Sexualité

et ses
troubles
Préparée et Présentée par :
Dr Deborah Pierre
Urologue
 Objectifs
• Identifier les principaux troubles de la sexualité et leur étiologies .

• Dépister une affection organique en présence d’un trouble sexuel.

• Connaitre les principes physiologiques de l’erection , de l’éjaculation ainsi que leurs

troubles

• Savoir aborder la question de la sexualité au cours d'une consultation.

• Etablir le diagnostic d’une DS.

• Initier la prise en Charge.

 Définition
• La sexualité dite « normale » fait partie de la définition de la « bonne santé » selon

l'OMS.

• On parle désormais de « santé sexuelle ».

• Dysfonction sexuelle : Tout processus ou toute lésion entravant l’initiation ou le

déroulement de l’une des différentes étapes de la stimulation sexuelle et/ou du

rapport sexuel chez l’homme ou chez la femme… exposant l'individu à des

souffrances parfois importantes, causes de dépression.

 Epidémiologie
• La prévalence de la DE est de 20 % chez l’adulte male (i.e.> 20 ans).

• 152 millions d’hommes avec DE en 1995. Et une estimation de 322 millions en 2025.

• L’incidence de la DE est de 57 % à 5 ans et 65 % à 7 ans chez les > 55 ans.

• Chez la femme, la prévalence de la Dysfonction Sexuelle Féminine varie avec l’âge, avec
un risque plus important chez celles > 45 ans.

• 10 millions de femmes agée de 50 à 74 ans, aux USA.

• 54 % avec trouble du désir, 21.5 % avec troubles de la lubrification et 20,5 % avec

anorgasmie.
Physiologie du rapport sexuel

• William Masters et Virginia Johnson

• L'activité sexuelle est divisée en cinq phases

- Désir

- Excitation

- Plateau

- Orgasme

- Période réfractaire
 La phase du désir : Caractérisée par des idées et fantasmes érotiques et le souhait d'avoir des rapports sexuels.

Commandée par le cerveau.

Androgéno-dépendant chez l'homme et chez la femme. Phase de préparation à l'acte sexuel

 La phase d'excitation : Caractérisée chez l'homme par l'érection , et chez

la femme par une augmentation de la vascularisation vaginale et de la vulve
se traduisant par la lubrification vaginale et l'érection du clitoris.

• Résulte de stimulations cérébrales (visuelles, auditives, fantasmatiques)

et/ou périphériques sensitives en particulier périnéales.

 La phase de plateau : Consiste en la réalisation du coït ou la poursuite de la stimulation (ex. : masturbation).

• Les phénomènes de la phase d'excitation y restent stables, au maximum de leur développement ;

L'orgasme : Sensation de plaisir intense. Accompagné dans les deux sexes de contractions rythmiques de la
musculature striée périnéale. Chez l'homme, l'orgasme coïncide avec l'éjaculation ou expulsion saccadée
du sperme au méat urétral.

la phase de résolution :

Les phénomènes caractéristiques de la phase d'excitation diminuent rapidement.

• La femme peut avoir plusieurs orgasmes successifs si la stimulation sexuelle ne s'interrompt pas, et la
phase de résolution ne survient alors qu'après le dernier orgasme .

• Chez l'homme, l'orgasme est suivi d'une période réfractaire pendant laquelle la stimulation sexuelle est
inefficace. Brève chez l'adolescent, elle augmente avec l'âge et interdit le plus souvent la répétition
rapprochée du rapport sexuel chez l'homme vieillissant.
Troubles sexuels chez l'homme
• Chez l’ Homme, les troubles à l’origine d’une dysfonction sexuelle sont classés en quatre

(4) groupes :

• Troubles de la libido

• Troubles de l’érection

• Troubles de l’éjaculation

• Troubles de l’orgasme

• N.B. : Les 2 derniers groupes sont parfois confondus.

