questionnaire_sante_mineur_VictorBENOIS

Questionnaire relatif à l’état de santé du sportif mineur
Avertissement à destination des parents ou de la personne ayant l’autorité parentale : Il est préférable que ce
questionnaire soit complété par votre enfant, c’est à vous d’estimer à quel âge il est capable de le faire. Il est de votre
responsabilité de vous assurer que le questionnaire est correctement complété et de suivre les instructions en fonction
des réponses données.
Faire du sport : c’est recommandé pour tous. En as-tu parlé avec un médecin ? T’a-t-il examiné (e) pour te conseiller ?
Ce questionnaire n’est pas un contrôle. Tu réponds par OUI ou par NON, mais il n’y a pas de bonnes ou mauvaises
réponses. Tu peux regarder ton carnet de santé et demander à tes parents de t’aider.
Tu es une fille  un garçon  Ton âge : …… ans

Depuis l’année dernière OUI NON
Es-tu allé (e) à l’hôpital pendant toute une journée ou plusieurs jours ?  
As-tu été opéré (e) ?  
As-tu beaucoup plus grandi que les autres années ?  
As-tu beaucoup maigri ou grossi ?  
As-tu eu la tête qui tourne pendant un effort ?  
As-tu perdu connaissance ou es-tu tombé (e) sans te souvenir de ce qui s’était passée ?  
As-tu reçu un ou plusieurs chocs violents qui t’ont obligé à interrompre un moment une séance de
 
sport ?
As-tu beaucoup de mal à respirer pendant un effort par rapport à d’habitude ?  
As-tu beaucoup de mal à respirer après un effort ?  
As-tu eu mal dans la poitrine ou des palpitations (le cœur qui bat très vite) ?  
As-tu commencé à prendre un nouveau médicament tous les jours et pour longtemps ?  
As-tu arrêté le sport à cause d’un problème de santé pendant un mois ou plus ?  
Depuis un certain temps (plus de 2 semaines) OUI NON
Te sens-tu fatigué (e) ?  
As-tu du mal à t’endormir ou te réveilles-tu souvent dans la nuit ?  
Sens-tu que tu as moins faim ? que tu manges moins ?  
Te sens-tu triste ou inquiet ?  
Pleures-tu plus souvent ?  
Ressens-tu une douleur ou un manque de force à cause d’une blessure que tu t’es faite cette année ?  
Aujourd’hui OUI NON
Penses-tu quelquefois à arrêter de faire du sport ou à changer de sport ?  
Penses-tu avoir besoin de voir ton médecin pour continuer le sport ?  
Souhaites-tu signaler quelque chose de plus concernant ta santé ?  
Questions à faire remplir par tes parents OUI NON
Quelqu’un dans votre famille proche a-t-il eu une maladie grave du cœur ou du cerveau, ou est-il
 
décédé subitement avant l’âge de 50 ans ?
Etes-vous inquiet pour son poids ? Trouvez-vous qu’il se nourrit trop ou pas assez ?  
Avez-vous manqué l’examen de santé prévu à l’âge de votre enfant chez le médecin ?
(examen médical prévu à l’âge de 2 ans, 3 ans, 4 ans, 5 ans, entre 8 et 9 ans, entre 11 et 13 ans et  
entre 15 et 16 ans)
Si tu as répondu OUI à une ou plusieurs questions, tu dois consulter un médecin pour qu’il t’examine et voit avec toi quel
sport te convient. Au moment de la visite, donne-lui ce questionnaire rempli.
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Renouvellement de licence d’une fédération sportive
Questionnaire de santé « QS – SPORT »

Ce questionnaire de santé permet de savoir si vous devez fournir un certificat médical pour renouveler votre licence sportive.
En raison du contexte sanitaire exceptionnel, nous recommandons vivement une

visite médicale préalablement à la prise de licence ou la reprise d'entraînement
Répondez aux questions suivantes par OUI ou par NON* OUI NON
Durant les 12 derniers mois
1) Un membre de votre famille est-il décédé subitement d’une cause cardiaque ou inexpliquée ?  
2) Avez-vous ressenti une douleur dans la poitrine, des palpitations, un essoufflement inhabituel ou
un malaise ?  
3) Avez-vous eu un épisode de respiration sifflante (asthme) ?  
4) Avez-vous eu une perte de connaissance ?  
5) Si vous avez arrêté le sport pendant 30 jours ou plus pour des raisons de santé, avez-vous repris
sans l’accord d’un médecin ?  
6) Avez-vous débuté un traitement médical de longue durée (hors contraception et désensibilisation
aux allergies) ?  
A ce jour
7) Ressentez-vous une douleur, un manque de force ou une raideur suite à un problème osseux,
articulaire ou musculaire (fracture, entorse, luxation, déchirure, tendinite, etc…) survenu durant les
12 derniers mois ?
 
8) Votre pratique sportive est-elle interrompue pour des raisons de santé ?  
9) Pensez-vous avoir besoin d’un avis médical pour poursuivre votre pratique sportive ?  
*NB : Les réponses formulées relèvent de la seule responsabilité du licencié.
Si vous avez répondu NON à toutes les questions :

Pas de certificat médical à fournir. Simplement attestez, selon les modalités prévues par la fédération, avoir répondu
NON à toutes les questions lors de la demande de renouvellement de la licence.
Si vous avez répondu OUI à une ou plusieurs questions :

Certificat médical à fournir. Consultez un médecin et présentez-lui ce questionnaire renseigné.

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Tu es une fille  un garçon  Ton âge : …… ans

Questionnaire de santé « QS – SPORT »

En raison du contexte sanitaire exceptionnel, nous recommandons vivement une

Si vous avez répondu NON à toutes les questions :

Si vous avez répondu OUI à une ou plusieurs questions :

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