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Veuillez lire chaque énoncé et indiquez lequel correspond le mieux à votre expérience au cours de la
dernière semaine. Indiquez votre choix en encerclant le chiffre qui y correspond (soit 0,1,2 ou 3). Il n’y
a pas de bonne ou de mauvaise réponse. Ne vous attardez pas trop longuement aux énoncés.

L’échelle de notation est la suivante :


0 ne s’applique pas du tout à moi
1 s’applique un peu à moi, ou une partie du temps
2 s’applique beaucoup à moi, ou une bonne partie du temps
3 s’applique entièrement à moi, ou la grande majorité du temps

1 J’ai trouvé difficile de décompresser.


2 J’ai été conscient(e) d’avoir la bouche sèche. 0 1 2 3
3 J’ai eu l’impression de ne pas pouvoir ressentir d’émotion positive. 0 1 2 3
4 J’ai eu de la difficulté à respirer (par exemple, respirations excessivement 0 1 2 3
rapides, essoufflement sans effort physique).
5 J’ai eu de la difficulté à initier de nouvelles activités. 0 1 2 3
6 J’ai eu tendance à réagir de façon exagérée. 0 1 2 3
7 J’ai eu des tremblements (par exemple, des mains). 0 1 2 3
8 J’ai eu l’impression de dépenser beaucoup d’énergie nerveuse. 0 1 2 3
9 Je me suis inquiété(e) en pensant à des situations où je pourrais paniquer et 0 1 2 3
faire de moi un(e) idiot(e).
10 J’ai eu le sentiment de ne rien envisager avec plaisir. 0 1 2 3
11 Je me suis aperçu(e) que je devenais agité(e). 0 1 2 3
12 J’ai eu de la difficulté à me détendre. 0 1 2 3
13 Je me suis senti(e) abattu(e) et triste. 0 1 2 3
14 J’ai été intolérant(e) à tout ce qui m’empêchait de faire ce que j’avais à faire. 0 1 2 3
15 J’ai eu le sentiment d’être presque pris(e) de panique. 0 1 2 3
16 J’ai été incapable de me sentir enthousiaste au sujet de quoi que ce soit. 0 1 2 3
17 J’ai eu le sentiment de ne pas valoir grand chose comme personne. 0 1 2 3
18 J’ai eu l’impression d’être assez susceptible. 0 1 2 3
19 J’ai été conscient(e) des palpitations de mon coeur en l’absence d’effort 0 1 2 3
physique (sensation d’augmentation de mon rythme cardiaque ou
l’impression que mon cœur venait de sauter).
20 J’ai eu peur sans bonne raison. 0 1 2 3
21 J’ai eu l’impression que la vie n’avait pas de sens. 0 1 2 3

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