PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS

AKREDITASI PUSKESMAS TALANG

Langkah Pemenuhan
No Standar/Elemen Penilaian Rekomendasi Metode Perbaikan Indikator Pencapaian Waktu PJ
EP kebutuhan

3.1 Penyelenggaraan pelayanan klinis mulai dari proses pndaftaran pengguna layanan sampai dengan pemulangan dilaksanakan dengan memperhatikan kebutuhan dan
keselamatan.

3,1,1
Penyelenggaraan pelayanan klinis mulai dari pendaftaran dilaksanakan dengan efektif dan efisien sesuai dengan kebutuhan pengguna layanan, serta mempertimbangkan
hak dan kewajiban pengguna layanan, keluarga dan petugas. Informasi tentang pendaftaran dan fasilitas rujukan tersedia waktu pendaftaran.
Pendaftaran dilakukan sesuai Proses pendaftaran belum 1.Menetapkan kebijakan 1.Menyusun 1.SK,pedoman/panduan dan Januari - Maret UKP
dengan kebijakan, pedoman dan terstandar karena belum pedoman dan prosedur kebijakan ,pedoman ,da prosedur pendaftaran masa 2022
prosedur yang ditetapkan dengan ditetapkan kebijakan, pendaftaran di masa n prosedur pendaftaran pandemi (R)
menginformasikan hak dan pedoman dan prosedur pandemi / era AKB masa pandemi/ era AKB 2.Petugas memahami dan
kewajiban serta memperhatikan pendaftaran khususnya di sesuai dengan pedoman mampu melaksanakan
keselamatan pengguna layanan di era AKB 2.Melakukan sosialisasi tata naskah dan regulasi pendaftaran di era AKB
(O,W,S) dan simulasi eksternal 2. Sosialisasi sesuai kebijakan ,pedoman
kebijakan ,pedoman dan kebijakan ,pedoman dan dan prosedur yang telah
prosedur pendaftaran di prosedur pendaftaran ditetapkan ( O,W,S)
era AKB kepada seluruh masa pandemi yang
petugas pendaftaran telah ditetapkan 3.Dokumentasi pelaksanaan
dan petugas layanan 3. dan monev pelaksanaan
terkait 3.Melaksanakan Melaksanakan MONEV pendaftaran era AKB (D)
pendaftaran sesuai pelaksanaan
EP.1 dengan pendaftaran masa
kebijakan ,pedoman dan pandemi
prosedur yang sudah
ditetapkan di era AKB
 Persetujuan umum (general Puskesmas belum memiliki 1.Membuat persetujuan 1.Sosialisasi Persetujuan 1.Petugas memahami Januari - Maret
consent) diminta saat pertama persetujuan umum (general umum(general consent) umum (general consent) tentang persetujuan 2022
kali pengguna layanan masuk consent ) 2.Melakukan sosialisasi yang telah dibuat umum(general consent)
rawat jalan dan setiap kali masuk persetujuan umum 2.Melaksanakan MONEV (W)2.Dokumentasi
rawat inap dan hasil ( general consent) ke persetujuan umum pelaksanaan dan MONEV
pelaksanaannya seluruh petugas rawat (general consent) general consent ( D)
EP.3 didokumentasikan. (D, W) jalan dan rawat inap

