LAPORAN PENDAHULUAN

STROKE INFARK / NON-HAEMORAGIC

1. ANATOMI FISIOLOGI

A. Fisiologi Otak
Menurut syaifuddin, otak terdiri dari 3 bagian penting:
a. Serebelum (otak kecil)
Fungsi serebelum adalah:
1. Pusat penerima impuls dari reseptor sensori umum (paleaserebelum)
2. Untuk keseimbangan dan rangsangan pendengaran ke otak (arkhioserebelum)
3. Untuk mengatur gerakan (noeserebekum)
b. Sereberum (otak besar)
Otak besar merupakan bagian terluar dan terbesar dari otak, berbentuk telur dan
mengisi penuh bagian depan atas rongga tengkorak.
Serebelum terdiri 4 lobus yaitu,:
1. Lobus frontalis
2. Lobus parietalis
3. Lobus temporalis
4. Lobus oktipitalis

Adapun fungsi serebelum terdiri dari:

1. Mengingat pengalaman masa lalu

2. Pusat persarafan yang menangani aktifitaas mental, akal, intelegensi,
keinginan dan memori.
3. Pusat menangis, BAB, dan BAK.

1
c. Batang otak
Batang otak terdiri dari diensefalon, mesensefalon, pons varoli dan medula
oblongata.
Diensevalon, bagian batang otak paling atas yang berfungsi:
1. Vasokonstriktor, mengecilkan pembuluh darah,
2. Respiratori/membantu proses pernafasan,
3. Mengontrol kegiatan refleks,
4. Membantu pekerjaaan jantung.

Mesensefalon berfungsi:

1. Membantu bola mata dan mengangkat kelopak mata,

2. Memutar mata dan pusat pergeraakaan mata.

Pons varoli berfungsi:

1. Penghubung antara kedua bagian serebelum,

2. Pusat saraf trigeminus

Medula oblongata berfungsi:

1. Mengontrol pekerjaan jantung

2. Mengecilkan pembuluh darah
3. Pusat pernafasan
4. Mengontrol kegiatan refleks
Cairan serebro spinalis di peroleh dalam ventrikel otak, di dalam kanaalis sentralis
medula spinalis dan di dalam organ subaraknoid.Lingual bekerja sebagaai bantalan
pada system saraf menunjang bobot otak.Cairan serebro spinal di buat pada
ventrikel dipleksus khoroidesus mensekresi 500-570ml cairan serebrospinal.Namun
hanya 125-150ml saja yang bersikulasi di sekitar otak dan medula spinalis.Cairan
kembali ke otak dan diarbsorb di ruang subarakhoid.Kemudian cairan serebro
spinalis terus masuk ke dalam system venous dan mengalir ke vena jugularis ke
vena kava superior masuk ke dalam sirkulasi sistemik.

2
 Sistem sirkulasi pada otak terdiri dari perpaduan arteri-arteri yang besar dan
pembuluh darah yang kecil. Arteri-arteri yang besar mengirimkan darah ke daerah:

1. Arteri karotis antara 60%-80% dari suplai darah

a. Arteri serebral anterior
1. Permukaan medial dari modus frontalis dan parietalis
2. Basl gangloir
3. Bagian dan kapsul korpus colosum intana
b. Arteri serebral media
- Permuaan lobus parietalis dan temporalis
- Prasental (motorik)
- Giri paksa dsentral(sensori)
2. Arteri vertebralis 20% dari suplai darah
a. Arteri basilaris
1. Batang otak
2. cerebelum
b. Arteri cerebral posterior
1. Sebagian lobus temporal dan oksipital
2. Organ-organ vestibular
3. Aparatus cochlear.

Meningen merupakaan selaput yang membungkus otak dan sumsum tulang

belakaang, melindungi struktur saraf halus yang membawa pembuluh darah dan cairan
sekresi selaput otak terdiri dari 3 lapisan.

1. Durameter
Merupakan lapisan paling luar, menutup otak dan medulla spinalis.Sifat dura
meterliat, tebal tidak elastis, berupa serabut dan berwarna abu-abu. Bagian
pemisah dura : faal-faal serebri yang merupakan lipatan dura yang
membentuk jaring-jaring membran yang kuat.
2. Arakhnoid
Merupakan membran bagian tengah, membran yang bersifat tipis dan lembut
ini menyerupai sarang laba-laba karena itu di sebut arachnoid.Membran ini
berwarna putih karena tidan dialiri darah. Pada dinding arachnoid terdapat

3
 plelsus khoroid yang bertanggung jawab memproduksi cairan serebrospinalis
( CSS ).
3. Piameter
Merupaakan membran yang aling dalam berupa dinding yang tipis, transparan
yang menutupi otak dan meluas kesetiap lapisan daerah otak.
Cerebrum terbagi menjadi 2 bgagian, yaitu hemister kiri dan kanan terdiri dari 4
lobus utama yaitu frontal, pariental, temporal, oksipital. Cerebrum adalah bagian
terbesar dari otak di bungkus dari sebelah luar dengan serebral korteks. Bagian luar
hemister serebri terdiri dari substansia grisea yang di sebut sebagai korteks serebri
terletak di atas substansial alba yang merupakan bagian dalam hemister dan dinamakan
pusat medula.
Area broca terletak di tengah konvulsi arteri serebral bagian tengah, daerah ini
bertanggung jawab untuk mengontrol kombinasi gerakan otot yang di butuhkan untuk
mengucapkan masing-masing kata, sel-sel yang menentukan otot-otot bicara berada di
dalam area motorik pada korteks, pengucapan membutuhan sebuah kombinasi atau
rangkaian kombinasi kontaksi, tetapi juga tengkorak, lidah, pelatum mole, bibir dan
dinding dda harus berkontraksi. Sel-sel konvulsi broka langsung berhubungan dengan
sel-sel are motorik yang membuat kontraksi otot pada waktu yang telat dan dengan
kekuatan yang sesuai.
1. Susunan saraf pusat
Susunan saraf terdiri dari otak dan sumsum tulang belakang (medulla
spinalis). Masing-masing dilindungi oleh tulang tengkorak dan kolumna
vertebralis, susunan saraf pusat merupakan system sentral pengontrol tubuh yang
menerima, menginterpretasi, dan mengintegrasi semua stimulus menyampaikan
implus ke saraf otot dan kelenjar serta menciptakan aksi selanjutnya
2. Susunan saraf perifer
System saraf periferterdiri dari saraf kranial, saraf spinal, dan ganglia
(kumpulan sel saraf. Saraf kranial akan berhubungan dengan otak, sementara saraf
spinal berkaitan dengan medulla spenalis, susunan saraf jenis ini terdiri dari sel-sel
saraf dan serabutnya terletak diluar otak dan medulla spinalis, yang, merupakan
penghubung kebagian tubuh lainnya, Ada dua tpe sel saraf pada susunan saraf
perifer yaitu:
a. Aferen sensorik, yang merupakan sel saraf yang menghantarkan informasi dari
reseptor sensorik menuju susunan saraf pusat

