CASE REPORT

ULCUS DECUBITUS EC. SNH

Dokter Pembimbing : dr. Mahmud Surjanto, Sp.B

Diajukan Oleh: DIEN KALBU ADY J5 5 !

"AKULTAS KEDOKTERAN UNI#ERSITAS $UHA$$ADIYAH SURAKARTA % &&

CASE REPORT

ULCUS DECUBITUS EC. SNH

Telah disetujui dan disahkan oleh Bagian Program Pendidikan Pro*esi +akultas #edokteran Uni,ersitas Muhammadi-ah Surakarta Pada hari , .(//

Pembimbing : dr. Mahmud Surjanto, Sp.B 0..................................1

Dipresentasikan di hadapan : dr. Mahmud Surjanto, Sp.B 0.................................1

Disahkan #etua Program Pro*esi :

dr. Yuni Praset-o, M.#es

0.................................1

I.

PENDAHULUAN

Ulkus dekubitus atau luka baring adalah tipe luka tekan. Terminologi ulkus dekubitus, luka baring, dan luka tekan sering dipertukarkan. stilah ulkus dekubitus berasal dari bahasa latin decumbere -ang berarti berbaring. Penggunaan ulkus dekubitus dinilai kurang tepat untuk menggambarkan luka tekan ini karena ulkus dekebitus tidak han-a terjadi pada pasien -ang berbaring tetapi bisa pada pasien -ang menggunakan kursi roda atau protesa.1,2,3 2al -ang menjadi permasalahan adalah in*eksi pada ulkus dekubitus termasuk sebagai in*eksi nosokimial dan di $merika Serikat menghabiskan dana sekitar satu miliar setiap tahun untuk pengobatann-a. Pen-akit ini sering terjadi pada pasien dengan tirah baring lama di rumah sakit./,. Pre,alensi ulkus dekubitus pada rumah sakit sekitar /34.'5 dan dua dari tiga pasien -ang berusia 3( tahun atau lebih akan mengalami ulkus dekubitus. Di antara pasien dengan kelainan neurologi, angka kejadian ulkus dekubitus setiap tahun sekitar '465 dan ulkus dekubitus din-atakan sebagai 3465 pen-ebab kematian pada paraplegia..,),' Pada pera7atan akut, insiden ulkus dekubitus (.)5 sampai 865, pada pera7atan -ang lama ...5 sampai .8.95 dan pada pera7atan di rumah ( 5 sampai .95. nsiden -ang sangat tinggi terdapat pada pasien -ang dira7at di ruang :U. 2al ini terjadi karena immune compromised penderita, dengan angka kejadian 65 sampai )(5..,8,) Pasien -ang dira7at di rumah sakit dengan pen-akit akut mempun-ai angka insiden ulkus dekubitus sebesar .4//5. "amun, hal -ang perlu menjadi perhatian adalah angka kekambuhan pada penderita ulkus dekubitus -ang telah mengalami

pen-embuhan sangat tinggi -akni 9(5 7alaupun mendapatkan terapi medik dan bedah -ang baik..,8 Ulkus dekubitus dapat terbentuk pada orang sulit atau tidak bisa merubah posisi tubuhn-a terhadap tekanan, seperti pada pasien dengan paralisis atau kelainan neurologi, pasien -ang selalu berbaring, pasien tua, pasien dengan pen-akit akut dan pasien -ang menggunakan kursi roda. ;alaupun demikian tidak semua pasien4pasien tersebut akan mendapatkan ulkus dekubitus. Ulkus dekubitus tidak akan terbentuk pada orang dengan sensi,itas, mobilitas dan mental -ang normal, karena baik disadari atau tak disadari penekanan -ang terlalu lama pada bagian tubuh akan memaksa orang tersebut untuk merubah posisin-a, sehingga akan men<egah daerah -ang tertekan tersebut mengalami kerusakan -ang irre,ersible. Ulkus dekubitus terjadi jika tekanan -ang terjadi pada bagian tubuh melebihi kapasitas tekanan pengisian kapiler, -akni sekitar 8. mm2g..,8 Ulkus dekubitus dapat menjadi sangat progresi* dan sulit untuk disembuhkan. #omplikasi ulkus dekubitus sangat sering dan mengan<am kehidupan. #omplikasi ulkus dekubitus serius dan tersering adalah in*eksi. 2al ini harus dibedakan dengan in*eksi -ang memang sudah terjadi sebelum terjadi ulkus./ Masalah ulkus dekubitus menjadi problem -ang <ukup serius baik di negara maju maupun di negara berkembang, karena mengakibatkan meningkatn-a bia-a pera7atan, memperlambat program rehabilitasi bagi penderita, memperberat pen-akit primer dan mengan<am kehidupan pasien..,8,' Oleh karena itu, perlu pemahaman <ukup tentang ulkus dekubitus agar diagnosis dapat ditegakkan se<ara dini sehingga penatalaksanaan dapat dilakukan dengan segera dan tepat serta dapat dilakukan tindakan untuk men<egah terjadin-a ulkus dekubitus tersebut

