LAPORAN PENDAHULUAN

A. Definisi
Penyakit cerebro vascukar accident (CVA) atau sering dikenal dengan nama Stroke
adalah suatu kondisi yang terjadi ketika pasokan darah ke suatu bagian otak tiba tiba
terganggu, karena sebagaian sel-sel otak mengalami kematian akibat gangguan aliran
darah karena sumbatan atau pecahnya pembuluh darah otak. Dalam jaringan otak,
kurangnya aliran darah menyebabkan serangkaian reaksi biokimia, yang dapat merusakan
atau mematikan sel-sel saraf otak. Kematian jaringan otak dapat menyebabkan hilangnya
fungsi yang dikendalikan oleh jaringan itu, aliran darah yang berhenti juga membuat
suplai oksigen dan zat makanan ke otak juga berhenti, sehingga sebagian otak tidak bisa
berfungsi sebagaimana mestinya. (Nabyl,2012).
CVA adalah sindrom klinis yang awal timbulnya mendadak progresi epa, berupa
defisit neurologis lokal dan global yang berlangsung 24 jam atau lebih atau langsung
menimbulkan kematian dan semata-mata disebabkan oleh gangguan peredaran darah otak
non traumatik. (Kapita Selekta Kodokteran jilid II, 2000).
Stroke adalah kehilangan fungsi otak yang diakibatkan oleh terhentinya suplai
darah kebagian otak (Brunner and Suddarth, 2001).
Stroke adalah gangguan fungsional otak fokal maupun global akut, lebih dari 24
jam, berasal dari gangguan aliran darah otak dan bukan disebabkan oleh gangguan
peredaran darah otak sepintas, tumor otak, stroke sekunder karena trauma maupun infeksi
(WHO MONICA, 1986).

B. Anatomi dan fisiologi

1. Otak

Gambar 1.1 : Anatomi otak

Otak manusia mencapai 2% dari keseluruhan berat tubuh, mengkonsumsi 25%
oksigen dan menerima 1,5% curah jantung. Berat otak manusia sekitar 1400 gram dan
tersusun oleh kurang lebih 100 triliun neuron. Otak terdiri dari empat bagian besar
yaitu serebrum (otak besar), serebelum (otak kecil), brainsterm (batang otak), dan
diensefalon (Satyanegara, 1998).
Serebrum terdiri dari dua hemisfer serebri, korpus kolosum dan kortek serebri.
Masing-masing hemisfer serebri terdiri dari lobus frontalis yang merupakan area
motorik primer yang bertanggung jawab untuk gerakangerakan voluntar, lobur
parietalis yang berperanan pada kegiatan memproses dan mengintegrasi informasi
sensorik yang lebih tinggi tingkatnya, lobus temporalis yang merupakan area sensorik
untuk impuls pendengaran dan lobus oksipitalis yang mengandung korteks
penglihatan primer, menerima informasi penglihatan dan menyadari sensasi warna.
Serebelum terletak di dalam fosa kranii posterior dan ditutupi oleh duramater
yang menyerupai atap tenda yaitu tentorium, yang memisahkannya dari bagian
posterior

serebrum. Fungsi utamanya

adalah

sebagai

pusat

refleks

yang

mengkoordinasi dan memperhalus gerakan otot, serta mengubah tonus dan kekuatan
kontraksi untuk mempertahankan keseimbangan sikap tubuh. Bagian-bagian batang
otak dari bawak ke atas adalah medula oblongata, pons dan mesensefalon (otak
tengah). Medula oblongata merupakan pusat refleks yang penting untuk jantung,
vasokonstriktor, pernafasan, bersin, batuk, menelan, pengeluaran air liur dan muntah.
Pons merupakan mata rantai penghubung yang penting pada jaras kortikosereberalis