Dysfonction sexuelle chez
l’homme
Troubles du désir
• Comprennent:

1- Les insuffisances de désir (baisse de la libido)

2- Un excès (déviation de désir).

• Dans les deux cas : Eliminer une pathologie somatique avant de considérer les
pathologies psychiatriques.
Troubles de l’erection
• Insuffisance érectile

Incapacité persistante ou récurrente à obtenir ou maintenir une érection permettant un

rapport sexuel

• Erection prolongée/ Priapisme : Erection rigide douloureuse au dela de 4-6 heures

• Erection douloureuse : Douleur pennienne accompagant de l’érection

• Maladie de la Peyronie : Courbure anormale de la verge . Le plus souvent acquis. Fibrose

des corps caverneux
Dysfonction erectile

• Incapacité d’obtenir et/ou de maintenir une érection suffisante pour permettre

une activité sexuelle satisfaisante pendant au moins 3 MOIS.
Epidémiologie
• Un homme sur trois a des troubles de l’érection après 40 ans.

• L’âge est un facteur de risque de DE.

• On estime que 70 % des couples ont une sexualité active à 70 ans.

• La DE est un symptôme sentinelle des maladies cardio-vasculaires et notamment de

coronaropathie.

• La prévalence de la DE augmente en cas de comorbidités comme l’HTA, le diabète, la

dyslipidémie et l’obésité.
Diagnostic
• Le diagnostic se pose à l’interrogatoire.

• Poser des questions simples comme : « Avez-vous un problème d’érection (ou

manque de rigidité) pendant les rapports ? »

• Les patients abordent rarement le sujet spontanément mais sont prêts à

répondre aux questions du médecin.
Caractérisation de la DE : Diagnostic Suite
• Faire préciser au patient le caractère :

- Primaire : Depuis le début de la vie sexuelle

- Secondaire: Après une période d’érections normales

- Inaugural ou réactionnel à un trouble sexuel

- Brutal : Facteur déclenchant

- Progressif de la DE

- Permanent ou situationnel : En fonction du partenaire .

- Recherche de la persiste des érections nocturnes et/ou matinales spontanées

• Evaluation de la sévérité de la DE

• Le délai entre l’apparition des troubles et la consultation doit être précisé:

• Plus la durée est longue, plus la prise en charge sera difficile.

• Evaluation simplifiée en grades de sévérité par l’auto-questionnaire IIEF (International Index of Érectile

Function)

- DE sévère : score de 5 à 10

- DE modérée : score de 11 à 15

- DE légère : score de 16 à 20

- DE normale : score de 21 à 25
• Évaluation du retentissement de la DE

• L’impact sur la qualité de vie n’est pas obligatoirement proportionnel à la sévérité de la DE.

• État du couple : Apprécier les difficultés du couple ou l’éventuelle absence de partenaire, voire

l’existence de relations extraconjugales.

• Rechercher de pathologies ou facteurs influençant ou aggravant la DE:

- Rechercher des ATCD abdomino-pelviens comme une chirurgie, une irradiation ou un

traumatisme.

- En cas de diabète: Vérifier l’équilibre glycémique du patient et rechercher des complications macro
et/ou micro-angiopathiques associées.

- Explorer les autres facteurs de risque cardio-vasculaires : age , tabagisme , HTA…

Examen Clinique
• L’examen des organes génitaux externes : Indispensable

• Appréciation de la taille et consistance des testicules

• Inspection de la verge (maladie de Lapeyronie, courbure congénitale, épispadias,

hypospadias, fibrose corps caverneux [séquelle de priapisme], pénis enfoui).

• D’un point de vue sérologique, il faut rechercher une gynécomastie et apprécier la

pilosité du patient.
Examen Clinique
• Examen cardio-vasculaire : Indispensable avec la prise de la tension artérielle, des
pouls périphériques

• Auscultation cardiaque à la recherche d’un souffle et la mesure du périmètre

abdominal.

