Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • 232 tayangan

    Format Telaah Rekam Medis Tertutup 2019

    Diunggah oleh

    debie
    Dokumen tersebut merupakan format telaah rekam medis tertutup yang mencakup beberapa hal penting yaitu identitas rumah sakit dan pasien, diagnosa pasien, dokumen yang diperlukan terkait persetujuan pasien, asesmen medis dan keperawatan pasien, tindakan-tindakan medis yang dilakukan, dan pencatatan obat-obatan yang diberikan kepada pasien.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Format Telaah Rekam Medis Tertutup 2019

    Diunggah oleh

    debie
    232 tayangan5 halaman
    Dokumen tersebut merupakan format telaah rekam medis tertutup yang mencakup beberapa hal penting yaitu identitas rumah sakit dan pasien, diagnosa pasien, dokumen yang diperlukan terkait persetujuan pasien, asesmen medis dan keperawatan pasien, tindakan-tindakan medis yang dilakukan, dan pencatatan obat-obatan yang diberikan kepada pasien.

    Deskripsi Asli:

    telaah rekam medis tertutup akreditasi

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Dokumen tersebut merupakan format telaah rekam medis tertutup yang mencakup beberapa hal penting yaitu identitas rumah sakit dan pasien, diagnosa pasien, dokumen yang diperlukan terkait persetujuan pasien, asesmen medis dan keperawatan pasien, tindakan-tindakan medis yang dilakukan, dan pencatatan obat-obatan yang diberikan kepada pasien.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Unduh sebagai docx, pdf, atau txt
    232 tayangan5 halaman

    Format Telaah Rekam Medis Tertutup 2019

    Diunggah oleh

    debie
    Dokumen tersebut merupakan format telaah rekam medis tertutup yang mencakup beberapa hal penting yaitu identitas rumah sakit dan pasien, diagnosa pasien, dokumen yang diperlukan terkait persetujuan pasien, asesmen medis dan keperawatan pasien, tindakan-tindakan medis yang dilakukan, dan pencatatan obat-obatan yang diberikan kepada pasien.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Unduh sebagai docx, pdf, atau txt
    Anda di halaman 1dari 5

    FORMAT TELAAH REKAM MEDIS TERTUTUP

    NAMA RUMAH SAKIT :

    ALAMAT RUMAH SAKIT :

    TANGGAL SURVEI :

    NAMA SURVEIOR :

    KATEGORI SURVEIOR :

    REKAM MEDIS : I II III IV V


    NOMER REKAM MEDIS :

    DIAGNOSA :

    PERSETUJUAN ( CONSENT )
    STD DOKUMEN YANG DIMINTA Y T TDD Y T TDD Y T TDD Y T TDD Y T TDD Total
    Y/T

    HPK 5 Persetujuan umum

    HPK 5.2 persetujuan operasi dan tindakan invasif


    Persetujuan anestesi dan sedasi
    Persetujuan tranfusi dan produk darah
    persetujuan tindakan dan prosedur risiko tinggi
    HPK 6.4 Persetujuan riset, penyelidikan dan percobaan
    klinik
    PAB 5.1 Risiko, keuntungan dan aneestesi alternative
    STD DOKUMEN YANG DIMINTA Y T TDD Y T TDD Y T TDD Y T T Y T TDD Total
    D Y/T
    D
    PAB7.1 Risiko, keuntungan, komplikasi, dan
    alternative operasi

    ASESMEN

    STD DOKUMEN YANG DIMINTA Y T TDD Y T TDD Y T TDD Y T T Y T TDD Total


    D Y/T
    D
    AP.4 Kebutuhan medis pasien
    Kebutuhan keperawatan pasien

    AP1.EP1 Asesmen medis selama 24 jam, untuk


    penyakit akut di update jika berumur lebih
    dari 30 hari, dan penyakit kronis di update
    jika berumur 90 hari