yang menyatukan hemisfer serebri dan serebelum. Mesensefalon merupakan bagian

pendek dari batang otak yang berisi aquedikus sylvius, beberapa traktus serabut saraf
asenden dan desenden dan pusat stimulus saraf pendengaran dan penglihatan.
Diensefalon di bagi empat wilayah yaitu talamus, subtalamus, epitalamus dan
hipotalamus. Talamus merupakan stasiun penerima dan pengintegrasi subkortikal
yang penting. Subtalamus fungsinya belum dapat dimengerti sepenuhnya, tetapi lesi
pada subtalamus akan menimbulkan hemibalismus yang ditandai dengan gerakan kaki
atau tangan yang terhempas kuat pada satu sisi tubuh. Epitalamus berperanan pada
beberapa dorongan emosi dasar seseorang. Hipotalamus berkaitan dengan pengaturan
rangsangan dari sistem susunan saraf otonom perifer yang menyertai ekspresi tingkah
dan emosi.
2. Nervus Cranialis
a. Nervus olvaktorius
Saraf pembau yang keluar dari otak dibawa oleh dahi, membawa rangsangan
aroma (bau-bauan) dari rongga hidung ke otak.
b. Nervus optikus
Mensarafi bola mata, membawa rangsangan penglihatan ke otak.
c. Nervus okulomotoris
Bersifat motoris, mensarafi otot-otot orbital (otot pengerak bola mata)
menghantarkan serabut-serabut saraf para simpati untuk melayani otot siliaris dan
otot iris.
d. Nervus troklearis
Bersifat motoris, mensarafi otot-otot orbital. Saraf pemutar mata yang
pusatnya terletak dibelakang pusat saraf penggerak mata.
e. Nervus trigeminus
Bersifat majemuk (sensoris motoris) saraf ini mempunyai tiga buah cabang.
Fungsinya sebagai saraf kembar tiga, saraf ini merupakan saraf otak besar, sarafnya
yaitu:
1) Nervus oltamikus: sifatnya sensorik, mensarafi kulit kepala bagian depan
kelopak mata atas, selaput lendir kelopak mata dan bola mata.
2) Nervus maksilaris: sifatnya sensoris, mensarafi gigi atas, bibir atas, palatum,
batang hidung, ronga hidung dan sinus maksilaris.
3) Nervus mandibula: sifatnya majemuk (sensori dan motoris) mensarafi otot-otot
pengunyah. Serabut-serabut sensorisnya mensarafi gigi bawah, kulit daerah
temporal dan dagu.
f. Nervus abdusen Sifatnya motoris, mensarafi otot-otot orbital. Fungsinya sebagai
saraf penggoyang sisi mata.

g. Nervus fasialis Sifatnya majemuk (sensori dan motori) serabut-serabut motorisnya

mensarafi otot-otot lidah dan selaput lendir ronga mulut. Di dalam saraf ini
terdapat serabut-serabut saraf otonom (parasimpatis) untuk wajah dan kulit kepala
fungsinya sebagai mimik wajah untuk menghantarkan rasa pengecap.
h. Nervus auditoris Sifatnya sensori, mensarafi alat pendengar, membawa rangsangan
dari pendengaran dan dari telinga ke otak. Fungsinya sebagai saraf pendengar.
i. Nervus glosofaringeus Sifatnya majemuk (sensori dan motoris) mensarafi faring,
tonsil dan lidah, saraf ini dapat membawa rangsangan cita rasa ke otak.
j. Nervus vagus Sifatnya majemuk (sensoris dan motoris) mengandung saraf-saraf
motorik, sensorik dan parasimpatis faring, laring, paru-paru, esofagus, gaster
intestinum minor, kelenjar-kelenjar pencernaan dalam abdomen. Fungsinya sebagai
saraf perasa.
k. Nervus asesorius Saraf ini mensarafi muskulus sternokleidomastoid dan muskulus
trapezium, fungsinya sebagai saraf tambahan.
l. Nervus hipoglosus Saraf ini mensarafi otot-otot lidah, fungsinya sebagai saraf
lidah. Saraf ini terdapat di dalam sumsum penyambung.

3. Sirkulasi darah otak

Gambar 1.2 : Sirkulasi darah pada otak

Otak menerima 17 % curah jantung dan menggunakan 20 % konsumsi oksigen
total tubuh manusia untuk metabolisme aerobiknya. Otak diperdarahi oleh dua pasang
arteri yaitu arteri karotis interna dan arteri vertebralis. Dalam rongga kranium,
keempat arteri ini saling berhubungan dan membentuk sistem anastomosis, yaitu
sirkulus Willisi (Satyanegara, 1998).
Arteri karotis interna dan eksterna bercabang dari arteria karotis komunis
kira-kira setinggi rawan tiroidea. Arteri karotis interna masuk ke dalam tengkorak
dan bercabang kira-kira setinggi kiasma optikum, menjadi arteri serebri anterior dan
media. Arteri serebri anterior memberi suplai darah pada struktur-struktur seperti
nukleus kaudatus dan putamen basal ganglia, kapsula interna, korpus kolosum dan
bagian-bagian (terutama medial) lobus frontalis dan parietalis serebri, termasuk
korteks somestetik dan korteks motorik. Arteri serebri media mensuplai darah untuk
lobus temporalis, parietalis dan frontalis korteks serebri. Arteria vertebralis kiri dan
kanan berasal dari arteria subklavia sisi yang sama. Arteri vertebralis memasuki
tengkorak melalui foramen magnum, setinggi perbatasan pons dan medula oblongata.
Kedua arteri ini bersatu membentuk arteri basilaris, terus berjalan sampai setinggi
otak tengah, dan di sini bercabang menjadi dua membentuk sepasang arteri serebri
posterior. Cabang-cabang sistem vertebrobasilaris ini memperdarahi medula
oblongata, pons, serebelum, otak tengah dan sebagian diensefalon. Arteri serebri
posterior dan cabang-cabangnya memperdarahi sebagian diensefalon, sebagian lobus
oksipitalis dan temporalis, aparatus koklearis dan organ-organ vestibular. Darah di