• Examen neurologique : Comporte un examen des réflexes ostéo-tendineux et

cutanéo-plantaires

• Exploration de la sensibilité des membres inférieurs, et la recherche d’une

anesthésie en selle.
Examens complémentaires
• Bilan biologique général : NFS, créatininémie, ionogramme et un bilan hépatique

• Bilan glycémique : glycémie à jeun , HbA1C

• Bilan lipidique : cholestérol total, HDL, triglycérides

• Testostéronémie totale chez les hommes de plus de 50 ans en cas de symptômes

évocateurs de déficit en testostérone
Prise en charge

Traitement pharmacologie

-Inhibiteurs de la phosphodiestérase de type 5 (IPDE5)

-Prostaglandine E1 (alprostadil)

Traitement chirurgicale

- Implant penien
 Inhibiteurs de la phosphodiestérase de type 5(IPDE5)

• Traitement de référence en première intention.

• Facilitent la myorelaxation intra caverneuse et donc l’afflux sanguin vers le tissu érectile à l’origine de l’érection

lors d’une stimulation sexuelle.

• Trois molécules sont actuellement disponibles :

-Sidanéfil (Viagra®) à la demande (prendre au moins ½ hre avant le rapport, efficace 6 à 10 hres)

- Tadafil (Cialis®) à la demande (prendre au moins ½ hres avant les rapports, efficace 36 à 48 hres)

- Vardénafil (Lévitra®) à la demande (prendre au moins ½ hre avant le rapport, efficace 6 à 10 hres).

• Le taux d’efficacité est de l’ordre de 65 à 85 %.

• La principale CI est la prise de dérivés nitrés et de médicaments donneurs de NO.

 Injections intra caverneuses (IIC) de PGE1
• Relaxation du muscle lisse par augmentation de la concentration d’AMPc par stimulation des récepteurs intra

caverneux Erection

• Indiquées en cas de CI, d’échec ou d’intolérance du traitement oral

• Effets secondaires : - Douleur essentiellement en début de traitement

- Hématome au point de ponction, sans gravité

- Erections prolongées, voire un priapisme

- Fibrose localisée des corps caverneux.

• Pas de CI dans les pathologies cardio-vasculaires, ni en cas de Rx anticoagulant.

• Education thérapeutique: Réaliser au moins 1 injection test/apprentissage en consultation

 Vacuum (érecteur à
dépression)

• Il s’agit d’une POMPE manuelle ou électrique

• Permet d’obtenir une rigidité de la verge par dépression de

l’air environnant la verge flaccide.

• L’érection est ensuite prolongée par le placement d’un

anneau souple positionné à la racine de la verge (‘cock
ring’).
 Implants péniens
• Mise en place chirurgicale de deux implants, un dans chaque
corps caverneux entraînant une érection mécanique.

• Ils se substituent de façon définitive au tissu érectile.

• Il s’agit d’un traitement de troisième ligne de la DE.

• Complications: Infection prothétique

Problèmes mécaniques nécessitant une

réintervention.
 Maladie de Lapeyronie
• Maladie décrite par Lapeyronie, chirurgien de Louis XV (Induratio pénis plastica).

• Affection bénigne observée chez 3 à 9 % des hommes, d’étiologie inconnue.

• Correspond à une fibrose localisée de l’albuginée formant une PLAQUE

entrainnant une courbure de la verge lorsqu’elle est rigide

• Lorsque les déviations de la verge sont majeures

elles empêchent l’intromission et/ou sont responsables de dysfonction érectile.

• Le diagnostic se fait à l’examen clinique par la palpation des plaques et par un examen de la verge ou
d’une photo du pénis en érection.
• Aucun examen complémentaire n’est requis (IRM et écho-Doppler de la verge seulement dans les cas
complexes).

• L’évolution naturelle est variable d’un individu à l’autre : stabilisation, aggravation ou régression.