4
 b. Aferen motoric yang merupakan sel saraf yang menghantarkan informasi dari
susunan saraf pusat menuju efektor (otot atau kelenjar)
3. Susunan saraf visceral
Divisi visceral sensorik ( aferen visceral) mencangkup struktur neural yang
menghantarkan informasi sensorik dari reseptor organ visual: kardiovaskuler,
respirasi, digestif, traktus urinarius dan system reproduksi
4. Metabolisme otak

Berat otak manusi normal berkisaran antara 1200-1400 gram, merupakan

2% dari berat badan total manusia.Dalam keadaan istirahat otak memerlukan
oksigen sebanyak 20% dari seluruh kebutuhan oksigen tubuh dan memerlukan
70% glukosa tubuh.Adanya kebutuhan oksigen yang tinggi tersebut sisertai dengan
aktifitas metabolic otak yang terjadi secara terus menerus memerlukan aliran darah
yang konstan kedalam otak, sehingga otak memerlukan makanan yang cukup dan
teratur.Dalam setiap menit, otak memerlukan 800cc oksigen dan 100mgr glukosa
sebagai sumber energy. Berkurang atau hilangnya suplai darah ke otak dalam
beberapa menit akan menimbulkan adanya gangguan pada jaringan otak yang
bervariasi dari ringan hingga yang berat berupa kematian sel otak

Secara normal otak memerlukan glukosa untuk menghasilkan energy

melalui poses glikolisis dan siklus kerb serta kebutuhan + 4 x 10 pangkat 21 ATP
per menit. Kecepatan metabolisme glukosa di otak adalah 30umol/ 100 gr otak
/menit atau 5 mg/100 gr otak/ menit. Metabolisme glukosa terutama terjadi di
mitokondria yang akan menghasilkan senyawa fosfat berenergi tinggi seperti ATP.
Maka jaringan otak sangat rentan terhadap gangguan suplai glukosa dan oksigen
kebutuhan glukosa dan oksigen dihantarkan melalui aliran darah secara
konstan.Neuron- neuron otak mendapatkan seluruh sediaan energy dari
metabolisme oksidatif glukosa. Untuk melakukan fungsi- fungsinya, otak
memerlukan seperempat kebutuhan oksigen yang digunakan oleh tubuh permenit

2. DEFINISI
`Stroke atau CVA adalah kehilangan fungsi otak yang diakibatkan oleh
berhentinya suplai darah kebagian otak (Brunner& Suddarth, 2002).
CVA adalah kehilangan fungsi otak yang diakibatkan oleh berhentinya suplai
darah ke otak (Smeltzer, 2001)

5
 Stroke iskemik (non hemoragic) yaitu tersumbatnya pembuluh darah yang
menyebabkan aliran darah ke otak sebagian atau keseluruhan terhenti. 80% stroke adalah
stroke iskemik. Stroke iskemik penyebab infark yang paling sering terjadi, merupakan
keadaan aliran darah tersumbat atau berkurang di dalam arteri yang memperdarahi daerah
otak tersebut (Kowalak, 2011).
CVA (Cerebro Vascular Accident) merupakan kelainan fungsi otak yang timbul
mendadak yang disebabkan karena terjadinya gangguan peredaran darah otak yang bisa
terjadi pada siapa saja dan kapan saja dengan gejala –gejala berlangsung 24 jam atau
lebih yang menyebabkan cacat berupa kelumpuhan anggota gerak, gangguan bicara,
proses pikir, daya ingat dan bentuk kecacatan lain hingga kematian (Muttaqin, 2008).
Stroke iskemik/SVA hilangnya fungsi otak karena terhentinya suplai darah terhadap
organ otak
3. ETIOLOGI
Beberapa penyebab CVA infark (Muttaqin, 2008)
a. Trombosis serebri
Terjadi pada pembuluh darah yang mengalami oklusi sehingga menyebabkan
iskemi jaringan otak yang dapat menimbulkan edema dan kongesti disekitarnya.
Trombosis biasanya terjadi pada orang tua yang sedang tidur atau bangun tidur.
Terjadi karena penurunan aktivitas simpatis dan penurunan tekanan darah.
Trombosis serebri ini disebabkan karena adanya:
1) Aterosklerostis: mengerasnya/berkurangnya kelenturan dan elastisitas dinding
pembuluh darah.
2) Hiperkoagulasi: darah yang bertambah kental yang akan menyebabkan
viskositas hematokrit meningkat sehingga dapat melambatkan aliran darah
cerebral
3) Arteritis: radang pada arteri
b. Emboli
Dapat terjadi karena adanya penyumbatan pada pembuluhan darah otak oleh
bekuan darah, lemak, dan udara. Biasanya emboli berasal dari thrombus di jantung
yang terlepas dan menyumbat sistem arteri serebri. Keadaan-keadaan yang dapat
menimbulkan emboli:
1) Penyakit jantung, reumatik
2) Infark miokardium

6
 3) Fibrilasi dan keadaan aritmia : dapat membentuk gumpalan-gumpalan kecil
yang dapat menyebabkan emboli cerebri
4) Endokarditis : menyebabkan gangguan pada endokardium