dalam jaringan kapiler otak akan dialirkan melalui venula-venula (yang tidak
mempunyai nama) ke vena serta di drainase ke sinus duramatris. Dari sinus, melalui
vena emisaria akan dialirkan ke vena-vena ekstrakranial.
C. Etiologi
Penyebab perdarahan otak yang paling lazim terjadi
1. Aneurisma Berry, biasanya defek kongenital.
2. Aneurisma fusiformis dari atherosklerosis. Atherosklerosis adalah mengerasnya
pembuluh darah serta berkurangnya kelenturan atau elastisitas dinding pembuluh darah.
Dinding arteri menjadi lemah dan terjadi aneurisma kemudian robek dan terjadi
perdarahan.
3. Aneurisma myocotik dari vaskulitis nekrose dan emboli septis.
4. Malformasi arteriovenous, adalah pembuluh darah yang mudah pecah sehingga darah
arteri langsung masuk vena, menyebabkan mudah pecah dan menimbulkan perdarahan
otak..
5. Ruptur arteriol serebral, akibat hipertensi yang menimbulkan penebalan dan degenerasi
pembuluh darah.
Faktor resiko pada stroke adalah
1. Hipertensi
2. Penyakit kardiovaskuler: arteria koronaria, gagal jantung kongestif, fibrilasi atrium,
3.
4.
5.
6.

penyakit jantung kongestif

Kolesterol tinggi, obesitas
Peningkatan hematokrit (resiko infark serebral)
Diabetes Melitus (berkaitan dengan aterogenesis terakselerasi)
Kontrasepasi oral (khususnya dengan disertai hipertensi, merokok, dan kadar estrogen

tinggi)
7. Penyalahgunaan obat (kokain), rokok dan alkoho
(Smeltzer C. Suzanne, 2002)

D. Klasifikasi stroke
Stroke diklasifikasikan sebagai berikut :
1. Berdasarkan kelainan patologis
a. Stroke hemoragik
Pecahnya pembuluh darah otak menyebabkan keluarnya darah ke jaringan
parenkim otak, ruang cairan serebrospinalis disekitar otak atau kombinasi keduanya.
Perdarahan tersebut menyebabkan gangguan serabut saraf otak melalui penekanan
struktur otak dan juga oleh hematom yang menyebabkan iskemia pada jaringan
sekitarnya. Peningkatan tekanan intrakranial pada gilirannya akan menimbulkan

herniasi jaringan otak dan menekan batang otak. Stroke hemoragik dibedakan
menjadi 2 berdasarkan letak terjadinya perdarahan, yaitu :
1) Perdarahan intra serebral
Gejala klinis :
a) Onset perdarahan bersifat mendadak, terutama sewaktu melakukan aktivitas
dan dapat didahului oleh gejala prodromal berupa peningkatan tekanan darah
yaitu nyeri kepala, mual, muntah, gangguan memori, bingung, perdarhan
retina, dan epistaksis.
b) Penurunan
kesadaran

yang

berat

sampai

koma

disertai

hemiplegia/hemiparese dan dapat disertai kejang fokal / umum.

c) Tanda-tanda penekanan batang otak, gejala pupil unilateral, refleks
pergerakan bola mata menghilang dan deserebrasi
d) Dapat dijumpai tanda-tanda tekanan tinggi intrakranial (TTIK), misalnya
papiledema dan perdarahan subhialoid.
2) Perdarahan ekstra serebral (subarakhnoid)
Gejala klinis :
a) Onset penyakit berupa nyeri kepala mendadak seperti meledak, dramatis,
berlangsung dalam 1 2 detik sampai 1 menit.
b) Vertigo, mual, muntah, banyak keringat, mengigil, mudah terangsang, gelisah
dan kejang.
c) Dapat ditemukan penurunan kesadaran dan kemudian sadar dalam beberapa
menit sampai beberapa jam.
d) Dijumpai gejala-gejala rangsang meningen
e) Perdarahan retina berupa perdarahan subhialid merupakan gejala karakteristik
perdarahan subarakhnoid.
f) Gangguan fungsi otonom berupa bradikardi atau takikardi, hipotensi atau
hipertensi, banyak keringat, suhu badan meningkat, atau gangguan
pernafasan.
b. Stroke non-hemoragik (stroke iskemik, infark otak, penyumbatan)
1) Stroke akibat trombosis serebri
2) Emboli serebri
3) Hipoperfusi sistemik
2. Berdasarkan waktu terjadinya
a. Transient Ischemic Attack (TIA)
Gangguan neurologis setempat yang terjadi selama beberapa menit sampai
beberapa jam saja. Gejala yang timbul akan hilang dengan spontan dan sempurna
dalam waktu kurang dari 24 jam.
b. Reversible Ischemic Neurologic Deficit (RIND)
c. Stroke In Evolution (SIE) / Progressing Stroke