• Deux phases se succèdent au cours de l’histoire naturelle de la maladie :

1- Inflammatoire (plaque de novo et douleurs)

2- Cicatricielle (stabilisation).

• Un traitement médical est recommandé durant la phase inflammatoire pendant 6 à 12 mois.

• Il est en général peu satisfaisant et repose sur les AINS, la vitamine E, les vasodilatateurs, et la
colchicine (en injection locale ou per os).

• Le traitement chirurgical est envisagé lorsque la déviation gêne réellement l’intromission.

 Fracture des corps caverneux
• Secondaire à un traumatisme d’un ou des deux corps caverneux en érection.

• Le plus souvent le mécanisme incrimine « faux pas du coït » ou parfois une manipulation traumatique de la verge.

• Diagnostic clinique: Douleur aigue , perte de la rigidité de la verge en érection dans les conséquences d’une fuite

de sang par effraction de l’abulginée puis de la présence ensuite d’un hématome abondant qui peut donner à la

verge un aspect caractéristique (aspect en aubergine), la perception subjective d’un craquement.

• L’IRM de la verge peut être utile en cas de doute diagnostique.

• Le traitement est chirurgical.

• Urgence urologique: Evacuation de l’hématome, de suturer le corps caverneux.

• On peut escompter une cicatrisation après 6 semaines sans rapport sexuel.

Priapisme
• Correspond à un état d’érection prolongée au-delà de 4 heures parfois douloureuse, en
dehors de toute stimulation sexuelle.

• Le priapisme concerne essentiellement les corps caverneux. Le gland et le corps

spongieux sont généralement épargnés.

• Il existe deux sortes de priapisme : A bas débit et à haut débit.

Trouble de l’éjaculation
• Ejaculation rapide / prématuré

- Dysfonction sexuelle la plus fréquente.

- Ejaculation exclusivement réflexe qui échappe à tout controle volontaire

- Moins de 1 à 2 mns à partir de l’intromission ou en fonction du nombre de va et

vient : en moyenne 10
 Ejaculation précoce
• L'éjaculation est un réflexe de reproduction et survient chez la plupart des espèces de façon précoce.

• L'homme a la capacité de pouvoir contrôler son éjaculation.

• Donc éjaculation prématurée = caractéristique comportementale.

• Pas de dysfonction au sens physiopathologique du terme.

• La prévalence n'est pas affectée par l'âge, contrairement à la dysfonction érectile.

• Aucun examen complémentaire n'est requis

• L'interrogatoire doit explorer : Le délai pour éjaculer et la possibilité ou non de contrôle ainsi que la souffrance que cette
situation génère.
Trouble de l’éjaculation
• On distingue : Ejaculation ante-portas : Avant pénétration

Ejaculation post-portas : Une fois l’intromission réalisée

• On distingue aussi : Ejaculation premature primaire : Récurrente depuis toujours

Ejaculation prématurée secondaire : Qui n’a pas toujours exister

• Conséquences personnelles négatives : souffrance, gêne, frustration et/ou évitement

de l'intimité sexuelle
 Prise en charge
• Prise en charge sexologique de type cognitivo comportemental : techniques du squeeze ou du «
Stop and Go »

• La dapoxétine (30 ou 60 mg, Priligy®) à la demande: Inhibiteur sélectif de recapture de la

sérotonine.

