DETERMINATION DU NIVEAU D’ENQUÊTE VIA LES CONSÉQUENCES RÉELLES

NIVEAU DE Conséquences réelles NIVEAU

GRAVITÉ D'ENQUÊTE
personnes environnement biens image
1 Effet faible sur la santé Impact faible Dommage faible Impact faible
Minimal 1.Premiers secours 1.Impact temporaire, circonscrit (< 0,1 Ha) sur des 1.Aucune interruption des 1.Connu par l'opinion publique locale, mais ne
2.Traitement médical espaces, sections de l'usine ou zones spécifiques opérations/activités suscite aucune préoccupation
internes du site ou de l’usine ou survenant dans une 2.Coûts directs* 2.Aucune attention dans la presse
zone externe non sensible (*) - Frais engagés par l'organisation
2.Une seule matrice environnementale concernée de pour remettre le site dans les
manière temporaire sans conséquence conditions antérieures à l'événement
3.Aucune nuisance pour le personnel et/ou la population (par exemple, les coûts découlant de A
(odeurs/bruits/pollution lumineuse) la
4.Ne suppose pas nécessairement d'intervention réparation ou du remplacement
substantielle
et l'engagement économique est négligeable

Effet mineur sur la santé Impact mineur Dommage mineur Impact limité
1.Accident sur un employé avec absence < 30 1.Touche le site de manière transversale dans son 1.Période brève de production réduite 1.Préoccupation de l'opinion publique au niveau
jours calendaires ensemble, tout en restant dans une zone localisée (0,1 (< 1 semaine) local
(premier pronostic) Ha ≤ S < 1 Ha) ou dans une zone 2.Coûts directs* 2.Attention négative limitée dans les médias
2.externe non sensible locaux
3.Implique de manière temporaire plusieurs matrices 3.Attention politique légère au niveau local.
environnementales sans effet potentiellement permanent
4.Nuisance pour le personnel/la population
2 (odeurs/bruits/pollution lumineuse avec signalements A
Limité individuels de nuisance provenant de
l'intérieur/extérieur)
5.L'événement impose une action de coordination de la
réponse avec un engagement limité en termes de
ressources et de

Effet majeur sur la santé Impact modéré Dommage local Impact considérable
1.Blessures multiples avec jours d'absence 1.Touche non seulement le site, mais aussi les zones 1.Période de production réduite 1.Préoccupation de l'opinion publique au niveau
2.Accident sur un employé avec absence ≥ 30 environnantes (1 Ha ≤ S < 10 Ha) comprise entre 1 semaine et 1 mois régional
jours 2.Impact sur plusieurs matrices environnementales, 2.Arrêt de la production/inactivité < 2.Attention négative étendue dans les médias
calendaires (premier pronostic) même sans effet potentiellement persistant (ex. nappe) 1 semaine locaux
3.Nuisance pour le personnel/la population 3.Coûts directs* 3.Attention faible dans les médias nationaux et/ou
(odeurs/bruits/pollution lumineuse avec signalements attention politique au niveau local/régional
répétés de nuisance provenant de 4.Prise de position de la part de fonctions
3 l'intérieur/extérieur/des autorités) politiques locales et/ou de groupes d'action B
Moyen 4.Suppose une intervention coordonnée, avec
l'implication de ressources importantes en termes de
coûts pour le site/l’unité fonctionnelle et de temps (< 1
mois) pour la réhabilitation

Note : Sécurité des procédés - Les incidents de sécurité des procédés classés au niveau 1 (voir la définition d’accident de sécurité des procédés) relèvent au moins du niveau d'enquête B
Blessure mortelle ou invalidité Impact significatif Dommage majeur Impact national
1.Blessure mortelle 1.Touche des zones étendues (notamment sensibles) 1.Période de production réduite 1.Préoccupation de l'opinion publique au niveau
2.Accident avec incapacité permanente totale externes au site (10 Ha ≤ S < 100 Ha) comprise entre 1 et 3 mois national
(incapacité empêchant la poursuite de l'activité 2.Impact sur l'écosystème (air, sol, nappes phréatiques, 2.Arrêt de la production/inactivité 2.Attention négative étendue dans les médias
professionnelle) eaux superficielles, espèces et habitat protégés) avec compris(e) entre 1 semaine et 1 mois nationaux
3.Accident avec incapacité permanente des effets potentiellement persistants Coûts directs* 3.Adoption de politiques régionales/nationales
partielle (le travailleur retourne au travail mais 3.Nuisance pour le personnel/la population (*) comme ci-dessus ayant un impact potentiel et/ou impliquant des
il est affecté de façon permanente à un autre (odeurs/bruits/pollution lumineuse avec signalements restrictions sur l'organisation (activité, accès à de
poste) répétés de nuisance provenant de nouvelles zones, concessions, réglementations,
4
l'intérieur/extérieur/des autorités) sanctions) C
Élevé
4.Impose une intervention massive, pluridisciplinaire et 4.Perte potentielle des futures opportunités de
prolongée (< 6 mois) avec un engagement économique travail dans la région et/ou causant un dommage
significatif à l'image d'l'organisation
5.Mobilisation de groupes d'action

