Douleur Thoracique 2023 F

Pr Mohamed LEYE
I-Généralités
1-Définition
La douleur est une expérience sensorielle

émotionnelle désagréable, due à une lésion
tissulaire potentielle ou réelle, ou décrite par les
termes d’une telle lésion
I-Généralités
2-intérêt
 Motif fréquent de consultation aux urgences et en

milieu cardiologique
 Pas de parallélisme entre la gravité de l’affection
responsable et l’intensité de la douleur ressentie
par le patient
 Mode d’expression de nombreuses pathologies
 Parfois urgence absolue : SCA, dissection
aortique, Embolie pulm…
II-Démarche diagnostique
Recherche des caractéristiques de la douleur

et des facteurs de risque cardio-vasculaire
Interrogatoire
Très important +++++

Fait de questions dirigées dans
un air d’empathie et de sérénité
Recherche des caractéristiques de la douleur

et des facteurs de risque cardio-vasculaire
Interrogatoire
Caractéristiques d’une douleur
1- Siège
2- Irradiations
3-Type
4-Intensité
5-Facteurs calmants, facteurs aggravants,
position antalgique
Interrogatoire
Caractéristiques d’une douleur
6- Mode de déclenchement
7-Signes d’accompagnement
8- -Horaire, Durée, Périodicité
Interrogatoire
1- Type
- Pesanteur; Chaleur; Point de côté ;
- Piqure ; déchirure ; Oppression ;
- Torsion ; Ecrasement ; Etau ;
- Coup de poignard
Interrogatoire
2- Intensité
- Légère ; Modérée ; Intense ;
- Très intense ; Sensation de mort
Imminente il faut s’aider des échelles de

cotation de la douleur
Interrogatoire
3- Siège
- Precordium (aire cardiaque)
- Médio-thoracique
- Rétrosternal
- Thoracique diffuse ; Epigastre
- Basi-thoracique (ant, lat, post)

Interrogatoire
4- Irradiations
- Cou et mandibule
- Epaules (surtout gauche)
- Bras (gauche)
Interrogatoire
4- Irradiations
- Poignet (surtout gauche)
- Doigts (surtout gauches)
- Postérieure
- Descendante
Interrogatoire
5- Signes d’accompagnement
- Nausées ; vomissements ; pyrosis, dysphagie,
- Toux ; Dyspnée ; hémoptysie
- Fièvre ; Sueurs; syncope; chute
- Palpitations, cyanose,
Interrogatoire
6- Mode de déclenchement
-Au repos
- A l’effort
- Par à-coup spontané

Interrogatoire
7- Durée
- Résolution spontanée
- Moins de 15 minutes
- Prolongée plus de 20 minutes
- Permanente
Interrogatoire
8- Facteurs de sédation ou d’aggravation
- Effort ; Toux
- Position penchée en avant, décubitus
dorsal
- Respiration
- Changement de position
Les étiologies des
douleurs thoraciques
Origines cardio-vasculaires
1- syndrome coronarien aigu et angor stable
2- dissection de l’aorte
3- péricardite
4- embolie pulmonaire
5- autres (endocardite , valvulopathie etc..)

1- douleur coronarienne:
1-1 Angor stable; facteurs de risque modifiables

 Age
 Genre masculin
55 ans 45 ans
 Ménopause
 facteurs génétiques
1-1 Angor stable; facteurs de risque non modifiables

dyslipidémie
hypertension artérielle
tabagisme
diabète
obésité abdominale
sédentarité
1-1 Angor stable; clinique
 Siège : médio-thoracique, rétro-sternale, plutôt
haut.
 Type : douleur constrictive à type de poids ou
d’étau.
 Irradiation : au cou, aux mâchoires, aux
épaules, au bras gauche.
1-1 Angor stable: clinique
 Intensité :souvent forte.
 Signe d’accompagnement : anxiété +++
 Désignée du plat de la main
 Douleur de courte durée

