FAISONS LE POINT SUR

LES SYNÉCHIES
UTÉRINES
De la prévention à la prise en charge

Avec la collaboration du Pr Fernandez, du Pr Grynberg,

de la commission Infécondité, AMP, préservation de la fertilité du CNGOF
et du Dr Landowski
* Chef du service Gynécologie-Obstétrique - CHU Kremlin-Bicêtre. Conseiller spécial et membre du bureau du CNGOF.
** Chef du service Médecine de la reproduction et préservation de la fertilité. Hôpital Antoine Béclère - Clamart. Président de la
commission Infécondité, AMP, préservation de la fertilité du CNGOF.
*** Membre du CNGOF. Ancien praticien attaché dans le service de chirurgie gynécologique du CHU Cochin Port Royal. Ancien
enseignant au DU de chirurgie cœlioscopique gynécologique et au DU de régulation des naissances, Paris V. Membre du réseau
Gynécosphère. Rédacteur en chef des sites www.gynecosphere.com et www.hysteroscopie.org.
CNGOF : Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français.
 Éditorial

SYNÉCHIES,
FAISONS LE POINT
Les synéchies sont assez peu connues et parfois
difficiles à traiter. Pourtant, les synéchies sont un facteur
d’infertilité. Une cause d’infertilité que l’on peut traiter et
dont la bonne prise en charge conditionne la fertilité des
femmes qui en sont atteintes. Un point clé pour toutes
les femmes en désir de grossesse. 3

Nous souhaitons donc faire le point sur la prise en charge

de cette cause d’infertilité. L’objectif est d’exposer les
principaux points de la cure de synéchie qui repose tout
d’abord sur une technicité et une expertise que seul
un chirurgien expérimenté dans la chirurgie par voie
hystéroscopique peut maîtriser.
Un mot d’ordre : « ne jamais lâcher une cavité utérine
atteinte de synéchies ». Pour les femmes, c’est ne jamais
lâcher l’espoir d’une grossesse.

Pr Hervé Fernandez*
Pr Michaël Grynberg**
Dr Philippe Landowski***
 LES SYNÉCHIES
Ce terme désigne une adhésion partielle ou complète des parois utérines.
Les synéchies peuvent concerner différentes parties de l’utérus : corps utérin,
isthme et canal cervical (1-4).
À terme, les synéchies évoluent habituellement vers un tissu fibreux qui
rend leur traitement plus difficile. Les niveaux de sévérité sont les suivants (5) :

GRADE I : GRADE II* : GRADE III** : GRADE IV :

adhésions fines adhésions fines multiples adhésions adhésions résistantes
facilement levées à reliant différentes résistantes reliant étendues. Agglutine-
l’hystéroscopie. parties de la cavité. différentes parties de ment des parois utérines.
Ostium visible. la cavité. Oblitération Ostiums non visibles.
unilatérale des --> Syndrome
ostiums. d’Asherman.

4
Niveau de sévérité (5)

* Grade IIa : adhésions occluant uniquement l’orifice cervical interne.

** Grade IIIa : parois utérines cicatricielles avec aménorrhée ou oligoménorrhée. Le grade IIIb correspond à
l’association des grades III et IIIa.

LE RÔLE DES SYNÉCHIES DANS

L’INFERTILITÉ (6)
Les synéchies ont un impact majeur sur la fertilité, c’est pourquoi il est
important d’être attentif à ce potentiel diagnostic chez les femmes ayant un
désir de grossesse.
En effet, les synéchies sont à l’origine d’un défaut d’implantation de
l’embryon, notamment quand elles touchent le fond utérin. Elles peuvent
également agir en amont de la fécondation, du fait de leur impact potentiel
sur :
• L’altération de la migration des spermatozoïdes ;
• l’altération vasculaire endométriale ;
• La réduction de la taille et de l’expansion de la cavité utérine.
 Définition et facteurs de risque de synéchies utérines

UNE ORIGINE TRAUMATIQUE OU

INFECTIEUSE, SUR UTÉRUS GRAVIDE
OU NON (3,7)
Les synéchies trouvent leur origine dans les événements suivants. En cas de
désir de grossesse, certains actes sont à proscrire, les autres situations doivent
faire l’objet d’un suivi par hystéroscopie diagnostic 6 semaines après (8).