4. KLASIFIKASI
A. Stroke non hemoragik
Stroke non hemoragik dapat dibagi menjadi lima jenis berdasarkan penyebabnya:
thrombosis arteri besar, penetrasi tombosis arteri kecil (stroke lakunar), stroke
embolik kardiogenik, kriptogenik (penyebab yang belum diketahui), dan stroke
akibat penggunaan kokain, koagulopati atau pembedahan karotid (Smeltzer, 2003).
1) Stroke trombotik arteri besar disebabkan oleh aterosklerosis plak di
pembuluh darah besar dari otak. Lokasi stroke, misalnya pada korteks
superficial (tersering arteri serebri media), serebelum, dan daerah arteri
serebral posterior (Goldszmidt & Caplan, 2011).
2) Stroke trombotik arteri kecil (stroke lakunar), mengacu pada stroke yang
berasal dari satu atau lebih penetrasi trombotik pada pembuluh darah kecil
(Smeltzer, 2003).
3) Stroke emboli kardiogenik (stroke embolik) berhubungan dengan kondisi
jantung, seperti fibrilasi atrial, infark miokard, endokarditis, dan atrial
septal defect (Smeltzer, 2003).
4) Stroke kriptogenik sebagian pasien mengalami oklusi mendadak pembuluh
intrakranium besar tanpa penyebab yang jelas.
5)
5. PATOFISIOLOGI
Menurut Hudak & Gallo alairan darah disetiap otak terhambat karena trombus atau
embolus, maka terjadi kekurangan oksigen ke jaringan otot, kekurangan oksigen pada
awalanya mungkin akibat iskemia imun (karena berhentinya jantung atau hipotrnsi)
hipoxia karena proses kesukaran bernafas suatu sumbatan pada arteri koroner dapat
mengakibatkan kematian jaringan atau infark. Perdarahan intraksional biasanya
disebabkan oleh ruptura arteri cerebri ekstravasasi darah terjadi didaerah otak atau
subarachnoid, sehingga jaringan yang terletakk didekatnya akan tertekan. Darah ini
sangat mengiritasi jaringan otak, sehingga mengakibatkan vasospasme pada arteri
disekitar perdarahan, spasme ini dapat menyebar keseluruh hemisfer otak, bekuan yang

7
 semuanya lunak akhirnya akan larut dan mengecil, otak yang terletak disekitar tempat
bekuan dapat membengkan dan mengalami nekrosis.

6. PATHWAY

7. MANIFESTASI KLINIS
Manifestasi klinik klien yang terkena serangan stroke menurut (Black & Hawk, 2009),
bervariasi tergantung pada penyebabnya, luas area neuron yang rusak, lokasi neuron yang
terkena serangan, dan kondisi pembuluh darah kolateral di serebral. Manifestasi dari
stroke iskemik termasuk hemiparesis sementara, kehilangan fungsi wicara dan hilangnya
hemisensori (Black & Hawk, 2009). Stroke dapat dihubungkan dengan area kerusakan
neuron otak maupun defisit neurologi, menurut Smeltzer dan Bare (2002) manifestasi
klinis dari stroke meliputi:
1) Kehilangan Motorik. Stroke adalah penyakit motor neuron atas dan mengakibatkan
kehilangan kontrol volunter terhadap gerakan motorik. Disfungsi motor yang paling
umum adalah Hemiparesis (kelemahan) dan hemiplegia (paralisis pada satu sisi
tubuh) sering terjadi setelah stroke, yang biasanya desebabkan karena stroke pada
bagian anterior atau bagian tengah arteri serebral, sehingga memicu terjadinya
infark bagian motorik dari kortek frontal
2) Aphasia, klien mengalami defisit dalam kemampuan berkomunikasi,termasuk
berbicara, membaca, menulis dan memahami bahasa lisan. Terjadi jika pusat bahasa
primer yang terletak di hemisfer yang terletak di hemisfer kiri serebelum tidak
mendapatkan aliran darah dari arteri serebral tengah karena mengalami stroke, ini
terkait erat dengan area wernick dan brocca.
3) Disatria, dimana klien mampu memahami percakapan tetapi sulit untuk
mengucapkannya, sehingga bicara sulit dimengerti. Hal ini disebabkan oleh
terjadinya paralisis otot yang bertanggung jawab untuk menghasilkan bicara.
4) Apraksia yaitu ketidakmampuan untuk melakukan tindakan yang dipelajari
sebelumnya, seperti terlihat ketika klien mengambil sisir dan berusaha untuk
menyisir rambutnya.

8. PEMERIKSAAN PENUNJANG

8
 1) Angiografi cerebral membantu menentukkan penyebab stroke secara spesifik
seperti perdarahan atau obstruksi arteru adanya titik oklusi atau ruptur.
2) CT Scan : memperlihatkan adanya oedem
3) MRI : menunjukkan daerah yang mengalami infark
4) Penilaian kekukatan otot
5) EEG : mengidentifikasi masalah pada gelombang otak
6) Laboratorium : Pada pemeriksaan paket stroke
7) Pemeriksaan sinar X toraks: dapat mendeteksi pembesaran jantung (kardiomegali)
dan infiltrate paru yang berkaitan dengan gagal jantung kongestif
(Prince,dkk,2005)
8) Ultrasonografi (USG) karaois: evaluasi standard untuk mendeteksi gangguan
aliran darah karotis dan kemungkinan memmperbaiki kausa stroke (Prince, dkk,
2005).
9. PENATALAKSANAAN MEDIS
a. Untuk mengobati keadaan akut, berusaha menstabilkan TTV dengan :
1) Mempertahankan saluran nafas yang paten
2) Kontrol tekanan darah
3) Merawat kandung kemih, tidak memakai keteter
4) Posisi yang tepat, posisi diubah tiap 2 jam, latihan gerak pasif.
b. Terapi Konservatif
1) Vasodilator untuk meningkatkan aliran serebral
2) Anti agregasi trombolis: aspirin untuk menghambat reaksi pelepasan
agregasi thrombosis yang terjadi sesudah ulserasi alteroma.
3) Anti koagulan untuk mencegah terjadinya atau memberatnya
trombosisiatau embolisasi dari tempat lain ke sistem kardiovaskuler.
c. Terapi Farmakologi
1) Obat anti agregrasi trombosit (aspirasi)
2) Obat anti koagulasi : Heparin
3) Obat Trombolitik : menghancurkan trombus)
4) Obat untuk edema otak (larutan monitol 20%, dexametason)