II. STATUS PASIEN I'en(i(a) "ama Umur $lamat Status perka7inan Pekerjaan "o. >M Tanggal masuk >S Ana*ne)i) Dilakukan se<ara alloanamnesis pada tanggal .8 Mei .(// di bangsal :empaka / >SUD #abupaten Sukoharjo jam /).(( Keluhan u(a*a : Pasien datang dengan keluhan terdapat luka di punggung ba7ah Ri+a,a( Pen,aki( )eka-an. . Bulan SM>S, pasien tiba4tiba jatuh setelah bangun tidur 07aktu akan pergi ke kamar mandi1, dalam keadaan sadar. Terdapat kelemahan anggota gerak kanan, sulit berbi<ara, kadang tidak n-ambung jika diajak bi<ara, pasien tidak bisa berjalan dan berakti,itas sehari4hari seperti biasa 0han-a di tempat tidur1. Pasien tidak merasakan ketika B$# dan B$B (inkontinesia urin dan al,i1 / Bulan SM>S, dirasakan ada bulatan ke<il di punggung ba7ah, oleh keluarga diberikan obat herbal dari daun4daunan tapi lama kelamaan semakin membesar dan basah. : "-. S : 3' th : Begajah 8=), Sukoharjo : #a7in :4 : (((//) : ..4'4.(// 0pukul /9.)61 melalui ?D

2ari saat masuk rumah sakit, di ?D >SUD #abupaten Sukoharjo, pasien datang dengan keluhan terdapat luka di punggung ba7ah, makan dan minum berkurang, lemas. Ri+a,a( Pen,aki( Dahulu >i7a-at diabetes mellitus dan hipertensi disangkal. Ri+a,a( Pen,aki( Kelua-.a Dikeluarga tidak ada -ang mengalami pen-akit seperti pasien alami, ri7a-at hipertensi dan diabetes mellitus dalam keluarga juga disangkal. Pe*e-ik)aan "i)ik #eadaan umum Tekanan darah #epala Mata %eher Thora@ : Paru nspeksi : simetris, tidak ada kesan ketinggalan gerak, retraksi inter <osta tidak ditemukan. Palpasi : ketinggalan gerak tidak ditemukan, ,okal *remitus kanan kiri sama : :ompos mentis, tampak lemah : /8(=9( mm2g, "adi:6)@=menit, >r: .(@=menit, S: 8A,)(: : 2ematom 041, tidak ada tanda4tanda trauma atau luka. : :onjungti,a anemis 04=41, Sklera ikterik 04=41 : Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening

Perkusi : sonor seluruh lapang paru $uskultasi : suara dasar paru ,esikuler, 7heeBing 04=41 ronki 04=41 &antung nspeksi : iktus <ordis tidak tampak
6

Palpasi : iktus kordis teraba di S : C linea mid <la,i<ularis sinistra Perkusi : tidak ada perbesaran jantung $uskultasi : S/DS. reguler, bising 041 $bdomen : nspeksi: lebih rendah dari dada $uskultasi: peristaltik normal Palpasi : supel, n-eri tekan tidak ditemukan, hepar4lien tidak teraba Perkusi: Timpani

Status lokalis

Ul<us de<ubitus uk A@A <m, pus 0E1, tepi ul<us tidak teratur dan terlihat hiperpigmentasi !kstremitas : !dema 041, sianosis 041

Lengan atas Kanan gerak terbata s kekuatan 1 5 Tungkai atas Kanan Kiri 1 Kiri bebas

Lengan bawah kanan terbatas kiri bebas

tangan kanan terbata s kiri bebas

5 Tungkai bawah

5 kaki

kanan

kiri

kana n

kiri

gerak

terbat as

bebas

terbata s

bebas

terbat as

bebas

kekuatan

Pemeriksaan %aboratorium : 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 2bs$g ?ol Darah H/ !ritrosit 2ematokrit M:C M:2 M:2: Lek5)i( Trombosit !osino*il Baso*il : 041 :O : & 0! .1'l 2&%0 3&!0 .1'l4 : ).8) u% 0).(4'.( u%1 : 86 5 0834)851 : 6',. p* 06.49.p*1 : .6,8 pg 0.348/ pg1 : 8..( 5 08.48A51 : & .6 :(5 :(5
8

uL 25. 3& . uL4

: /6(.((( u% 0/'(.(((4)((.((( u%1

4 4 4 4 4 4 4 4 4 Diagnosa Terapi

"eutro*il batang : ( 5 "eutro*il segmen : 3( 5 0'(43(51 %im*osit Monosit #reatinin Urea ?DS S?OT S?PT : ./ 5 0.(4)(51 : A 5 0.4651 : (,A8 mg=dl 0(,A4/,/ mg=dl1 : /3,9 mg=dl 0/(4'( mg=dl1 : //3 mg=dl 03(4/.( mg=dl1 : .(,3 U= 0(4./ U= 1 : 6 U= 0(4.( U= 1 : Ul<us de<ubitus regio sa<ralis stadium 8 e=< S"2 :

4 n*us >% .( tetes per menit 4 nj :e*ota@ime /gr=/. jam 4 nj #etorola< /'mg=6jam 4 :ur<uma 8@/ 4 Medikasi=hari Sela)a0 %! $ei % && 7. 8IB

S : "-eri pada luka di punggung ba7ah, makan dan minum masih sulit, lemas, mual 041 dan muntah 041, B$# 0E1, B$B 041 O: 4 #U : :ompos mentis, tampak lemah 4 TD : /8(=3( mm2g

A:
9

4 Ul<us de<ubitus regio sa<ralis stadium 8 e=< S"2 P: 4 n*us >% .( tetes per menit 4 nj :e*ota@ime /gr=/. jam 4 nj #etorola< /'mg=6jam 4 :ur<uma 8@/ 4 Medikasi=hari 4 >aber sara* "5ll5+ u9 Ra/u0 %5 $ei % && 7. O: Tekanan darah : /8(=6( mm2g 8IB S : "-eri pada luka di punggung ba7ah, makan dan minum 0E1, lemas, B$B 041

A: 4 Ul<us de<ubitus regio sa<ralis stadium 8 e=< S"2 P: 4 Terapi lanjut 4 nj "eurotam /.gr=hari 4 +isioterapi "5ll5+ u9
10

