Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • 398 tayangan

    Master Format Telaah RM Tertutup

    Diunggah oleh

    AmalSehat13
    Dokumen tersebut berisi format telaah rekam medis tertutup yang mencakup beberapa bagian utama seperti identitas pasien, diagnosis, persetujuan pasien, asesmen medis dan keperawatan, rencana perawatan, serta catatan medis. Format ini digunakan untuk mengevaluasi kelengkapan dan kualitas dokumentasi rekam medis pasien di rumah sakit.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Master Format Telaah RM Tertutup

    Diunggah oleh

    AmalSehat13
    398 tayangan4 halaman
    Dokumen tersebut berisi format telaah rekam medis tertutup yang mencakup beberapa bagian utama seperti identitas pasien, diagnosis, persetujuan pasien, asesmen medis dan keperawatan, rencana perawatan, serta catatan medis. Format ini digunakan untuk mengevaluasi kelengkapan dan kualitas dokumentasi rekam medis pasien di rumah sakit.

    Deskripsi Asli:

    format telaah

    Judul Asli

    Master Format Telaah Rm Tertutup

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Dokumen tersebut berisi format telaah rekam medis tertutup yang mencakup beberapa bagian utama seperti identitas pasien, diagnosis, persetujuan pasien, asesmen medis dan keperawatan, rencana perawatan, serta catatan medis. Format ini digunakan untuk mengevaluasi kelengkapan dan kualitas dokumentasi rekam medis pasien di rumah sakit.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Unduh sebagai docx, pdf, atau txt
    398 tayangan4 halaman

    Master Format Telaah RM Tertutup

    Diunggah oleh

    AmalSehat13
    Dokumen tersebut berisi format telaah rekam medis tertutup yang mencakup beberapa bagian utama seperti identitas pasien, diagnosis, persetujuan pasien, asesmen medis dan keperawatan, rencana perawatan, serta catatan medis. Format ini digunakan untuk mengevaluasi kelengkapan dan kualitas dokumentasi rekam medis pasien di rumah sakit.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Unduh sebagai docx, pdf, atau txt
    dari 4

    FORMAT TELAAH REKAM MEDIS TERTUTUP

    NAMA RUMAH SAKIT

    ALAMAT RUMAH SAKIT

    TANGGAL SURVEI

    NAMA SURVEIOR

    KATEGORI SURVEIOR

    REKAM MEDIS :

    II

    III

    IV

    NOMER REKAM MEDIS :

    DIAGNOSA :

    PERSETUJUAN (CONSENT)
    STD

    DOKUMEN YANG DIMINTA

    HPK6.3

    Persetujuan Umum (General Concern For Treatment)

    STD

    DOKUMEN YANG DIMINTA

    HPK6.4

    Persetujuan operasi dan tindakan invasif


    Persetujuan Anestesi dan sedasi
    Persetujuan transfusi darah dan produk darah
    Persetujuan tindakan dan prosedur risiko tinggi