NIVEAU DE Personnes Environnement Biens Image NIVEAU

GRAVITÉ D'ENQUÊTE
Accidents multiples mortels ou invalidants Impact étendu Dommage étendu Impact international
1.Accidents multiples mortels 1.Impact sur une zone vaste (S ≥ 100 Ha) sensible 1.Période de production réduite > 3 1.Préoccupation de l'opinion publique au niveau
2.Accident multiple avec incapacité 2.Impact sur l'écosystème provoquant une perte de la mois international
permanente totale (incapacité empêchant la biodiversité en raison de pertes massives 2.Arrêt de la production/inactivité > 2.Attention négative étendue dans les médias
poursuite de l'activité professionnelle) 3.Nuisance globale sur tout le territoire touché suppose 1 mois internationaux
3.Accident multiple avec incapacité une action de réponse coordonnée de la part des Coûts directs* 3.Adoption de politiques nationales/internationales
permanente partielle (le travailleur retourne au autorités nationales/internationales (P.C., pompiers, ayant un impact potentiel grave sur l'organisation
travail mais il est affecté de façon permanente autorités sanitaires locales, etc.) et une intervention de (activité, accès à de nouvelles zones, concessions,
à un autre poste) durée considérable (> 1 an), ce qui comporte un réglementations, sanctions)
5
engagement économique significatif influant également 4. Perte potentielle des futures opportunités de C
Maximal
sur les coûts eni travail
dans au niveau national/international et/ou causant
unniveau national/international et/ou causant un
dommage significatif de longue durée à l’image de
l'organisation
 DETERMINATION DU NIVEAU D’ENQUÊTE VIA LES CONSÉQUENCES POTENTIELLES
NIVEAU DE GRAVITÉ

Conséquences potentielles

personnes
Effet faible sur la santé
1.Premiers secours
2.Traitement médical
3.Poste Amenagée
1
Minimal

Effet mineur sur la santé

1. Accident sur un employé avec absence <
30 jours calendaires

2
Limité

Effet majeur sur la santé

1.Blessures multiples avec jours d’absence
2.Accident sur un employé avec absence ≥
30 jours
calendaires

3
Moyen

Blessure mortelle ou invalidité

1.Blessure mortelle
2.Accident avec incapacité permanente
totale (incapacité empêchant la poursuite de
l’activité professionnelle)
3.Accident avec incapacité permanente
partielle (le travailleur retourne au travail
mais il est affecté de façon permanente à un
4 autre poste)
Élevé

Accidents multiples mortels ou

invalidants
1.Accidents multiples mortels
2.Accident multiple avec incapacité
permanente totale (incapacité empêchant la
poursuite de l’activité professionnelle)
3.Accident multiple avec incapacité
permanente partielle (le travailleur retourne
5 au travail mais il est affecté de façon
Maximal permanente à un autre poste)
 DETERMINATION DU NIVEAU D’ENQUÊTE VIA LES CONSÉQUENCES POTENTIELLES
Fréquence d’occurrence et niveau d’enquête sur la base
des conséquences POTENTIELLES

Un événement similaire a déjà eu lieu au

Cela ne s’est jamais produit sur le site

Un événement similaire a déjà eu lieu

Un événement similaire a déjà eu lieu

Un événement similaire a déjà eu lieu

sur le site au cours de l’année passée

sur le site au cours du mois passé

sur le site au cours des trois
Conséquences potentielles

moins une fois sur le site.

auparavant.
environnement biens image 1 2 3 4 5
Impact faible Dommage faible
•Impact temporaire, circonscrit (< 0,1 Ha) sur des espaces, sections de 1.Aucune interruption des
l’usine ou zones spécifiques internes du site/de l’usine ou survenant opérations/activités
dans une zone externe non sensible 2. Coûts directs* Impact faible
•Une seule matrice environnementale concernée de manière (*) - Frais engagés par l'organisation Connu par l’opinion publique locale, mais ne
temporaire sans conséquence pour remettre le site dans les A A A A A
suscite aucune préoccupation
•Aucune nuisance pour le personnel et/ou la population conditions •Aucune attention dans la presse
(odeurs/bruits/pollution lumineuse)
•Ne suppose pas nécessairement d’intervention

Impact mineur Dommage mineur

Touche le site de manière transversale dans son ensemble, tout en 1. Période brève de production
restant dans une zone localisée (0,1 Ha ≤ S < 1 Ha) ou dans une zone réduite (< 1 semaine)
externe non sensible Coûts directs*
•Implique de manière temporaire plusieurs matrices
environnementales sans effet potentiellement permanent Impact limité
•Nuisance pour le personnel/population (odeurs/bruits/pollution •Préoccupation de l’opinion publique au niveau
lumineuse avec signalements individuels de nuisance provenant local
A A A B B
de l’intérieur/extérieur) •Attention négative limitée dans les médias
•L’événement impose une action de coordination de la locaux
réponse avec un engagement limité en termes de ressources •Attention politique légère au niveau local
et de durée (< 2 semaines)