Ka*i)0 %7 $ei % && 7. berkurang, B$B 041 O: Tekanan darah

8IB

S : "-eri pada luka di punggung ba7ah berkurang, makan dan minum 0E1, lemas

: /.(=6( mm2g

A: 4 Ul<us de<ubitus regio sa<ralis stadium 8 e=< S"2 P: 4Terapi lanjut "5ll5+ u9 Ju*a(0 %: $ei % && 7. S:4 O: Tekanan darah : /8(=6( mm2g 8IB

A:

11

4 Ul<us de<ubitus regio sa<ralis stadium 8 e=< S"2 P: 4 Terapi lanjut "5ll5+ u9 Sa/(u0 %; $ei % && 7. S:4 O: Tekanan darah : /.(=3( mm2g 8IB

A: 4 Ul<us de<ubitus regio sa<ralis stadium 8 e=< S"2 P: 4 Terapi lanjut "5ll5+ u9 $in..u0 %< $ei % && 7. S:4 O: Tekanan darah A:
12

8IB

: /8(=3( mm2g

4 Ul<us de<ubitus regio sa<ralis stadium 8 e=< S"2 P: 4 Terapi lanjut "5ll5+ u9 Senin0 6 $ei % && 7. S : B$B 0E1 O: Tekanan darah : /8(=6( mm2g 8IB

A: 4 Ul<us de<ubitus regio sa<ralis stadium 8 e=< S"2 P: 4 Terapi lanjut "5ll5+ u9 Sela)a0 6& $ei % && 7. S : #eluhan membaik O: Tekanan mm2g darah : /.(=6( 8IB

13

A: 4 Ul<us de<ubitus regio sa<ralis stadium 8 e=< S"2 P: 4 :e*adro@il 8@/ 4 $ntalgin 8@/ 4 B%P%

III. PE$BAHASAN
14

Ulku) Deku/i(u)

A. Definisi Ulkus dekubitus adalah kerusakan kulit -ang terjadi akibat kekurangan aliran darah dan iritasi pada kulit -ang menutupi tulang -ang menonjol, dimana kulit tersebut mendapatkan tekanan dari tempat tidur, kursi roda, gips, pembidaian atau benda keras lainn-a dalam jangka panjang./,8,A Bagian tubuh -ang sering mengalami ulkus dekubitus adalah bagian dimana terdapat penonjolan tulang, -aitu sikut, tumit, pinggul, pergelangan kaki, bahu, punggung dan kepala bagian belakang. Ulkus dekubitus terjadi jika tekanan -ang terjadi pada bagian tubuh melebihi kapasitas tekanan pengisian kapiler dan tidak ada usaha untuk mengurangi atau memperbaikin-a sehingga terjadi kerusakan jaringan -ang menetap. Bila tekanan -ang terjadi kurang dari 8. mm2g atau ada usaha untuk memperbaiki aliran darah ke daerah tersebut maka ulkus dekubitus dapat di<egah..,),3 Menurut ;ebsterFs "e7 >i,erside Uni,ersit- Di<tionar, de*inisi ulkus adalah suatu in*lamasi, sering suatu lesi -ang bernanah pada kulit atau mukosa permukaan tubuh internal, seperti duodenum, -ang menghasilkan jaringan nekrosis. 0An inflammatory, often suppurating lesion on the skin or an internal mucosal surface of the body, as in the duodenum, resulting in necrosis of the tissue1. DorlandFs Medi<al Di<tionar- menggambarkan bah7a ulkus 0%atin, ul<usG Yunani, heliosis1 adalah suatu kerusakan pada permukaan organ atau jaringan -ang terjadi akibat in*lamasi jaringan nekrosis.3 Menurut "ational Pressure Ul<er $d,isor- Panel 0"PU$P1 tahun /969, ulkus dekubitus adalah suatu daerah tertekan -ang tidak n-eri dengan batas -ang tegas, biasan-a batas penonjolan tulang, -ang mengakibatkan terjadi iskemik,
15

kematian sel dan nekrosis jaringan. 0$s an area o* unrelie,ed pressure o,er a de*ined area, usuall- o,er a bon- prominen<e, resulting in is<hemia, <ell death, and tissue ne<rosis1.3

B. Morbiditas dan mortalitas Morbiditas dan mortalitas pasien -ang mempun-ai predisposisi untuk terjadin-a ulkus dekubitus akan meningkat karena ada kemungkinan terjadin-a komplikasi berupa in*eksi. n*eksi adalah komplikasi penting dan sering pada ukus dekubitus. n*eksi -ang terjadi pada ulkus dekubitus dapat melibatkan kuman aerob dan anaerob.3,6,9 #uman -ang sering dijumpai pada ulkus dekubitus adalah Proteus mirabilis, group D streptococci, Escherichia coli, Staphylococcus species,Pseudomonas species, dan Corynebacterium. Pasien dengan bakterimia lebih sering terin*eksi dengan Bacteroides sp pada ulkus dekubitusn-a -ang ditandai dengan bau -ang tidak sedap, leukositosis, demam, hipotensi, peningkatan den-ut jantung dan perubahan status mental. Bakterimia terjadi pada 8,' pasien di antara /(.(((.',3,9 Mortalitas pada pasien dengan ulkus dekubitus meningkat sampai '(5. Sekitar A(.((( orang meninggal setiap tahun karena ulkus dekubitus dan mortalitas meningkat menjadi empat sampai lima kali. Mortalitas dan morbiditas ini meningkat dengan terjadin-a osteom-elitis, amiloidosis sistemik, selulitis, abses sinus, arthritis septi<, karsinoma sel skuamousa, *istula periuretra dan osi*ikasi heterotopik.A,6