9
1) Secara Keperawatan
Menurut Jauch., et al (2013) rekomendasi AHA/ASA pada penatalaksanaan gawat
darurat stroke infark adalah sebagai berikut :
a) Primary survey (penilaian awal )
1) Airway, lihat adanya sumbatan jalan nafas atau tidak
 Sumbatan partial jalan nafas: biasanya dada masih mengembang
- Sadar, biasanya masih bernafas, batuk, dan berbicara minta tolong
- Tidak sadar, terdengar suara nafas tambahan stridor (benda padat),
gurgling (benda cair) lakukan suctioning, crowing (pembengkakan
mukosa), snoring (sumbatan oleh pangkal lidah) pasang Mayo/OPA
 Sumbatan total jalan nafas: dada tidak mengembang
- Sadar, biasanya pasien sulit bernafas, tidak ada pengembangan dada,
meronta, berusaha membebaskan jalan nafas dengan kedua tangan
memegang leher, sianosis
- Tidak sadar, saat kita beri bantuan nafas akan terjadi tekanan balik dan
tidak terjadi pengembangan paru
2) Breathing
 Look : gerakan nafas, pengembangan dada, retraksi dinding dada
 Listen : dengarkan bunyi nafas
 Feel : rasakan adanya aliran udara pernafasan
Beri oksigen 1-2 liter/menit sampai didapatkan hasil analisis gas darah,
untuk mencegah daerah iskemik semakin meluas untuk mempertahankan
saturasi <94%, glukosa dan aliran darah yang adekuat dengan mengontrol
atau memperbaiki disritmia (irama dan frekuensi) serta tekanan darah.
3) Circulation
Lihat sumber perdarahan, kaji status mental, lihat adanya hipotensi dan
pembesaran vena jugularis, cek nadi, suhu, dan kelembaban. Berikan terapi
cairan (misalnya koloid, produk darah, kristaloid) untuk meningkatkan
volume intravaskuler dan mempertahankan parameter hemodinamik.
b) Secondary survey
 Mengendalikan hipertensi dan menurunkan TIK
Dengan meninggikan kepala 0-45o menghindari flexi dan rotasi kepala
yang berlebihan

10
  Selanjutnya, bebaskan jalan napas, beri oksigen 1-2 liter/menit sampai
didapatkan hasil analisis gas darah.
 Menurunkan kerusakan iskemik cerebral
Tujuannya adalah agar kerusakan jaringan otak tidak meluas. Tindakan
awal difokuskan untuk menyelematkan sebanyak mungkin area iskemik
dengan memberikan O2, untuk mempertahankan saturasi >94%, glukosa dan
aliran darah yang adekuat dengan mengontrol / memperbaiki disritmia (irama
dan frekuensi) serta tekanan darah.
10. ASUHAN KEPERAWATAN TEORI

1. Pengkajian
1) Identitas klien
Biasanya pada kasus cerebral infark banyak ternyadi pada pasien gerontik atau
lansia sekitar berumur 50 tahun keatas.
2) Keluhan utama
Biasanya didapatkan kelemahan anggota gerak badan sebelah, bicara pelo dan
tidak dapat berkomunikasi
3) Riwayat penyakit sekarang
Serangan stroke seringkali berlangsung sangat mendadak, pada saat klien
melakukan aktivitas. Biasanya terjadi nyeri kepala, mual, muntah bahkan kejang
sampai klien kehilangan sadar, disamping gejala kelumpuhan separuh badan atau
gangguan fungsi otak lainnya.
4) Riwayat penyakit dahulu
Adanya riwayat hipertensi, diabetes melitus, penyakit jantung, anemia, riwayat
trauma kepala, kontrasepsi oral yang lama, penggunaan obat-obat anti koagulan,
aspirin, vasodilator atau obat-obatan adiktif, serta kegemukan.
5) Riwayat penyakit keluarga
Biasanya ada riwayat keluarga menderita hipertensi ataupun diabetes
melitus,penyakit jantung
6) Pengkajian Pola Fokus
 Aktivitas dan istirahat
Data Subyektif :
 Kesulitan dalam beraktifitas, kelemahan dan kehilangan sensasi atau
paralysis
 Mudah lelah dan kesulitan istirahat (nyeri atau kejang otot)
Data Obyektif :
 Perubahan tingkat kesadaran

11
  Perubahan otot (flastic atau spastic), paralisis (hemiplegia), kelemahan
umum
 Gangguan penglihatan
a) Sirkulasi
Data Subyektif :
 Riwayat penyakit jantung (penyakit katup jantung, disritmia, gagal jantung,
endocarditis bacterial) dan polisitemia.
Data Obyektif :
 Hipertensi arterial
 Diritmia, perubahan EKG
 Pulsasi, kemungkinan bervariasi
 Denyut karotis, femoral dan arteri iliaka atau aorta abdominal
b) Integritas Ego
Data Subyektif :
 Perasaan tidak berdaya dan hilang harapan
Data Obyektif :
 Emosi yang labil dan marah yang tidak tepat, kesedihan dan kegembiraan
 Kesulitan berekspresi diri
c) Eliminasi
Data subyektif :

d) Inkontinensia, anuria
e) Distensi abdomen ( kandung kemih sangat penuh ), tidak ada suara anus
(ileus paralitik )
f) Makan atau minum
Data subyektif
 Nafsu makan hilang
 Nausea /vomitus menandakan adanya PTIK
 Kehilangan sensasi lidah , tenggorokan ,disfagia
 Riwayat DM, peningkatan lemak dalam darah.
Data objektif
 Problem dalam mengunyah ( menurunnya reflek plaatum dan faring )
 Obesitas ( faktor resiko
 Sensasi neural
Data objektif

12
  Pusing/ syncope
 Nyeri kepala :pada pendarahan intra serebral atau pendarahan sub arachnoid
 Kelemahan, kesemutan,/kebas, sisi yang rekena terlihat seperti lumpuh/mati
 Penglihatan berkurang
 Sentuhan
 Gangguan rasa pengecapan
Data objektif
 Status mental : koma biasanya menandai stadium pendarahan , gangguan
tingkah laku
 Ekstermitas ;kelemhan
 Wajah ; paralisis
 Afasia
 Kehilangan kemampuan mengenal atau melihat , pendengaran
 Apraksia :kehilangan kemampuan motorik
 Reaksi dan ukuran pupil
 Nyeri/kenyamanan
Data subyektif
 Sakit kepala yang bervariasi intensitas
Data objektif