 Survenant a l’effort ,au froid, au vent
 Imposant l’arrêt de l’effort
 Cédant rapidement après quelques minutes de

repos
 Soulagée par les dérivés nitrés

 examen physique normal le plus souvent
 retrouve quelque fois des éléments en rapport

avec une dyslidémie (xanthome), une obésité voir
un syndrome métabolique.
1-1 Angor stable: paraclinique
 ECG inter critique normal
 ECG per critique; sous décale du segment ST ,

négativation de l’onde T
 Tests d’ischemie (epreuve d’effort, scintigraphie
myocardique, echo d’effort ou à la Dobu) fait le diagnostic.
Douleur typique et modifications ECG typiques

 Coronographie si doute persiste
1-1 Angor instable.
 Clinique similaire
 Survenue au repos ou au moindre effort
 Intensité ++
 Mal calmé par la trinitine
 Plusieurs entités:
Angine de poitrine d’apparition
Angor de novo
A récente moins d’un mois
N
G spasme coronaire et peut entrainer un
O Angor de infarctus transmural par spasme
R Prinzmetal
prolongé.
I
N Angine de poitrine connue, jusque là
S
Angor aggravé stabilisée qui subit une aggravation
T /crescendo
A dans sa symptomatologie et son
B mode d’evolution
L
E
Angor post infarctus 2 semaines après la
survenue
2 semaines aprèsd’un IDM
un IDM
1-1 Angor instable.
 Troponine normale ou très peu élevée
 ECG: sus décalage transitoire de ST, sous décale

ST ,négativation de T
 ETT normale le plus souvent
 Coronagraphie: lésions coronariennes(siège et

sévérité)
1-1 infarctus du myocarde.
 Douleur de type angineuse nettement plus
intense
 Sensation de mort imminente
 La douleur peut duré plusieurs heures
 Elle n’est pas soulagée par le repos
 Elle n’est pas soulagée par les dérivés nitrés

 Biologie: élévations des marqueurs de
souffrance myocardique (troponine++)
 ECG:
-Lésion sous épicardique
Lésion sous endocardique
Ischémie sous épicardique
Onde Q de nécrose
 ETT montre les troubles de la cinétique

segmentaire:
-Akinésie
-Dyskinésie
-Hypocinésie des zones atteintes

 Coronarographie montre la lésion:
-Siège
-Sévérité
-Oriente le geste de revascularisation

2- dissection de l’aorte: Clinique
 Contexte d’HTA, grossesse, maladie de marfan
 Douleur médiane, intense, décrite comme une

déchirure
 Antérieure mais aussi dorsale
 Migrante sans position antalgique
 Souffle d’insuffisance aortique
 Inégalité tensionnelle, asymétrie des pouls

2- dissection de l’aorte: Paraclinique

 ECG: Absence de signe
électrique
 Radiographie du
thorax: aspect en
double genou du
bouton aortique

 ETT puis ETO+++: localise la dissection, la
porte d’entrée, le flap intimal séparant le
vrai et le faux chenal et l’extension
 TDM, IRM font
-Le diagnostic
-La classification

Classification de STANFORD
La plus utilisée actuellement du fait de sa
simplicité et son orientation thérapeutique
Type A: dissection intéressant l’aorte ascendante
quel que soit le siège de la porte d’entrée et dont
le traitement doit être chirurgical et urgent
Type B: dissection n’intéressant pas l’aorte

ascendante et dont le traitement peut ne pas être
chirurgical (traitement médical)
3- péricardite aiguë: clinique

 douleur thoracique antérieure rétro-sternale
 parfois constrictive, pseudo-angineuse
 sans irradiation
 permanente avec paroxysmes ,prolongée
 augmentée par l’inspiration profonde ,les

changements de position
 augmentée en position allongée

3- péricardite aiguë: clinique

 calmée en position assise, en antéflexion
 calmée par l’aspirine
 accompagnée de fièvre
 surtout du frottement péricardique+++
 Bruit systolo-diastolique , superficiel ,fugace

sans irradiation , intensité variable
 Sec Tamponnade= Triade
 De timbre aigu de Beck
3- péricardite aiguë: paraclinique