C. Etiologi dan faktor resiko

16

Terbentukn-a ulkus dekubitus dipengaruhi oleh ban-ak *aktor, tetapi tekanan -ang men-ebabkan iskemik adalah pen-ebab utama. Setiap jaringan mempun-ai kemampuan untuk mengatasi terjadin-a iskemik akibat tekanan, tetapi tekanan -ang lama dan mele7ati batas pengisian kapiler akan men-ebakan kerusakan jaringan -ang menetap./,8,3 Pen-ebab ulkus dekubitus lainn-a adalah kurangn-a mobilitas, kontraktur, spastisitas, berkurangn-a *ungsi sensorik, paralisis, insensibilitas, malnutrisi, anemia, hipoproteinemia, dan in*eksi bakteri. Selain itu, usia -ang tua, pera7atan di rumah sakit -ang lama, orang -ang kurus, inkontinesia urin dan al,i, merokok, penurunankesadaran mental dan pen-akit lain 0seperti diabetes melitus dan gangguan ,askuler1 akan mempermudah terjadin-a ulkus dekubitus.8,',3

D. Patofisiologi Ulkus dekubitus dapat terbentuk karena ada beberapa *aktor -ang mempengaruhin-a. $llman 0/9691, $nthon- 0/99.1 dan Brand 0/93A1 membagi mekanisme terbentukn-a ulkus dekubitus berdasarkan *aktor -ang mempengaruhin-a menjadi patomekanikal dan pato*isilogi.8,3,9 a. Patomekanikal Patomekanikal merupakan *aktor ekstrisik atau *aktor primer terbentukn-a ulkus dekubitus. Patomekanikal ulkus dekubitus meliputiG

/. Tekanan -ang %ama

17

+aktor -ang paling penting dalam pembentukan ulkus dekubitus adalah tekanan -ang tidak terasa n-eri. #osiak 0/99/1 mengemukakan bah7a tekanan -ang lama -ang melampaui tekanan kapiler jaringan pada jaringan -ang iskemik akan mengakibatkan terbentukn-a ulkus dekubitus. 2al ini karena tekanan -anglama akan mengurangi asupan oksigen dan nutrisi pada jaringan tersebut sehingga akan men-ebabkan iskemik dan hipoksia kemudian menjadi nekrosis dan ulserasi.3,9 Pada keadaan iskemik, sel4sel akan melepaskan substansia 2 -ang mirip dengan histamine. $dan-a substansi 2 dan akumulasi metabolit seperti kalium, adenosine diphosphat 0$DP1, hidrogen dan asam laktat akan men-ebabkan dilatasi pembuluh darah. >eaksi kompensasi sirkulasi akan tampak sebagai hiperemia dan reaksi tersebut masih e*ekti* bila tekanan dihilangkan sebelum periode kritis terjadi -aitu /4. jam. Suatu penelitian histologis memperlihatkan bah7a tanda4 tanda kerusakan a7al terjadi di dermis antara lain berupa dilatasi kapiler dan ,ena serta edema dan kerusakan sel4sel endotel. Selanjutn-a akan terbentuk peri,askuler in*iltrat, agregat platelet -ang kemudian berkembang menjadi hemoragik peri,askuler. 2al -ang menarik, pada tahap a7al ini, di epidermis tidak didapatkan tanda4tanda nekrosis oleh karena sel4sel epidermis memiliki kemampuan untuk bertahan hidup pada keadaan tanpa oksigen dalam jangka 7aktu -ang <ukup lama. Selain itu, perubahan patologis oleh karena tekanan eksternal tersebut terjadi lebih berat pada lapisan otot daripada pada lapisan kulit dan subkutaneus. 2al ini sesuai dengan pern-ataan Daniel dkk 0/96/1 -ang mengemukakan bah7a iskemia primer terjadi pada otot dan kerusakan jaringan kulit terjadi kemudian sesuai dengan kenaikan besar dan laman-a tekanan.8,3,9

18

Pada tahun /98(, %and melakukan mikroinjeksi pada <abang arteriol dari kapiler pada jari manusia untuk mempelajari tekanan darah kapiler. Dia melaporkan bah7a tekanan darah arteriol sekitar 8. mm2g, tekanan darah pada midkapiler sebesar .. mm2g dan tekanan darah pada ,enoul sebesar /. mm2g. Tekanan pada arteriol dapat meningkat menjadi A( mm2g pada keadaan hiperemia.3,9 #osiak 0/9'91 membuktikan pada anjing, bah7a tekanan eksternal sebesar A( mm2g selama / jam akan menimbulkan perubahan degenerati* se<ara mikroskopis pada semua lapisan jaringan mulai dari kulit sampai tulang, sedangkan dengan tekanan 8' mm2g selama ) jam, perubahan degenerati* tersebut tidak terlihat.3,9 Sumbatan total pada kapiler masih bersi*at re,ersibel bila kurang dari . jam. Seorang -ang terpaksa berbaring berminggu4minggu tidak akan mengalami ulkus dekubitus selama dapat mengganti posisi beberapa kali perjammn-a.8,' .. Tekanan antar Permukaan Menurut "PU$P tekanan antar permukaan adalah tekanan tegak lurus setiap unit daerah antara tubuh dan permukaan sandaran. Tekanan antar permukaan dipengaruhi oleh kekakuan dan komposisi jaringan tubuh, bentuk geometrik tubuh -ang bersandar dan karakteristik pasien. >uss 0/99/1 men-atakan bah7a tekanan antar permukaan -ang melebihi 8. mm2g akan men-ebabkan mudahn-a penutupan kapiler dan iskemik.3,/( +aktor -ang juga berpengaruh terhadap tekanan antar permukaan adalah kolagen. Pada penderita sklerosis amiotropik lateral risiko untuk