3.2 Pengkajian, Rencana Asuhan, dan Pemberian Asuhan dilaksanakan secara paripurna.
3,2,1 Proses kajian awal dilakukan secara paripurna, mencakup berbagai kebutuhan dan harapan pengguna layanan/keluarga.
Ditetapkan jenis dan isi kajian melengkapi SOP pengkajian 1.Menetapkan jenis dan 1.Menyusun jenis dan isi 1.SK,pedoman/panduan dan Januari - Maret
awal dalam rekam medis secara awal sesuai dengan isian isi kajian awal dalam kajian awal dalam rekam prosedur jenis dan isi kajian 2022
kolaboratif antar praktisi klinis dalam Rekam Medis rekam medis secara medis secara kolaboratif awal dalam rekam medis (R)
serta dilakukan kajian awal oleh kolaboratif antar praktisi antar praktisi klinis 2.Petugas memahami jenis
tenaga yang kompeten mengacu klinis serta dilakukan 2.Sosialisasi jenis dan isi dan isi kajian awal dalam
pada standar profesi, dicatat kajian awal oleh tenaga kajian awal dalam rekam rekam medis(W) 3
dalam rekam medis, digunakan yang kompeten medis yang telah Dokumentasi pelaksanaan
untuk penyusunan rencana 2.Melakukan sosialisasi ditetapkan dan MONEV jenis dan isi
asuhan, koordinasi dalam jenis dan kajian awal 3.Melaksanakan MONEV kajian awal dalam rekam
pemberian asuhan, dan rencana dalam rekam medis ke jenis dan isi kajian awal medis secara kolaboratif(D)
pemulangan sesuai dengan semua petugas dalam rekam medis
prosedur yang telah ditetapkan. 3.Melaksanakan jenis secara kolaboratif
EP.1 (R, D, W) dan isi kajian awal dalam
rekam medis secara
kolaboratif antar praktisi
klinis
 Januari - Maret
2022
1.Melakukan sosialisasi
kajian dan penanganan
Dilakukan kajian dan penanganan Belum adanya kajian dan nyeri ke semua petugas
EP.2 1.Sosialisasi kajian dan 1.Dokumentasi pelaksanaan
nyeri. (D,O,W) penanganan nyeri pelayanan
2.Melaksanakan kajian penanganannyeri 2. dan MONEV kajian dan
dan penanganan nyeri Melaksanakan MONEV penanganan nyeri(D)
kajian dan penanganan 2.Petugas memahami kajian
nyeri dan penanganan nyeri(W)

evaluasi petugas yang 1.Menetapkan 1.Menyusun pelimpahan 1.SK,pedoman/panduan, Januari - Maret

diberi wewenang apakah pelimpahan wewenang wewenang tertulis dan prosedur pelimpahan 2022
sudah dilatih sesuai dengan tertulis kepada petugas kepada petugas yang wewenang
kompetensinya yang sudah dilatih sesuai sudah dilatih sesuai (R)2.Dokumentasi
Dalam keadaan tertentu jika tidak dengan kompetensinya dengan kompetensinya pelaksanaan pelimpahan
tersedia tenaga medis, dapat 2.Melakukan sosialisasi 2.Sosialisasi pelimpahan wewenang D)
dilakukan pelimpahan wewenang pelimpahan wewenang wewenang yang sudah
tertulis kepada perawat dan/ atau kepada petugas unit- ditetapkan
EP.5 bidan yang telah mengikuti unit pelayanan
pelatihan, untuk melakukan kajian
awal medis dan pemberian
asuhan medis sesuai kewenangan
delegative yang diberikan. (R,D)

Dilakukan komunikasi dengan Belum semua petugas yang Mengajukan pelatihan Mengikuti pelatihan Semua petugas pendamping Januari - Maret
faskes yang menjadi tujuan merujuk memiliki kegawatdaruratan untuk kegawatdaruratan untuk rujukan memiliki sertifikat 2022
rujukan dan tindakan stabilitas kompetensi kegawat petugas pendamping petugas pendamping kompetensi
pengguna layanan sebelum daruratan rujukan rujukan kegawatdaruratan ( D)
dirujuk sesuai kondisi pengguna
EP.2 layanan indikasi medis dan
kemampuan dan wewenang yang
dimiliki agar keselamatan
pengguna layanan selama
pelaksanaan rujukan dapat
terjamin (D,W)
 Belum adanya bukti SBAR 1.Membuat formulir 1.Sosialisasi formulir 1.Petugas memahami dan Januari - Maret
kepada FKRTL SBAR 2.Melakukan SBAR kepada petugas melaksanakan pengisian 2022
sosialisasi formulir SBAR 2.Melaksanakan MONEV formulir SBAR dan
kepada petugas formulir SBAR melakukan serah terima
formulir SBAR kepada
petugas
(W)FKRTL2.Dokumentasi
Lakukan serah terima pengguna pelaksanaan dan MONEV
layanan yang disertai dengan formulir SBAR (D)
EP.5 informasi yang lengkap (SBAR)
kepada petugas FKRTL dengan
membawa resume klinis
pengguna layanan yang membuat
kondisi pengguna layanan
prosedur dan tindakan tindakan
lain yang telah dilakukan serta
kebutuhan pengguna layanan
akan pelayanan lebih lanjut,
ketika melakukan rujukan secara
langsung (D,W)