• Les antidépresseurs en prise quotidienne (ISRS, ex. : paroxétine 20 mg/j ou clomipramine 10

mg/j) peuvent être prescrits

• Les anesthésiques locaux (lidocaïne crème 5 % ) à la demande en application sur le gland 30

minutes avant le rapport retardent également l'éjaculation
Troubles de l’éjaculation
Ejaculation retardee

• Ejaculation qui ne servient qu 'après un temps de stimulation et d’excitation jugé trop long par l’homme

• Le nombre de va et vient est estimé excessif par l’homme

 Absence d’ejaculation

• Homme restant tres longtemps en erection sans ejaculer

• Refus de l’orgasme

• Anejaculation vraie après prostatectomie

• Different de ejaculation retrograde et de l’anejaculation

 Troubles de l’ejaculation
Ejaculation retrograde

• Issue du sperme dans la vessie lors de la phase d’expulsion

• Lie a un défaut de fermeture du col vesical . Aucune Altération de l’orgasme

Ejaculation douloureuse

• Douleur périnéale et ou pénienne lors de l’éjaculation persistant après l’éjaculation dans certains cas

• Etiologie : Prostatite (aigue ou chronique) ou d'un syndrome douloureux pelvien chronique .

Troubles de l’éjaculation ( suite)
 Hémospermie

• Présence de sang dans le sperme

• Le plus souvent bénigne . Sans véritable valeur étiologique. Régression spontannée.

• Toujours éliminer un cancer de la prostate chez l'homme vieillissant.

• Fréquemment observée post biopsies de la prostate à visée diagnostique.

• Hypospermie

• Diminution du volume de l’éjaculat

• Signe d'agénésie des déférents consécutive à une mutation du gène CFTR (mucoviscidose).

• Le plus souvent elle est liée au vieillissement

Trouble de l’orgasme et trouble du désir

Trouble de l’orgasme

• Diminution du Plaisir accompagnant l’éjaculat

Troubles du desir

• Insuffisance de désir sexuel . Baisse de la libido

• A l’inverse un excès et ou déviation du désir peut conduire a la délinquance

sexuelle
Dysfonction sexuelle chez la
femme
Troubles des fonctions sexuelles féminines

• La classification se fait en quatre (4) principaux groupes :

- Troubles du désir/intérêt

- Troubles de l’excitation

- Troubles de l’orgasme

- Troubles liés à la douleur [Pénétration]

Trouble du désir chez la femme
• Désir sexuel insuffisant ou absent

• Insuffisance ou absence persistante ou recurrent de désir d’activité sexuelle solitaire ou

avec partenaire et /ou de fantasmes sexuels conscients et excitant

• Responsible d’une souffrance personnelle

• Aversion sexuelle

• Difficulté d’acceptation ou évitement des contacts sexuels pouvant aller jusqu’au dégout
, au rejet et au comportements phobiques

• Responsible de souffrance personnelle

Troubles de l'excitation de la femme
• Il s'agit d'un problème en rapport avec le degré d'excitation sexuelle organique ou
psychique insuffisant entraînant une souffrance personnelle

• Insuffisance d’excitation sexuelle

• Difficulté ou incapacité persistante ou récurente à percevoir ou conserver un

niveau suffisant d’excitation psychique et/ou physique .

• Habituellemnet associée mais pouvant se dissociée

• Responsible de souffance personnelle

Trouble de l’orgasme
Dyspareunie
• Douleur vulvaire , vaginale ou pelvienne , persistante ou recurrent associée à la pénétration
vaginale

• Peut survenir à l’intromission du penis dans le vagin , Durant les movement et ou au contact
profond du penis dans le vagin ou dans les suite du rapport

• Il faut les distinguer des douleurs génitales qui sont provoquées par une stimulation non coïtale.

• On distingue trois types de dyspareunie en fonction du site douloureux

Différentes types de dyspareunie et leurs causes organiques

• Tfyguhjk
 Prise en charge
• Le traitement des dyspareunies profondes nécessite souvent une cœlioscopie
pour faire le diagnostic de la cause, et en particulier rechercher et traiter
l'endométriose.

• Une thérapie cognitivo-comportementale peut être proposée.

• Les dyspareunies ont un bon pronostic quand la cause est traitée suffisamment
tôt.
Vaginisme
• Contraction involontaire , automatique et persistante de la musculature striée
périnéale , empéchant la pénétration vaginale

• Responsible d’une souffrance personnel

Le vaginisme primaire est souvent d'origine psychologique.

