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ITEM 58 (ex-56) : SEXUALITÉ NORMALE ET SES TROUBLES

La sexualité « normale » fait partie de la « bonne santé » selon l’OMS. Notion de « santé sexuelle ».
Dysfonction sexuelle = dysfonction de l’une des répons sexuelles physiologiques à l’excitation : désir, érection,
éjaculation, orgasme.
Si pas de plainte de l'individu il n'y a pas lieu de médicaliser celle-ci
En cas de trouble du comportement sexuel et pas de plainte, il n'y a pas lieu de proposer un traitement
Les types de dysfonction sexuelle (DSM-V) :
˗ Les dysfonctions sexuelles : troubles du désir, de l'excitation ou de l'orgasme
Introduction

˗ Les troubles sexuels avec douleur

˗ La dysfonction sexuelle due à une affection médicale générale
˗ Les paraphilies
˗ Les troubles de l'identité sexuelle (transsexualisme)
L’identité sexuelle relève de trois composantes :
- Le sexe biologique (organe sexuel masculin ou féminin)
- Le sexe social (Expression de genre)
- Le sexe psychologique (Identité de genre)
Conséquences des troubles sexuels :
- Souffrances de l’individu et du couple
- Les troubles du comportement sexuel peuvent être responsables de conduites délictueuses
Phase du désir : idées et fantasmes érotiques, souhait d’avoir un rapport sexuel, sous commande cérébrale
- Androgéno-dépendant chez l’homme et la femme
- Phase de préparation à l’acte sexuel
Phase d’excitation:
- Erection chez l’homme
- Lubrification vaginale, érection du clitoris chez la femme ( vascularisation vaginale et de la vulve)
Sexualité normale

- Résulte de stimulations cérébrales (visuelles, auditives, phantasmatiques) et/ou périphériques, notamment périnéales
- Réponse sexuelle pelvi-périnéale : nécessite l’intégrité des composantes sympathique spinale thoraco-lombaire (T12-
L2) et parasympathique spinale sacrée (S1-S3) et somatique sacrée (S2-S4)
Phase de plateau : réalisation du coït ou poursuite de la stimulation
Phase d’orgasme : sensation de plaisir intense, avec contraction rythmique de la musculature striée périnéale
- Signes généraux : tension musculaire, polypnée, tachycardie, pression artérielle
- Chez l’homme : éjaculation et expulsion saccadée du sperme  l’éjaculation n’est pas un prérequis pour l’orgasme
Phase de résolution : diminution des phénomènes de la phase d’excitation
- Chez la femme : plusieurs orgasmes possibles si la stimulation sexuelle ne s’interrompt pas et la phase de résolution ne
survient alors qu’après le dernier orgasme
- Chez l’homme : suivi d’une période réfractaire durant laquelle la stimulation sexuelle est inefficace, dont la durée
augmente avec l’âge interdisant le plus souvent la répétition rapprochée du rapport sexuel chez l’homme vieillissant
Interrogatoire :
- Age du patient et du partenaire
- ATCD médicaux, chirurgicaux et psy
- Traitement au long cours
- Intoxication : tabac, alcool, stupéfiants
Examen Clinique

- Fréquence des rapports sexuels

- Etat de la satisfaction
- Demandes, frustrations et attentes
- Préciser la phase dysfonctionnelle (désir, excitation, érection…)
- Etat de la relation du couple
Exploration des quatre composantes impliquées dans la sexualité :
- Couple
- Intégrité anatomique et fonctionnelle
- Intégrité psychologique
- Environnement
- Trouble psychiatrique :
Insuffisances . Episode dépressif caractérisé, trouble anxieux, addiction
de désir . Plus rarement : psychose, anorexie mentale…
Troubles du désir

(baisse de - Iatrogénie : antidépresseur ISRS, neuroleptique, agoniste LH-RH, anti-androgène…

libido) - Déficit androgénique : principalement lié à l’âge
- Facteurs psycho-sociaux : stress professionnel, personnel…
- Exagération des besoins sexuels : satyriasis
Excès et/ou
- Risque de délinquance sexuelle
déviation du
- Eliminer une cause organique : syndrome frontal (post-AVC, traumatisme crânien…), iatrogénie
désir
médicamenteuse (agoniste dopaminergique…)