3.9 Penyelenggaraan pelayanan laboratorium dan kefarmasian dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan per UU an
3.9.1 Pelayanan laboratorium dikelola sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan
3.9.2 Pelayanan Kefarmasian dikelola Sesuai dengan Kebijakan Prosedur yang ditetapkan
EP.2 Dilakukan pengelolaan sediaan Belum adanya SK 1. Menetapkan 1. Menyusun Tesedia SK Penanggung 1 Minggu( Des
farmasi oleh tenaga Penanggung Jawab Kebijakan Pelayanan Kebijakan Pelayanan Jawab Pelayanan 2021 )
kefarmasian sesuai dengan Pelayanan K Kefarmasian Kefarmasian Kefarmasian, maka 
pedoman dan prosedur yang Pelayanan di Farmasi
telah ditetapkan dilakukan oleh tenaga
Farmasi sesuai standar ( R
)

2. Melakukan
Sosialisasi Kebijakan
pelayanan
kefarmasian
EP.4 Dilakukan kajian resep dan Tidak tersedia dokumen Petugas mengisi Adanya dokumentasi Setiap hari
pemberian obat dengan benar pengkajian resep dokumen pengkajian kajian / telaah resep (D)
pada setiap pelayanan obat Petugas farmasi resep
melakukan pengkajian
resep sesuai dengan
syarat administratif
dan didokumentasikan

EP.6 Obat emergency tersedia pada Penyimpanan obat Ditetapkan lokasi dan Penyimpanan obat Adanya dokumentasi obat Desember
unit - unit dimana diperlukan, emergency belum di obat - obat emergency emergency di tempat emergency sesuai 2021
dan dapat diakses untuk pisahkan dari obat yang yang harus disuplai ke khusus dan terpisah prosedur.(D)
memenuhikebutuhan yang lainnya lokasi tersebut serta
bersifat emergensi, dipantau prosedur
dan diganti tepat waktu setelah pengelolaannya
digunakan atau bila kadaluarsa
No Standar/Elemen Penilaian Rekomendasi Langkah Pemenuhan
Kebutuhan

3.1 Penyelenggaraan pelayanan klinis mulai dari proses pndaftaran pengguna layanan sampai dengan pemulangan
keselamatan.

3,1,1
Penyelenggaraan pelayanan klinis mulai dari pendaftaran dilaksanakan dengan efektif dan efisien sesuai dengan
hak dan kewajiban pengguna layanan, keluarga dan petugas. Informasi tentang pendaftaran dan fasilitas rujuka

Melakukan pendaftaran
Pendaftaran dilakukan sesuai sesuai dengan kebijakan,
dengan kebijakan, pedoman dan Agar petugas melakukan pedoman dan prosedur
prosedur yang ditetapkan dengan
sesuai SOP dan sebaliknya yang ditetapkan dengan
EP.1 menginformasikan hak dan menulis SOP sesuai yg menginformasikan hak
kewajiban serta memperhatikan dan kewajiban serta
dilakukan
keselamatan pengguna layanan memperhatikan
(O,W,S) keselamatan pengguna
layanan

Pemenuhan hak dan kewajiban

pengguna layanan dilakukan pada
saat anamnesis, pemeriksaan,
pelaksanaan asuhan, pemberian
EP.2
tindakan, dan pemindahan sesuai
dengan kebijakan, pedoman dan
prosedur yang ditetapkan. (D, O,
W, S)

