METRORRAGIES

ET GROSSESSE
Dr Souissi Marwa
hopital Louis Pasteur Le Coudrey
Définir les métrorragies
Toute hémorragie d’origine génitale haute (utérus + annexes) survenant en dehors
des règles.
Identifier les éléments de gravité d’une métrorragie
1. À l’interrogatoire
-Abondance du saignement : nombre de serviettes et tampons hygiéniques
utilisés, leur imprégnation (simple tache, moyennement imprégnée,
totalement imprégnée),
-l’existence de caillots ou de débordements de la protection périodique utilisée.
– Troubles connus de la coagulation
– Traitement anticoagulant ou anti-agrégeant plaquettaire en cours
– Pathologies associées pouvant compromettre la tolérance maternelle de
l’anémie ou d’en compliquer la prise en charge
2. À l’examen clinique
Retentissement Hémodynamique :
– Pâleur cutanéo-muqueuse
– Soif
– ↑ Fréquence cardiaque (FC)
– ↓ Tension artérielle (TA) Voire collapsus
À noter que Malaise ou Vertiges répétés → Hémorragie interne
– Tachycardie + hypotension → Craindre l’hémopéritoine.
– Défense abdominale ou contracture → Hémopéritoine.
3. À la Biologie
– Hémogramme : taux d’hémoglobine (Hb)
– Bilan d’hémostase : recherche de troubles de la coagulation (plaquettes, TP/TCA, fibrinémie)
Indiquer les premiers gestes d’urgence devant une métrorragie grave
Mesures de réanimation
– Hospitalisation
– Voie veineuse périphérique (VVP)
– Remplissage par macromolécules +/- transfusions de sang frais iso-groupe iso-
rhésus.
– Réserve de sang, facteurs de coagulations (PFC, fibrinogène, CUP)
– Bilan : NFS, GS/RH, RAI, Bilan d’hémostase .
– Monitorage (TA, pouls, diurèse, état de conscience)
– Sondage vésicale
 Aujourd’hui on va s’intéresser aux métrorragies au cours de la grossesse
 Mais dès le début il faut savoir que la femme enceinte peut saigner d’une
cause non gravidique

LES CAUSES CERVICO-VAGINALES

 Leur diagnostic repose sur l’examen au spéculum, qui doit être systématique.
 Elles sont le plus souvent bénignes et doivent être éliminées de principe.
POUR LES LÉSIONS CERVICALES ET
VAGINALES

 Les saignements sont le plus souvent modérés.

 L’interrogatoire orientera vers cette étiologie en cas de contexte traumatique, post-coïtal
ou après un toucher vaginal.
 Le diagnostic est fait lors de l’examen clinique au spéculum: inspection +++
 Pas de place à l’échographie, parfois visualisation d’un processus cervical par voie
endovaginale.
 CANCER DU COL :
 C’est la première étiologie à éliminer, car la plus grave. L’examen au spéculum permet
de voir une lésion bourgeonnante, saignant au contact, chez une patiente négligeant son
suivi gynécologique
 La confirmation diagnostique repose sur l’analyse anatomopathologique des biopsies
cervicales.
 ECTROPION:
 extériorisation de la muqueuse glandulaire endocervicale , très vascularisé pendant la
grossesse et peut se manifester par des métrorragies
 CERVICITE: Les saignements sont dus à une inflammation locale. Le col est
inflammatoire, saignant au moindre contact. La glaire cervicale peut être
louche. Le traitement repose sur les antiseptiques locaux.
 POLYPE ACCOUCHE PAR LE COL: Pathologie bénigne sans aucune
incidence sur le bon déroulement de la grossesse. Il ne faut pas y toucher
pendant la grossesse => Risque hémorragique.
 LESION TRAUMATIQUE: Plaie cervicale et/ou vaginale. On retrouve parfois
un corps étranger.
MTR du T1

MTR T2

MTR T3
MTR du T1
 1 er motif de consultation aux URG gynécologiques (20-
30% des Grossesses)

 50% = évolution défavorable = FCS précoce

 Devant des MTR T1, plusieurs diagnostics sont à évoquer :
4 principaux :

 la GEU (tubaire, non tubaire, ou hétérotopique),

 la FCS en cours,

 la menace d’avortement,

 La grossesse molaire
LES AUTRES CAUSES MOINS FRÉQUENTES:

 l'évanescence d'un jumeau

Si ATCD de C/S :
 placenta accréta du T1
 localisation intra myométriale dans la cicatrice (grossesse sur cicatrice)
 les lésions hémorragiques du bas appareil génital
Toute femme en âge de procréation qui
consulte pour des MTR est une GEU jusqu’à
preuve du contraire !
I- GROSSESSE EXTRA
UTERINE
• Environ 1 à 2 % des grossesses
• Responsable de 1 à 2 morts /an en France (CNMM 2017)

Toute femme est enceinte jusqu’à preuve du contraire.