 Tingkah laku tidak stabil , gelisah, ketegangan otot /fasial

 Respirasi
Data subyektif

 Perokok
 Keamanan
Data obyektif

 Motorik/sesorik : masalah dengan penglihatan

 Perubahan persepsi terhadap tubuh
 Tidak mampu mengenali objek, warna,
 Gangguan berespon terhadap panas dan dingin
 Gangguan dalam memutuskan, perhatian sedikit terhadap keamanan
 Interaksi sosial
Data objektif

13
  Problem berbicara, ketidakmampuan berkomunikasi
2. Pemeriksaan fisik
a) Wajah, biasanya ditemukan hasil bentuk wajah tidak simetris (Bells palsy)
b) Mata, biasanya ditemukan hasil pasien mengalami penglihatan kabur dan tidak bisa
membuka mata
c) Mulut, biasanya ditemukan ketidakmampuan menelan dan mengunyah pasien, lidah
jatuh kebelakang dan kaku pada pasien yang tidak sadar, bicaranya pelo dan kata
atau kalimat yang keluar tidak jelas, terdapat disfagia atau afagia.Adanya gangguan
pada saraf V yaitu pada beberapa keadaan stroke menyebabkan paralisis saraf
trigeminus, didapatkan penurunan kemampuan koordinasi gerakan mengunyah,
penyimpangan rahang bawah pada sisi lateral dan kelumpuhan seisi otot-otot
pterigoideus dan pada saraf IX dan X yaitu kemampuan menelan kurang baik,
kesukaran membuka mulut.
d) Leher, biasanya ditemukan kekakuan pada otot leher
e) Paru, batuk peningkatan produksi sputum, sesak nafas, penggunaan otot bantu nafas,
serta perubahan kecepatan dan kedalaman pernafasan. Adanya ronchi akibat
peningkatan produksi sekret dan penurunan kemampuan untuk batuk akibat
penurunan kesadaran klien. Pada klien yang sadar baik sering kali tidak didapati
kelainan pada pemeriksaan sistem respirasi.
f) Jantung, dapat terjadi hipotensi atau hipertensi, denyut jantung irreguler, adanya
murmur
g) Integumen, biasanya ditemukan suhu tubuh pasien meningkat (>37,5°C)
h) Genetalia, biasanya ditemukan hasil pasien mengalami penurunan sensasi keinginan
untuk berkemih atau buang air besar, bisa terjadi distensi.
i) Ekskremitas, kehilangan kontrol volenter gerakan motorik. Terdapat hemiplegia atau
hemiparesis atau hemiparese ekstremitas. Kaji adanya dekubitus akibat immobilisasi
fisik dan terjadi atrofi otot.
Cara melakukan penilaian kekuatan otot adalah sebagai berikut :
0 : tidak didapatkan sedikitpun kontraksiotot :lumpuh total
1 : terlihat kontraksi tetap;tidak ada gerakan pada sendi
2 : adagerakan pada sendi tetapi tidak dapat melawan gravitasi
3 : bisamelawangravitasitetapitidaktidakdapatmenahantahananpemeriksa
4 : bisa bergerak melawan tahanan pemeriksa tapi kekuatannya
berkurang
14
 5 : dapatmelawantahananpemeriksadengankekuatanmaksimal

3. Pemeriksaan fisik sistem neurologis

a) Kualitatis
Adalah funngsi mental keseluruhan dan derajat kewaspadaan
 CMC : dasar akan diri dan punya orientasi penuh
 APATIS : tingkat kesadaran tampak lesu dan mengantuk
 SAMNOLEN :keadaan pasien yang slalu mau tidur diraangsang
bangun lalu tidur kembali
 KOMA : kesadaran yang hilang sama sekali
b) Kuantitatif
Dengan menggunakan GCS
1) Respon membuka mata
 Spontan (4)
 Dengan perintah (3)
 Dengan nyeri (2)
 Tidak berespon (1)
2) Respon verbal
 Berorientasi (5)
 Bicara membingungkan (4)
 Kata kata tidak tepat (3)
 Suara tidak dapat dimengerti (2)
 Tidak ada respon (1)
3) Respon motorik
 Dengan perintah (6 )
 Melokalisasi nyeri (5)
 Menarik area yang nyeri (4)
 Fleksi abnormal (3)
 Ekstensi abnormal (2)
 Tidak berespon (1)
4. Pemeriksaan nervus cranialis
a). olfactory

15
 fungsi penciuman test pemeriksaan, klien tutup mata dan minta klien mencium
benda yang baunya mudah dikenal seperti sabun, tembakau, kopi dan sebagainya.
Bandingkan dengan hidung bagian kiri dan kanan
b). optikus
fungsi aktifitas sosial dan lapang pandang test aktivitas visual, tutup satu mata
klienkemudian disuruh baca dua garis di Koran, ulangi untuk satunya.
c) Oculomotorius, trochlear, abdusens
Fungsi koordinasi gerakan mata dan kontraksi pupil mata
 Test Oculomotorius (respon pupil terhdap cahaya)
Menyorotkan senter kedalam tiap pupil mulai menyinari dari arah
belakang dari sisi klien dan satu mata ( jangan dua mata)
 Trochlear, kepala tegak lurus, letakkan objek kurang lebih 60 cm
sejajar mid line mata, gerakan obyek kearah kanan. Observasi adanya
deviasi bola mata.
 Abdusens minta klien untuk melihat kearah kiri dan kanan tanpa
menengok
d) trigeminus
fungsi sensasi, caranya : dengan mengusap pilahan kapan pada kelopak mata
atas dan bawah
 reflex kornea langsung naka gerakan mengedip insilateral
 refleks kornea consensual maka gerakan mengedip
kontralateral
fungsi motorik, caranya : klien disuruh mengunyah, pemeriksa melakukan
palpasi pada otot temporal masseter
e) facialis
 fungsi sensasi, kaji sensasi rasa bagian anterior lidah, terhadap
asam,manis, asin, pahit
 otonom, lakrimasi dan salvias
f) acustikus
fungsi sensori
 coclear ( mengkaji pendengaran ) tutup satu telinga klien,
pemeriksa berbisik di satu telinga lain, atau menggesekkan jari
bergantian kanan dan kiri