Stroke yang terjadi masih terus berkembang dimana gangguan neurologis

terlihat semakin berat dan bertambah buruk. Proses dapat berjalan 24 jam atau
beberapa hari.
d.Completed stroke
Gangguan neurologi yang timbul sudah menetap atau permanen . Sesuai
dengan istilahnya stroke komplit dapat diawali oleh serangan TIA berulang.
Perbedaan Stroke Hemoragik dan Non Hemoragik :

E. Patofisiologi/WOC
Tabel
1.1 : Perbedaan Stroke Hemoragik dan Non Hemoragik
1. Stroke
haemoragik
a. Perdarahan intra cerebral
Pecahnya pembuluh darah otak terutama karena hipertensi mengakibatkan
darah masuk ke dalam jaringan otak, membentuk massa atau hematom yang
menekan jaringan otak dan menimbulkan oedema di sekitar otak. Peningkatan
TIK yang terjadi dengan cepat dapat mengakibatkan kematian yang mendadak
karena herniasi otak. Perdarahan intra cerebral sering dijumpai di daerah putamen,
talamus, sub kortikal, nukleus kaudatus, pon, dan cerebellum. Hipertensi kronis
mengakibatkan

perubahan

struktur

dinding

permbuluh

darah

berupa

lipohyalinosis atau nekrosis fibrinoid.

b. Perdarahan sub arachnoid
Pecahnya pembuluh darah karena aneurisma atau AVM. Aneurisma paling
sering didapat pada percabangan pembuluh darah besar di sirkulasi willisi AVM
dapat dijumpai pada jaringan otak dipermukaan pia meter dan ventrikel otak,
ataupun didalam ventrikel otak dan ruang subarakhnoid. Pecahnya arteri dan

keluarnya darah keruang subarakhnoid mengakibatkan tarjadinya peningkatan

TIK yang mendadak, meregangnya struktur peka nyeri, sehinga timbul nyeri
kepala hebat. Sering pula dijumpai kaku kuduk dan tanda-tanda rangsangan
selaput otak lainnya. Peningkatam TIK yang mendadak juga mengakibatkan
perdarahan subhialoid pada retina dan penurunan kesadaran. Perdarahan
subarakhnoid dapat mengakibatkan vasospasme pembuluh darah serebral.
Vasospasme ini seringkali terjadi 3-5 hari setelah timbulnya perdarahan, mencapai
puncaknya hari ke 5-9, dan dapat menghilang setelah minggu ke 2-5. Timbulnya
vasospasme diduga karena interaksi antara bahan-bahan yang berasal dari darah
dan dilepaskan kedalam cairan serebrospinalis dengan pembuluh arteri di ruang
subarakhnoid. Vasospasme ini dapat mengakibatkan disfungsi otak global (nyeri
kepala, penurunan kesadaran) maupun fokal (hemiparese, gangguan hemisensorik,
afasia danlain-lain). Otak dapat berfungsi jika kebutuhan O2 dan glukosa otak
dapat terpenuhi. Energi yang dihasilkan didalam sel saraf hampir seluruhnya
melalui proses oksidasi. Otak tidak punya cadangan O2 jadi kerusakan,
kekurangan aliran darah otak walau sebentar akan menyebabkan gangguan fungsi.
Demikian pula dengan kebutuhan glukosa sebagai bahan bakar metabolisme otak,
tidak boleh kurang dari 20 mg% karena akan menimbulkan koma. Kebutuhan
glukosa sebanyak 25 % dari seluruh kebutuhan glukosa tubuh, sehingga bila kadar
glukosa plasma turun sampai 70 % akan terjadi gejala disfungsi serebral. Pada
saat otak hipoksia, tubuh berusaha memenuhi O2 melalui proses metabolik
anaerob, yang dapat menyebabkan dilatasi pembuluh darah otak. (Emond, 2009)
2. Stroke non haemoragik
a. Trombosis serebri
Stroke trombotik yaitu stroke yang disebabkan karena adanya
penyumbatan lumen pembuluh darah otak karena trombus yang makin lama
makin menebal, sehingga aliran darah menjadi tidak lancar. Penurunan aliran
darah ini menyebabkan iskemia.2,3 Trombosis serebri adalah obstruksi aliran
darah yang terjadi pada proses oklusi satu atau lebih pembuluh darah lokal.2,3
b. Emboli serebri
Infark iskemik dapat diakibatkan oleh emboli yang timbul dari lesi ateromatus
yang terletak pada pembuluh yang lebih distal. Gumpalan-gumpalan kecil dapat
terlepas dari trombus yang lebih besar dan dibawa ke tempat-tempat lain dalam
aliran darah. Bila embolus mencapai arteri yang terlalu sempit untuk dilewati dan

menjadi tersumbat, aliran darah fragmen distal akan terhenti, mengakibatkan

infark jaringan otak distal karena kurangnya nutrisi dan oksigen. Emboli
merupakan 32% dari penyebab stroke non hemoragik.
Aneurisma, hipertensi, diabetes militus, kolesterol, usia dll.