Toute grossesse est une GEU jusqu’à preuve du contraire.
Toute femme qui consulte pour MTR est une GEU jusqu’a preuve du contraire
DIAGNOSTIC

 clinique
 biologique
 et échographique +++
INTERROGATOIRE :
 Recherche de facteurs de risque (Fernandez 1991) :

• Microprogestatifs (x3)
• Induction Ovulation (x1.6)
• ATCD GEU (x4)
• Chirurgie Tubaire (x2.5)
• Tabagisme (x2.6)
• DIU (x1.3)
ECHOGRAPHIE
ENDOVAGINALE +

Signes directs Signes indirects

SIGNES DIRECT :
 Visualisation de la GEU ou de l’hématosalpynx
 Ampullaire dans 80 à 90 % des cas, isthmique dans 10 à 15 % des cas.
 Souvent homolatérale au corps jaune.
 Le plus souvent entre l’ovaire et l’utérus ++

 Beaucoup plus rares : interstitielle (cornuale), cervicale,abdominale, sur cicatrice

de césarienne, hétérotopique...
 SIGNES INDIRECT :
• Utérus vide (attention aux pseudo sacs
dans 20 % des cas)
• Epanchement péritonéal : non
spécifique !
PRISE EN CHARGE
ttt

Chirurgical
Medical
Coelioscopie

Salpingectomie salpingotomie MTX

II- FAUSSES COUCHES SPONTANÉES
DU 1ER TRIMESTRE
DÉFINITIONS ET ÉPIDÉMIOLOGIE (CNGOF
2014)

 Une fausse couche précoce (FCP) est l’expulsion spontanée d’une grossesse intra-utérine de
moins de 14 SA.
 10 à 12 % des grossesses connues cliniquement
 1 femme / 4 avant 39 ans
RECOMMANDATIONS CNGOF
2014

Mais jamais d’urgence diagnostique : savoir recontrôler +++

Attention à ne pas méconnaitre une GEU +++
PRISE EN CHARGE
 Evacuation de la grossesse si grossesse arretee

medicale par
cyctotec

chirurgicale par
aspiration
III- GROSSESSE MOLAIRE
 Definition

 La maladie gestationnelle trophoblastique ou môle hydatiforme (c’est pareil) est une

grossesse anormale caractérisée par une hyperplasie du trophoblaste liée à la
fécondation d’un ovocyte par un excès de matériel chromosomique paternel.
 Le plus souvent il n’y a pas d’embryon et le trophoblaste se développe de manière
pseudo-tumorale (môle complète).
 Dans certains cas, un embryon anormal se développe avec son trophoblaste
hyperplasique (môle partielle).
CLINIQUE :
 Métrorragies répétées plus ou moins abondantes.
 Signes sympathiques de grossesse exacerbés
(nausées et vomissements incoercibles, tension
mammaire importante) par hyperproduction d’hCG.

 TV : utérus mou, anormalement volumineux pour

le terme. Les ovaires peuvent être augmentés de
volume et sensibles.
EXAMENS
COMPLEMENTAIRES :
 Taux d’hCG anormalement élevé (> 100 000 Ul/L)
 Echographie :
 absence d’embryon dans les môles complètes avec volumineux trophoblaste
caractéristique en « nid d’abeilles » (multiples microkystes)
 Ovaires augmentés de volume et poly-kystiques.
CAT:
 Aspiration endo-utérine sous contrôle échographique avec analyse anatomo-
pathologique du produit d'aspiration permettant la confirmation diagnostique.
 Contrôle de la vacuité utérine par une échographie pelvienne à J7-J14
 Surveillance hebdomadaire de la décroissance du taux d’hCG jusqu’à
négativation, suivie de contrôles répétés en raison du risque de dégénérescence en
môle invasive ou en choriocarcinome.
 Pendant tout le temps de la surveillance, la femme doit avoir une contraception
efficace.
IV- AUTRES ÉTIOLOGIES DE
MÉTRORRAGIES AU 1 ER TRIMESTRE
 MENACE D’AVORTEMENT
 Un hématome décidual :
 taille variable, aspect en croissant, parfois étendu jusqu'à
entourer presque totalement l'œuf, Contenu
hypoéchogène +/- homogène selon son ancienneté et sa
localisation par rapport à la couronne trophoblastique.