Aspiration
pour
fausse couche Embolisation
ou IVG de fibromes
Révision
utérine strictement contre-
post partum indiquée en cas de
désir de
grossesse (9)

5
Curetage
pour rétention
Hystéroscopie trophoblastique ou
opératoire pour SYNÉCHIE placentaire contre-
fibrome indiqué, préférer
l’hystéroscopie
opératoire (10)

Myomectomie
par coelioscopie
Curetage
ou laparotomie
biopsique
avec ouverture
de la cavité
Tuberculose
utérine

LA CONDUITE À TENIR
Face à ces situations, avoir à l’esprit le possible développement d’une
synéchie car son diagnostic précoce permet un meilleur traitement.
 LE DIAGNOSTIC
Le diagnostic des synéchies repose à la fois sur la symptomatologie et
l’imagerie qui permet de diagnostiquer concrètement les synéchies et leur
étendue.

1. Signes cliniques (7,11,12)

Les symptômes rapportés par les patientes et qui doivent alerter sont les
suivants :
• Aménorrhée
• Oligoménorrhée
• Infertilité
• Fausses couches à répétitions
En présence de l’un de ces symptômes, il est important d’investiguer grâce à
6 une ou plusieurs techniques d’imagerie.

2. Place de l’imagerie (1,4,11)

Trois techniques d’imagerie permettent d’évaluer la vacuité de la cavité
utérine et des trompes :
• Hystéroscopie diagnostique
• Echographie pelvienne tridimentionnelle
• Hystérosonographie
Ces différentes techniques sont également des outils nécessaires au suivi.
Suivi capital pour éviter les récidives.
 Diagnostic et prévention

Le gold standard
reste l’hystéroscopie
diagnostique avant tout.
Elle permet de poser
le diagnostic, elle a
également l’intérêt de
permettre parfois
le traitement immédiat
© Dr Philippe Landowski

des synéchies,
notamment lorsqu’elles
sont légères.

LE SUIVI APRÈS DES ACTES POUVANT

GÉNÉRER DES SYNÉCHIES (13) 7
L’hystéroscopie diagnostique peut notamment être envisagée précocement
dans certains contextes comme une infertilité en cours de traitement,
des infections ou des actes qui ont été compliqués et pouvant générer les
synéchies : révision utérine après un accouchement, aspiration pour fausse
couche ou IVG, curetage biopsique, curetage pour rétention placentaire post-
partum, hystéroscopie opératoire pour fibrome, myomectomie par laparotomie
ou cœlioscopie avec ouverture de la cavité, tuberculose utérine. Une fièvre
au décours de ces infections ou de ces actes, même s’ils ont été simples, est
également un signal d’alarme.
L’objectif étant de poser précocement le diagnostic ce qui est gage d’une
meilleure prise en charge.

LA CONDUITE À TENIR
Devant un des signes d’alertes des synéchies, il est recommandé
d’interroger la patiente sur ses antécédents médicaux et de prescrire
un examen d’imagerie avant de demander l’avis d’un spécialiste
expérimenté dans la prise en charge des synéchies.
 LA PLACE DE L’HYSTÉROSCOPIE
DIAGNOSTIQUE DANS LA CURE DE
SYNÉCHIE (2)
L’hystéroscopie diagnostique permet de confirmer le diagnostic, mais elle a
également un intérêt curatif. Au cours de l’examen, la distension de l’utérus par le
sérum physiologique et l’effondrement mécanique par l’extrémité de l’hystéroscope
peuvent suffire à lever les synéchies récentes et superficielles.