Gx mobilitas fisik

F. Manifestasi klinis
Kemungkinan kecacatan yang berkaitan dengan stroke :
1. Daerah a. serebri media
a. Hemiplegi kontralateral, sering disertai hemianestesi
b. Hemianopsi homonim kontralateral
c. Afasi bila mengenai hemisfer dominan
d. Apraksi bila mengenai hemisfer nondominan
2. Daerah a. Karotis interna
a. Serupa dengan bila mengenai a. Serebri media
3. Daerah a. Serebri anterior
a. Hemiplegi dan hemianestesi kontralateral terutama di tungkai
b. Incontinentia urinae
c. Afasi atau apraksi tergantung hemisfer mana yang terkena
4. Daerah a. Posterior
a. Hemianopsi homonim kontralateral mungkin tanpa mengenai
daerah makula karena daerah ini juga diperdarahi oleh a. Serebri
media
b. Nyeri talamik spontan
c. Hemibalisme
d. Aleksi bila mengenai hemisfer dominan
5. Daerah vertebrobasiler
a. Sering fatal karena mengenai juga pusat-pusat vital di batang otak
b. Hemiplegi alternans atau tetraplegi
c. Kelumpuhan pseudobulbar (disartri, disfagi, emosi labil)
(Purwadianto & Sampurna, 2000)
G. Pemeriksaan diagnostik
a. CT scan
: memperlihatkan adanya edem, hematoma, infark.
b. MRI
: menunjukkan daerah yang mengalami infark, hemoragik
c. EEG
: menunjukkan daerah lesi yang spesifik didasarkan pada gelombang
otak
d. Ultrasonografi Dopller : Mengidentifikasi penyakit artriovena

H. Pemeriksaan fisik
Penentuan keadaan kardiovaskular penderita serta fungsi vital seperti tekanan darah
kiri dan kanan, nadi, pernafasan, tentukan juga tingkat kesadaran penderita. Jika kesadaran
menurun, tentukan skor dengan skala koma glasglow agar pemantauan selanjutnya lebih
mudah, tetapi seandainya penderita sadar tentukan berat kerusakan neurologis yang
terjadi, disertai pemeriksaan saraf saraf otak dan motorik apakah fungsi komunikasi

masih baik atau adakah disfasia. Jika kesadaran menurun dan nilai skala koma glasglow
telah ditentukan, setelah itu lakukan pemeriksaan refleks refleks batang otak yaitu :
a. Reaksi pupil terhadap cahaya.
b. Refleks kornea.
c. Refleks okulosefalik.
d. Keadaan (refleks) respirasi, apakah terdapat pernafasan Cheyne Stoke, hiperventilasi
neurogen, kluster, apneustik dan ataksik. Setelah itu tentukan kelumpuhan yang terjadi
pada saraf saraf otak dan anggota gerak. Kegawatan kehidupan sangat erat
hubungannya dengan kesadaran menurun, karena makin dalam penurunan kesadaran,
makin kurang baik prognosis neurologis maupun kehidupan. Kemungkinan
perdarahan intra serebral dapat luas sekali jika terjadi perdarahan perdarahan retina
atau preretina pada pemeriksaan funduskopi.
I. Penatalaksanaan
a. Menurunkan kerusakan iskemik cerebral
Infark cerebral terdapat kehilangan secara mantap inti central
jaringan otak, sekitar daerah itu mungkin ada jaringan yang masih
bisa diselematkan, tindakan awal difokuskan untuk menyelematkan
sebanyak mungkin area iskemik dengan memberikan O2, glukosa
dan aliran darah yang adekuat dengan mengontrol / memperbaiki
disritmia (irama dan frekuensi) serta tekanan darah.
b. Mengendalikan hipertensi dan menurunkan TIK
Dengan meninggikan kepala, lateral 15-30 menghindari flexi dan
rotasi kepala yang berlebihan, pemberian dexamethason .
c. Pengobatan
a. Anti koagulan: Heparin untuk menurunkan kecederungan
perdarahan pada fase akut.
b. Obat anti trombotik: Pemberian ini diharapkan mencegah peristiwa
trombolitik/emobolik.
c. Diuretika : untuk menurunkan edema serebral
d. Penatalaksanaan Pembedahan
Endarterektomi karotis dilakukan untuk memeperbaiki peredaran
darah otak. Penderita yang menjalani tindakan ini seringkali juga
menderita

beberapa

penyulit

seperti

hipertensi,

diabetes

dan

penyakit kardiovaskular yang luas. Tindakan ini dilakukan dengan

anestesi umum sehingga saluran pernafasan dan kontrol ventilasi
yang baik dapat dipertahankan (Ilham, 2008).
J. Asuhan Keperawatan