 Évolution favorable dans 80 à 90% des cas.

 LA GROSSESSE SUR CICATRICE DE
CÉSARIENNE :
 C’est l’implantation du sac gestationnel dans le myomètre au niveau de l’ancienne cicatrice
d’hystérotomie.
 Localisation rare des grossesses ectopiques.
LYSE D’UN JUMEAU
 Arrêt de croissance d’un embryon antérieurement visible vivant
dans une grossesse gémellaire
 ECHO :
 petit embryon AC- au sein d’un sac hypotonique
 Jumeau évanescent plaqué contre la paroi utérine, pouvant
persister et se momifier (si lyse 13 SA-20 SA)
MTR T2
LES ÉTIOLOGIES
 les plus fréquentes à évoquer en priorité sont :
 La fausse couche tardive
 Le placenta bas inséré (à ce terme, on ne peut pas encore parler de placenta
prævia).
 L’hématome rétro-placentaire.
 L’hématome décidual marginal.

 Dans environ 1/3 des cas, aucune cause n'est retrouvée  Situation ayant le
meilleur pronostic.
PRONOSTIC :
 L’existence de métrorragies au cours du deuxième trimestre est un facteur mauvais
pronostic pour la grossesse en cours, avec des risques de :
 Fausse couche tardive
 Rupture prématurée des membranes
 Hypotrophie fœtale
 Prématurité
 Le risque de mortalité périnatale est également plus important pour ces grossesses .
MTR T3
 Les métrorragies du 3e trimestre surviennent chez environ 2 à 5 % des grossesses.
 Il s’agit d’un saignement génital survenant au 3ème trimestre de la grossesse
entre 26 SA jusqu’à l’entrée en travail.
 Dans 5 à 20% des cas, aucune cause n’est retrouvée.
TOUJOURS COMMENCER PAR LA CLINIQUE ET
ÉLIMINER UNE URGENCE VITALE!
L’INTERROGATOIRE
 Les caractéristiques du saignement (abondance, aspect, caractère spontané ou
provoqué)
 Les signes associés (contractions utérines, écoulement de liquide amniotique (LA))
 Calcul de l’âge gestationnel, présence de mouvements fœtaux
 Recherche de complications pour la grossesse actuelle (HTA, localisation
placentaire) et recherche d’antécédent gynécologiques et obstétricaux (en particulier
l’antécédent de césarienne, facteur de risque d’anomalies d’insertion placentaire et
de rupture utérine).
L’EXAMEN CLINIQUE
 la prise de constantes (TA et FC)
 la recherche des bruits du cœur fœtaux
 la palpation utérine à la recherche de contractions voire d’un utérus de bois en
faveur d’un hématome rétro-placentaire (HRP).
 Pose de spéculum afin d’évaluer si les métrorragies sont actives, l’origine du
saignement, la présence de LA.
 Le toucher vaginal ne sera réalisé qu’en cas de certitude que le placenta est
normalement inséré.
 En cas de placenta prævia, le toucher vaginal est contre-indiqué.
GESTES À PRATIQUER EN
URGENCE!
 Pose de deux VVP de bon calibre
 Remplissage
 Sondage vésical
 Bilan d’hémostase
 réserves du sang
PLACE DE L’ÉCHOGRAPHIE EN DEHORS DE
TOUTE URGENCE EXTRÊME: ORIENTATION
DIAGNOSTIQUE!
 Pathologies sévères pouvant mettre en jeu le pronostic
vital:
 Le placenta previae
 Placenta accreta
 L’hématome rétro-placentaire (HRP)
 La rupture utérine
 Vaisseaux praevia : Hémorragie de Benckiser
Pathologies moins sévères et heureusement les
plus fréquentes:
 La menace d’accouchement prématurée et la mise en travail avec ou sans
rupture des membranes
 L’hématome décidual marginal
 Les lésions cervicales et vaginales
PLACENTA PRAEVIA
 Insertion totale ou partielle du placenta sur le segment inférieur
 Origine du saignement: maternelle++ , plus rarement fœtale

 Pendant la grossesse: séparation mécanique des cotylédons lors du

développement du SI favorisé par les CU de Braxton-Hicks
 tirallement des cotylédons  ouverture des sinus veineux.