19

terjadin-a ulkus dekubitus berkurang karena adan-a penebalan kulit dan peningkatan kolagen dan densitasn-a 0Seiitsu, /966G ;atanebe, /9631.',3,// 8. %un<uran %un<uran adalah tekanan mekanik -ang langsung paralel terhadap permukaan bidang. %un<uran mempun-ai pengaruh terhadap terbentukn-a ulkus dekubitus terutama pada daerah sakrum. Brand 0/93A1 dan >ei<hel 0/9'61 menjelaskan bah7a gerakan anguler dan ,ertikal atau posisi setengah berbaring akan mempengaruhi jaringan dan pembuluh darah daerah sa<rum sehingga berisiko untuk mengalami kerusakan. Penggunaan tempat tidur -ang miring seperti pada bedah kepala dan leher akan meningkatkan tekanan lun<uran sehingga memudahkan terjadin-a ulkus dekubitus 0De*loor, .(((1.',3,/( ). ?esekan Menurut Makebulst 0/9681, gesekan adalah ga-a antar dua permukaan -ang saling berla7anan. ?esekan dapat menjadi *aktor untuk terjadin-a ulkus dekubitus karena gesekan antar penderita dengan sandarann-a akan men-ebabkan trauma makroskopis dan mikroskopis. #elembaban, maserasi dan kerusakan jaringan akan meningkatkan tekanan pada kulit. #elembaban -ang terjadi akibat kehilangan <airan dan inkontinensia al,i dan urin akan men-ebabkan terjadin-a maserasi jaringan sehingga kulit <enderung lebih mudah menjadi rusak..,3,/(

20

'. mmoblitas Seorang penderita immobil pada tempat tidurn-a se<ara pasi* dan berbaring diatas kasur busa maka tekanan daerah sakrum akan men<apai A(43( mm2g dan daerah tumit men<apai 8(4)' mm2g. %indan dkk men-ebutkan bah7a pada pasien posisi telentang, tekanan eksternal )(4A( mm2g merupakan tekanan -ang paling berpotensi untuk terbentuk ulkus pada daerahsa<rum, maleolus lateralis dan oksiput. Sedangkan pada pasien posisi telungkup, thoraks dan genu mudah terjadi ulkus pada tekanan '( mm2g. Pada pasien posisi duduk, mudah terjadi ulkus bila tekanan berkisar /(( mm2g terutama pada tuberositas is<hii. Tekanan akan menimbulkan daerah iskemik dan bila berlanjut terjadi nekrosis jaringan kulit./(

21

Pada penderita dengan paralisis, kelaian neurologi, atau dalam anestesi -ang lama, s-ara* a*eren tidak mampu untuk memberikan sistem balik sensoromotor. $kibatn-a, tanda4tanda tidak men-enangkan dari daerah -ang tertekan tidak diterima, sehingga tidak melakukan perubahan posisi.8,3,9 Berbeda dengan orang tidur, untuk mengatasi tekanan -ang lama pada daerah tertentu se<ara otomatis akan terjadi perubahan posisi tubuh setiap /' menit. ?erakan perubahan posisi pada orang tidur biasan-a lebih dari .( kali setiap malam. Bila kurang dari .( kali, maka akan berisiko untuk terjadin-a ulkus dekubitus.9 b. Pato*isiologi +aktor pato*isiologi 0*aktor instrinsik atau sekunder1 terbentukn-a ulkus dekubitus meliputi demam, anemia, in*eksi, iskemik, hipoksemia, hipotensi, malnutrisi, trauma medula spinalis, pen-akit neurologi, kurus, usia -ang tua dan metabolisme -ang tinggi.9,/(,/. Selama penuaan, regenerasi sel pada kulit menjadi lebih lambat sehingga kulit akan tipis 0tortora H anagnostakos, /99(1. #andungan kolagen pada kulit -ang berubah men-ebabkan elastisitas kulit berkurang sehingga rentan mengalami de*ormasi dan kerusakan. #emampuan sistem kardio,askuler -ang menurun dan sistem arterio,enosus -ang kurang kompeten men-ebabkan penurunan per*usi kulit se<ara progresi*. Sejumlah pen-akit -ang menimbulkan ulkus dekubitus seperti DM -ang menunjukkan insu*isiensi kardio,askuler peri*er dan penurunan *ungsi kardio,askuler seperti pada sistem pernapasan men-ebabkan tingkat
22

oksigenisasi darah pada kulit menurun. ?iBi -ang kurang dan anemia memperlambat proses pen-embuhan pada ulkus dekubitus./(,/. 2ipoalbuminemia -ang mempermudah terjadin-a dekubitus dan

memperjelek pen-embuhan dekubitus, sebalikn-a bila ada dekubitus akan men-ebabkan kadar albumin darah menurun. Pada orang malnutrisi, ulkus dekubitus lebih mudah terbentuk daripada orang normal. Oleh karena itu, *aktor nutrisi ini juga penting dalam pato*isiologi terbentukn-a ulkus dekubitus.9 ,/( ,/8

E. Manifestasi linis Setiap bagian tubuh dapat terkena ulkus dekubitus, tetapi bagian tubuh -ang paling sering terjadi ulkus dekubitus adalah daerah tekanan dan penonjolan tulang. Bagian tubuh -ang sering terkena ulkus dekubitus adalah tuberositas is<hii 08(51, tro<hanter ma-or 0.(51, sa<rum 0/'51, tumit 0/(51, lutut, maleolus, siku, jari kaki, s<apulae dan pro<essus spinosus ,ertebrae. Tinggin-a *rekuensi tersebut tergantung pada posisi penderita.