1. Pengkajian
a. Anamnesa
1) Identitas klien
2) Keluhan utama
Didapatkan kelemahan anggota gerak sebelah badan, bicara
pelo, dan tidak dapat berkomunikasi.
3) Riwayat penyakit sekarang
Serangan stroke hemoragik seringkali berlangsung sangat
mendadak,

pada

saat

klien

sedang

melakukan

aktivitas.

Biasanya terjadi nyeri kepala, mual, muntah bahkan kejang

sampai tidak sadar, disamping gejala kelumpuhan separoh
badan atau gangguan fungsi otak yang lain (Siti Rochani, 2000).
4) Riwayat penyakit dahulu
Adanya riwayat hipertensi, diabetes militus, penyakit jantung,
anemia, riwayat trauma kepala, kontrasepsi oral yang lama,
penggunaan obat-obat anti koagulan, aspirin, vasodilator, obatobat adiktif, kegemukan.
5) Riwayat penyakit keluarga
Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi
ataupun diabetes militus (Hendro Susilo, 2000).
6) Riwayat psikososial
Stroke memang suatu penyakit yang sangat mahal. Biaya
untuk

pemeriksaan,

pengobatan

dan

perawatan

dapat

mengacaukan keuangan keluarga sehingga faktor biaya ini dapat

mempengaruhi stabilitas emosi dan pikiran klien dan keluarga.
7) Pola-pola fungsi kesehatan
a) Pola persepsi dan tata laksana hidup sehat: Biasanya ada
riwayat perokok, penggunaan alkohol, penggunaan obat
kontrasepsi oral.
b) Pola nutrisi dan metabolisme: Adanya keluhan kesulitan
menelan, nafsu makan menurun, mual muntah pada fase
akut.
c) Pola eliminasi: Biasanya terjadi inkontinensia urine dan pada
pola defekasi biasanya terjadi konstipasi akibat penurunan
peristaltik usus.
d) Pola aktivitas
beraktivitas

dan

karena

latihan:
kelemahan,

paralise/ hemiplegi, mudah lelah

Adanya

kesukaran

kehilangan

sensori

untuk
atau

e) Pola tidur dan istirahat: Biasanya klien mengalami kesukaran

untuk istirahat karena kejang otot/nyeri otot
f) Pola hubungan dan peran: Adanya perubahan hubungan dan
peran karena klien mengalami kesukaran untuk berkomunikasi
akibat gangguan bicara.
g) Pola persepsi dan konsep diri: Klien merasa tidak berdaya,
tidak ada harapan, mudah marah, tidak kooperatif.
h) .Pola sensori dan kognitif: Pada pola sensori klien mengalami
gangguan

penglihatan/kekaburan

pandangan,

perabaan/sentuhan menurun pada muka dan ekstremitas

yang sakit. Pada pola kognitif biasanya terjadi penurunan
memori dan proses berpikir.
i) Pola reproduksi seksual: Biasanya terjadi penurunan gairah
seksual akibat dari beberapa pengobatan stroke, seperti obat
anti kejang, anti hipertensi, antagonis histamin.
j) Pola penanggulangan stress: Klien biasanya

mengalami

kesulitan untuk memecahkan masalah karena gangguan

proses berpikir dan kesulitan berkomunikasi.
k) Pola tata nilai dan kepercayaan: Klien biasanya jarang
melakukan ibadah karena tingkah laku yang tidak stabil,
kelemahan/kelumpuhan pada salah satu sisi tubuh.
b. Pemeriksaan fisik
Pengkajian per sistem B1-B6
1) Sistem respirasi (B1) :
Inspeksi : Klien batuk, peningkatan produksi sputum, sesak nafas,
penggunaan otot bantu, peningkatan frekuensi bernafas
Auskultasi : Bunyi nafas tambahan seperti ronchi pada pasien yang mengalami
penumpukan sekret dan kemepuan batuk yang menurun yang sering
didapatkan pada pasien stoke dengan penurunan tingkat kesadaran
koma.
2) Sistem kardiovaskuler (B2) :
Didapatkan renjatan (syok) hipovolemik yang sering terjadi pada klien stroke.
Tekanan darah biasanya terjadi peningkatan dan bisa tedapat adanya hipertensi
masih TD > 200 mmHg
3) Sistem persyarafan (B3) :
Observasi tingkah laku dan penampilan klien, ekspresi wajah, dan aktivitas
motorik. Terdapat penurunan daya ingat jangka panjang dan pendek, penurunan