Impact modéré Dommage local Impact considérable

•Touche non seulement le site, mais aussi les zones 1.Période de production réduite •Préoccupation de l’opinion publique au niveau
environnantes (1 Ha ≤ S < 10 Ha) comprise entre 1 semaine et 1 mois régional
•Impact sur plusieurs matrices environnementales, même sans effet 2.Arrêt de la production / inactivité < •Attention négative étendue dans les médias
potentiellement persistant (ex. nappe) 1 semaine locaux
•Nuisance pour le personnel/population Coûts directs* •Attention faible dans les médias nationaux et/ou
(odeurs/bruits/pollution lumineuse avec signalements répétés attention politique au niveau local/régional
de nuisance provenant de •Prise de position de la part de charges politiques A A B B C
l’intérieur/extérieur/Autorité) locales et/ou de groupes d’action
•Suppose une intervention coordonnée, avec l’implication
significative de ressources en termes de coûts pour le/la
site/unité opérationnelle et de durée (< 1 mois) pour le

Impact significatif Dommage majeur Impact national

•Touche des zones étendues (notamment sensibles) externes 1.Période de production réduite •Préoccupation de l’opinion publique au niveau
au site (10 Ha ≤ S < 100 Ha) comprise entre 1 et 3 mois national
•Impact sur l’écosystème (air, sol, nappes phréatiques, eaux 2.Arrêt de la production / inactivité •Attention négative étendue dans les médias
superficielles, espèces et habitat protégés) avec des effets compris(e) entre 1 semaine et 1 mois nationaux
potentiellement persistants Coûts directs •Adoption de politiques régionales/nationales
•Nuisance pour le personnel/population ayant un impact potentiel et/ou impliquant des
(odeurs/bruits/pollution lumineuse avec signalements répétés restrictions sur l'organisation (activité, accès à
de nuisance provenant de de nouvelles zones, concessions,
l’intérieur/extérieur/Autorité) réglementations, sanctions) A B B C C
•Impose une intervention maximale et pluridisciplinaire et •Perte potentielle des futures opportunités de
prolongée (< 6 mois) avec un engagement économique travail dans la région et/ou causant un dommage
significatif en termes de coûts. significatif à l’image de l'organisation l’échelle
nationale
•Mobilisation de groupes d’action

Impact étendu Dommage étendu Impact international

•Impact sur une zone vaste (S ≥ 100 Ha) sensible 1.Période de production réduite > 3 •Préoccupation de l’opinion publique au
•Impact sur l’écosystème provoquant une perte de la biodiversité mois niveau international
en raison de pertes massives 2. Arrêt de la production / inactivité •Attention négative étendue dans les
•Nuisance globale sur tout le territoire investi > 1 mois médias internationaux
•Suppose une action de réponse coordonnée de la part des autorités Coûts directs* •Adoption de politiques nationales /
nationales/internationales (pompiers, autorités sanitaires locales, internationales pouvant avoir un impact sérieux
etc.) et une intervention de durée considérable (> 1 an), ce qui sur l'organisation (opérations, accès à de
comporte un engagement économique significatif influant également nouvelles zones, concessions, réglementations,
sur les coûts eni sanctions) B B C C C
•Perte potentielle des futures opportunités de
travail au niveau national/international et/ou
causant un dommage significatif de longue durée
à l’image de l'organisation
 SEQUENCES DE L'EVENEMENT GESTION DE LA REPONSE D'URGENCE
dd/mm/yy hh:mm hh:mm hh:mm hh:mm hh:mm hh:mm hh:mm hh:mm hh:mm

xxxxx xxxxx xxxxx xxxxx xxxxx Conséquence xxxxx xxxxx xxxxx xxxxx

Source Source Source Source Source Source Source Source Source

Activité xxxxx xxxxx xxxxx xxxxx xxxxx xxxxx

[Source] [Source] [Source] [Source] [Source] [Source] [Source]

xxxxx xxxxx xxxxx xxxxx xxxxx

[Source] [Source] [Source] [Source] [Source]

xxxxx xxxxx xxxxx xxxxx

[Source] [Source] [Source] [Source]

xxxxx
[Source]

Légende
Conséquence Facteur Causal

Séquence Barrière ayant fonctionné

Barrière n'ayant pas fonctionné

Condition
 SEQUENCES DE L'EVENEMENT 29/09/2023 - 10:45 GESTION DE LA REPONSE D'URGENCE
dd/mm/yy hh:mm hh:mm hh:mm hh:mm hh:mm hh:mm
25/09/2009 - 08:00 9:35 10:00 10:15
La PB commence son travail dans Haddad demande à la PB d’aider Taro à Pause matinale Temoin #1 (Yamada) et PB Mr KARIM a été appélé après La personne blésée a été transporté
l'entrepôt. Il balai à l'arrière aller chercher des panneaux (Jones) commencent à scier les panneaux main est entrée en contact avec l'accident de la PB. à l'hopital
de bois de 2m par 1m pour les couper en la lame de la scie en rotation,
panneaux plus petits de 2m par 0,5m à sectionnant la première
l’aide de la scie PPPP phalange de l’index, du majeur
et de l’annulaire ainsi que
modèle 123.
la deuxième phalange de
l’auriculaire de sa main gauche.
Source Source Source Source Source Source
Déclaration de la Personne Blésée Déclaration de la personne Bléssée (PB) Déclaration de la personne Déclaration de la personne Bléssée (PB) Déclaration du Contremaitre Déclaration du Contremaitre
(PB) Attachement n° xxxx Bléssée (PB) Attachement n° xxxx Attachement n° xxxx Attachement n° xxxx
Attachement n° xxxx Attachement n° xxxx