    Asesmen keperawatan selama 24 jam


    TELAAH MEDIS LANJUTAN

    STD DOKUMEN YANG DIMINTA Y T TDD Y T TDD Y T TDD Y T TD Y T TDD Total


    D Y/T

    AP.1.1 Asesmen terdokumentasi selama 24 jam setelah masuk


    EP 4 dirawat

    AP.1.1 Asesmen medis terdokumentasi sebelum operasi


    EP 5
    AP.1.4 Asesmen gizi dan status fungsional
    AP.1.5 Asesmen nyeri saat masuk

    STD DOKUMEN YANG DIMINTA Y T TDD Y T TDD Y T TDD Y T TD Y T TDD Total


    D Y/T

    SKP 2 TBAK/Read Back


    a. Tulis lengkap ( isi perintah, tgl, jam )
    b. Nama & TT penerima perintah
    c. Baca ulang
    d. Konfirmasi pemberi perintah ( nama & TT )
    SKP 4 Penandaan Lokasi operasi ( site marking )

    SKP4.1 a. Sig-in ( isi, TT dan Nama )


    b. Time Out ( isi, TT dan Nama )
    c. Sig-out ( isi, TT dan Nama )
    SKP 6 a. Asesmen awal risiko jatuh
    b. Asesmen ulang risiko jatuh ( perubahan kondisi )
    c. Langkah langkah pencegahan
    IPKP 5 Bukti verifikasi oleh DPJP terhadap SOAP
    Ep 4 oleh PPDS
    STD DOKUMEN YANG DIMINTA Y T TDD Y T TDD Y T TDD Y T TDD Y T TDD Total
    Y/T

    PKPO 4 Daftar obat yang diminum sebelum dirawat ( riwayat


    EP 2 pasien makan obat )

    PKPO Daftar obat yang diberikan dalam satu daftar


    4.3
    PKPO 7 Efek obat yang tidak diharapkan ( adverse effect )

    PKPO Verifikasi 5 benar obat biasa rawat inap


    6.1
    EP 2

    PKPO Double checking pemberian obat yang perlu


    6.1 diwaspadai ( high alert )
    EP 3

    MKE 8 Asesmen meliputi hal hal sebagai berikut :


    a. Budaya pasien dan keluarganya
    b. Tingkat pendidikan, bahasa
    c. Kendala emosional
    d. Kendala fisik dan kognitif
    e. Kesedian pasien menerima informasi rencana
    edukasi
    MKE Bukti pemberian edukasi dan kolaboratif verifikasi
    11.12 edukasi
    Bukti edukasi lanjutan ( dirumah )
    MIRM Pencatatan, tanggal, waktu, dari setiap entri data
    11.12
    STD DOKUMEN YANG DIMINTA Y T TDD Y T TDD Y T TDD Y T TDD Y T TDD Total
    Y/T

    AP.1.6 Asesmen dan asesmen ulang pasien yang akan


    meninggal

    AP.1.6 Asesmen untuk kebutuhan khusus ( misal : gigi,


    pendengaran,DLL )

    AP.4 Asesmen awal untuk rencana keluar /


    pemulangan pasien dari rumah sakit
    AP.2.1 Asesmen setiap hari oleh dokter untuk pasien
    akut ( SOAP )
    PAP.2.1 Bukti direkam medis tentang perkembangan
    pasien dievaluasi berkala dan dibuat notasi pada
    CPPT oleh DPJP sesuai dengan kebutuhan dan
    verifikasi harian oleh DPJP
    PPRA 4 bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan
    penggunaan antibiotic sebagai terapi dan
    profilaksis pembedahan pada seluruh proses
    asuhan pasien
    MKE 8 Aesesmen kebutuhan pendidikan pasien dan
    keluarga, rencana edukasi
    PAB.3.2 Asesmen prasedasi ( moderat daan dalam )

    Monitoring selama sedasi

    kriteria sadar kembali

    PAB.4 Asesmen pra anestesi dan pra-induksi

    Anda mungkin juga menyukai