• Il peut avoir comme cause :

- Le rigorisme religieux, le conformisme social avec culpabilisation des plaisirs du

corps

- Un antécédent d'abus sexuel : attouchements, viol, inceste malheureusement

fréquent et à rechercher systématiquement

- Une tendance homosexuelle latente ; le rejet du partenaire (symbolise le refus

d'une relation vécue comme un état d'infériorité avec un homme que l'on méprise).
Le vaginisme secondaire doit faire rechercher une cause organique par

un examen gynécologique complet.

- Traumatisme gynécologique : vaginite mycosique, vaginite à

Trichomonas, vaginite atrophique de la ménopause.

- Traumatisme obstétrical : déchirure, épisiotomie mal réparée.

- Traumatisme iatrogène : cobalthérapie.

Prise en charge
• Traitement spécifique de la lésion organique.

• En l'absence de lésion organique, envisager une prise en charge psychosexologique

• Le vaginisme a un bon pronostic quand la femme accepte de faire ce travail personnel sur
son corps.

- Surmonter l’angoisse

- auto-introduction upar la patiente avec des bougies de Hégar

- exercice de contraction et de relâchement (relais avec ses propres doigts).

Paraphilies
 Définition
• La paraphilie (du grec para « auprès de, à côté de » et philia « amour, porter de l'intérêt
à ») est un mot apparu au XXe siècle pour décrire des pratiques sexuelles qui diffèrent
des actes traditionnellement considérés comme normaux.

• Communément, la paraphilie est une sexualité atypique ou marginale.

• Selon le DSM-5, ce sont des impulsions sexuelles répétées et intenses, et fantasmes

sexuellement excitants ou comportements se prolongeant au moins 6 mois, causant du
désarroi ou une détérioration du fonctionnement social, occupationnel ou autre
domaine important
Différents types de paraphilies

• Humain : inceste, pédophilie, gérontophilie ,Nécrophilie

• Non humain : fétichisme, zoophilie…

 Selon l'objectif (le but recherché) :

– plaisir de la vue : exhibitionnisme, voyeurisme

– plaisir de la souffrance : sadisme, masochisme

– plaisir localisé : bouche, urètre, anus.

– des objets inanimés (fétichisme),

Diagnostic et sévérité
• Le rapport homme/femme est de vingt hommes pour une femme.

• Le diagnostic se pose seulement lorsque l'individu agit sous l'emprise de ses

impulsions ou est fortement perturbé par celles-ci.

• Les paraphilies interfèrent à divers degrés avec la capacité du sujet à avoir une
activité sexuelle empreinte d'affection et de réciprocité
 Prise en charge
 Approche comportementale

• L'objectif est de chercher à éliminer le comportement inadéquat pour le remplacer par un comportement plus adapté.

1- La technique de l'aversion est parfois utilisée via des stimuli aversifs qui peuvent être de nature chimique (vomitifs,

nausées) ou électrochocs, imagerie aversive ou honte.

2-La technique d'évitement par anticipation correspond à l'apprentissage d'une sexualité plus adaptée :

• • reconditionnement orgastique : lors de la masturbation, le fantasme déviant est associé à l'image hétérosexuelle «

normale » au moment de l'orgasme

• • masturbation à satiété : l'individu doit se masturber tout en imaginant son fantasme déviant jusqu'à satiété. Critique de

l'approche comportementale où seul le symptôme est traité : elle est basée sur le changement de comportement. Or, les

émotions doivent aussi changer.

Approche analytique (sexo-analyse)

• L'accent est mis sur la compréhension du désordre sexuel.

• La modification de l'imaginaire érotique implique une expérience correctrice.

• À moyen terme, l'individu est amené à produire des fantasmes érotiques et à

surmonter graduellement les anxiétés qui sont à la base du désordre sexuel.