PB (Xavier) retirait les panneaux

La PB a été embauchée pour
Karim HADDAD ne se trouvait coupés que temoin#1(Taro) avait
apporter son aide là où on a Le plan d'urgence et
pas dans l’atelier au moment où préalablement disposés sur la scie
besoin de lui, et il travaille d'evacuation à été activé
s’est produit l’accident circulaire de table
avec plusieurs personnes,

La PB ne portait pas des EPI (gants)

la PB Balaye l'arrière de Avant d'initier l'activité , il n'ya
aucune trace de la réalisation du La scie est installée au centre de
l'entrepôt ce jour la l’atelier, son câble d’alimentation
pre-job meeting
traîne par terre et qu’elle est
entourée de chutes de bois et le sol
est recouvert d’une épaisse couche
de particules de bois.
Karim HADDAD dit n’avoir La main n'était pas protégée
jamais vu de capot de protection
de la lame de scie comme
l’indique le diagramme 6, et la
lame n’a jamais été protégée
lorsqu’il manipulait la scie. La scie n'et pas munie d’un capot de
protection

Karim HADDAD n’estime pas

que sa fonction consiste à
superviser les procédures de La cable d'alimentation de la scie
travail dans l’atelier, mais qui trainait a occasionné le
uniquement à veiller à ce que le trebuchement de la PB.
travail soit effectué. Il n’a pas
connaissance de l’existence
d’un registre de formation du
personnel

le manuel exige que la scie soit

munie d’un capot de protection

Source : Notice d'utilisation,

étiquetée sous le numéro KH1

Légende

Conséquence Facteur Causal

Séquence Barrière ayant fonctionné

Barrière n'ayant pas fonctionné

Condition
 JONES a été amputé de plusieurs doigts après que sa main est entrée en contac
Pourquoi

Yamada et Jones actionnent la scie La lame de la scie est en rotatio

Pourquoi Pourquoi

Haddad le contemaitre leur Pour couper du bois, la lame doit ê

Pour couper du bois
apprend le maniement de la scie en rotation
Pourquoi

Yamada est l’opérateur de la scie,

et Jones est son assistant

Il n’existe aucun système Pourquoi L’entreprise XYZ a ma

de gestion de la sécurité à son obligation de for
et de la santé ses employés
a main est entrée en contact avec la lame de la scie
Pourquoi Pourquoi

ame de la scie est en rotation La main de Jones entre en contact avec la lame de la scie

Pourquoi Pourquoi Pourquoi

ouper du bois, la lame doit être La lame n’était pas munie Jones a trébuché sur le câble
en rotation d’un capot de protection d’alimentation de la scie
Pourquoi Pourquoi

Il n’y avait pas de capot de Le câble d’alimentation au sol

protection disponible n’était ni sécurisé ni recouvert
Pourquoi

Jones, Yamada et Haddad ne

savaient pas qu’un capot de
protection était nécessaire
Pourquoi

L’entreprise XYZ a manqué Pourquoi Les travailleurs n’ont pas

à son obligation de former été formés aux modes
ses employés opératoires sûrs
de la scie
Pourquoi

rébuché sur le câble

entation de la scie
Pourquoi

d’alimentation au sol
sécurisé ni recouvert
 Analyse du Facteur causal
L'envionnement de
Entrer la désignation du Facteur causal à Employé admis a ravailler sans travail
analyser : description de poste de formation Evènements
Naturels

L'Environnement de travail
performance de
l'Equipement

Les conditions de l'environnement de

un événement naturel ordinaire ou travail ont-elles affectées ou amplifiées
Oui La Maintenance
critique a-t-il eu une incidence sur le Oui Evènement Naturel l'évènement?
problème ?

Est ce que le problème implique des

Non défauts , des pannes , des Non Non Inspections et contrôles
Le problème est-il dû à un défaut interne en
dysfonctionnments, des operations Oui relation avec le processus de distribution et Oui Fournisseur
anormales , des distortions de production du fournisseur?
processus, relatif à un equipement ou
un actif? la performance du
Non personnel de Système de
première ligne Management
le problème est-il dû a une une spécification
Oui Specification de la
partielle incorrecte du design, ou du cahier des
charges non respecté conception

Non
l'operateur n'a-t-il pas bien géré le temps alloué?
Oui Y avait-il une passation de service correcte entre les quarts? Y
le problème est-il dû a une mauvaise ou le problème implique-t-il une erreur faite avient -ils des operations non planifiées , ou imprévues conduites
incomplète étude de sécurité / d'analyse de lors de l'execution , la planification , la (utilisation d'equipement non autorisé)? Aurait-on considéré Y avaient -ils des defaillances dans les
risque, une insuffisance dans la conception ou
verification de la concepetion
preparation des activités, des écarts l'activité comme complexe en considerant le nombre de tâches à documents de references du systeme de
dans la gestion de changement ? management , dans le processus de diffusion Y-at-il des défaillances dans la gestion des documents applicable au
conscients des instructions realiser inluant l'utilisation d'un personnel nombreux? Oui Oui Gestion documentaire
operationnelles ou des lacunes , ou des des procedures et techniques HSE dans problème en question en reference au système de gestion du site.
Oui Oui Méthodes d'execution
incomprehensions dans l'équipe de l'organisation ou des defaillances
travail généralisées dans les activités de formation.