Persetujuan umum (general

consent) diminta saat pertama
kali pengguna layanan masuk
EP.3 rawat jalan dan setiap kali masuk
rawat inap dan hasil
pelaksanaannya
didokumentasikan. (D, W)
 Memberikan informasi
Pengguna layanan/keluarga mengenai tindakan
pengguna layanan memperoleh medis/pengobatan
informasi mengenai tindakan tertentu yang berisiko
Perlu dilakukan evaluasi
medis/pengobatan tertentu yang yang akan dilakukan
efektifitas terhadap
berisiko yang akan dilakukan sebelum memberikan
EP.4 pemberian informasi Utk
sebelum memberikan persetujuan persetujuan atau
perbaikan menuju yg lbh
atau penolakan (informed penolakan (informed
baik PDCA
consent) termasuk konsekuensi consent) termasuk
dari keputusan penolakan konsekuensi dari
tersebut. keputusan penolakan
tersebut.

Dilakukan identifikasi, fasilitasi

dan tindak lanjut terhadap
EP.5 pengguna layanan dengan
keterbatasan, kendala dan/atau
berkebutuhan khusus dalam
proses pelayanan.

3.2 Pengkajian, Rencana Asuhan, dan Pemberian Asuhan dilaksanakan secara paripurna.
3,2,1 Proses kajian awal dilakukan secara paripurna, mencakup berbagai kebutuhan dan harapan pengguna layanan/

Ditetapkan jenis dan isi kajian

awal dalam rekam medis secara
kolaboratif antar praktisi klinis
serta dilakukan kajian awal oleh
tenaga yang kompeten mengacu
pada standar profesi, dicatat
EP.1 dalam rekam medis, digunakan
untuk penyusunan rencana
asuhan, koordinasi dalam
pemberian asuhan, dan rencana
pemulangan sesuai dengan
prosedur yang telah ditetapkan.
(R, D, W)

Dilakukan kajian dan penanganan

EP.2
nyeri. (D,O,W)

Disusun rencana pemulangan

untuk pengguna layanan yang
EP.3 memerlukan rencana pemulangan
sesuai dengan hasil kajian awal (D,
W)
 Dilakukan kajian pengguna
layanan dalam penetapkan
diagnosis dan rencana asuhan
EP.4 oleh tenaga yang profesioanl dan
kompeten sesuai dengan panduan
praktik klinis yang dituangkan ke
dalam rekam medis. (R,D,O)

Dalam keadaan tertentu jika tidak

tersedia tenaga medis, dapat
dilakukan pelimpahan wewenang
tertulis kepada perawat dan/ atau
EP.5 bidan yang telah mengikuti
pelatihan, untuk melakukan kajian
awal medis dan pemberian
asuhan medis sesuai kewenangan
delegative yang diberikan. (R,D)

Asuhan Pengguna layanan

diberikan oleh dokter, dokter gigi,
perawat, bidan, dan tenaga
kesehatan pemberi asuhan yang
EP.6 lain, sesuai rencana asuhan dan
panduan praktik klinis dan/atau
prosedur-prosedur asuhan klinis,
agar tidak terjadi pengulangan
yang tidak perlu (D, W)

Dokter bertanggung jawab

terhadap pelayanan pengguna
layanan melakukan koordinasi
pelaksanaan asuhan terpadu
melaksanakan secara kolaboratif
EP.7 sesuai dengan rencana asuhan
terpadu, panduan praktik klinis,
dan prosedur asuhan klinis dan
dicatat dalam rekam medis secara
terintegrasi . (D)
 Dilakukan penyuluhan/
pendidikan kesehatan bagi
pengguna layanan dan keluarga
EP.8
dengan metode yang dapat
dipahami oleh pengguna layanan
dan keluarga. (D,O)

Dilakukan evaluasi dan tindak

lanjut terhadap efektivitas
penyampaian informasi kepada
pengguna layanan/ keluarga
EP.9 pengguna layanan agar mereka
dapat berperan aktif dalam proses
layanan dan memahami
konsekuensi layanan yang
diberikan.(D)