16
  vestibulator ( mengkaji keseimbangan ), klien diminta berjalan
lurus, apakah dapat melakukan atau tidak
g) glossopharingeal dan vagus
glossopharingeal mempersarafi perasaan mengcap 1/3 posterior lidah, tapi
bagian ini sulit di test demikian pula dengan m. stylopharingeus, pergerakan
ovula, pallatum lunak
h) accessories
klien disuruh menoleh kesamping melawan tahanan .apakah
strenocledomastodeus dapat terlihat ? apakah tropi ? kemudian palpasi
kekuatannya. Minta klien mengangkat bahu dan pemeriksaan berusaha
menahan test otot trapezius

i) hypoglosus
 mengkaji gerakan lidah saat bicara dan menelan
 inspeksi posisi lidah ( normal, asimetris/ deviasi
keluarkan lidah klien ( oleh sendiri ) dan memasukkan dengan cepat dan
menta untuk menggerakkan ke kanan dan kiri

5. penilaian kekuatan otok

kaji cara berjalan dan keseimbangan
observasi cara berjalan, kemudahan berjalan dan koordinasi gerakan tangan,
tubuh dan kaki
 periksa tonus otot dan kekuatan
0 : tidak didapatkan sedikitpun kontraksi otot : lumpuh total
1 : terlihat kontraksi tetap;tidak ada gerakan pada sendi
2 : ada gerakan pada sendi tetapi tidak dapat melawan gravitasi
3 : bisa melawan gravitasi tetapi tidak tidak dapat menahan tahanan pemeriksa
4 : bisa bergerak melawan tahanan pemeriksa tapi kekuatannya berkurang
5 : dapat melawan tahanan pemeriksa dengan kekuatan maksima
6. pemeriksaan reflex fisiologis
 Reflek biceps (BPR), ketukan pada jari pemeriksa yang ditempatkan
pada tendon muskulus biceps brachii, posisi lengan diketuk pada
sendi siku.

17
 Respon, fleksi lengan pada sendi siku.
 Reflek Triceps (TPR), ketukan pada tendon otot triceps, posisi lengan
fleksi pada sendi siku dan sedikit pronasi.
Respon, ekstensi lengan bawah pada sendi siku.
 Reflek Periosto Radialis, ketukan pada periosteum ujung distal os.
Symmetric posisi lengan setengah fleksi dan sediki pronasi.
Respon, fleksi lengan bawah di sendi siku dan supinasi karena
kontraksi muskulus brachiradialis.
 Reflek Periostoulnaris, ketukan pada periosteum proseus styloid ilna,
posisi lengan stengah fleksi dan antara pronasi dan supinasi.
Respon, pronasi tangan akibat kontraksi muskulus pronator quadrates
 Reflek Patela (KPR), ketukan pada tendon patella dengan hammer
Respon, plantar fleksi longlegs karena kontraksi muskulus quadrises
femoris.
 Reflek Achilles (APR), ketukan pada tendon achilles. Respon, plantar
fleksi longlegs karena kontraksi muskulus gastroenemius.
 Reflek Klonus Lutut, pegang dan dorong os. Patella ke arah distal.
Respon, kontraksi reflektorik muskulus quadrisep femoris selama
stimulus berlangsung.
 Reflek Klonus Kaki, dorsofleksikan longlegs secara maksimal, posisi
tungkai sendi lutut. Respon, kontraksi reflektorik otot betis selama
stimulus berlangsung.
j) Reflek Patologis
 Ekskremitas Superior
o Reflek Tomner, gores pada jari tengan bagian dalam
(+) bila fleksi empat jari yang lain
o Reflek Hoffman, gores kuku jari tengah
(+) bilafleksi empat jari yang lain
o Leri, fleksi maksimal tangan pada pergelangan tangan, sikap
lengan diluruskan dengan bagian ventral menghadap keatas.
Respon, tidak terjadi fleksi pada sendi siku
o Mayer, fleksi maksimal jari tengah pasien kearah telapak
tangan. Respo, tidak terjadi oposisi pada ibu jari.

18
  Ekskremitas Inferior
o Babinski, gores telapak kaki dilateral dari bawah keatas.
(+) bila dorsofleksi ibu jari dan abduksi kearah lateral empat jari
lain.
o Chaddok, gores bagian bawah malleolus medial
(+) bila dorsofleksi ibu jari dan abduksi kearah lateral empat jari
lain.
o Oppenheim, gores dengan dua sendi interfalang jari tengah dan
jari telunjuk di sepanjang os tibia atau cruris.
o (+) bila dorsofleksi ibu jari dan abduksi kearah lateral empat
jari lain.
o Gordon, tekan atau remas muskulus gastrocnemeus atau betis
dengan keras.
o Schaeffer, tekan atau remas tendon achilles.(+) bila dorsofleksi
ibu jari dan abduksi kearah lateral empat jari lain.
o Gonda, fleksikan jari keempat secara maksimal lalu lepas.
(+) bila dorsofleksi ibu jari dan abduksi kearah lateral empat jari
lain.
o Bing, tusuk jari kaki kelima pada metacarpal atau pangkal.
(+) bila dorsofleksi ibu jari dan abduksi kearah lateral empat jari
lain.
o Stransky, penekukan (lateral) jari longlegs kelima.(+) bila
dorsofleksi ibu jari dan abduksi kearah lateral empat jari lain.
o Rossolimo, pengetukan pada telapak kaki. Respon, fleksi jari-
jari longlegs pada sendi interfalangeal
o Mendel-Beckhterew, pengetukan dorsum pedis pada daerah os.
Coboideum.
Respon, fleksi jari-jari longlegs pada sendi interfalangeal.

