Cellulites maxillo-faciales d’origine dentaire

INTRODUCTION
Les cellulites d’origine dentaire sont des infections du tissu cellulo-adipeux de la face.

L’origine dentaire représente 90% des causes des cellulite faciale.

la stratégie diagnostique comporte plusieurs impératifs :

• Diagnostiquer la cellulite, en particulier dans les formes atypiques ;

• Confirmer son origine dentaire et déterminer, la ou les dents responsables ;
• Déterminer sa localisation et sa diffusion anatomique

La TDM est l’examen clé

Le traitement : soit médicale, soit médicochirurgicale, voire, dans les formes graves, médico-chirurgico-
réanimatoire.

Epidémiologie
- fréquence :1/1000 habitants.
- âge moyen :35 ans.
- Le sex-ratio : 1,59 .
- Les molaires mandibulaires sont les dents les plus fréquemment en cause. Il s’agit d’un foyer dentaire le plus
souvent négligé.

Etiologies
Les nécroses pulpaires post-carie, les traitements endodontiques incomplets, les parodontopathies, les
mortifications pulpaires post-traumatiques ou post-chirurgicales (alvéolites post extraction dentaire).

Facteurs favorisants :

Mauvais état buccodentaire, tabagisme, éthylisme, immunodépression, carence en vitamines et en protéines, la

grossesse au troisième trimestre.

Les AINS : représentent un facteur aggravant dans la diffusion de l’infection

NB : Leur rôle délétère s’explique par le blocage de la dégradation de l’acide arachidonique cellulaire dans la voie
cyclooxygénase, s’opposant ainsi à la production de thromboxane A 2 et de prostaglandines. Les prostaglandines
jouent un rôle important dans le chimiotactisme cellulaire. La migration et l’activité phagocytaire des
polynucléaires et des macrophages sont diminuées, entraînant un phénomène d’abcédation.

Bactériologie

les bactéries en cause sont celles de la flore commensale de la sphère buccal

dans 75 % des cas, l’infection est polymicrobienne , aéro-anéorobie

Le streptocoque alpha-hémolytique , . Prevotella, Porphyromonas et Bacteroides , Fusobacterium

 Physio-anatomopathologie
 Parodontopathie => infection d’une poche parodontale siège au niveau du collet de la dent. L’abcès est limité
par la fibromuqueuse gingivale = c’est la parulie
 Nécrose pulpaire +++
 Infection intra-osseuse au niveau de l’apex radiculaire => granulome ou kyste (>5mm) : peut-être
asymptomatique
 Évolution infectieuse, traverse l’os spongieux, franchit la corticale, puis décolle le périoste => tissus celluloadipeux
 Un œdème ou stroma inflammatoire. = > C’est le stade de la cellulite aiguë séreuse qui peut s’abcéder
 Ce dernier évolue, soit vers le vestibule, soit à la peau avec au niveau de la mandibule, un abcès temporairement
contenu par le fascia cervical superficiel ; c’est « l’ostéophlegmon » de Sébileau qui peau se fistuliser à la peau
Au niveau des corticales internes, l’infection évolue, vers le palais au maxillaire ou au plancher buccal la
mandibule.
 La diffusion peut être limitée, « contenue », en abcès ou non contenue, diffuse d’emblée, sans respecter les loges,
responsable de nécroses tissulaires importantes.
 La diffusion de l’infection peut se faire à la région cervicale, voire médiastinale, engageant le pronostic vital.

Clinique et formes cliniques

Formes évolutives

Cellulite aiguë séreuse

4 signes cardinaux de l’inflammation : (tuméfaction , chaleur, rougeur et douleur)

une tuméfaction ferme ,arrondie, mal limitée ,peu douloureuse , non fluctuant , recouverte d’une peau tendue,
lisse, rosée et chaude, comblant les sillons et effaçant les méplats

signes de godet est négatif

L’œdèmes endobucale est maximal autour de la dent causale

Les signes généraux : fébricule

Ce stade est réversible qui peut évoluer de 2 manière :

• vers la sédation, si le traitement associant antibiothérapie et traitement de la dent causale est correct ;

• vers la suppuration, en cas d’absence ou de traitement inadapté.

Cellulite aiguë abcédé

Signes généraux : Fièvre 38,5 ◦C à 39 ◦ , frisson , asthénie

Signes fonctionnels :

- Douleur pulsatile insomniante .

- La mobilité linguale est réduite et douloureuse expliquant la dysphagie.
- L’haleine est fétide , hypersialorrhé
- Trismus si irritation des muscles masticateurs

Signes physiques
 Examen exobuccal :

- Tuméfaction douloureuse fluctuante avec signe de Godet positif

- La peau est rouge luisant.