Non Oui Non

Maintenance preventive
Non
Y a-til un problème similaire ayant eu lieu dans la passé sur le même
le problème arait-il été évité par une meilleure
maintenance preventive?
Non site ou dans un site different mais sans pourtant qu'ils soit Oui Communication
communiqué dans l'organisation ?
Gestion, Documents /
Instructions operationnelles
Culture et leadership
Oui L'évènement est-il arrivé dans un environnement de Non
Non travail négligé du point de vue HSE? Y a-t-il eu des
Un meilleur partage et distribution des informations HSE ,
violations des procedure HSE non reportés et non gérées?
Oui Oui techniques et MTD et meilleures pratiques dans l'organisation aurait Oui Communication
Maintenance Corrective Y avait -il un manque de perception des risques de la part Competences et formation aidé à prevenir le problème?
des travailleurs en pedant l'execution des tâches
ce problème est-il déjà arrivé avant? A-t-il été operationnelles?
affecté par un un problème déjà rencontré avant?
Oui Gestion, Documents / Communication Non
Non Instructions operationnelles institutionnelle
Non Y -a-t-ils des deffaillances génralisées dans la gestion de la formation Oui Besoins en comptences et formation
au niveau de l'organisation?
Des lacunes ont-elles été trouvées dans la planification
le Probleme aurait etre detecté durant une
inspection ou , meme si le probleme avait été des tâches operationnelles en termes d'évaluation des
detecté durant une inspection , n'avait-il jamais Oui Inspections et contrôles risques, allocation du temps de travail , des ressouces Oui
humaines et matérielles et la designation des rôles? Planification des activités
été resolu? Gestion des Non
Contrctants
Non
le problème impliqué t-il l'interface homme- Non
machine? y avait-il des defaillances dans les
Des insuffisances sur, le permis de travail , les réunions
accessoires de la machine (incluant les Ergonomie des équipements
equipements de levage) ou l'utilisation des outils Oui de briefing , les opérations preliminaires, les EPI , ont- Oui
Preparations des activités
à main elles été trouvées?

Le problème implique-t-il un
Oui Gestion des contractants
Non contractant?

Une supervision plus effective et structurée aurait-elle Oui Supervision sur site
aider à éviter le problème?
Non
Non
Y a-t-il eu des defaillances de communication entre les Oui Communication durant les Gestion des
membres de l'équipe lors de l'execution de l'activité? operations Contrctants

Non
Les opérateurs impliqués dans l'activité avaient-ils
besoins de plus de competence ou connaissances pour Oui Formation et competence
realiser l'activité?

Le problème a-t-il été detecté durant

Non la phase de la gestion de la reppnse Oui Gestion de la reponse à l'urgence
d'urgence?

l'existence d'une procedure operationnelle decrivant les

étaoes de l'execution des activités aurait-elle été
nécessaire , aurai-elle contribué à prevenir le problème? Instructions Opérationnelles Fin
L'opérateur n'aurait-il pas suivi la procedure
opérationnelle ou aurait-il fait une erreur en les respectant Oui
les étapes de la procedures ? La procedure contient -elle
un erreur?
Formation et compétence

Non
Culture et Leadership
Une violation délibérée des règles , instructions et Oui
procedures , a-t-elle été trouvée?
Formation et Compétence

Non
 Recherche des causes profondes
Cette fiche nous permettra de trouver les causes profondes à l'origine de de l'évènment HSE.
La recherche des causes profondes des événements peut être menée dans trois domaines :
1. DOMAINE ÉQUIPEMENT qui regroupe toutes les causes liées aux pannes, bris, dysfonctionnements liés aux machines ou équipements ou structures et usines de traitement. Dans le
domaine des équipements, les aspects relatifs à l'approvisionnement, à la conception, à la maintenance, aux inspections et contrôles et à l'ergonomie sont examinés;

2. DOMAINE EVENEMENTS NATURELS qui comprend toutes les causes attribuables à des événements naturels ordinaires ou sévères qui ont contribué à la survenance de l'événement
analysé;
3. LE DOMAINE DES SYSTÈMES INTÉGRÉS ET DE LA PERFORMANCE HUMAINE dans lequel il est possible de rechercher toutes les causes profondes liées aux interactions
entre les individus, le lieu de travail et l'organisation. En particulier, les causes qui peuvent être identifiées dans ce domaine sont les suivantes :
♳ les comportements et les méthodes de réalisation de l'activité exercée par le travailleur individuel ou l'ensemble de l'équipe de travail, en analysant également les aspects de la gestion
du travail, de la formation et de la communication;

♴ les caractéristiques et l'état de l'environnement de travail dans lequel l'événement s'est produit;

♵ éléments et processus du système de management de l'organisation

Chaque DOMAINE est définie comme CAUSE DE NIVEAU 0.

Les CLUSTERS représentant les CAUSES DE NIVEAU 1 et peuvent être identifiés au sein des DOMAINES.
Les BRANCHES qui représentent les CAUSES DE NIVEAU 2 appartiennent à chaque CLUSTER.
Au sein des BRANCHES, les CAUSES FONDAMENTALES représentant les CAUSES DE NIVEAU 3 qui doivent être sélectionnées.