L’HYSTÉROSCOPIE OPÉRATOIRE (2)

Après confirmation du diagnostic et si l’hystéroscopie diagnostique n’a pas suffi à lever
la synéchie, l’intérêt d’une intervention se discute notamment en fonction d’un
désir de grossesse. Dans ce cas, le goldstandard est l’hystéroscopie opératoire sous
contrôle echographique per opératoire. Fiable et peu contraignante, l’hystéroscopie
8 opératoire est efficace même si elle est parfois difficile. Une oestrogénothérapie
préopératoire est parfois utile pour identifier des foyers résiduels d’endomètre (4).
En pratique, le résectoscope bipolaire permet d’effectuer la cure de synéchie.
Cette cure débute par la région isthmique en progressant vers le fond de la cavité.

SYNÉCHIES MINCES Levées dans un premier temps pour permettre une distension
ET CENTRALES plus importante de l’utérus.

• Traitées à la fin de l’intervention

ADHÉSIONS PLUS • Plusieurs interventions peuvent être possibles en cas de
DENSES, LATÉRALES synéchie complexe ; il s’agit alors d’une véritable chirurgie
de reconstruction

RISQUE OPÉRATOIRE : Pour diminuer ce risque, il est recommandé d’opérer sous

PERFORATION UTÉRINE contrôle échographique pour les synéchies de types 3 et 4 (3).

OBJECTIFS
Obtenir une cavité utérine normale. Dans l’idéal, les ostiums doivent être
visibles. Si ce résultat n’est pas atteint, une cavité utérine restaurée peut
permettre une grossesse par FIV.
 Restauration anatomique de la cavité utérine

PRÉVENTION DES RÉCIDIVES (1)

Prévenir les récidives de synéchies, après hystéroscopie opératoire ou après un
acte ayant pu générer des synéchies (7), passe par 3 mesures :
1. Hystéroscopie diagnostique de contrôle six semaines post opératoire
pour lever les accolements superficiels.
2. Parfois dans les synéchies très complexes, intérêt de l’hystérosonographie
afin de rechercher un passage tubaire témoin des limites de la cavité utérine.
Autre artifice éventuel pour éviter les récidives : gel hyaluronique.

Il est à noter que les récidives sont surtout éviter par l’expertise
du chirurgien lors du geste opératoire, le matériel utilisé et le suivi par
hystéroscopie diagnostique.

LA CONDUITE À TENIR
Orienter la patiente vers un chirurgien expérimenté. Le suivi de la patiente en
post opératoire, grâce à l’hystéroscopie diagnostique, permet de s’assurer de
l’absence de récidive ou de lever les synéchies récidivantes.
 LA RESTAURATION DE L’ENDOMÈTRE
EST LA CLÉ DE LA FERTILITÉ EN POST-
SYNÉCHIE (14)
Retrouver une cavité utérine intègre est la première étape vers le
regain de fertilité. Une première étape nécessaire mais pas suffisante.
L’évolution de l’endomètre est la clé de la restitution de la fécondité.
Il est donc nécessaire de surveiller son épaisseur par échographie en phase
folliculaire (>7 mm* en fin de phase folliculaire). Si l’épaisseur endométriale
n’atteint pas ce seuil, le traitement repose sur une oestrogénothérapie.

ÉVALUER OBJECTIFS
10 PAR ÉCHOGRAPHIE OBTENIR
L’ÉPAISSEUR DE UN ENDOMÈTRE >
L’ENDOMÈTRE 7 MM
AVANT LA PRISE EN
CHARGE (4)

Bien entendu, les synéchies et ses conséquences peuvent ne représenter

qu’une partie du tableau de l’infertilité. La vigilance est donc de mise, il ne
faut pas oublier les facteurs associés d’infécondité féminine mais aussi
masculine qui sont à traiter dans le même temps.

* De 6 à 9 mm selon les publications.

 Retrouver un endomètre trophique

LA PRISE EN CHARGE
PLURIDISCIPLINAIRE À ENVISAGER (15)
Dans le cas des synéchies simples, récentes et superficielles la qualité de
l’endomètre peut être préservée : d’où la nécessité d’intervenir tôt, avant
l’ancrage de la synéchie.
Dans le cas des synéchies complexes, récidivantes, la restitution d’une
cavité normale et d’un endomètre trophique est la réelle difficulté.