Examen end buccal : Peut objectiver :

- Tuméfaction du vestibule ou du plancher buccal en regard de la dent causale

- La gencive est soulevée, rouge et parfois purulente
- La dent est mobile et sensible à la percussion. Écoulement du pus de la couronne cariée.

Evolution soit vers la fistulisation spontanée(la guérison spontanée),

Soit vers des complications : locorégionales : (cellulite cervicofaciale, voire ostéites chroniques) ou générales
(thrombophlébites, septicémie)

Cellulites subaiguës ou chroniques

- Rares, elles font suite à l’absence de traitement ou à un traitement inadapté, ayant décapité la symptomatologie.
- Tuméfaction indolore, dure, taille d’une noix , soit jugale, soit limitée autour de la dent causale, extraite ou non.
- Fixée sur la table externe du maxillaire dans la région apicale de la dent causale, par un cordon induré, non
dépressible, de consistance fibreuse, reliant la table du maxillaire au nodule celluleux.
- Peut évoluer vers la cellulite aigue séreuse

Cellulite aiguë diffuse ou gangréneuse

 Sur un terrain fragile
 peut être soit secondaire à une cellulite circonscrite, soit diffuse d’emblée.
 Signes généraux : AEG ,hyperthermie , frisson , sepsis voir choc septique , subictere ,
 signes locales : on peut trouver
- une nécrose rapide et étendue des tissus.
- La tuméfaction, au début, est limitée, molle, peu douloureuse, mais fluctuante , rapidement elle s’étend et
devient d’une dureté ligneuse
- La peau est blafarde et tendue, voire nécrotique, la muqueuse est grisâtre.
- Des crépitation
- Le pus, obtenu d’abord en petite quantité, est inhabituel. Il est de couleur verdâtre, parfois gazeux et contient des
débris nécrotiques. Il devient ensuite plus franc et plus abondant.
- Les muscles et les aponévroses sont détruits, les veines thrombosées, les risques hémorragiques sont majeurs.
L’œdème entraîne des déformations considérables associées à des troubles respiratoires. L’extension, très rapide,
peut se faire vers la médiastinite au pronostic péjoratif.

Formes topographiques
 Cellulites péri mandibulaires

Ont un fort potentiel d’extension locorégionale, en particulier vers les voies aériennes et le médiastin

Cellulite labiomentonnière

- En dessous des muscles mentonnier et abaisseur de la lèvre inférieure =>abcès mentonnier

- En dessus => abcès labiale inférieur

Cellulite vestibulaire inférieure

- du côté de la corticale externe osseuse mandibulaire et au-dessus de l’insertion du muscle buccinateur.

- Donne voussure de la muqueuse vestibulaire en regard de la dent causale et des dents voisine.
- Elle est adhérente à la corticale externe

Cellulite génienne basse

- en dessous du buccinateur et se situe en sous-cutané.

- À l’examen exobuccal : une tuméfaction basse déformant la région génienne basse sans dépassement
du rebord basilaire de la mandibule.
Le plancher buccal et la table interne osseuse mandibulaire sont « libres »

Cellulites du plancher buccal

Cellulite sus-mylohyoïdienne ou cellulite sublinguale ou angine de Ludwig

l’infection se dirige vers la loge sublinguale, riche en tissu cellulaire.

 SF : douleur intense irradiante vers l’angle mandibulaire et le corpus mandibulaire

 SP :
- Le trismus est d’emblée intense.
- Le sillon cortico-lingual est effacé.
- la tuméfaction est adhérente à la corticale interne.
- La langue est déviée du côté opposé
- La palpation bidigitale, avec un doigt exobuccal repoussant la tuméfaction vers le doigt endobuccal, mesure
l’importance de la diffusion.

Evolution : elle peut :

- Gagner la région submandibulaire

- se bilatéraliser par une diffusion de l’infection vers la région sublinguale controlatérale
- diffuser à tout le plancher rapidement, en refoulant la base linguale postérieure, avec apparition d’une dyspnée,
d’une hypersialorrhée et d’une asphyxie => trachéotomie

cellulite sous-mylohyoïdienne ou cellulite submandibulaire

L’examen exobuccal

- Tuméfaction sous le rebord basilaire

- Adhérente à la corticale interne mandibulaire

L’examen endobuccal

le vestibule est libre, le plancher buccal est dur et infiltré.