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= Ejaculation qui survient toujours ou presque toujours en 1 minute ou moins après la pénétration
vaginale depuis le 1er rapport sexuel (éjaculation prématurée primaire) ; ou une diminution cliniquement
significative du délai pour éjaculer, souvent proche de 3 minutes ou moins (éjaculation prématurée
secondaire) ; et une incapacité à retarder l’éjaculation lors de toutes ou de presque toutes les
pénétrations vaginales (absence de contrôle) et générant des conséquences personnelles négatives :
souffrance, gêne, évitement de l’intimité sexuelle, frustration
Ejaculation - Généralement d’origine comportementale / prévalence non affectée par l’âge
prématurée  Eliminer une pathologie génito-sexuelle ou une dysfonction érectile associée
 pas d’examen complémentaire
Troubles de l'éjaculation

- PEC psycho-sexologique comportementale : technique du squeeze (« stop and go »)…

- Antidépresseurs : - ISRS : dapoxétine (Priligy®) à la demande = seul médicament ayant AMM
TTT
- Autres : paroxétine, clomipramine sont hors AMM
- Anesthésiques locaux (lidocaïne crème) : 30 minutes avant le rapport
= Absence d’éjaculation.
Anéjaculation - Causes nombreuses : psychogène, neurologique (para/tétraplégie), diabète, iatrogène
(antidépresseur, neuroleptique, α-bloquant, chirurgie (orgasme conservé)…
= Expulsion de sperme dans la vessie après la phase d’émission, avec présence d’une spermaturie après
Ejaculation
l’orgasme : défaut de fermeture du col de la vessie pendant l’émission de sperme
rétrograde
- Cause : neuropathie diabétique, para/tétraplégie, médicament (α-bloquant…)
Ejaculation = Pendant ou immédiatement après l’éjaculation
douloureuse - Cause : prostatite aiguë ou chronique, syndrome douloureux pelvien chronique
- Eliminer un cancer de la prostate chez l’homme âgé
Hémospermie
- Le plus souvent bénin, fréquent dans les suites de biopsies de prostate
Hypospermie - Cause : vieillissement, médicament (α-bloquant), mucoviscidose…
Insuffisance/absence du désir (primaire ou secondaire) :
- Organiques : iatrogénie, ménopause
- Psychogènes : dépression, conjugopathie
Troubles du Excès du désir (hypersexualité ou nymphomanie) :
désir - Organiques : pathologie neurologique centrale
- Psychiatrique : manie
Le traitement du désir est difficile et se fait par prise en charge psycho-sexologique (+/- ttt ménopause si
avérée).
- Cause organique : iatrogène (chirurgie, antidépresseur, neuroleptique, β-bloquant, anti-HTA…),
Troubles de
diabète, athérome, affection neurologique (SEP, Parkinson, trauma médullaire…), déficit androgénique,
l’excitation
dysthyroïdie…
(insuffisance)
- Cause psychogène
On distingue les troubles suivants :
˗ Anorgasmie = absence d'orgasme malgré une stimulation et une excitation adéquate
Troubles de
˗ Orgasme insatisfaisant
l’orgasme
Troubles de la femme

˗ Orgasme retardé = la stimulation et l'excitation sont jugées excessives par la femme, une iatrogénie
médicamenteuse (ISRS, neuroleptiques) doit être recherchée.
= contraction musculaire prolongée ou récidivante des muscles du plancher pelvien qui circonscrivent la
vulve et le vagin interdisant la pénétration vaginale
Le vaginisme primaire est souvent d'origine psychologique. Il peut avoir comme cause :
˗ Le rigorisme religieux, le conformisme social (culpabilisation des plaisirs du corps)
˗ Un antécédent d'abus sexuel
˗ Une tendance homosexuelle latente
˗ Le rejet du partenaire (symbolise le refus d'une relation vécue comme un état d'infériorité avec un
homme que l'on méprise)
Le vaginisme secondaire doit faire rechercher une cause organique par un examen gynécologique
complet :
Vaginisme ˗ Traumatisme gynécologique : vaginite mycosique, vaginite à Trichomonas, vaginite atrophique de la
ménopause
˗ Traumatisme obstétrical : déchirure, épisiotomie mal réparée.
˗ Traumatisme iatrogène: cobalthérapie.

