Sexualité normale et ses troubles

Approche en psychiatrie

Item 58
CM – DFASM1 - 2023-2024

https://us02web.zoom.us/j/9839794880

Pr Anne Sauvaget
https://cnup.unistra.fr/uploads/media/ECN-PSY-2021.pdf

2
3
 Une sexualité normale ?

• En terme de sexualité aucune norme ne peut être définie

• La sexualité est jugée « normale » quand la réponse sexuelle satisfait

celui qui la vit, et ne porte pas préjudice aux partenaires, à l’entourage ou
à la société.

• Les composantes de la sexualité : l’identité sexuelle, l’orientation

sexuelle, l’érotisme, au plaisir, à l’intimité et à la reproduction.

4
 Quelques définitions
• L’identité sexuelle :
• Le sexe biologique (organe sexuel masculin ou féminin)
• Le sexe social (être élevé et perçu comme un homme ou une femme par la société :
Expression de genre)
• Le sexe psychologique (se sentir homme ou femme : Identité de genre)

• L’orientation sexuelle : attirance sexuelle vers l’un et/ou l’autre sexe.

• La réponse sexuelle: physiologie de la sexualité

5
 Quelques définitions
• Les conséquences des troubles sexuels :
• Les dysfonctionnements de la réponse sexuelle, peuvent exposer l’individu et
son couple à des souffrances, parfois importantes.
• Les troubles du comportement sexuel peuvent être responsables de conduites
délictueuses.

• La (non-)médicalisation des troubles sexuels :

• Lorsqu’il existe un dysfonctionnement de la réponse sexuelle sans plainte de
l’individu, il n’y a pas lieu de le médicaliser.
• Lorsqu’il existe un trouble du comportement sexuel sans plainte de l’individu, de
son entourage ou de la société, il n’y a pas lieu de le médicaliser.

6
 Contexte sociétal
• Violences sexistes et sexuelles • ecoute-signalement@univ-
nantes.fr 0800 711 260
• Transgenres

• Egalité hommes/femmes

• Procréation pour tous

• …….
7
Objectifs pédagogiques

• Identifier les principaux troubles de la sexualité.

• Dépister une affection organique en présence d’un trouble sexuel.
• Savoir aborder la question de la sexualité au cours d’une consultation.

8
 Classifications des troubles sexuels
• Les dysfonctions sexuelles
• classées en fonction de la phase de la relation sexuelle qui est altérée :
- troubles du désir sexuel,
- troubles de l’excitation,
- troubles de l’orgasme,
- troubles sexuels avec douleurs.
• En lien avec des pathologies psychiatriques ou non-psychiatriques

• Les troubles paraphiliques (déviances ou perversions sexuelles)

• Conduites sexuelles déviantes, inhabituelles ou bizarres
• Conséquences légales possibles

• L’hypersexualité
• Conduite sexuelle conventionnelle mais perte de la liberté de s’abstenir
• Considérée comme une conduite addictive
• Eliminer un épisode maniaque, un trouble addictif, une cause neurologique ou iatrogène.
9
Le comportement sexuel « physiologique»
• Phase de désir sexuel constituée de pensées sexuelles, érotiques et imaginaires
• Phase d’excitation
• Erection chez l’homme
• Lubrification vaginale et la tumescence de la muqueuse du tiers inferieur du vagin chez la femme
• Phase en plateau
• les phénomènes de la phase d’excitation restent stables.
• Cette phase nécessite le maintien d’une stimulation (coït)
• Phase de l’orgasme
• manifestation complexe et globale de l’organisme, plaisir intense.
• Chez l’homme orgasme et éjaculation coïncident généralement
• Chez la femme, l’orgasme est plus complexe et peut-être unique ou multiple. La différence vaginale ou clitoridienne
correspond a des modalités de stimulation différentes, mais est sous-tendue par une même entité
anatomophysiologique (gland ou piliers du clitoris)
• Phase de résolution
• Les phénomènes d’excitation diminuent rapidement
• Chez l’homme seulement, l’orgasme est suivi d’une période réfractaire
10
Le comportement sexuel « normal »
Un peu de physiologie de la relation sexuelle
• Effecteurs périphériques (organes génitaux, zones érogènes), leur
vascularisation, leur innervation

• Le système nerveux central

• dopamine plus impliquée dans les phénomènes de plaisir et de désir
• sérotonine limiterait le désir et l’excitation sexuels et retarderait l’orgasme
• endorphines joueraient un rôle dans la phase réfractaire.