 L’évolution peut se faire vers la fistulisation à la peau, la migration de la collection en direction des autres loges,
loge sublinguale, loge submentale, ou vers le cou via les fascias cervicaux, selon 3 voies de propagation :

 l’espace rétropharyngé communiquant avec le médiastin postérieur ;

 la gouttière vasculonerveuse de chaque côté, communiquant avec le médiastin antérieur ;
 l’espace prétrachéal communiquant aussi avec le médiastin antérieur

atteinte conjointe des deux loges sus- et sous mylohyoïdiennes met en jeu le pronostic vital par asphyxie. On
observe un cou proconsulaire, une langue plaquée au palais, voire refoulée hors de la cavité buccale, et un
trismus très serré

Cellulites des 38 et 48 ou cellulites à partir des dents de sagesse inférieure

Cellulite à diffusion vestibulaire ou abcès buccinatomaxillaire de Chompret-L’Hirondel

Secondaire à une péricoronarite suppurée de la dent de sagesse inférieure

L’examen endobuccal révèle une tuméfaction rouge en forme de massue qui comble la vestibule , limitée en
arrière par le masséter, en avant par le muscle triangulaire des lèvres, en haut par le buccinateur et en bas par le
rebord basilaire de la mandibule.

La pression de la tuméfaction génienne basse fait sourdre quelques gouttes de pus sous le capuchon
muqueux( C’est un signe pathognomonique)

base de langue par Cellulite de la diffusion aux loges sublinguales ou submandibulaires.

cellulites à diffusion en dehors du ramus mandibulaire

 cellulite massétérine par diffusion infrazygomatique

L’évolution peut se faire vers la fistulisation muqueuse, voire une myosite massétérine pouvant aboutir à un
trismus permanent

 Cellulite temporale par diffusion suprazygomatique

s’effectue le long du tendon temporal. Cliniquement, la tuméfaction est sus- et sous-zygomatique, en forme de
sablier.

cellulites à diffusion en dehors du ramus mandibulaire

 cellulite ptérygomandibulaire

entre la face profonde de la branche du ramus et la face superficielle du muscle ptérygoïdien médial.
  Cellulite ptérygopharyngienne

en arrière et en dedans de la dent de sagesse inférieure, le long de la face profonde du muscle ptérygoïdien
médial. Elle intéresse la région amygdalienne

SF :douleurs pharyngées et linguales importantes, un trismus serré, dysphagie

SP : refoulement en dedans du pilier antérieur de l’amygdale et un envahissement du bord antérieur de la

branche mandibulaire.

L’évolution classique de cette forme de cellulite est la fistulisation muqueuse en arrière de la dent de sagesse du
côté lingual.

 cellulite péripharyngée

se développe entre le muscle constricteur supérieur du pharynx et la muqueuse pharyngée, qu’elle peut décoller
vers le bas, avec un risque de diffusion cervicale et médiastinale, au pronostic redoutable. La dysphagie est
particulièrement intense et les troubles asphyxiques précoces peuvent nécessiter une intubation ou une
trachéotomie.

Cellulites périmaxillaires

Abcès palatin

Cellulite vestibulaire supérieure

les racines courtes des molaires sont situées sous l’insertion supérieure du buccinateur

La joue est gonflée dans sa partie moyenne, la gouttière vestibulaire est effacée, avec la présence d’un
empâtement, plus ou moins fluctuant.

Cellulite génienne haute et cellulite nasogénienne

les prémolaires et la canine ont leurs racines au-dessus de l’insertion du muscle buccinateur. L’infection évolue
alors vers le tissu cellulaire sous-cutané.

Cellulite labiale supérieure et sous-narinaire

En rapport avec une infection apicale des incisives centrales,

- au dessous de l’insertion du muscle abaisseur du septum => cellulite labiale supérieure

- au-dessus de cette insertion => cellulite sous-narinaire. Peut se compliquer en abcès de la cloison.

cellulite à point de départ des dents de sagesse supérieures

une nécrose ou une péricoronarite de la dent de sagesse supérieure peuvent évoluer vers :

- une cellulite vestibulaire supérieure,

- une cellulite génienne haute
- un abcès palatin sous-périosté
- une cellulite ptérygomaxillaire : se développe en arrière de la tubérosité, au contact de la face latérale du muscle
ptérygoïdien latéral

Examens paracliniques
Biologie
NFS , VS , CRP , hémoculture si pics fébriles
 Examen bactériologique de pus

Imagerie
 Panoramique : ne diagnostic pas la cellulite, mais confirme l’origine dentaire
 TDM C+ :
Confirme le diagnostic
Apprécie l’extension
L’étiologie : dentaire, sinusienne, salivaire
Cherches les complications loco régionales : thrombophlébite des sinus caverneux, méningite, empyème ou abcès
cérébral)
Précis le caractère drainage ou pas avec choix de la voix d’abord
 Denta scanner : précise l’origine dentaire
 IRM : d’atteinte du plancher buccal, d’ostéite, de complication intracrânienne, rachidienne
Echo : différenciant la cellulite aiguë séreuse de l’abcès