Le traitement du vaginisme = traitement spécifique d'une lésion organique avant tout.

En l'absence de lésion organique, prise en charge psycho-sexologique avec explication anatomique
(appareil génital), exploration de son corps (surmonter l'angoisse), auto-introduction ultérieure par la
patiente avec des bougies de Hégar de calibre croissant avec exercice de contraction et de relâchement
(relais avec ses propres doigts).
Le vaginisme a un bon pronostic.

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= Elle correspond à des douleurs déclenchées par les relations sexuelles (pénétration)
- ≠ des douleurs génitales qui sont provoquées par une stimulation non coïtale
- On distingue trois types de dyspareunie en fonction du site douloureux :

Dyspareunie Définition Causes

- bride hyménéale
Douleur à
Troubles de la femme

Superficielles - cicatrices périnéales (épisiotomie, déchirure obstétricale)

l’intromission
- infections : herpès, mycose, bartholinite, condylomes
- mycose
De présence Pendant le coït - atrophie vaginale
Dyspareunie
- sécheresse vaginale
- cervicite
Profondes Douleur au fond du
- annexite
(balistiques) vagin
- endométriose

- Le traitement des dyspareunies profondes nécessite souvent une coelioscopie pour faire le diagnostic
de la cause, et en particulier rechercher et traiter l'endométriose
- Une thérapie cognitivo-comportementale peut être proposée
- Les complications sont émaillées par le vaginisme, l'anaphrodisie, l'anorgasmie ou une conjugopathie.
- Les dyspareunies ont un bon pronostic quand la cause est traitée suffisamment tôt
= Pratiques sexuelles qui diffèrent des actes traditionnellement considérés comme normaux
Communément, la paraphilie est une sexualité atypique ou marginale.
Selon le DSM-V : impulsions sexuelles répétées et intenses, et fantasmes sexuellement excitants ou comportements
impliquant :
˗ Des objets inanimés (fétichisme),
˗ L'humiliation ou la souffrance (non simulée) du sujet lui-même ou de son partenaire (sadomasochisme),
˗ Des enfants ou individus non consentants (pédophilie, exhibitionnisme, voyeurisme, frotteurisme, sadisme,
nécrophilie),
˗ Se prolongeant au moins 6 mois, causant du désarroi ou une détérioration du fonctionnement social, occupationnel
ou autre domaine important
20 hommes/1 femme, en effet, en dehors du masochisme, peu de femmes souffrent de paraphilie
- Le diagnostic se pose seulement lorsque l'individu agit sous l'emprise de ses impulsions ou est
fortement perturbé par celles-ci.
- Les paraphilies interfèrent à divers degrés avec la capacité du sujet à avoir une activité sexuelle
empreinte d'affection et de réciprocité.
Diagnostic - Classification de la sévérité des paraphilies :
Paraphilies

Gravité Légère Moyenne Sévère

Passage à l’acte Non Oui Oui
Fréquence - Occasionnelle Répétée

= Eliminer le comportement inadéquat pour le remplacer par un comportement

plus adapté
- La technique de l'aversion = stimuli aversifs qui peuvent être de nature chimique
(vomitifs, nausées) ou électrochocs, imagerie aversive ou honte
Approche - La technique d'évitement par anticipation = apprentissage d'une sexualité plus
comportementale adaptée :
. Reconditionnement orgastique : lors de la masturbation, le fantasme déviant est
Traitement associé à l'image hétérosexuelle «normale» au moment de l'orgasme;
. Masturbation à satiété : l'individu doit se masturber tout en imaginant son
fantasme déviant jusqu'à satiété
= compréhension du désordre sexuel
Approche - La modification de l'imaginaire érotique implique une expérience correctrice
analytique - A moyen terme, l'individu est amené à produire des fantasmes érotiques et à
surmonter graduellement les anxiétés qui sont à la base du désordre sexuel