kempuan berhitung dan kalkulasi, penurunan kemampuan bahasa tergantung lesi

pada bagian serebri.
4) Sistem pencernaan (B4) :
Kesulitan menelan. nafsu makan menurun, mual dan muntah, konstipasi
dan inkontenensia alvi pada kerusakan neurologis yang lebih lanjut
5) Sistem Perkemihan (B5) :
Terjadi inkotenensia urin
6) Sistem Muskuloskeletal :
Didapatkan hemiplegia, karena lesi pada sisi otak yang berlawanan,
Hemiparasis, kekuatan otot 0, keseimbangan dan koordinasi mengalami
hemiparase dan hemiplegi.
2. Diagnosa keperawatan
a. Gangguan perfusi jaringan
perdarahan intracerebral.
b. Gangguan
mobilitas

otak

yang

fisik

berhubungan

berhubungan

dengan
dengan

hemiparese/hemiplagia.
c. Resiko gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan
dengan kelemahan otot mengunyah dan menelan.
d. Resiko gangguan integritas kulit yang berhubungan dengan tirah
baring lama.
e. Resiko bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan
menurunnya reflek batuk dan menelan.

3. Intervensi
Diagnosa keperawatan
1. Gangguan perfusi jaringan
serebral yang berhubungan
dengan perdarahan
intracerebral.
DO
- Gangguan status mental
- Perubahan perilaku
- Perubahan respon motorik
- Perubahan reaksi pupil
- Kesulitan menelan
- Kelemahan atau paralisis

Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria hasil
Intervensi
NOC :
Circulation status
Neurologic status
Tissue Prefusion : cerebral
Setelah
dilakukan
asuhan
selama.............. ketidakefektifan
perfusi jaringan cerebral teratasi
dengan kriteria hasil:
1. Tekanan systole dan diastole
dalam
rentang
yang
diharapkan
2. Tidak ada ortostatikhipertensi

NIC :
1. Monitor TTV
2. Monitor AGD, ukuran pupil,
ketajaman, kesimetrisan dan
reaksi
3. Monitor adanya diplopia,
pandangan kabur, nyeri
kepala
4. Monitor level kebingungan
dan orientasi
5. Monitor tonus otot
pergerakan
6. Monitor tekanan intrakranial

ekstrermitas
- Abnormalitas bicara

2. Gangguan mobilitas fisik

berhubungan dengan
hemiparese/hemiplagia.
DO:
- Penurunan waktu reaksi
- Kesulitan merubah posisi
- Perubahan gerakan (penurunan
untuk berjalan, kecepatan,
kesulitan memulai langkah
pendek)
- Keterbatasan motorik kasar dan
halus
- Keterbatasan ROM
- Gerakan disertai nafas pendek
atau tremor
- Ketidakstabilan posisi selama
melakukan ADL
- Gerakan sangat lambat dan tidak
terkoordinasi

3. Komunikasi jelas
dan respon nerologis
4. Menunjukkan konsentrasi dan 7. Catat perubahan pasien
orientasi
dalam merespon stimulus
5. Pupil seimbang dan reaktif
8. Monitor status cairan
6. Bebas dari aktivitas kejang
9. Pertahankan parameter
7. Tidak mengalami nyeri kepala
hemodinamik
10. inggikan kepala 0-450
tergantung pada konsisi
pasien dan permintaan
medis

NOC :
Joint Movement : Active
Mobility Level
Self care : ADLs
Transfer performance
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama.gangguan
mobilitas fisik teratasi dengan
kriteria hasil:
1. Klien meningkat dalam
aktivitas fisik
2. Mengerti tujuan dari
peningkatan mobilitas
3. Memverbalisasikan perasaan
dalam meningkatkan
kekuatan dan kemampuan
berpindah
4. Memperagakan penggunaan
alat bantu untuk mobilisasi
(walker)
2.

NIC :
Exercise therapy : ambulation
1. Monitoring vital sign
sebelum/ sesudah latihan dan
lihat respon pasien saat
latihan
2. Konsultasikan dengan terapi
fisik tentang rencana
ambulasi sesuai dengan
kebutuhan
3. Bantu klien untuk
menggunakan tongkat saat
berjalan dan cegah terhadap
cedera
4. Ajarkan pasien atau tenaga
kesehatan lain tentang teknik
ambulas
5. Kaji kemampuan pasien
dalam mobilisasi
6. Latih pasien dalam
pemenuhan kebutuhan
7. ADLs secara mandiri sesuai
kemampua
8. Dampingi dan Bantu pasien
saat mobilisasi dan bantu
penuhi kebutuhan ADLs .
9. Berikan alat Bantu jika klien
memerlukan.
10. Ajarkan pasien bagaimana
merubah posisi dan berikan

bantuan jik
3. Resiko gangguan nutrisi
kurang dari kebutuhan
berhubungan dengan
kelemahan otot mengunyah
dan menelan.