Diagnostic différentiel

Atteinte osseuse :
- Ostéoradionécrose , ostéochimionécrose aux bisphonates
- Des péri-implantites au stade aigu ou chronique
- tumeur osseuse surinfectée
Atteinte des fascias, définissant la fasciste

est une dermohypodermite bactérienne nécrosante avec fasciste nécrosante : L’origine odontogénique semble
être la première cause

cellulite d’origine dermatologique ,cellulie d origine traumatique , salivaire , sinusienne , d’origine de

l’oropharynx

Conduite à tenir
Évaluer le stade évolutif (cellulite séreuse, abcédée ou diffuse), topographie
Chercher les signes de gravité clinique : dysphagie, dyspnée, trismus, crépitation, et biologique

Cellulite aiguë séreuse

Sans signes de gravité : TTT ambulatoire avec control âpres 72h
 ATB : Augmentin 3g/j pdt 10j, Si allergie : spiramycine+flagyle : birodogyl
 Pour certains auteurs des CTC 1mg/kg/j les 3 premiers jours
 Bain de bouche antiseptique
 vessies de glace avec une protection cutanée dans les cellulites à évolution externe diminuant le stroma
inflammatoire
 Pour le TTT dentaire, seule la trépanation dentaire permettant le drainage purulent peut être effectuer à
la phase aigüe.
 Le TTT conservateur ou radicale de la dent effectue après 15j

cellulite abcèdée
 Le choix de l’anesthésie locale ou régionale est fonction du terrain, de l’âge du patient, du volume de l’abcès et de
sa forme topographique
à développement endobuccale
les abcès vestibulaire et palatine
abcès de volume petit : sous AL
- incision à lame froide 15 ou 11 au point culminant de la collection , Halstead, introduite fermée, qui est ouverte
prudemment dans la collection
- prélèvement bactériologique
- lavage par sérum salé Bétadine ou eau oxygéné

abcès de gros volume ou chez l’enfant : sous AG

drainage avec mise en place de lame de Delbet
empêche la fermeture trop précoce, permettant le drainage et les irrigations biquotidiennes
Elle est enlevée lorsque le retour des irrigations est propre, le plus souvent à la 48e heure.

NB : les abcès de Chompret-L’Hirondel sont incisés, depuis en regard des prémolaires jusqu’à 38 ou 48.

Abcès de la loge sublinguale

sont incisés près de la corticale mandibulaire, afin d’éviter (conduit submandibulaire, nerf lingual et veine
linguale).

Abcès ptérygomandibulaires, ptérygopharyngiens et péripharyngés

Incision ne concerne que la muqueuse verticale au bord antérieur du ramus mandibulaire

La pince de Halstead longue suit la table médiale. Un drainage par lame de Delbet est mis en place.

Abcès massétérins

sont incisés comme précédemment, mais la pince se déploie le long de la corticale latérale du ramus
mandibulaire.

à développement exo buccal

géniens bas

incison superficielle uniquement cutané de 1cm avec MEP de la lame de Delbet

Abcès du plancher buccal

L’incision est médiane, sus-hyoïdienne, une pince de Kocher plonge dans la collection à travers les loges
submandibulaire et sublinguale
pour les abcès latéralisés du plancher buccal, l’incision est aussi latéralisée mais située dans le plan le plus médian
possible afin d’éviter les rameaux du nerf facial. La pince longe ensuite la corticale médiale, d’où provient la
suppuration.

Les abcès temporaux

L’incision est combinée, exo- et endobuccale

Exobuccale cutanée, par une incision de 3 à 4 cm, suprazygomatique, au niveau de la fosse temporale, légèrement
oblique en haut et en avant

L’incision endobuccale est verticale en avant du ramus

les collections supérieures et inférieures peuvent être rejointes par une lame de Delbet sous l’arcade
zygomatique, introduite depuis l’incision cutanée et sortant par l’incision endobuccale, par une longue pince
introduite par voie buccale récupérant la lame au niveau temporal.

Cellulite aiguë diffuse

Hospitalisation en USI
ATB : ceftriaxone +/- imidazole + /- aminioside ou amoxicilline-acide clavulanique pendant 15jours.
Traitement de l’état de choc septique
.La chirurgie consiste en une mise à plat-drainage plus large à multiples lames de Delbet, une double incision
latéro- ou médiale pour les cellulites du plancher buccal, une élimination des tissus nécrotiques, un nettoyage
abondant répété au sérum betadiné et à l’eau oxygénée