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    Questionnaire Préalable À L'examan Médical

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    Ce document contient un questionnaire médical préalable à un examen. Le questionnaire demande des informations personnelles ainsi que des détails sur l'état de santé, les antécédents médicaux et le mode de vie de la personne.

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    Description originale:

    Permis de conduire examen

    Titre original

    Questionnaire+préalable+à+l'examan+médical

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    COMMISSION MÉDICALE PRIMAIRE

    Questionnaire préalable à l’examen médical : cocher les réponses

    A ………………………………………………………….. Le ……………………………………………………..

    Mon état civil


    Nom : ……………………………………………………. Commune de naissance : ………………………………..

    Prénom : …………………………………………………. Profession :


    ……………………………………………………………
    Date de naissance : _ _ / _ _ / _ _ _ _ ……………………………………………………………

    Suis-je titulaire d’une pension d’invalidité ou travailleur handicapé ? Oui Non


    Ai-je été en arrêt de travail de plus d’un mois consécutif au cours des cinq dernières années ? Oui Non

    Si oui, pour quel motif ? ………………………………………………………………………………………………..


    Ai-je consulté mon médecin plus de trois fois au cours des douze derniers mois ? Oui Non
    Ai-je consulté un spécialiste au moins une fois au cours des douze derniers mois ? Oui Non
    Ai-je déjà été hospitalisé ou opéré au ours des cinq dernières années ? Oui Non
    Si oui, pour quel motif ? ………………………………………………………………………………………………..
    Dois-je prendre des médicaments chaque jour ? Oui Non
    Si oui, lesquels ? ………………………………………………………………………………………………………..

    A quelle fréquence m’arrive-t-il de consommer des boissons qui contiennent de l’alcool (vin ou bière ou cidre ou
    apéritif ou liqueur) ? ………………………………………………………………………………………/ Verres
    Combien de verres « standard » (dose débit de boissons) m’arrive-t-il de boire au cours d’une journée ordinaire où je
    consomme de l’alcool ? ...../ Verres
    Combien de fois dans l’année m’arrive-t-il de consommer plus de 5 doses standard en une seule occasion ? …../ an
    Est-ce que je consomme, même occasionnellement des substances telles que le cannabis, la cocaïne, l’ecstasy,
    l’héroïne ou autres… ? Oui Non
    Ai-je déjà été suivi pour des problèmes de consommation d’alcool ou de drogues ? Oui Non

    Est-ce que je rencontre des difficultés particulières en conduisant (accrochage ou accident au cours des cinq
    dernières années, problème pour lire les panneaux, difficulté pour apprécier les vitesses ou les distances, je me
    trompe souvent de route, exécution de certaines manœuvres difficiles…) ?
    Oui Non
    Est-ce que je porte des lunettes ou des lentilles de contact ? Oui Non
    Ai-je des problèmes de vue suivis de manière régulière (glaucome, cataracte, DMLA, autres) ? Oui Non
    Ai-je déjà eu des problèmes cardiaque, artériel ou de tension ? Oui Non
    Ai-je un pacemaker, défibrillateur implanté, des stents ? Oui Non
    Ai-je parfois des vertiges ? Oui Non
    Ai-je des trous de mémoires, des difficultés à me concentrer ? Oui Non
    Ai-je des difficultés de sommeil (problèmes d’endormissement, réveils fréquents, sommeil agités, ronflements ) ?
    Oui Non
    M’est-il déjà arrivé de m’endormir (même très peu de temps) à table, au cours d’une réunion, au cinéma, au volant,
    ou dans d’autres circonstance non appropriées ? Oui Non
    Ai-je déjà eu des appareillages respiratoires (oxygène, masque pour la nuit, autres) ? Oui Non
    Ai-je déjà eu des pertes de connaissances, syncope ? Oui Non
    Ai-je déjà été victime d’un accident vasculaire cérébral ? Oui Non
    Si oui, y-t-il des conséquences aujourd’hui (maux de têtes, vertiges, paralysies, troubles de mémoire ou autres) ?
    Oui Non
    Ai-je déjà été victime d’un traumatisme crânien ? Oui Non
    Si oui, y a-t-il des conséquences aujourd’hui (maux de têtes, vertiges, paralysies, troubles de la mémoire ou
    autres ) ? Oui Non
    Ai-je déjà pris des traitements pour le moral, des angoisses, une dépression, les nerfs ou le sommeil ?
    Oui Non
    Ai-je déjà fait une crise d’épilepsie ? Oui Non
    Si oui, date de la dernière crise : ……………………………………………………………………………………….
    Est-ce que je suis soigné pour du diabète ? Oui Non
    Est-ce que j’ai déjà fait des malaises par manque de sucre (hypoglycémies) ? Oui Non

    Autres problèmes médicaux ? Oui Non


    Si oui merci de préciser :
    …………………………………………………………………………………………….. …………………………
    ………………………………………………………………………………………………………………………..
    ………………………………………………………………………………………………………………………..

    J’ai rempli sincèrement ce questionnaire et certifie sur l’honneur que les renseignements donnés sont exacts.

    Fait à …………………………………..………………, Le _ _ / _ _ / _ _ _ _

    Signature

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