7. Diagnosa Keperawatan
8. Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan obstruks emboli atau
trombolisis pembuluh darah

19
9. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan hemiparase atau hemiplegia
10. Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan penurunan sirkulasi darah otak
11. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan penurunan reflek batuk
dan menelan
12. Inkontinensia urin berhubungan dengan penurunan sensai
13. Konstipasi berhubungan dengan immobilisasi dan intake cairan inadekuat
14. Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan fisik
15. Resiko cedera berhubungan dengan kelemahan dan penurunan fungsi penglihatan
16. Resiko kerusakan integritas jaringan kulit berhubungan dengan immobilisasi fisik

1. Ketidakefektifan perfusi jaringan otak

1. Batasan karakteristik :
a. Embolisme
b. Hipertensi
c. Koagulopati (missal, anemia sel sabit)
2. NOC :
No. Indikator 1 2 3 4 5
1. Sakit kepala
2. Bruit karotis
3. Kegelisahan
4. Kelesuan
5. Kecemasan yang tidak dijelaskan
6. Agitasi
7. Muntah
8. Cegukan
9. Keadaan pinsan
10. Demam
11. Kognisi terganggu
12. Penurunan tingkat kesadaran
13. Reflek saran terganggu
Keterangan :
1. Deviasi berat dari kisaran normal
2. Deviasi yang cukup besar dari kisaran normal

20
 3. Deviasi sedang dari kisaran normal
4. Deviasi ringan dari kisaran normal
5. Tidak ada deviasi dari kisaran normal
3. NIC
a Manajemen edema serebral
1) Monitor adanya kebingungan, perubahan pikiran, keluhan pusing, pingsan
2) Rencanakan asuhan keperawatan untuk memberikan periode istirahat
3) Posisikan tinggi kepala tempat tidur 30 derajat atau lebih
b Pencegahan emboli
1) Ganti posisi pasien 2 jam, dorang mobilisasi dini atau ambulasi sesuai
toleransi
2) Instruksikan pasien untuk menghindari kegiatan yang menghasilkan valsava
manuver (misalnya, mengejan saat buang air besar )
3) Anjurkan pasien untuk tidak menyilangkan kaki dan menghindari duduk
untuk waktu yang lama dengan kaki tergantung
c Monitor Tekanan Intra Kranial (TIK)
1) Monitor tekanan aliran darah otak
2) Letakkkan kepala dan leher pasien dalam posisi netral, hindari fleksi
pinggang yang berlebihan
3) Berikan ruang untuk perawat agar meminimalkan elevasi TIK
2. Hambatan mobilitas fisik
Batasan karakteristik :
 Keterbatasan rentang geraak
 Penurunan kemampuan melakukan gerakan mototrik halus
 Penurunan kemampuan melakukan gerakan mototrik halus
 Tremor akibat bergerak
No. Indicator 1 2 3 4 5
1 Keseimbangan
2 Gerakan otot
3 Gerakan sendi
4 Koordinasi
5 Bergerak dengan mudah
1 = sangat terganggu

21
 2 = banyak terganggu
3 = cukup terganggu
4 = sedikitterganggu
5 = tidak terganggu
Intervensi :
a. Perawatan tirah baring
 Balikkan badan pasien yang tidak dapat melakukan mobilisasi setiap 2
jam sekali
 Ajarkan pasien dan keluarga untuk melakukan latihan membaalikkan
badan
 Pasang alat pada bed pasien agar melindungi pasien
 Jaga kain linen atau kasur tetap bersih, kering dan bebas kerutan
b. Monitor Neurologi
 Monitor tingkat kesadaran
 Monitor tanda-tanda vital
 Monitor reflek Babinski
 Monitor Paresthesia : kesemutan atau mati rasa
 Beritahu dokter mengenai perubahan kondisi pasien
c. Terapi Latihan : Mobilisasi Sendi
 Kolaborasikan dengan ahli terapi fisik dalam mengembangkan dan
menerapkan latihan.
 Pakaikan baju yang tidak menghambat pergerakan pasien
 Monitor lokasi dan kecenderungan adanya nyeri dan ketidaknyamanan
selama pergerakan atau aktivitas
 Inisiasi pengukuran kontrol nyeri sebelum latihan dilakukan
 Lakukan latihan ROM pasif dan ROM dengan bantuan sesuai indikasi
d. Terapi Nutrisi
 Monitor instruksi diet yang sesuai untuk memenuhi kebutuhan nutrisi
pasien perhari sesuai kebutuhan
 Berkolaborasi dengan tim ahli gizi dalam menentukan jumlah kalori dan
tipe nutrisi yang dibutuhkan oleh pasien untuk memenuhi kebutuhan
nutrisi
 Pastikan diet pasien mengandung serat untuk mencegah konstipasi

22
  Berikan nutrisi yang dibutuhkan sesuai batas diet yang dianjurkan
e. Manajemen Pengobatan
 Tentukan obat yang diperlukan dan kelola menurut resep dokter atau
protokol
 Monitor efektifitas cara pemberian obat yang sesuai
 Kaji ulang pasien secara berkala mengenai jenis dan jumlah obat yang
dikonsumsi
 Monitor pasien mengenai efek terapeutik obat
3. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas
Batasan karakteristik :
a) Bradipnea
b) Dispnea
c) Penggunaan otot bantu pernapasan
d) Pernapasan cuping hidung
No. Indicator 1 2 3 4 5
1 Ansietas
2 Ketakutan
3 Tersedak
4 Suara nafas tambahan
5 Pernafasan cuping hidung
6 Mendesah
7 Dispneu saat istirahat
8 Dispneu dengan aktivitas ringan
9 Penggunaan otot bantu nafas
10 Batuk
11 Akumulasi sputum
12 Respirasi agonal
Keterangan :
1. Sangat berat
2. Berat
3. Cukup
4. Ringan
5. Tidak ada

23
 Intervensi :
f. Manajemen jalan nafas
1) Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
2) Buka jalan nafas dengan teknik chin lift
3) Lakukan fisioterapi dada sebagaimana mestinya
g. Fisioterapi dada
1) Lakukan fisioterapi dada minimal 2 jam setelah makan
2) Jelaskan tujuan dan prosedur tindakan fisioterapi dada
3) Kenali ada tidaknya kontraindikasi dilakukannya fisioterapi dada pada
pasien
h. Manajemen batuk
1) Monitor fungsi paru
2) Minta pasien menarik nafas dalam, bungkukkan ke depan, lakukan 3-4x
hembusan
3) Ajarkan pasien batuk efektif
i. Pemberian terapi oksigen
1) Monitor aliran oksigen
2) Berikan oksigen tambahan sesuai kebutuhan
3) Monitor alat pemberian oksigen
j. Pengaturan posisi
1) Tempatkan pasien diatas tempat tidur terapeutik (head up 30°)
2) Dorong pasien untuk terlibat dalam perubahan posisi
3) Berikan matras yang lembut
k. Pemberiann obat inhalasi
1) Monitor kemungkinan alergi terhadap obat,interaksi dan kontraindikasi,
termasuk obat-obat di luar konter atau obat herbal
2) Kolaborasikan dengan dokter pemberian obat yang sesuai dengan
keadaan pasien
3) Catat alergi yang dialamai klien sebelum pemberian obat dan tahan
obat-obatan yang diberikan
4.Konstipasi
Batasan Karakteristik :
 Anoreksia
 Bising usus hiperaktif