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= Troubles de l'identité sexuelle, les caractéristiques diagnostiques sont :

˗ Identification intense et persistante à l'autre sexe
˗ Expression d'un désir d'appartenir à l'autre sexe, adoption fréquente des conduites où
˗ L'on se fait passer pour l'autre sexe, désir de vivre et d'être traité comme l'autre sexe, le patient a la conviction
qu'il(elle) possède les sentiments et les réactions typiques de l'autre sexe
˗ Sentiment persistant d' inconfort par rapport à son sexe ou sentiment d'inadéquation par rapport à l'identité de rôle
correspondante, le patient a la volonté de se débarrasser de ses caractères sexuels primaires et secondaires :
. Traitement hormonal, intervention chirurgicale
. Tenue vestimentaire
L'affection n'est pas concomitante d'une affection responsable d'un phénotype hermaphrodite
La souffrance est significative et s'associe à une altération du fonctionnement social, professionnel ou dans d'autres
domaines importants.
Pour les sujets ayant atteint la maturité sexuelle, il faut s'enquérir de savoir s'ils sont attirés sexuellement par les
hommes, les femmes, les deux ou ni par un sexe ni par l'autre
Transsexualisme primaire : s’est toujours senti du sexe opposé depuis le jeune âge, voire même l'enfance
Transsexualisme secondaire : apparition des troubles plus tard
- Elle est longue et répétée et doit inclure l'entourage
- Elle doit établir un diagnostic précis du trouble de l'identité
Psychiatrique
- Elle recherche une CI à la transformation hormonochirurgicale : psychopathie
(délire, fétichisme ... ), visée utilitaire (prostitution).
- La recherche clinique et biologique d'une affection susceptible d'entraîner ou de
favoriser un trouble de l'identité de genre doit être effectuée.
- Le bilan doit confirmer l'intégrité du système endocrinien.
- Il faut évaluer les caractères sexuels secondaires et les organes génitaux externes
avant leurs éventuelles modifications ultérieures.
- Il faut s'efforcer de rechercher des CI à un éventuel traitement hormonal ultérieur
Transsexualisme

Endocrino (adénome hypophysaire, AVC, diabète non équilibré, HTA sévère ... ), sachant
qu'après castration ce traitement sera indispensable et définitif
- Traitement hormonal :
. Homme : antiandrogènes (effets réversibles) puis œstrogènes (irréversibles ou
partiellement réversibles)
. Femme : progestatifs (effets réversibles) puis testostérone (irréversibles ou
partiellement réversibles)
- En France, ces patients sont pris en charge à 100 % par la Sécurité sociale
- Expérience en vie réelle d'une durée de 1 an :
Prise en . Le sujet se présente comme un sujet de l'autre sexe
Médico-sociale
charge . Il ne se limite pas au travestissement
. Rédaction d'un certificat médical attestant que « le sujet se présente sous une
apparence féminine (ou masculine) pour des raisons exclusivement médicales »
- Test de niveau (Binais-Pichot) et de personnalité (Rorschach et MMPI)
Psychologique - Comparaison de l'indice d'anxiété et l'échelle de masculinité-féminité à des profils
types masculins ou féminins
- Rechercher des anomalies physiques susceptibles de gêner une éventuelle
intervention ultérieure (obésité morbide par exemple)
- Eliminer une CI opératoire (troubles de l'hémostase, décompensation d'une
séropositivité ... )
- Information éclairée du patient, souvent mal renseigné
Transformation chirurgicale :
Homme: castration bilatérale (ablation des testicules, des corps caverneux et
Chirurgicale spongieux) suivie de la création d'un néo vagin tapissé par la peau pénienne
retournée en doigt de gant et de grandes lèvres à partir du scrotum. Il est réalisé un
néo clitoris grâce à un lambeau en flot neurovasculaire taillé au niveau du gland et
une urétrostomie périnéale.
Femme : mammectomie et hystéro-ovariectomie non conservatrice. Elle est
éventuellement complétée par une phalloplastie. Les résultats sont plus satisfaisants
sur le plan morphologique que sur le plan fonctionnel. Il est à noter que la
phalloplastie n'est pas exigée pour obtenir le changement d'état civil.

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