Article R.

122-
N° 14734*03
Ministère chargé de
l'environnement ronnementale
Avant de remplir cette demande, lire attentivement la notice explicative

Date de réception : Dossier complet le : :

12/05/2022 12/05/2022 f09322p0157

1. Intitulé du projet

2.1 Personne physique

Nom Prénom
2.2 Personne morale
Dénomination ou raison sociale
Nom, prénom et qualité de la personne
habilitée à représenter la personne morale
RCS / SIRET |__|__|__| |__|__|__| |__|__|__| |__|__|__|__|__| Forme juridique

3. Catégorie -
dimensionnement correspondant du projet
Caractéristiques du projet au regard des seuils et critères de la catégorie
N° de catégorie et sous-catégorie

4. Caractéristiques générales du projet

Doivent être annexées au présent formulaire les pièces énoncées à la rubrique 8.1 du formulaire
4.1 Nature du projet, y compris les éventuels travaux de démolition

La loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés s'applique aux données nominatives portées dans ce
4.2 Objectifs du projet

4.3 Décrivez sommairement le projet

4.3.1 dans sa phase travaux

4.3.2 dans sa phase d'exploitation

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 4.4 A quelle(s) procédure(s) administrative(s) d'autorisation le projet a-t-il été ou sera-t-il soumis ?

4.5 Dimensions et caractéristiques du projet et superficie globale de - préciser les unités de mesure utilisées
Grandeurs caractéristiques Valeur(s)

4.6 Localisation du projet

Adresse et commune(s)
Coordonnées géographiques1 Long. _ _ ° _ _ ' _ _ '' _ Lat. _ _ ° _ _ ' _ _ '' _

Pour les catégories 5° a), 6° a), b)

et c), 7°a), b) 9°a),b),c),d),
10°,11°a) b),12°,13°, 22°, 32°, 34°,

-2 du code de

Point de départ : Long. _ _ ° _ _ ' _ _ '' _ Lat. _ _ ° _ _ ' _ _ '' _

Point d'arrivée : Long. _ _ ° _ _ ' _ _ '' _ Lat. _ _ ° _ _ ' _ _ '' _
Communes traversées :

Joignez à votre demande les annexes n° 2 à 6

4.7 S'agit-il d'une modification/extension d'une installation ou d'un ouvrage existant ? Oui Non
4.7.1 Si oui, cette installation ou cet ouvrage a-t-il fait l'objet d'une évaluation
Oui Non
environnementale ?

4.7.2 Si oui, décrivez sommairement les

différentes composantes de votre projet et
indiquez à quelle date il a été autorisé ?

1 Pour l'outre-mer, voir notice explicative

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Afin de réunir les informations nécessaires pour remplir le tableau ci-dessous, vous pouvez vous rapprocher des services
de chaque
direction régionale.
Le site Internet du ministère en charge de l'environnement vous propose, dans la rubrique concernant la demande de
cas par cas, la liste des sites internet où trouver les données environnementales par région utiles pour remplir le formulaire.
Le projet se situe-t-il : Oui Non Lequel/Laquelle ?

Dans une zone naturelle

faunistique et floristique de
type I ou II (ZNIEFF) ?

En zone de montagne ?

Dans une zone couverte

par un arrêté de
protection de biotope ?

commune littorale ?

Dans un parc national, un

parc naturel marin, une
réserve naturelle
(nationale ou régionale),
une zone de conservation
halieutique ou un parc
naturel régional ?

Sur un territoire couvert par

un plan de prévention du
bruit, arrêté ou le cas
échéant, en cours
?

Dans un bien inscrit au

patrimoine mondial ou sa
zone tampon, un
monument historique ou
ses abords ou un site
patrimonial remarquable ?

Dans une zone

humide ayant fait l'objet
d'une délimitation ?

4/11
Dans une commune
couverte par un plan de
prévention des risques
naturels prévisibles (PPRN)
ou par un plan de
prévention des risques
technologiques (PPRT) ?
Si oui, est-il prescrit ou
approuvé ?

Dans un site ou sur des sols

pollués ?

Dans une zone de

répartition des eaux ?

Dans un périmètre de
protection rapprochée
d'un captage d'eau
destiné à la
consommation humaine

naturelle ?

Dans un site inscrit ?

Le projet se situe-t-il, dans

Oui Non Lequel et à quelle distance ?
ou à proximité :

Natura 2000 ?

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 6. Caractéristiques de l'impact potentiel du projet sur l'environnement et la santé humaine au vu des informations
disponibles
6.1 Le projet envisagé est-il susceptible d'avoir les incidences notables suivantes ?
Veuillez compléter le tableau suivant :

De quelle nature ? De quelle importance ?

Oui Non
Incidences potentielles Appréciez sommairement l'impact potentiel

Engendre-t-il des
prélèvements
d'eau ?
Si oui, dans quel
milieu ?