23

?ejala klinik -ang tampak oleh penderita, biasan-a berupa kulit -ang kemerahan sampai terbentukn-a suatu ulkus. #erusakan -ang terjadi dapat meliputi dermis, epidermis, jaringan otot sampai tulang. Berdasarkan gejala klinis, "PU$P mengklasi*ikasikan ulkus dekubitus menjadi empat stadium, -akni. 3,/.,/8 /. Stadium / Ulserasi terbatas pada epidermis dan dermis dengan eritema pada kulit. Penderita dengan sensibilitas baik akan mengeluh n-eri. Stadium ini umum n-a re,ersibel dan dapat sembuh dalam ' 4 /( hari.

.. Stadium . Ulserasi mengenai epidermis, dermis dan meluas sampai ke jaringan adiposa.Terlihat eritema dan indurasi. Stadium ini dapat sembuh dalam /( 4 /' hari.

24

8. Stadium 8 Ulserasi meluas sampai ke lapisan lemak, subkutis, dan otot sudah mulai terganggu dengan adan-a edema, in*lamasi, in*eksi dan hilangn-a struktur *ibril. Tepi ulkus tidak teratur dan terlihat hiper atau hipopigmentasi dengan *ibrosis. #adang4kadang terdapat anemia dan in*eksi sistemik. Biasan-a sembuh dalam 84 6 minggu.

). Stadium )

25

Ulserasi dan nekrosis meluas mengenai *asia, otot, tulang serta sendi. Dapat terjadi artritis septik atau osteomielitis dan sering disertai anemia. Dapat sembuh dalam 8 4 A bulan.

Berdasarkan 7aktu -ang diperlukan untuk pen-embuhan dari suatu ulkus dekubitus dan perbedaan temperatur dari ulkus dengan kulit sekitarn-a, dekubitus dapat dibagi menjadi tiga:),/.,/8 /. Tipe normal Mempun-ai beda temperatur sampai diba7ah lebih kurang .,' o: dibandingkan kulit sekitarn-a dan akan sembuh dalam pera7atan sekitar A minggu. Ulkus initerjadi karena iskemia jaringan setempat akibat tekanan, tetapi aliran darah dan pembuluh4pembuluh darah sebenarn-a baik. .. Tipe arterioskelerosis Mempun-ai beda temperatur kurang dari /o: antara daerah ulkus dengan kulit sekitarn-a. #eadaan ini menunjukkan gangguan aliran darah akibat

26

pen-akit pada pembuluh darah 0arterisklerotik1 ikut perperan untuk terjadin-a dekubitus disamping *aktor tekanan. Dengan pera7atan, ulkus ini diharapkan sembuh dalam /A minggu. 8. Tipe terminal Terjadi pada penderita -ang akan meninggal dunia dan tidak akan sembuh. Satu hal penting -ang harus diperhatikan sebagai <iri ulkus dekubitus adalah adan-a bau -ang khas, sekret luka, jaringan parut, jaringan nekrotik, dan kotoran -ang berasal dari inkontinensia urin dan al,i. :iri tersebut dapat menunjukkan kontaminasi bakteri pada ulkus dekubitus dan penting untuk penatalaksanaan./,8,A #omplikasi sering terjadi pada stadium 8 dan ) 7alaupun dapat juga pada ulkus -ang super*isial. #omplikasi -ang dapat terjadi antara lain in*eksi 0sering brsi*at multibakterial, baik -ang aerobik atau pun anerobik1, keterlibatan kematian./,A,6 jaringan tulang dan sendi seperti periostitis, osteitis, osteomielitis, artritis septik, septikemia, anemia, hipoalbuminemia, bahkan

!. Diagnosis Diagnosis ulkus dekubitus biasan-a tidak sulit. Diagnosisn-a dapat ditegakkan dengan anamnesis dan pemeriksaan *isik saja. Tetapi untuk menegakkan diagnosis ulkus dekubitus diperlukan beberapa pemeriksaan laboratorium dan penujang lainn-a. Beberapa pemeriksaan -ang penting untuk membantu menegakkan diagnosis dan penatalaksanaan ulkus dekubitus adalah,

27

/. #ultur dan analisis urin #ultur ini dibutuhakan pada keadaan inkontinensia untuk melihat apakah ada masalah pada ginjal atau in*eksi saluran ken<ing, terutama pada trauma medula spinalis. .. #ultur Tinja Pemeriksaan ini perlu pada keadaan inkontinesia al,i untuk melihat leukosit dan toksin :lostridium di**i<ile ketika terjadi pseudomembranous <olitis. 8. Biopsi Biopsi penting pada keadaan luka -ang tidak mengalami perbaikan dengan pengobatan -ang intensi* atau pada ulkus dekubitus kronik untuk melihat apakah terjadi proses -ang mengarah pada keganasan. Selain itu, biopsi bertujuan untuk melihat jenis bakteri -ang mengin*eksi ulkus dekubitus. Biopsi tulang perlu dilakukan bila terjadi osteom-elitis. ). Pemeriksaan Darah Untuk melihat reaksi in*lamasi -ang terjadi perlu diperiksa sel darah putih dan laju endap darah. #ultur darah dibutuhkan jika terjadi bakteremia dan sepsis. '. #eadaan "utrisi Pemeriksaan keadaan nutrisi pada penderita penting untuk proses

pen-embuhan ulkus dekubitus. 2al -ang perlu diperiksa adalah albumin le,el, prealbumin le,el, trans*errin le,el, dan serum protein le,el, A. >adiologis

28

Pemeriksaan radiologi untuk melihat adan-a kerusakan tulang akibat osteom-elitis. Pemeriksaan dapat dilakukan dengan sinar4I, s<an tulang atau M> .