 Pendant le travail: Ouverture des sinus veineux: les CU engendrent un

décollement d’une surface +- grande par rétraction des fibres myométriales.
 déchirure des villosités placentaires (d’origine fœtale).
LES SIGNES PHYSIQUES:
 CU mais sans douleurs permanentes: Relâchement + entre les CU
 Etat HMD fonction de l’importance de l’hémorragie
 AC: le plus souvent (+)
 Au spéculum: confirme l’origine du saignement

TV: CI

 Signe négatif :
 Pas de contexte hypertensif et utérus souple.
Terminologie de l'American Institute of ultra Sound in
médecine (adoptée par l’RCOG recommandations
septembre 2018)

 Placenta prævia: lorsqu’il recouvre l’orifice interne du col utérin (que le recouvrement soit partiel
ou total).

 Placenta low-lying: lorsqu’il se situe à une distance inférieure à 2 cm.

 Placenta normal: lorsqu’il est inséré à plus de 2 cm de l’orifice interne cervical.

Valeur seuil de 2 cm
VOIE D’ACCOUCHEMENT
 C’est une balance entre le risque hemorragique et la distance Placenta OI du col
 2019

 < 1 cm  césarienne prophylactique

 >2 cm  AVB
 1-2cm AVB peut être proposé
( information de la patiente / R sang )
ANOMALIES DE L’ADHESION
PLACENTAIRE
 Absence plus ou moins localisée de la caduque basale.
 Invasion du myomètre par les villosités trophoblastiques.
 D’où absence de délivrance ou délivrance incomplète.

Importance du diagnostic anténatal:

le dépistage doit être réalisé systématiquement lors des échographies du 2ème et
3ème trimestre.
FACTEURS DE RISQUE:
 Majeurs :
 Césarienne
 Placenta Praevia

 Mineurs
 Age avancé
 Gestes endo utérins
 Le terme PA est souvent utilisé comme terme général pour décrire ce qu’on appelle actuellement:
The placenta accreta spectrum ou spectre de placenta accreta ou les troubles de l’invasion
placentaire : TIP: PA+PI+PP
3 groupes définis par le degré d’invasion trophoblastique dans le myomètre.
 RISQUES :
 Hémorragie cataclysmique

 Atteinte des organes adjacents notamment la vessie.

 Morbidité et mortalité accrues si dépistage non fait.

ECHOGRAPHIE :
 Examen de 1ère intention.

 Spécificité: 96,94%

 Sensibilité: 90,72%.
INTERET DE L’IRM
CARTOGRAPHIE
PLACENTAIRE
localisation exacte du placenta dans les 3 plans.

 Permet de préparer la stratégie opératoire afin de bien choisir le type

d’incision cutanée et être sure de réaliser l’hystérotomie loin du placenta.
HEMATOME RETRO
PLACENTAIRE HRP
 L’HRP est dû à un décollement prématuré du placenta normalement inséré, en
général dans un contexte hypertensif lors d’une prééclampsie.
 Décollement par hémorragie localisée constituant un hématome entre l’utérus
et le placenta.
 L’HRP représente 30 % des causes de métrorragies du troisième trimestre.
FACTEURS DE RISQUE:
 Hypertension artérielle gravidique ou prééclampsie (par infarctus placentaire
localisé responsable de phénomènes hémorragiques locaux).
 Traumatisme abdominal.

 Autres :
 multiparité
 âge maternel avancé
 toxiques (cocaïne, tabac,alcool...)
 dépassement de terme...
 TABLEAU CLINIQUE : DIAGNOSTIC CLINIQUE++
+
 Contexte fréquent d’hypertension artérielle gravidique ,
prééclampsie
 Douleur abdominale en « coup de poignard », au niveau de l’utérus,
d'apparition brutale, intense, permanente.
 Métrorragies de sang noir, et de faible abondance.
 Etat de choc plus ou moins marqué.
 Palpation abdominale = Utérus dur, dit « de bois » (hypertonie utérine
permanente).
 Hauteur utérine augmentée (par l’hématome rétro-placentaire lui-même).

 Le tableau clinique peut être incomplet. Il faut savoir évoquer ce

diagnostic devant des métrorragies et anomalies du rythme cardiaque
fœtal.
ECHOGRAPHIE :
 L’échographie ne doit pas retarder la prise en charge qui doit être immédiate,
efficace et multidisciplinaire+++!!!

 Quand elle est réalisée, l’ HRP apparaît sous la forme d'une lentille
biconvexe, hypoéchogène, située entre le placenta et l'utérus
TRAITEMENT :
 Urgence vitale :Pronostic maternel et fœtal mis en jeu!