Impliquera-t-il des
drainages / ou des
modifications
prévisibles des
masses d'eau
souterraines ?

Ressources

Est-il excédentaire
en matériaux ?

Est-il déficitaire en
matériaux ?
Si oui, utilise-t-il les
ressources naturelles
du sol ou du sous-
sol ?

Est-il susceptible
d'entraîner des
perturbations, des
dégradations, des
destructions de la
biodiversité
existante : faune,
flore, habitats,
continuités
écologiques ?
Milieu naturel
Si le projet est situé
dans ou à proximité

2000, est-il

un impact sur un
habitat / une
espèce inscrit(e) au
Formulaire Standard
de Données du site ?

6/11
 Est-il susceptible
d'avoir des
incidences sur les
autres zones à
sensibilité particulière
énumérées au 5.2 du
présent formulaire ?

Engendre-t-il la
consommation
d'espaces naturels,
agricoles, forestiers,
maritimes ?

Est-il concerné par

des risques
technologiques ?

Risques Est-il concerné par

des risques naturels ?

Engendre-t-il des
risques sanitaires ?
Est-il concerné par
des risques
sanitaires ?

Engendre-t-il des
déplacements/des
trafics

Nuisances

Est-il source de
bruit ?
Est-il concerné par
des nuisances
sonores ?

7/11
 Engendre-t-il des
odeurs ?
Est-il concerné par
des nuisances
olfactives ?

Engendre-t-il des
vibrations ?
Est-il concerné par
des vibrations ?

Engendre-t-il des
émissions lumineuses
?
Est-il concerné par
des émissions
lumineuses ?

Engendre-t-il des
rejets dans l'air ?

Engendre-t-il des
rejets liquides ?
Si oui, dans quel
milieu ?

Emissions

Engendre-t-il des
effluents ?

Engendre-t-il la
production de
déchets non
dangereux, inertes,
dangereux ?

8/11
 Est-il susceptible de
porter atteinte au
patrimoine
architectural,
culturel,
archéologique et
paysager ?
Patrimoine /
Cadre de vie
Engendre-t-il des
/ Population
modifications sur les
activités humaines
(agriculture,
sylviculture,
urbanisme,
aménagements),
notamment
du sol ?

6.2 Les incidences du projet identifiées au 6.1 sont-elles susceptibles d'être cumulées avec d'autres projets existants ou
approuvés ?
Oui Non Si oui, décrivez lesquelles :

6.3 Les incidences du projet identifiées au 6.1 sont-elles susceptibles d'avoir des effets de nature transfrontière ?

Oui Non Si oui, décrivez lesquels :

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6.4 Description, le cas échéant, des mesures et des caractéristiques du projet destinées à éviter ou réduire les effets

une annexe traitant de ces éléments) :

7. Auto-évaluation (facultatif)
Au regard du formulaire rempli, estimez-vous qu'il est nécessaire que votre projet fasse l'objet d'une évaluation
environnementale ou qu'il devrait en être dispensé ? Expliquez pourquoi.

8. Annexes

8.1 Annexes obligatoires

Objet

Document CERFA n°14734 intitulé « » -

1
non publié ;
Un plan de situation au 1/25 000 ou, à défaut, à une échelle comprise entre 1/16 000 et 1/64 000 (Il peut s'agir
2 d'extraits cartographiques du document d'urbanisme s'il existe) ;

Au minimum, 2 photographies datées de la zone d'implantation, avec une localisation cartographique des prises
3
paysage lointain ;
Un plan du projet ou, pour les travaux, ouvrages ou aménagements visés aux catégories 5° a), 6°a), b) et c),
4 7°a), b), 9°a), b), c), d),10°,11°a), b), 12°, 13°, 22°, 32, 38° ; 43° a) et b) -2 du
un projet de tracé ou une enveloppe de tracé ;
Sauf pour les travaux, ouvrages ou aménagements visés aux 5° a), 6°a), b) et c), 7° a), b), 9°a), b), c), d),
10°,11°a), b), 12°, 13°, 22°, 32, 38° ; 43° a) et b) - :
plan des abords du projet (100 mètres au minimum) pouvant prendre la forme de photos aériennes datées et
5
complétées si nécessaire selon les évolutions récentes, à une échelle comprise entre 1/2 000 et 1/5 000. Ce plan
devra préciser l'affectation des constructions et terrains avoisinants ainsi que les canaux, plans d'eau et cours
d'eau ;
Si le projet est situé dans un site Natura 2000, un plan de situation détaillé du projet par rapport à ce site. Dans les
6 autres cas, une carte permettant de localiser le projet par rapport aux sites Natura 2000 sur lesquels le projet est

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8.2 Autres annexes volontairement transmises par le maître d'ouvrage ou pétitionnaire

Veuillez compléter le tableau ci-joint en indiquant les annexes jointes a

parties auxquelles elles se rattachent

Objet

9. Engagement et signature

-dessus

Fait à le,

Signature

11/11