.
T. Paracetamol QID
C. Tramal 50mg TDS
IV Unasyn 1.5gm tds selama sehari.
Melakukan dressing pada luka pesakit bagi mengelakkan jangkitan
Galakkan pesakit untuk melakukan pergerakan perlahan-lahan

PENJAGAAN KEJURURAWATAN

Memantau dan merekod tanda vital pesakit setiap 4 jam

Melakukan ujian glukosa darah bagi memantau paras gula pesakit QID
Merekod I/O chart pesakit
Penjagaan kebersihan diri kepada pesakit bagi mengelakkan berlaku infeksi
Memastikan pesakit mengambil ubat,dos, dan waktu yang betul
Memberi pendidikan kesihatan kepada pesakit supaya tidak membuat pergerakan
yang terlalu banyak

BAHAGIAN 8 : NASIHAT RELEVAN KEPADA PESAKIT/PENJAGA

1. Nasihatkan pesakit untuk mengamalkan diet yang betul dan seimbang
2. Sekiranya pesakit mengalami kesakitan atau mempunyai masalah, hendaklah
memberitahu atau merujuk kepada nurse dan doktor
3. Makan ubat mengikut arahan yang diberikan oleh doktor
4. Sentiasa menjaga kebersihan diri dan tempat pembedahan yang dilakukan

5. Nasihatkan pesakit supaya tidak batuk atau ketawa terlalu kuat kerana boleh
6.
7.
8.
9.

mengakibatkan luka pembedahan terkoyak semula

Nasihatkan pesakit supaya banyakkan minum air kosong
Elakkan melakukan pergerakan yang berlebihan dan lasak
Nasihatkan pesakit supaya tidak mengangkat benda berat
Elakkan terkena air pada tempat pembedahan bagi mempercepatkan proses

penyembuhan
10. Tidak merokok dan meminum minuman yang beralkohol
11. Elakkan memakan makanan yang pedas untuk sementara waktu

LAPORAN REFLEKTIF

Case Management: GOOD

MODERATE
WEAK
Refleksi pembelajaran

1. Dapat meningkatkan kemahiran dalam melakukan pemeriksaan fizikal.

2. Dapat mempertingkatkan kemahiran berkomunikasi.
3. Dapat mempelajari cara-cara pengurusan pesakit dengan lebih mendalam.
4. Dapat mendalami pengatahuan mengenai penyakit dengan lebih jelas

KOLEJ PEMBANTU PERUBATAN ALOR STAR

MEDICAL CASE CLERKING

PENEMPATAN:
WAD KENANGA 4A (PEMBEDAHAN)
HOSPITAL SULTANAH BAHIYAH, ALOR SETAR

CASE:
ACUTE APPENDICITIS

NAMA

MOHD FAREZUAN BIN ABU HUSSEIN

NO. MATRIKS

DBMA12-7628

NO. KAD PENGENALAN

931125-14-6667

SEMESTER

TAHUN 2 SEMESTER 2