". Penatalaksanaan Penatalaksanaan ulkus dekubitus harus dilakukan dengan baik dan terpadu, karena proses pen-embuhann-a -ang membutuhkan 7aktu -ang lama. $gen<- *or 2ealth :are Poli<- and >esear<h 0$2:P>1 telah membuat standar baku dalam penatalaksanaan ulkus dekubitus 0Bergstrom, /99)1. #etika ulkus dekubitus telah terbentuk, maka pengobatan harus diberikan dengan segera. Pengobatan -ang diberikan dapat berupa tempat tidur -ang termodi*ikasi baik untuk penderita ulkus dekubitus, pemberian salap, krim,ointment,solution, kasa, gelombang ultrasonik, atau lampu panas ultra,iolet, gula, dan tindakan bedah.' ,/(, /. Pemilihan terapi, tergantung pada stadium ulkus dekubitus dan tujuan pengobatan.seperti proteksi, pelembaban dan membuang jaringan nekrosis. 2al -ang harus diperhatikan dalam penatalaksanaan ulkus dekubitus adalah,8,',9,//

Pera7atan luka harus dibedakan ke dalam metode operati* dan nonoperati*. Pera7atan luka dengan metode nonoperati* dilakukan untuk ulkus dekubitus stadium / dan ., sedangkan untuk stadium 8 dan ) harus menggunakan metode operati*.

29

 Sekitar 3(49(5 ulkus dekubitus adalah super*isial dan sembuh dengan pen-embuhan sekunder. Mengurangi tekanan lebih lanjut pada daerah ulkus. Se<ara umum penatalaksanaan ulkus dekubitus dibagi menjadi

nonmedikamentosa dan medikamentosa. $. "onmedikamentosa8,9,/( Penatalaksanaan ulkus dekubitus dengan nonmedikamentosa adalah meliputi pengaturan diet dan rehabilitasi medik. Seperti telah disebutkan di atas, nutrisi adalah *aktor risiko untuk terjadin-a ulkus dekubitus. Pemberian diet -ang tinggi kalori, protein, ,itamin dan mineral akan meningkatkan status giBi penderita ulkus dekubitus. Meningkatn-a status giBi penderita ini akan memperbaik sistem imun penderita sehingga memper<epat pen-embuhan ulkus dekubitus. Terapi rehabilitasi medik -ang diberikan untuk pen-embuhan ulkus dekubitus adalah dengan radiasi in*ra merah, short 7a,e diatherm-, dan pengurutan. Tujuan terapi ini adalah untuk memberikan e*ek peningkatan ,askularisasi sehingga dapat membantu pen-embuhan ulkus. Sedangkan penggunaan terapi ultrasonik, sampai saat ini masih terus diselidiki man*aatn-a terhadap terapi ulkus dekubitus. B. Medikamentosa.,8,',// Penatalaksanaan ulkus dekubitus dengan metode medikamentosa meliputi: /. Mempertahankan keadaan bersih pada ulkus dan sekitarn-a

30

#eadaan tersebut akan men-ebabkan proses pen-embuhan luka lebih <epat dan baik. Untuk hal tersebut dapat dilakukan kompres, pen<u<ian, pembilasan, pengeringan dan pemberian bahan4bahan topikal seperti larutan "a:/ (,95, larutan 2.(. 85 dan "a:/(,95, larutan plasma dan larutan Buro7i serta larutan antiseptik lainn-a

#ompres -ang diberikan pada ulkus dekubitus adalah semipermiabel dan tertutup, -ang memungkinkan terjadin-a pertukaran gas dan trans*er penguapan air dari kulit dan men<egah maserasi kulit. Selain itu, kompres dapat men<egah terjadin-a in*eksi sekunder dan men<egah *aktor trauma. Tetapi, kompres ini tidak ber*ungsi baik pada pasien dengan dia*oresis dan eksudat -ang ban-ak. Beberapa kategori untuk kompres dan topikal -ang dapat digunakan adalah antimikrobial, dan moisturiBer,emollient, pen-erap topi<al <ir<ulatordari stimulant, kompres semipermiabel, kompres kalsium alginate, kompres hidrokoloid hidrogel, eksudat, kompres basah=lembab ke kering dan eBim dan <airan atau gel pembentuk *ilm. .. Mengangkat jaringan nekrotik. $dan-a jaringan nekrotik pada ulkus akan menghambat aliran bebas dari bahan -ang terin*eksi dan karenan-a juga menghambat pembentukan jaringan granulasi dan epitelisasi. Oleh karena itu pengangkatan jaringan nekrotik akan memper<epat proses pen-embuhan ulkus

31

8. Menurunkan dan mengatasi in*eksi. Perlu pemeriksaan kultur dan tes resistensi. $ntibiotika sistemik dapat diberikan bila penderita mengalami sepsis dan selulitis. Ulkus -ang terin*eksi harus dibersihkan beberapa kali sehari dengan larutan antiseptik seperti larutan 2.(. 85, po,idon iodin /5, seng sul*at (,'5. >adiasi ultra,iolet 0terutama UCB1 mempun-ai e*ek bakterisidal. $ntibiotik sistemik kurang dianjurkan untuk pengobatan ulkus dekubitus karena akan menimbulkan resistensi. $ntibiotik sistemik -ang dapat diberikan meliputi gologan peni<illins, <ephalosporins, aminogl-<osides, *luoroJuinolones, dan sul*onamides. $ntibiotik lainn-a -ang dpat digunakan adalah <lindam-<in, metronidaBole dan trimethoprim ). Merangsang dan membantu pembentukan jaringan granulasi dan epitelisasi. Untuk memper<epat pembentukan jaringan granulasi dan epitelisasi pada ulkus dekubitus sehingga memper<epat pen-embuhan dapat diberikan: K Bahan4bahan topikal misaln-a: salep asam salisilat .5, preparat seng 0LnO, LnSO)1. K Oksigen hiperbarikG selain mempun-ai e*ek bakteriostatik terhadap sejumlah bakteri, juga mempun-ai e*ek proli*erati* epitel, menambah jaringan granulasi dan memperbaiki keadaan ,askular. '. Tindakan bedah