Structure de l'arborescence des causes profondes

Cause de niveau 0
Ex: Equipement
Cause de niveau 1
CLUSTER
ex: Maintenance
Cause de niveau 2
BRANCH
ex: Maintenance Corrective
Cause de niveau 3
CAUSE PROFONDE
ex: Defaillance repétitive

Pour chaque type d'événement HSE faisant l'objet d'une enquête, il est nécessaire d'analyser les trois domaines afin d'identifier toutes les causes profondes possibles de l'événement.

Il est utile de se rappeler les règles suivantes lors de l'analyse des causes d'événements à l'aide de la méthodologie dites Analyse des Causes Profondes (ACP):
♳ étayer chaque affirmation par des éléments objectifs et documentés preuve;
♴ ne pas orienter les analyses vers la recherche de culpabilité ou responsabilité;
♵ associer un écart par rapport à la séquence correcte et la cause associée à une éventuelle « erreur humaine » également en remettant en question des éléments relatifs à laOrganisation;

♶ accompagner toute défaillance technologique d'une analyse spécialisée, lorsque cela est jugé nécessaire à des fins d'enquête et de prévention ;
♷mener l'enquête de manière à pouvoir identifier, outre les causes profondes de l'événement, toutes les vulnérabilités qui, si elles sont gérées et résolues, peuvent apporter une amélioration
générale à l'Organisation.
 RECHERCHE DES CAUSES PROFONDES : DOMAINE EQUIPEMENT

Dans le domaine Équipement, il est possible de rechercher toutes les causes d'événements où des problèmes
avec des machines, des équipements, des outils, mais aussi des structures, des actifs et des usines de
traitement (ci-après équipements). Les problèmes peuvent être des défaillances, des ruptures, des opérations
anormales, des déviations de processus (par exemple, des défaillances de joints, des supports, des trous
dans les canalisations et les équipements de traitement, des défaillances d'équipements, des surpressions,
etc.). Le domaine comprend les achats/fournitures, la conception, la maintenance, les inspections et
contrôles et enfin les aspects d'ergonomie.

INFORMATIONS SUR LE DOMAINE

Nom de l'équipement La scie circulaire de table

Caracteristiques modèle PPPP 123, numéro de série 987456

Ergonomie des equipements

CLUSTER

BRANCHES du cluster Approvisionnement: Défauts et anomalies

CAUSES PROFONDES
problèmes de fabrication

BRANCHES du Cluster Design/Conception : Spécifications du désign/conception

CAUSES PROFONDES
Spécifications du désign non respectées
Spécifications du désign non respectées
Spécifications du désign non respectées
Spécifications du désign non respectées

BRANCHES du Cluster Maintenance: Maintenance Preventive

CAUSES PROFONDES
Maintenance Preventive non prévue
Maintenance Preventive non prévue
Maintenance Preventive non prévue
Maintenance Preventive non prévue
Maintenance Preventive non prévue
Maintenance Preventive non prévue

BRANCHES du Cluster Maintenance Maintenance Corrective

CAUSES PROFONDES
Maintenance Corrective non executée
Maintenance Corrective non executée
Maintenance Corrective non executée
Maintenance Corrective non executée
Maintenance Corrective non executée
Maintenance Corrective non executée

BRANCHES du Cluster Inspections et Contrôles Inspections / Contrôles non réalisés

CAUSES PROFONDES
Inspection/ contrôle non prévu
Inspection/ contrôle non prévu
Inspection/ contrôle non prévu
Inspection/ contrôle non prévu
Inspection/ contrôle non prévu
Inspection/ contrôle non prévu

BRANCHES du Cluster ergonomie des équipements Interference Homme-Machine

CAUSES PROFONDES
Mauvais(e) positionnement / Stabilité
Mauvais(e) positionnement / Stabilité
Mauvais(e) positionnement / Stabilité
Mauvais(e) positionnement / Stabilité
Mauvais(e) positionnement / Stabilité
Mauvais(e) positionnement / Stabilité
Mauvais(e) positionnement / Stabilité
Mauvais(e) positionnement / Stabilité
Mauvais(e) positionnement / Stabilité
Mauvais(e) positionnement / Stabilité
Mauvais(e) positionnement / Stabilité
Mauvais(e) positionnement / Stabilité
Mauvais(e) positionnement / Stabilité
Mauvais(e) positionnement / Stabilité
Mauvais(e) positionnement / Stabilité
Mauvais(e) positionnement / Stabilité
Mauvais(e) positionnement / Stabilité
 RECHERCHE DES CAUSES PROFONDES : DOMAINE EVENEMENTS NATURELS

Au sein du domaine évènements naturels, tous les événements qui ont contribué à la survenance de l'événement HSE
doivent être examinés, en les distinguant dans ce qui suit groupes:« Météorologique-Hydrogéologique-Hydraulique » ;
"Tsunami"; "Sismique"; "Volcanique". Les événements naturels sont liés au déroulement normal des processus sur la
planète et n'évoluent pas nécessairement dans des scénarios de catastrophe. Les effets négatifs d'un événement naturel
sur l'homme et ses activités ne sont pas seulement liés au phénomène naturel lui-même avec ses caractéristiques et son
intensité, mais aussi à l'interaction de l'homme avec la nature. Chaque cause sélectionnée dans le domaine naturel est
donc à comprendre comme un possible facteur causal ou contributif d'un événement et doit être accompagnée d'une
analyse précise parmi les autres domaines de l'arbre des causes, par exemple, une blessure due à l'effondrement d'une
structure suite à un tremblement de terre ne peut pas avoir pour seule cause un événement sismique considéré. Si le
risque sismique avait été évalué, Les opérateurs ont-ils été informés, formés et instruits en cas de séisme?) et dans le
domaine 'Equipements' (Le comportement sismique de l'ouvrage a-t-il été vérifié, pris en compte dans la conception et
ajusté si nécessaire ?).