 Biologie: syndrome inflammatoire non
spécifique
 ECG:
-troubles diffus de la repolarisation sans image

en miroir , ni onde Q de nécrose
-sous décale de PQ
-microvoltage si épanchement important

 Biologie: syndrome inflammatoire non

spécifique
 ECG:
-troubles diffus de la repolarisation sans image

en miroir , ni onde Q de nécrose
-sous décale de PQ
-microvoltage si épanchement important


 Radiographie thorax de face:
-Elargissement du médiastin
-Cœur en carafe ou en théiere
-Ouverture de l’angle cardio-phrénique


 ETT
- Péricardite aiguë sèche : péricarde hyperéchogène
dense, très réfringent, parfois dédoublé
- Evalue l’importance de l’épanchement le

retentissement de l’épanchement sur les cavités
cardiaques droites
4- embolie pulmonaire: clinique

 douleur basi-thoracique sans irradiation
 début brutal :coup de poignard
 associée a une dyspnée a type de polypnée,
 anxiété+++
 patient ayant facteurs de risque de maladie

thrombo-embolique+++
 souvent des signes de gravité: collapus ,choc ect..

4- embolie pulmonaire: paraclinique

 Biologie:
-Gaz du sang; hypoxie hypocapnie, alcalose, acidose dans les
formes sévères
- D dimères: élevés, valeur prédictive négative surtout
- Elévation troponine et/ou BNP: gravité++ mauvais
pronostic
 ECG:
- Tachycardie sinusale, aspect S1Q3 T3
-BBD incomplet ou complet, parfois ECG normal

 Radiographie thorax:
-peut être normale++
-signes en rapport avec l’obstruction
de l’artère pulmonaire
-signes en rapport avec la bronchoconstriction
 ETT: cœur pulmonaire aigu avec
-VD dilaté non hypertrophié( si hypertrophie  CPC)
-septum paradoxal
Si dysfonction VD = signe de gravité++
-HTAP modérée

 Angio-scanner thoracique multi-barettes
Fait le diagnostic en montrant le thrombus
 Les autres examens tels que

l’angiographie , la scintigraphie
pulmonaire font également le diagnostic
mais ne sont pas des examens de première
intention
Douleurs extra cardiaques
1- pleuro-pulmonaires
1-1 pneumothorax
 Douleur aigue violente brutale
 Décrite comme un coup de poignard
 Au cours d’un effort
 Chez un sujet jeune sans antécédent Attention!!!

 Volontiers longiligne Modifications ECG
trompeuses
 Triade pathognomonique++
 La radiographie thorax fait le diagnostic

1-2 pleurésie
 Douleur sourde basi-thoracique
 Peu d’irradiation, parfois l’épaule
 Augmentée par l’inspiration profonde et la
toux
 Parfois importante en quantité il s’y associe
une dyspnée d’effort
 Triade clinique pathognomonique
 La radio+++
1-3 pneumopathie
 Douleur d’apparition rapide
 Associée a une hyperthermie 39°
 Une dyspnée
 Parfois des signes de gravité respiratoire
 Des signes physiques avec des crépitants et un
souffle tubaire
 Le cliche radiologique++
2- Digestive
Douleur projetée : tout organe de la cavité
abdominale peut donner des douleurs
épigastriques hautes ou thoraciques
 Pathologie oesophagienne : RGO, spasme

oesophagien
Pathologie gastro-duodénale : ulcère
 Pathologie hépato-bilaire : cholécystite
 Pathologie pancréatique : pancréatite aiguë

3- douleurs pariétales
Recherche d’une douleur a la palpation du thorax
 Les douleurs d’origine traumatiques
 Contexte évocateur
 Déchirures musculaires ou fractures de cotes
 Les douleurs chondro-costales