32

Tindakan

bedah

bertujuan

untuk

membersihkan

ulkus

dan

memper<epat pen-embuhan dan penutupan ulkus, terutama ulkus dekubitus stadium H C dan karenan-a sering dilakukan tandur kulit, m-o<utaneous *lap, skin gra*t serta inter,ensi lainn-a terhadap ulkus. nter,ensi terbaru terhadap ulkus dekubitus adalah "egati,e Pressure ;ound Therap-, -ang merupakan aplikasi tekanan negati* topikal pada luka. Teknik ini menggunakan busa -ang ditempatkan pada rongga ulkus -ang dibungkus oleh sebuah lapisan -ang kedap udara. Dengan demikian, eksudat dapat dikeluarkan dan material in*eksi ditambahkan untuk membantu tubuh membentuk jaringan granulasi dan membentuk kulit baru. Terapi ini harus die,aluasi setiap dua minggu untuk menetukan terapi selanjutn-a.

I#.

KESI$PULAN

Telah dilaporkan kasus dengan ul<us de<ubitus regio sa<ralis stadium 8 e=< S"2. Pada kasus ini diagnosis di tegakkan dari anamnesis didapatkan adan-a kurangn-a mobilitas dari pasien, usia tua, serta inkontinesia urin dan al,i. Dari pemeriksaan *isik didapatkan hemiparesis de@tra, a*asia motorik, a*asia sensoris parsial 0tanda klinis pen-akit stroke non haemorhagi<1 serta badan kurus. Status
33

lokalis berupa ulserasi meluas sampai ke lapisan lemak, subkutis, dan otot sudah mulai terganggu dengan adan-a in*lamasi, in*eksi dan hilangn-a struktur *ibril. Tepi ulkus tidak teratur dan terlihat hiperpigmentasi. Dari pemeriksaan penunjang -aitu laboratorium darah rutin juga mendukung diagnosis ini. $dapun penatalaksanaan kasus ini mempertahankan keadaan bersih pada ulkus dan sekitarn-a 0pen<u<ian, pembilasan, pengeringan, dengan larutan antisepti< "a:l (,951, mengangkat jaringan nekrotik, dan mengatasi in*eksi dengan pemberian antibiotik.

DA"TAR PUSTAKA /.Sta* Ma-oklinik. .((3.Bedsores 0pressure sores1. $,ailaible *rom U>%: 777.ma-o<lini<.<om diakses tanggal .( &uni .(// ..&r, Don > >e,is. .((6. De<ubitus Ul<er. $,ailaible *rom U>%: 777.emedi<ine.<om diakses tanggal .( &uni .(//
34

8.2ida-at, Djunaedi, Sjai*ul +ahmi Daili, dan Mo<htar 2amBah.Ulkus Dekubitus . Dalam :ermin Dunia #edokteran "o. A), Tahun /99(.$,ailaible *rom U>%:777.kalbe.<o.id diakses tanggal .( &uni .(// ).$nonim. .((6.Bedsore. $,ailaible *rom U>%:777.7ikipedia.org diakses tanggal .( &uni .(// '.;ilhelmi, Bradon &. .((6. Pressure Ul<ers, Surgi<al Treatment and Prin<iples. $,ailaible *rom U>%:777.emedi<ine.<om diakses tanggal .( &uni .(// A.$nonim. .((6.Bedsores. $,ailaible *rom U>%:777.dermnetnB.org diakses tanggal .( &uni .(// 3.Sal<ido, >i<hard. .((A.Pressure Ul<ers and ;ound :are. $,ailaible *rom U>%:777.emedi<ine.<om diakses tanggal .( &uni .(// 6.Thomas, Da,id >. Pre,ention and treatment o* pressure ul<ers: ;hat 7orksM ;hat doesnNtMD alam :le,eland :lini< &ournal O* Medi<ine. Colume A6 "umber 6 $ugustus .((/. $,ailaible *rom U>%:777.<<jm.org diakses tanggal .( &uni .(// 9.#irman,:hristian ". .((6.Pressure Ul<ers, "onsurgi<al Treatment and Prin<iples. $,ailaible *rom U>%:777. emedi<ine.<om diakses tanggal .( &uni .(// /(.Pershall, %inda D..((6. De<ubitus Ul<er n*ormation and Stages o* ;ounds. *rom U>%:http:==e@pertpages.<om diakses tanggal .( &uni .(// //.$nonim. .((A. De<ubitus Ul<ers. $,ailaible *rom U>%:777.e@pertla7.<om

35

diakses tanggal .( &uni .(// /..Susanto, 2eri. .((6. ntegumen Disorder. $,ailaible *rom U>%: http:==els.*k.um-.a<.id diakses tanggal .( &uni .(// /8.$nonim .((6. Pressure Sores, Pressure Ul<ers or De<ubitus Ul<ers. $,ailaible *rom U>%:777.apparel-Bed.<om diakses tanggal .( &uni .(//

36