DO
Ketidakmampuan menelan
Penyakit kronik
Intoleransi makanan
Kesulitan mengunyah
Mual
Muntah
Hilang nafsu makan

NOC :
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama .......x24
jam status nutrisi pasien normal
dengan indikator :
1. Intake nutrien normal
2. Intake makanan dan cairan
normal
3. Berat badan normal
4. Massa tubuh normal
5. Pengukuran biokimia normal

NIC :
Monitor nutrisi
1. Berat badan pasien dalam
batas normal
2. Monitor adanya penurunan
berat badan
3. Monitor tipe dan jumlah
aktivitas yang biasa
dilakuakn
4. Monitor interaksi anak dan
orang tua selama makan
5.
Monitor makanan kesukaan
Setelah dilakukan tindakan
6.
Monitor pertumbuhan dan
keperawatan selama .......x24
perkembangan
jam status nutrisi: intake nutrient
7. Monitor pucat, kemerahan,
pasien adekuat dengan
dan kekeringan jaringan
indikator:
konjungtiva
3.1. intake kalori
8. Monitor kalori dan intake
2. intake protein
nutrisi
3. intake lemak
9. Catat adanya edema,
4. intake karbohidrat
5. intake vitamn
hiperemik, hipertonik
6. intake mineral
papila lidah dan cavitas
7. intake zat besi
oval
8. intake kalsium
10. Catat jika lidah berwarna
megenta, scarlet
11. Monitor lingkungan selama
makan
12. Jadwalkan pengobatan dan
tindakan tidak selama jam
makan
13. Monitor kulit kering dan
perubahan pigmentasi
14. Monitor turgor kulit
15. Monitor kekeringan,
rambut kusam, total
protein, Hb dan kadar Ht
16. Kaji adanya alergi makanan
17. Kolaborasi dengan ahli gizi
untuk menentukan jumlah
kalori dan nutrisi yang
dibutuhkan pasien
18. Anjurkan pasien untuk
meningkatkan intake Fe
19. Anjurkan pasien untuk
meningkatkan protein dan
vitamin C
20. Berikan subtansi gula
21. Yakinkan diet yang
dimakan mengandung
tinggi serat untuk

22.

23.
24.
25.

4. Resiko gangguan integritas

kulit yang
berhubungan dengan
kerusakan mobilitas
fisik, tekanan mekanik.
DO :
Kerusakan jaringan
(mukosa, membran,
integumen, subkutan)

NOC :
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama .......x24
jam integritas jaringan: kulit
dan mukosa normal dengan
indikator:
1. Temperatur jaringan dalam
rentang yang diharapkan
2. Elastisitas dalam rentang
yang diharapkan
3. Hidrasi dalam rentang yang
diharapkan
4. Pigmentasi dalam rentang
yang diharapkan
5. Warna dalam rentang yang
diharapkan
6. Tektur dalam rentang yang
diharapkan
7. Bebas dari lesi
8. Kulit utuh

mencegah konstipasi
Berikan makanan yang
terpilih (sudah
dikonsultasikan dengan ahli
gizi)
Ajarkan pasien bagaimana
membuat catatan makanan
harian
Monitor jumlah nutrisi dan
kandungan kalori
Berikan informasi tentang
kebutuhan nutrisi

NOC :
1. Inspeksi kondisi luka
operasi
2. Observasi ekstremitas
untuk warna, panas,
keringat, nadi, tekstur,
edema, dan luka
3. Inspeksi kulit dan membran
mukosa untuk kemerahan,
panas, drainase
4. Monitor kulit pada area
kemerahan
5. Monitor penyebab tekanan
6. Monitor adanya infeksi
7. Monitor kulit adanya rashes
dan abrasi
8. Monitor warna kulit
9. Monitor temperatur kulit
10. Catat perubahan kulit dan
membran mukosa
11. Monitor kulit di area
kemerahan
Manajeamen tekanan
1. Tempatkan pasien pada
terapeutic bed
2. Elevasi ekstremitas yang
terluka
3. Monitor status nutrisi
pasien
4. Monitor sumber tekanan
5. Monitor mobilitas dan
aktivitas pasien
6. Mobilisasi pasien minimal
setiap 2 jam sekali
7. Back rup
8. Ajarkan pasien untuk
menggunakan pakaian yang
longgar