Météorologie-Hydrologie-Hydraulique
Sismique
CLUSTER
Tsunami
Volcanique

BRANCHES du cluster Météorologie-Hydrologie-Hydraulique: Oridnaire

CAUSES PROFONDES
problèmes de fabrication

problèmes de fabrication

problèmes de fabrication

problèmes de fabrication
problèmes de fabrication

problèmes de fabrication
problèmes de fabrication

problèmes de fabrication
problèmes de fabrication
Banche ordinaire: Il comprend toutes les manifestations météorologiques d'intensité et de durée habituelles ou saisonnières récurrentes. Sélectionner la cause dans l'apparition de
phénomènes météorologiques d'intensité normale qui ne génèrent pas de criticité particulière au sol tels que la pluie, le vent, la formation de brouillard. Chaque cause sélectionnée
dans le domaine « naturel » doit être considérée comme une cause contributive possible et non comme une cause fondamentale. Elles peuvent être considérées comme des facteurs
ou des causes qui ont contribué avec d'autres à produire un certain effet mais qui, à eux seuls, ne pourraient déterminer la cause de l'évènement.

Branche Critique : Il comprend toutes les manifestations météorologiques d'intensité, de durée et de localisation géographique inhabituelles qui compromettent le développement
Notes : d'activités humaines et productives normales pendant une période de temps variable. Des criticités hydrogéologiques et hydrauliques plus ou moins importantes peuvent être
associées au sol, qui compromettent à leur tour le développement normal des activités humaines et de production pendant une période de temps variable. Sélectionnez la classe
météorologique et spécifiez le scénario aigu résultant.

BRANCHES du Cluster Sismique:

CAUSES PROFONDES

Par définition, le scénario sismique n'est pas prévisible, donc ses conséquences, bien que pas nécessairement graves, sont considérées comme « Critique ». Le tremblement de terre est causé par la rupture
quasi instantanée d'un massif rocheux le long d'une ligne de fragilité. Sélectionnez la cause si l'accident a été causé directement par l'événement sismique ou par des phénomènes qui lui sont liés (par
exemple.:chute/renversement de mobilier, décollement de revêtements, effondrement d'infrastructures ou de bâtiments, black-out).

BRANCHES du Cluster Tsunami

CAUSES PROFONDES
Le scénario tsunami, qui dans la plupart des cas est généré par un séisme sous-marin ou côtier, est considéré comme « Critique » en raison du potentiel de dommages qui le caractérise. Le tsunami ne doit
pas être confondu avec la tempête, avec des hautes eaux ou avec des vagues anormales, car le déplacement d'eau qui le caractérise implique toute la colonne d'eau. Sélectionner la cause si l'accident a été
causé directement par les vagues du tsunami (onde de choc générée par le déferlement du front d'eau sur le milieu de travail) ou par des phénomènes qui lui sont liés (effondrement de structures, incendie,
rejets incontrôlés, black-out).

BRANCHES du Cluster Volcanique Maintenance Corrective

CAUSES PROFONDES
Par définition, le scénario volcanique n'est pas entièrement prévisible, donc ses conséquences, bien que pas nécessairement graves, sont considérées comme "critique". indiquer la cause si l'accident a été
causé par une activité volcanique directe ou par des phénomènes qui lui sont liés (effondrement de structures, pannes d'électricité).
NB: les activités volcaniques sont rares , sinon inexistants au Gabon. Nous avons inserer cette branche juste pour indication.
 RECHERCHE DES CAUSES PROFONDES : DOMAINE PERFORMANCE HUMAINE ET SYSTÈME INTEGRE

Le domaine "Système intégré et performance humaine" permet de rechercher toutes les causes profondes liées au système d'interactions entre les individus, le lieu de travail
et l'organisation. En particulier, les causes qui peuvent être identifiées dans ce domaine sont liées aux méthodes de planification, de préparation et d'exécution de l'activité,
aux caractéristiques de l'équipe de travail, à la supervision et aux communications pendant l'activité, à la formation et à la compétence des travailleurs concernés, aux
instructions d'exploitation pour effectuer l'opération, aux caractéristiques de l'environnement de travail dans lequel l'événement s'est produit, et enfin aux éléments de
l'organisation tels que les documents de gestion, la gestion de la communication interne et la définition des besoins de formation, la gestion HSE des fournisseurs tout au
long de la chaîne d'approvisionnement et la gestion des situations d'urgence.

INFORMATIONS SUR LE DOMAINE

Environnement de travail (Lieu) Atélier de transformation de bois
Activité executée et impliquée dans l'évènement couper en deux 50 panneaux de bois dur à l’aide de la scie PPPP modèle 123, dans le sens de la longueur en panneaux de 2m par 0,5m.