3.3 Pelayanan gawat darurat dilaksanakan dengan segera sebagai prioritas pelayanan.
3,3,1 Pengguna layanan gawat darurat diberikan prioritas untuk asesmen sebagai bentuk pelaksanaan triase

Pengguna layanan diprioritaskan

atas dasar kegawatdaruratan
seperti yang tercantum di pokok
EP.1
pikiran sesuai dengan kebijakan,
pedoman dan prosedur yang
ditetapkan. (W,O,S)

Pengguna layanan gawat darurat

yang perlu dirujuk ke FKRTL,
diperiksa dan dibuat stabil
terlebih dahulu sesuai
EP.2 kemampuan Puskesmas dan
dipastikan dapat diterima di
FKRTL sesuai dengan kebijakan,
pedoman dan prosedur yang
ditetapkan. (D,O)

3.3.2 Pelaksanaan layanan bagi pengguna layanan gawat darurat dan/ atau berisiko tinggi lainnya dipandu oleh kebij

Dilakukan identifikasi kasus-kasus

EP.1 gawat darurat dan/ atau berisiko
tinggi yang sering terjadi.(D)
 Pemberian asuhan pada
pengguna layanan gawat darurat
dan/ atau berisiko tinggi
EP.2
dilaksanakan sesuai dengan
rencana asuhan, kebijakan dan
prosedur yang ditetapkan (O, W)

3.4 Pelayanan anastesi lokal dan tindakan di Puskesmas dilaksanakan sesuai standar
3,4,1 Pelayanan anestesi lokal di Puskesmas dilaksanakan sesuai standar dan peraturan perundang-undangan yang b

Pelayanan anestesi lokal

dilakukan oleh tenaga kesehatan
EP.1
yang kompeten sesuai dengan
kebijakan dan prosedur . (D, O, W)

Jenis, dosis dan teknik anestesi

lokal dan pemantauan status
fisiologi pengguna layanan selama
EP.2
pemberian anestesi lokal oleh
petugas dan dicatat dalam rekam
medis pengguna layanan (D)

3,4,2 Pelayanan tindakan medis di Puskesmas direncanakan dan dilaksanakan memenuhi standar dan ketentuan pera

Dokter atau dokter gigi atau

tenaga klinis yang akan
melakukan tindakan medis sesuai
EP.1 kewenangannya membuat kajian
sebagai dasar untuk menyusun
rencana asuhan tindakan. (D, W)

Pengguna layanan/ keluarga

pengguna layanan mendapat
penjelasan oleh okter atau dokter
gigi yang akan melakukan
tindakan, tentang risiko, manfaat,
EP.2 komplikasi potensial, dan
alternatif pelayanan sebelum
memberikan persetujuan atau
penolakan terhadap tindakan
yang akan dilakukan.(D, O, W)
 Dilakukan tindakan sesuai
kebijakan dan prosedur, dan
dilakukan pemantaun status
fisiologi pengguna layanan secara
EP.3
terus menerus selama dan segera
setelah tindakan dan dicatat
dalam rekam medis dalam bentuk
laporan tindakan medis.(D, W)
 Metode Perbaikan Indikator Pencapaian Waktu PJ

yanan sampai dengan pemulangan dilaksanakan dengan memperhatikan kebutuhan dan

gan efektif dan efisien sesuai dengan kebutuhan pengguna layanan, serta mempertimbangkan
ang pendaftaran dan fasilitas rujukan tersedia waktu pendaftaran.

Seluruh staf memahami

Sosialisasi SOP kebijakan, prosedur, dan 1 Bulan Tim LKBP
SOP yang ditetapkan
 Pengguna layanan/ keluarga
Melakukan PDCA pengguna layanan
mengenai informed memahami mengenai
3 Bulan Tim LKBP
consent dan informasi informed consent atau
lainnya informasi yang diberikan
petugas.

aripurna.
an dan harapan pengguna layanan/keluarga.
bentuk pelaksanaan triase

ko tinggi lainnya dipandu oleh kebijakan dan prosedur yang berlaku.

 ndar
aturan perundang-undangan yang berlaku.

menuhi standar dan ketentuan peraturan perundang-undangan