 Sourdes
 Reproduites a la palpation: Syndrome de

Tietze
 Les douleurs neuro-radiculaires
4- Psychosomatiques
Terrain évocateur, ATCD
Absence de facteur déclenchant
Siège souvent limité, désigné par la pointe de

l’index, de topographie variable
Douleur à type de piquée
De durée relativement brève
Avec signes d’accompagnement : angoisse, nervosité,

palpitations
Conduite pratique
Buts
1- Soulager la douleur sans délai
2- Etablir le diagnostic étiologique
3- Traiter la cause
4- Prévenir et traiter les complications

Dans l’infarctus du myocarde
1- ECG 18 dérivations (sus-décalage de ST)
2- Tatouage
3- Trinitrine sublinguale
3- ECG 15 min après trinitrine (persistance
du sus-décalage de ST)
5- IDM confirmé
6- Thrombolyse si délai ≤ 12 heures
7- Traitement adjuvent à la thrombolyse:

BASIC (Bêta bloquant, Antiagrégant
plaqutaire, Statine, Inhibiteur de l’enzyme de
conversion, lutte contre les facteurs de risque
Surveillance strict des paramètres vitaux
et du rythme cardiaque à l’électrocardioscope

Dans la tamponnade cardiaque
Geste salvateur = ponction

péricardique sans délai /
drainage chirurgicale
Dans l’embolie pulmonaire
Anticoagulation efficace
Thrombolyse si collapsus
Apport liquidien
Médication vasotonique +/-

Dans le pneumothorax
Le geste salvateur = exsufflation:

drainage
Conclusion
Douleur thoracique est un motif
fréquent de consultation,
La recherche étiologique est

surtout fondée sur l’interrogatoire
La douleur doit être calmée sans

délai
MERCI

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La douleur est une expérience sensorielle

 Motif fréquent de consultation aux urgences et en

Recherche des caractéristiques de la douleur

Très important +++++

Recherche des caractéristiques de la douleur

- Pesanteur; Chaleur; Point de côté ;

- Piqure ; déchirure ; Oppression ;

- Torsion ; Ecrasement ; Etau ;

- Légère ; Modérée ; Intense ;

- Très intense ; Sensation de mort

Imminente il faut s’aider des échelles de

- Precordium (aire cardiaque)

- Thoracique diffuse ; Epigastre

- Basi-thoracique (ant, lat, post)

- Epaules (surtout gauche)

- Poignet (surtout gauche)

- Doigts (surtout gauches)

- Nausées ; vomissements ; pyrosis, dysphagie,

- Toux ; Dyspnée ; hémoptysie

- Fièvre ; Sueurs; syncope; chute

- Par à-coup spontané

- Prolongée plus de 20 minutes

1- syndrome coronarien aigu et angor stable

5- autres (endocardite , valvulopathie etc..)

1-1 Angor stable; facteurs de risque modifiables

1-1 Angor stable; facteurs de risque non modifiables

1-1 Angor stable: clinique

 Intensité :souvent forte.

 Signe d’accompagnement : anxiété +++

 Désignée du plat de la main

 Douleur de courte durée

1-1 Angor stable: clinique

 Survenant a l’effort ,au froid, au vent

 Imposant l’arrêt de l’effort

 Cédant rapidement après quelques minutes de

 Soulagée par les dérivés nitrés

1-1 Angor stable: clinique

 examen physique normal le plus souvent

 retrouve quelque fois des éléments en rapport

 ECG per critique; sous décale du segment ST ,

Douleur typique et modifications ECG typiques

1-1 Angor instable.

 Survenue au repos ou au moindre effort

 Mal calmé par la trinitine

 ECG: sus décalage transitoire de ST, sous décale

 Coronagraphie: lésions coronariennes(siège et

 La douleur peut duré plusieurs heures

 Elle n’est pas soulagée par le repos

 Elle n’est pas soulagée par les dérivés nitrés

1-1 infarctus du myocarde.

 ETT montre les troubles de la cinétique

-Hypocinésie des zones atteintes

1-1 infarctus du myocarde.

 Coronarographie montre la lésion:

-Oriente le geste de revascularisation

2- dissection de l’aorte: Clinique

 Contexte d’HTA, grossesse, maladie de marfan

 Douleur médiane, intense, décrite comme une