Communication
Orientation du travail

CLUSTERS

BRANCHES du cluster Execution des activités: Méthodes d'execution du travail

CAUSES PROFONDES
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BRANCHES du cluster Execution des activités: Culture et leadership

CAUSES PROFONDES
gestion inadéquate du materiel
Complexité de la tâche à executer
Complaisance
Gestion inadéquate des actes et condition dangereux
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BRANCHES du Cluster Oreintation du travail : Planification des activités

CAUSES PROFONDES

BRANCHES du Cluster Orientation du travail: Préparation des activités

CAUSES PROFONDES

BRANCHES du Cluster Orientation du travail Supervision sur site

CAUSES PROFONDES
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BRANCHES du Cluster Gestion documentaire et Instruction opérationnelle Défaut d'utilisation de document de gestion
CAUSES PROFONDES

BRANCHES du Cluster Gestion documentaire et Instruction opérationnelle Document de gestion inéfficace

CAUSES PROFONDES

BRANCHES du Cluster Gestion documentaire et Instruction opérationnelle Défaut d'utilisation des instructions opérationnelles
CAUSES PROFONDES

BRANCHES du Cluster Gestion documentaire et Instruction opérationnelle Instruction Opérationnelle inéfficace

CAUSES PROFONDES
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BRANCHES du Cluster environnement du travail Environnement de travail

CAUSES PROFONDES

BRANCHES du Cluster Communication Communication durant les activités

CAUSES PROFONDES
Mauvaise diffusion des iformations HSE
Lacunes dans la gestion des informations techniques
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BRANCHES du Cluster Formation et Compétence Offre de formation

CAUSES PROFONDES
Formation obligatoire pour l'execution de l'activité manquante
La formation n'a pas été exigée pour la réalisation de l'activité
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BRANCHES du Cluster Formation et Compétence Efficacité de la formation

CAUSES PROFONDES

BRANCHES du Cluster Formation et Compétence Besoins de formation et comptétence

CAUSES PROFONDES
mauvaise définition des besoins en formation
Vérification et fourniture périodique des formations inadaptée
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BRANCHES du Cluster Gestion des contractants Qualification des fournisseurs

CAUSES PROFONDES

BRANCHES du Cluster Gestion des contractants Preparation et attribution des contrats

CAUSES PROFONDES

BRANCHES du Cluster Gestion des contractants Gestion des contrats post attribution
CAUSES PROFONDES
Le gestionnaire du contrat n'a pas reçu d'instructions sur toutes les clauses contractuelles définies avec le contractant.
lors de l'exécution du contrat, les vérifications appropriées pour maintenir les exigences générales du contrat n'ont pas été effectuées par le
fournisseur, l'expédition,
Le gestionnaire du contratl'inspection,
n'a pas reçulad'instructions
surveillance.sur toutes les clauses contractuelles définies avec le contractant.
Le gestionnaire du contrat n'a pas reçu d'instructions sur toutes les clauses contractuelles définies avec le contractant.
Le gestionnaire du contrat n'a pas reçu d'instructions sur toutes les clauses contractuelles définies avec le contractant.
Le gestionnaire du contrat n'a pas reçu d'instructions sur toutes les clauses contractuelles définies avec le contractant.
Le gestionnaire du contrat n'a pas reçu d'instructions sur toutes les clauses contractuelles définies avec le contractant.

BRANCHES du Cluster Gestion des contractants Feedback

CAUSES PROFONDES
aucun système de feedback n'ést en place
Mauvais rangement
Mauvais rangement
Mauvais rangement
Mauvais rangement
Mauvais rangement
Mauvais rangement

BRANCHES du Cluster Gestion de la Reponse à l'Urgence Notification et activation de l'urgence

CAUSES PROFONDES
le flux de communication n'a pas été respecté, ce qui a occasionné un retard dans l'activation
aucun système de feedback n'ést en place
aucun système de feedback n'ést en place
aucun système de feedback n'ést en place
aucun système de feedback n'ést en place
aucun système de feedback n'ést en place
aucun système de feedback n'ést en place

BRANCHES du Cluster Gestion de la Reponse à l'Urgence Planification de la Reponse à l'urgence

CAUSES PROFONDES
manque de contrôle sur la disponibilité des ressources
manque de contrôle sur la disponibilité des ressources

BRANCHES du Cluster Gestion de la Reponse à l'Urgence Mise en en œuvre du plan de reponse à l'urgence
CAUSES PROFONDES
aucune information n'a été recueillie sur les conditions météorologiques actuelles et futures
aucun système de feedback n'ést en place
aucun système de feedback n'ést en place
aucun système de feedback n'ést en place
aucun système de feedback n'ést en place
aucun système de feedback n'ést en place
aucun système de feedback n'ést en place

BRANCHES du Cluster Gestion de la Reponse à l'Urgence Qualifications

CAUSES PROFONDES
Défaillances dans les structures locales d'intervention d'urgence
Défaillances dans les structures locales d'intervention d'urgence
Défaillances dans les structures locales d'intervention d'urgence
Défaillances dans les structures locales d'intervention d'urgence
Défaillances dans les structures locales d'intervention d'urgence
Défaillances dans les structures locales d'intervention d'urgence
Défaillances dans les structures locales d'intervention d'urgence