11
Conduite à tenir devant un trouble sexuel
• Motif :
• plainte du patient et/ou de l’entourage
• soit spontanément exprimé, soit identifié parmi d’autres symptômes

• Symptôme
• l’historique du problème sexuel (début brutal ou progressif, caractère
permanent ou occasionnel) et le caractère sélectif situationnel ou généralisé

• Antécédents
• Mode de vie/environnement
• Traitements pris
12
Examen clinique et Bilan paraclinique

• Orienté et à la recherche d’une étiologie(s)

• Cardiovasculaires : HTA….
• Neurologique : sclérose en plaques….
• Endocrinien : dysthyroïdie….
• Iatrogène : antidépresseurs, contraceptifs oraux….
• Urologique : hypotrophie testiculaire…..
• Gynécologique : endométriose….

13
Les troubles des conduites sexuelles

• Les dysfonctions sexuelles

• Les troubles paraphiliques

• L’hypersexualité

14
1. Les dysfonctions sexuelles

• Troubles du désir sexuel

• Troubles de l’excitation

• Troubles de l’orgasme

• Troubles sexuels avec douleurs

15
1.a Troubles du désir sexuel
• Il s’agit d’une diminution ou d’une absence du désir et de l’intérêt
sexuel voire une aversion
• Eliminer systématiquement un diagnostic différentiel non-
psychiatrique d’hypogonadisme
• Rechercher un antécédent d’abus sexuel

16
1.b Troubles de l’excitation (homme)
• Il s’agit de troubles de l’érection qui concerne 30 % des hommes de plus de
50 ans.
• des difficultés à obtenir l’érection
• des difficultés à maintenir l’érection jusqu’à la fin de l’activité sexuelle
• une diminution de la rigidité de l’érection.

• Le maintien des érections matinales est en faveur de l’étiologie

psychiatrique ou psychologique du trouble de même que la sélectivité pour
un ou une partenaire ou encore le caractère occasionnel de la dysfonction
érectile.

• Un diagnostic differentiel non-psychiatrique est fréquent (environ 50 %

apres 50 ans) et doit être éliminé avant de porter le diagnostic de trouble
de l’érection.

17
1.b Troubles de l’excitation (femme)
• Il s’agit de troubles de l’excitation avec bien souvent absence de
lubrification vaginale et d’intumescence.
• Responsables de dyspareunies.
• Anxiété anticipatoire…
• Ils sont fréquemment associés aux troubles du désir ou de l’intérêt
sexuel.
• La ménopause, en l’absence de traitement substitutif, est un
diagnostic différentiel non-psychiatrique fréquent.

18
1.c Troubles de l’orgasme
• Il s’agit d’une difficulté (diminution de la fréquence ou de l’intensité),
d’une absence ou d’un retard à l’orgasme après une phase normale de
désir et d’excitation sexuelle.
• Chez l’homme elle est en général comorbide à un trouble de l’érection, =/-
associée à une anéjaculation, un retard à l’éjaculation, une éjaculation
rétrograde, en particulier en post-operatoire d’une chirurgie prostatique
ou lorsque le sujet est âgé.
• Les troubles de l’orgasme incluent chez l’homme l’éjaculation précoce.
Celle-ci est banale lors des premiers rapports puis peut-être persistante
ou occasionnelle. L’éjaculation se produit alors avant, pendant ou juste
après la pénétration et surtout avant que le sujet ne le souhaite. Il est plus
fréquent chez les patients avec un trouble anxieux

• Chez la femme : fréquent chez la femme (25 % des femmes).

19
1.d Troubles sexuels avec douleurs
• Il s’agit de troubles retrouvés principalement chez les femmes.
• Les symptômes douloureux sont :
• * les dyspareunies,
• * les vulvodynies,
• * le vaginisme.
• Les dyspareunies sont des rapports sexuels douloureux et difficiles. Celles-ci peuvent :
• * empêcher la pénétration : dyspareunie superficielle ou d’intromission ;
• * rendre la pénétration douloureuse : dyspareunie profonde.
• Elles peuvent se compliquer de vaginisme.
• Les vulvodynies sont définies par une sensation d’inconfort ou de brulures en l’absence
de toute lésion. Elles peuvent entraîner des troubles du désir ou de l’excitation sexuelle.
• Le vaginisme est une contraction involontaire, réflexe et persistante des muscles du
périnée.