11

LA CONDUITE À TENIR
Notamment dans le cas des synéchies complexes, récidivantes,
une collaboration précise entre le chirurgien et le médecin de la
reproduction est nécessaire.
 Prévenir les complications liées
à d’anciennes synéchies

ENVISAGER LES RISQUES PENDANT

LA GROSSESSE (16)
Les complications liées à d’anciennes synéchies sont exceptionnelles et ne
sont à évoquer qu’une fois le premier trimestre de la grossesse passé.
Ces complications sont les suivantes :
• Placenta accreta
• Placenta praevia
• Déhiscence utérine

ENVISAGER LES RISQUES À

L’ACCOUCHEMENT (17)
12 Les complications liées aux synéchies survenant lors de l’accouchement ne
concernent que les synéchies récidivantes, anciennes qui ont été difficiles à
traiter. Ce type de synéchies est en effet un facteur de risque d’anomalies de
l’insertion placentaire donc un facteur de risque d’hémorragie postnatale.

LA CONDUITE À TENIR
Suivi obstétrical simple et échographique de qualité associé à une
anticipation du mode et du lieu d’accouchement.
En l’absence de délivrance spontanée ou naturelle : délivrance
artificielle.
 Bibliographie

1. March CM. Management of Asherman’s syndrome. Reprod Biomed Online.

2011;23:63-76.
2. Conforti A et al. The management of Asherman syndrome: a review of
literature. Reprod Biol Endocrinol. 2013;11:118.
3. Bricou A et al. Synéchies utérines. EMC - Gynécologie 2009:1-13 [Article 158-
A-10].
4. Myers EM, Hurst BS. Comprehensive management of severe Asherman
syndrome and amenorrhea. Fertil Steril. 2012;97:160-4.
5. Wamsteker K. European Society for Hysteroscopy (ESH) classification of IUA.
1989.
6. Copin H et al. Comment améliorer l’implantation? JTA 2011.
7. Fjgin MD et al. Retained Placental Tissue as an Emerging Cause for Malpractice
ClaimsIsr Med Assoc J. 2014;16:502-5.
8. Di Spezio A et al. Efficacy of hysteroscopy in improving reproductive outcomes
of infertile couples: a systematic review and meta-analysis. Hum Reprod Update.
2016;22:479-96.
9. Gupta JK et al. Uterine artery embolization for symptomatic uterine fibroids. 13
Cochrane Database Syst Rev. 2012;5:CD005073.
10. Sroussi J, Benifla JL. Résection de résidu trophoblastique et placentaire.
CNGOF.
11. AAGL Advancing Minimally Invasive Gynecology Worldwide.AAGL. Practice
Report: Practice Guidelines for Management of Intrauterine Synechiae. J Minim
Invasive Gynecol. 2010;17:1-7.
12. Hanstede MM et al. Results of centralized Asherman surgery, 2003–2013.
Fertil Steril. 2015 Dec;104:1561-8.e1.
13. Guriet B, Cravello L. Treatment of uterine synechiae. La Lettre du
Gynécologue - n° 307 - décembre 2005.
14. Shufaro Y et al. Thin unresponsive endometrium—a possible complication
of surgical curettage compromising ART outcome. J Assist Reprod Genet.
2008;25:421-5.
15. Cicek N et al. Vitamin E effect on controlled ovarian stimulation of
unexplained infertile womenJ Assist Reprod Genet. 2008;25:421-5. J Assist
Reprod Genet (2012) 29:325–328.
16. Fernandez H et al. Fertility after treatment of Asherman’s syndrome stage 3
and 4. J Minim Invasive Gynecol. 2006;13:398-402.
17. Benifla JL. Place de l’hystéroscopie dans la prise en charge de l’infertilité. JTA.
2010.
14
Notes

15
POINTS CLÉS (1)
La prise en charge des synéchies repose sur :
la prévention,
l’anticipation,
un traitement global
une surveillance adaptée des grossesses ultérieures,
une surveillance régulière et une formation permanente.

DISPOSITIF DE L’OPTIMISATION
DE LA PRISE EN CHARGE DES
SYNÉCHIES

BROCHURE DOSSIER
PATIENTE WEB