24
  Distensi abdomen
Kriteria hasil
TARGET SKALA
KRITERIA HASIL TARGET
AWAL
Indicator
050101 pola eliminasi 2 5
050102 kontrol gerakan usu 3 5
050103 warna feses 4 5
050104 jumlah feses untuk diet 2 5
050105 feses lembut dan berbentuk 2 5
050112 kemudahan BAB 3 5
050118 tekanan sfingter 3 5
050119 otot untuk mengeluarkan feses 4 5
050121 mengeluarkan feses tanpa bantuan 3 5
050129 suara bising usus 3 5

 Intervensi
a. Manajemen nutrisi
 Tentukan status gizipasien dan kemampuan (pasien) untuk memenuhi
kebutuhan gizi.
 Identifikasi (adanya) alergi atau intoleransi makanan yang dimiliki pasien
 Tentukan apa yang menjadi preferensi makanan bagi pasien.
b. Manajemen saluran cerna
 Catat buang air besar terakhir.
 monitor buang air besar termasuk frekuensi, konsistensi, bentuk, volume,
dan warna, dengan cara yang tepat.
 Lapor peningkatan frekuensi dan atau bising usus bernada tinggi.
4. 4. Gangguan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
Batasan karakteristik.
a. Berat badan 20% atau lebih dibawah rentang berat badan ideal
b. Bising usus hiperaktif
c. Ketidakmampuan menelan
Skala outcome 1 2 3 4 5
100401 Asupan gizi 1 2 3 4 5
100402 Asupan makanan 1 2 3 4 5

25
100408 Asupan cairan 1 2 3 4 5
 Manajemen diare
a. Tentukan riwayat diare
b. Timbang pasien secara berkala
c. Monitor persiapan makanan yang nyaman
 Manajemen gangguan makan
a. Kolaborasi dengan tim kesehatan lain untuk mengembangkan rencana
keperawatan dengan melibatkan klien dan orang-orang terdekatnya
dengan tepat
b. Anjurkan pasien memilih aktivitas yang membangun ketahanan
c. Ajarkan dan dukung konsep nutrisi yang baik dengan klien ( dan dengan
orang terdekat klien )
d. Monitor perilaku klien yang berhubungan dengan pola makan
e. Berikan arahan dan dukungan jika diperlukan
 Manajemen cairan
a. Timbang berat badan dan memonitor status pasien
b. Memonitor tanda-tanda vital pasien
Berikan cairan dengan tepat
5. Resiko cedera
1) Batasan karakteristik :
a) gangguan fungsi kognitf
b) hambatan fisik (missal, desain, struktur, pengaturan komunitas, pembangunan,
peralatan)
c) moda transportasi tidak aman
2) NOC :
No Indicator 1 2 3 4 5
1 Jatuh saat berdiri
2 Jatuh saat berjalan
3 Jatuh saat duduk
4 Jatuh dari tempat tidur
5 Jatuh saat dipindahkan
6 Jatuh saat naik tangga
7 Terjun saat turun tangga

26
 8 Jatuh saat ke kamar mandi
9 Jatuh membungkuk
Keterangan :
1. Deviasi berat dari kisaran normal
2. Deviasi yang cukup besar dari kisaran normal
3. Deviasi sedang dari kisaran normal
4. Deviasi ringan dari kisaran normal
5. Tidak ada deviasi dari kisaran normal
3) NIC :
a) Pencegahan jatuh
1. Identifikasi perilaku dan factor yang mempengaruhi resiko jatuh
2. Identifikasi karakteristik dari lingkungan yang mungkin meningkatkan
potensi jatuh (misalnya, lantai licin dan tangga terbuka)
3. Monitor gaya berjalan (terutama kecepatan), keseimbangan dan tingkat
kelelahan dengan dengan ambulasi
b) Manajemen lingkungan : keselamatan
1. Tentukan tujuan pasien dan keluarga dalam mengelola lingkungan dan
kenyamanan yang optimal
2. Pertimbangan penempatan pasien di kamar dengan beberapa tempat tidur
(teman sekamar dengan masalah lingkungan yang sama bila
memungkinkan)
3. Cepat bertindak jika terdapat panggilan bel, yang harus selalu dalam
jangkaun
c) Peningkatan latihan
1. Hargai keyakinan individu terkait latihan fisik
2. Gali pengalaman individu sebelumnya mengalami latihan
3. Pertimbangkan motivasi individu untuk memulai atau melanjutkan program
latihan

27
 DAFTAR PUSTAKA

Pudiastuti, Dewi Ratna. 2012. Asuhan Kebidanan pada Hamil Normal dan Patologi.
Yogyakarta : Nuha Medika.

Howard. K. Butcher. 2013. Nursing Intervention Classification (NIC) Ed. 6. England :

Elsevier.

Hudak & Gallo. 2011. Keperawatan Kritis : Pendekatan Asuhan Holistik Ed. VIII. Jakarta :
EGC.

Muttaqin, Arif. 2011. Buku Ajar Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem Persarafan.
Jakarta : Salemba Medika.

Pearce, C. Evelyn. 2013. Anatomi dan Fisiologi untuk Paramedis. Jakarta : Gramedia Pustaka
Utama.

Powers, J. William. et. al. 2018. AHA/ASA Guidline : 2018 Guidlines for the Early
Management of Patient With Acute Ischemic Stroke. America : American Heart
Association. Inc.

Smeltzer, S. C. & Bare. 2013. Keperawatan Medikal Bedah Brunner and Suddart Ed. 12. Alih
bahasa Devi Yulianti, Amelia Kimi. Jakarta : EGC.

Sue Moorhead. 2013. Nursing Outcomes Classification (NOC) Ed. 6. England : Elsevier.

T. Heather Herdman. 2015. Diagnosis Keperawatan (Definisi & Klasifikasi) Ed. 5. Jakarta :
EGC.

28