20
2. Les troubles paraphiliques
• Troubles paraphiliques (DSM-5) ou de troubles de la préférence
sexuelle (CIM-10).
• Anciennement appelés « déviances » ou « perversions sexuelles »

• L’activité sexuelle diffère du patient « normophilique » au sens ou elle

est « déviante », car
• elle implique des objets inanimés, la souffrance ou l’humiliation de soi-même
ou de son partenaire
• ou encore des enfants ou d’autres personnes non consentantes,
• est à l’origine d’une souffrance de l’individu ou d’une altération de son
fonctionnement socio-professionnel
21
• trouble voyeurisme • trouble pédophilie,
• en spécifiant le type (exclusif ou non
exclusif), si le patient est attire
• trouble exhibitionnisme sexuellement par les garçons, les filles
• en spécifiant si le patient est ou les deux et/ou si le trouble est
sexuellement excité par l’exhibition « limité » à l’inceste
des organes génitaux devant des
enfants prépuberes ou devant des
individus sexuellement matures, ou • trouble fétichisme
les deux • en spécifiant alors la ou les partie(s)
du corps et/ou les objet(s) ou si
autres
• trouble frotteurisme
Douleur physique et humiliation de lui même • trouble transvestisme
• trouble masochisme sexuel • en spécifiant si il est associé au
• Associé ou non à une asphyxiophilie fétichisme ou à l’auto-gynéphile
Désir de transition pour aller vers un sexe qui nous attire lui
meme

• trouble sadisme sexuel • autre trouble paraphilique spécifié

Douleur et humiliation du partenaire

22
Caractéristiques des paraphilies
• Début en général à l’adolescence et concernent majoritairement des
hommes (90 % des cas).
• Evolution en général chronique
• Elles peuvent être indispensables pour aboutir à l’acte sexuel ou,
seulement épisodiques (stress, consommation de toxiques)
• Souvent associées entre elles

• La comorbidité avec des pathologies psychiatriques sévères est rare (moins

de 5 % des cas)
• les troubles de personnalité sont fréquemment associes
• L’association avec une hypersexualité est fréquente.

• L’étiologie est inconnue, probablement multifactorielle, mais on retient la

fréquence des antécédents d’abus sexuels (un tiers des cas).
23
 Prise en charge des paraphilies
• Contexte médico-légal
• Délit ou de crime sexuel (viol, inceste, exhibitionnisme)
• Un quart des crimes et délits sexuels sont commis par des sujets atteints de paraphilie (exhibitionnisme, sadisme
sexuel, pédophilie)
• Les victimes mineures sont les plus fréquentes (2/3 des cas)
• Accès aux soins au décours d’une condamnation et dans le cadre d’une injonction de soins.
• La loi du 17 juin 1998 (Champ d’action ensuite élargi)
• Suivi socio-judiciaire
• Mesures spécifiques de surveillance et d’assistance
• une injonction de soins
• prévenir la récidive
• placées sous le contrôle du juge d’application des peines.
• Un médecin coordonnateur chargé de l’articulation sante-justice est alors désigné par le JAP
• évaluer et coordonner le suivi médico-psychologique dans le cas d’une mesure d’injonction de soins.
• Aucun traitement ne pourra être instauré sans le consentement du patient
• Si refus : emprisonnement possible
• Traitement par psychothérapie et traitement médicamenteux

• Contexte non médico-légal

• Sphère privée (fétichisme par exemple ou relations sadomasochistes librement consenties au sein d’un couple…)
• Soins possible si souffrance de l’individu ou d’une altération de son fonctionnement socio-professionnel
24
Psychiatrie légale

25
3. L’hypersexualité
• Fréquence excessive, croissante et non contrôlée du comportement
sexuel
• en règle non déviant
• Avec des conséquences négatives (concept d’addictions discuté)

• Ça peut aussi être le symptôme de

• Un trouble psychiatrique : épisode maniaque: hypergénésie, partenaires
multiples, conduites non protégées
• d’une maladie neurologique : syndrome frontal ou temporal, maladie de
Parkinson traitée par agonistes dopaminergiques
• lié à une intoxication par une substances psychoactives : cocaïne,
amphétamines, hallucinogènes, alcool, produits dopants à base de
testosterone propofol ou agonistes dopaminergiques prescrits en dehors du
parkinson (ex. syndrome des jambes sans repos, adénome à prolactine, etc...
26
En conclusion

• On ne peut pas réduire un cours sur la sexualité en 1 heure

• Réel problème de santé publique, souvent sous-estimée en fréquence
• Actualité : domaine médico-légal, abus sexuels, dépistage des
violences sexuelles
• Activité transversale et multidisciplinaire
• Le médecin doit savoir aborder le sujet et se former

27