 Sauvetage fœtal en urgence par césarienne

 Réanimation maternelle :
 remplissage vasculaire,
 prise en charge d’une éventuelle coagulopathie associée.
LA RUPTURE UTÉRINE:
 Diagnostic clinique+++

 Échographie : peu d’apport

 Si réalisée : elle peut montrer:

 hémopéritoine
 fœtus sous la peau
 permet de vérifier la vitalité
 HRP PP Rupture uterine
Douleur Brutale, en “coup Indolore Violente, brutale
de poignard” pendant le travail
Uterus Hypertonie : Souple Cicatriciel++
“ventre de bois” Bebe sous la peau
MTR Noiratres, de faible Sang rouge parfois Concomitante à la
abondance+context hémorragie douleur
d’HTA cataclysmique d'abondance
modérée.
Coagulopathie CIVD Classiquement ---
absente
L’HÉMORRAGIE DE
BENKISER
 Il s’agit de la rupture d’un vaisseau praevia ou aberrant
MAP/ DÉBUT DU TRAVAIL:
 Diagnostic positif:

 Diagnostic essentiellement clinique++

 CU intenses, régulières, douloureuses, répétées, avant 37 SA avec des modifications cervicales++

 Echographie du col: permet de mesurer la longueur cervicale de manière objective , inférieure à la
valeur seuil 25 mm

• Diagnostic de gravité:

 LC < 1,5 cm

+ évaluation du terrain: la mesure des biométries fœtales pour estimation du poids fœtal (élément
important du pronostic pédiatrique si l'accouchement est imminent)
Peut orienter le diagnostic étiologique: recherche d’un hydramnios, d’une malformation.
 L’HÉMATOME MARGINAL:
 C'est une cause fréquente de métrorragie du troisième trimestre.
 Il est dû au décollement d’une portion périphérique du placenta.

 TABLEAU CLINIQUE :
 Métrorragies de faible abondance.
 Reste de l’examen clinique maternel normal.
 Pas de signe de souffrance fœtale.
 Le diagnostic est échographique précise la taille et la localisation de
l’hématome.
 Ce type d’hématome peu étendu, ne perturbe pas ou peu les échanges fœto-
maternels et est donc de bon pronostic.
Repos avec surveillance en milieu hospitalier.
PREVENTION DE L’IMMUNISATION SANGUINE
FOETO-MATERNELLE

 Métrorragies chez une mère Rhésus D négatif risque d’immunisation fœto-

maternelle
prévention par injection de Gamma - globulines anti-D dans les 72 heures
suivant le saignement
 CONCLUSION
 Des métrorragies du 1er T doivent faire évoquer deux diagnostics en priorité :
 Grossesse extra-utérine (premier diagnostic à éliminer) =Toute femme consultant pour
des métrorragies du T1 de grossesse a une GEU jusqu’à preuve du contraire.
 Fausse couche spontanée précoce (FCSP)
 L’examen au spéculum est indispensable éliminer une cause cervicale et/ou
vaginale de saignement.
 L'échographie pelvienne endovaginale est indispensable recherche un sac gestationnel
endoutérin, la présence d’un embryon visible avec mesure de la LCC et recherche
d’une activité cardiaque.
 Prise en charge systématique et rapide des métrorragies du T3.
 L’examen au spéculum est indispensable pour éliminer une cause cervicale et /ou
vaginale.
 Le TV ne sera autorisé qu’après la réalisation d’une échographie ayant éliminé un
placenta prævia (risque d’hémorragie cataclysmique).

 Deux diagnostics principaux :

 Hématome rétro-placentaire => extraction fœtale en urgence par césarienne
 Placenta prævia indications de césarienne en urgence si hémorragie
importante,souffrance materno-fœtale, césarienne programmée si placenta recouvrant
sans saignement.
 Deux examens, qui ne doivent cependant pas retarder la prise en charge si urgence
vitale:
 Echographie obstétricale par voie abdominale et vaginale.
 ERCF : Enregistrement du rythme cardiaque fœtal.

 Mise en jeu du pronostic :

 Maternel Risque hémorragique et de troubles de la coagulation.
 Fœtal Recherche des bruits du cœur fœtal par échograpahie, surveillance du rythme
cardiaque fœtal.

 Penser à la corticothérapie prénatale et au transfert materno-fœtal dans toutes les

situations à risque de prématurité induite avant 34 SA.
Merci pour votre
attention