    TDD

    TDD

    TDD

    TDD

    TDD

    Total
    Y/T

    TDD

    TDD

    TDD

    TDD

    TDD

    Total
    Y/T

    HPK.8

    Persetujuan riset, penyelidikan dan percobaan klinik

    PAB5.1

    Risiko, keuntungan dan anestesi alternative

    PAB7.1

    Risiko, keuntungan, komplikasi, dan alternatif operasi

    ASESMEN
    STD

    DOKUMEN YANG DIMINTA


    Y

    AP.1.3

    TDD

    TDD

    TDD

    TDD

    TDD

    Total
    Y/T

    TDD

    TDD

    TDD

    Total
    Y/T

    Kebutuhan medis pasien


    Kebutuhan keperawatan pasien

    AP1.4.1

    Asesmen medis selama 24 jam, di update jika berumur


    lebih dari 30 hari
    Asesmen keperawatan selama 24 jam

    TELAAH REKAM MEDIS LANJUTAN


    STD

    DOKUMEN YANG DIMINTA


    Y

    AP.1.5
    AP.1.5.1

    Asesmen terdokumentasi dalam 24 jam setelah masuk


    dirawat
    Asesmen medis terdokumentasi sebelum operasi

    AP.1.6

    Asesmengizi dan status fungsional

    AP.1.7

    Asesmennyeri saat masuk

    AP.1.9

    Asesmen dan asesmen ulang pasien yang akanmeninggal

    AP.1.10

    AP.2

    Asesmen untuk kebutuhan khusus (misal: gigi, pendengaran,


    mata, dll)
    Asesmenawal
    untuk
    rencana
    keluar/pemulanganpasiendarirumah sakit
    Asesmen setiap hari oleh dokter untuk pasien akut (SOAP)

    PP.2.1

    Ukurankeberhasilan dari rencana asuhan

    PPK.2

    Asesmen kebutuhan pendidikanpasiendankeluarga

    PAB.3

    Asesmen pra sedasi (moderatdandalam)

    AP.1.11

    Monitoring selama sedasi

    Kriteria sadar kembali


    PAB.4

    Asesmen pra anestesi dan pra-induksi

    MPO.4

    Daftar obat yang diminum sebelum dirawat


    (Rekonsiliasi Obat)

    TDD

    TDD

    MPO.4.3

    Jenis obat yang diresepkan dicatat di rekam medis

    MPO.7

    Efekobat yang tidak diharapkan (adverse effect)

    STD

    DOKUMEN YANG DIMINTA


    Y

    PPK.2.1

    Asesmen meliputi hal-hal sebagai berikut :


    a. Budaya pasien dan keluarganya
    b. Tingkat pendidikan,bahasa

    c. Kendala emosional
    d. Kendala fisik dan kognitif
    e. Kesediaan pasien menerima informasi

    MKI.19.3

    Pencatatan, tanggal, waktu dari setiap entri data

    APK.1.1.3

    Pencatatan setiap keterlambatan tindakan

    APK.2.1

    Rencana asuhan pada pasien

    APK.3.2.1

    Resume pulang memuat sebagai berikut:


    a.Alasan dirawat, diagnosis (masuk, utama, sekunderbilaada)
    Indikasi dirawat
    b.Temuan fisik penting dan lainnya
    c. Tindakan diagnostik dan prosedur
    yang dilakukan
    d. Obat yang diberikan, termasuk obat
    setelah pulang
    e. Instruksi tindak lanjut (follow-up)
    Rekam medik pasien dirujuk memuat:
    a. Nama rumah sakit yang menerima dan
    Nama orang yang menyetujuimenerima
    b. Alasan pasien dirujuk
    c. Alasan lain pasien dirujuk
    d. Perubahan kondisi pasien dan status
    pasien
    Tambahan

    APK.4.4

    Formulir status present

    2.

    Formulir catatan medis edit

    Formulir Edukasi

    Formulir telaah resep

    TDD

    TDD

    TDD

    TDD

    TDD

    Total
    Y/T

    Formulir telaah obat

    Formulir rekonsiliasi obat

    8.

    Formulir Assesment Perawat Awal


    Ass. Risiko jatuh (MORSE)
    Ass. Nyeri
    Ass. Gizi
    Surgery safety check list

    9.

    Formulir Site Marking Bedah

    10.

    11

    Daftar Dokter
    Nama
    Alamat
    No. HP/rmh
    Sample ttd
    Formulir permintaan pelayanan kerohanian

    12

    Daftar pengunjung RS diluar jam besuk

    13.

    Bukti pemberian informasi perencanaan pelayanan oleh DPJP

    14.

    Formulir sensus harian edit (respon time < 5)

    15.

    Formulir sensus Indikator mutu

    16.

    Formulir persetujuan SC

    Anda mungkin juga menyukai