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    Questionnaire Medical Cesi Etudiant

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    Questionnaire médical confidentiel

    Volet 1/2 : A remplir par l’étudiant avec l’aide du médecin


    traitant si nécessaire
    Renseignements administratifs (à remplir en majuscules)

    Nom : …………………………………….………….……. Prénom : ……………..……………………………. Sexe : M – F


    Lieu et date de naissance : ………………………………………………….……. Nationalité : …………………………

    . . .
    N° de registre national : …..… …….. …..…-………… ……………………………………………………………………….

    Adresse : …………………………………………………………………………………………….……………….N°………………………
    Localité : ………………………………………………………………..………………….…. Code postal : ……………………..…
    Téléphone privé : ……………………………………….………. GSM : ………………………………………………………………
    Mail : ……………………………………………………………………………….@ ……………….……………………………………….…
    Médecin traitant : ………………………………………………………………………………………………………………………….…
    Etablissement scolaire : ………………………………………………………………………………………………………………….
    Section : …………………………………………………………………………………………………………………………………………..

    Hygiène de vie

    TABAC  OUI  NON Si oui, ………… cigarettes / jour, depuis …………. Années

    ALCOOL  OUI  NON Si oui : ………… à ………… verres / semaine

    SPORT  OUI  NON Si oui : ………… à ………… heures / semaine

    Le(s)quel(s) :………………………………………………………………………………………………................……………

    Consommez-vous du CAFE OU des BOISSONS ENERGISANTES (coca, …)  OUI  NON


    Si oui : …… à …… verres (tasses) / semaine Le(s)quel(s) principalement ? : ……………………………………

    ALIMENTATION : à votre avis, mangez-vous équilibré ? (apport régulier en protéines, vitamines et


    minéraux, pas d’excès de graisses / sucres)  OUI  NON

    SOMMEIL : Dormez-vous bien ?  OUI  NON (…………. heures / nuit)

    Antécédents familiaux

    Est-ce que certains membres de votre famille sont atteints d’une maladie chronique ? (diabète,
    maladie cardiaque / respiratoire / rénale / neurologique / articulaire, …)  OUI  NON
    Si oui, laquelle ? …………………………………………………………………………………………………………………………………

    1
    Référence : FOR-ME-EM-032 Août 2019
    Questionnaire médical confidentiel

    Antécédents personnels

    1. Avez-vous déjà subi une intervention chirurgicale ?  OUI  NON


    Si oui, laquelle et en quelle année ?
    …………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………
    ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…..

    2. Avez-vous subi des accidents ou traumatismes (fractures, lumbago, …. ) ?  OUI  NON


    Si oui, lesquels et en quelle année ? Etaient-ils liés au travail ?
    ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
    ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

    3. Souffrez-vous d’allergie ?  OUI  NON


    Si oui, laquelle ?  cutanée (si oui, allergène(s) = ………………………………………………..………………………………….……….…….)
     respiratoire (si oui, allergène(s) = ……………………………………………………………………………….……….…..)
     vaccins, œufs, produits chimiques ou latex (si oui, allergène(s) = ………………….…………….….)
     médicaments / antibiotiques (si oui, allergène(s) = ………………………………..…………………….…..)

    4. Avez-vous ou êtes-vous victime d’une affection :


    ➢ du système cutané (eczéma, …)  OUI  NON
    ➢ du système respiratoire (asthme, toux, essoufflement, …)  OUI  NON
    ➢ du système cardiovasculaire (palpitations, souffle cardiaque, varices, …)  OUI  NON
    ➢ du système visuel (myopie, astigmatisme, daltonisme, …)  OUI  NON
    ➢ du système ORL (nez, gorge, oreilles)  OUI  NON
    ➢ du système digestif (ulcère, hépatite, …)  OUI  NON
    ➢ du système nerveux (épilepsie, trouble de l’équilibre, commotion cérébrale, …)  OUI  NON
    ➢ du système uro-génital (reins, vessies, organes reproducteurs,…)  OUI  NON
    ➢ du système endocrinien (diabète, thyroïde, …)  OUI  NON
    ➢ du système locomoteur (problème articulaire, hernie discale, …)  OUI  NON
    ➢ du système sanguin ou lymphatique (anémie, maladie auto-immune, …)  OUI  NON
    ➢ autre affection à signaler (tumeur, infection, douleur chronique, dépression, troubles anxieux, …) :
    …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

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    Référence : FOR-ME-EM-032 Août 2019
    Questionnaire médical confidentiel

    Traitements

    Prenez-vous actuellement des médicaments (ou contraceptif) ?  OUI  NON


    Si oui, lequel/lesquels ? ………………………………………………………………………………………………….

    AUTRE (kinésithérapie, ostéopathie, phytothérapie, psychothérapie, médecine douce, …) :


    ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

    Vaccinations

    Très important : Merci d’indiquer l’année de vaccination dans le tableau ci-dessous


    (et de vous munir d’une copie de votre carte ou carnet de vaccination pour la consultation)

    Tétanos Hépatite A Hépatite B Hépatites Rougeole

    seule A et B Rubéole
    Seule
    Oreillons
    1ière injection

    2ième injection

    3ième injection

    Rappel

    Avez-vous été vacciné contre la tuberculose ? (vaccin BCG)  OUI  NON


    Si oui, en quelle année ? : ……………………….

    Dépistage de la tuberculose

    Avez-vous déjà eu une intradermo-réaction à la tuberculine ?  OUI  NON


    Si oui, en quelle année ? : ……………………….
    Si oui, y a –t-il eu une réaction ?  OUI  NON

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    Référence : FOR-ME-EM-032 Août 2019
    Questionnaire médical confidentiel

    Votre bien-être général

    Dans le cadre de vos études, comment vous sentez-vous ? :


    confiant – stressé – fatigué – enthousiaste – anxieux – intéressé – découragé – optimiste – isolé
    (entourez les termes dans lesquels vous vous reconnaissez le plus)

    Etes-vous :
    ➢ régulièrement malade (grippe, gastro-entérite, …) ?  OUI  NON

    ➢ régulièrement blessé (entorses, douleur de dos, tendinites …) ?  OUI  NON

    ➢ régulièrement déprimé (insomnies, idées sombres, …) ?  OUI  NON

    Avez-vous des questions particulières concernant la protection de la santé ou la prévention des


    risques liés au travail dont vous souhaitez parler pendant la consultation ?  OUI  NON

    Si oui, lesquelles ? ………………………………………………………………………………………………………………………………


    ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
    ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

    INFORMATION IMPORTANTE :

    Pour toute question concernant ce questionnaire ou la réalisation de l’examen de santé préalable


    au stage via le Cesi, vous pouvez contacter notre équipe régionale :

    Je certifie que toutes les réponses mentionnées dans ce document sont sincères et complètes,

    Date : ………………………………… Signature de l’étudiant : ………………………………………….………

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    Référence : FOR-ME-EM-032 Août 2019
    Questionnaire médical confidentiel

    Volet 2/2 : A remplir par le parent ou le tuteur légal

    Autorisation parentale pour la vaccination d’un enfant mineur

    Je soussigné(e)…………………………………………………………………………………………...
    domicilié ………………………….……………………………………….…………………, nr………/boîte……..
    code postal …………………….localité ……………………………………….…………………………………….

    Exerçant l’autorité parentale en tant que : Père – Mère – Tuteur – Tutrice (barrer les mentions inutiles)

    Autorise, par la présente, le CESI à réaliser pour l’enfant :


    Nom et prénom : ………………………………………………………………………………………………………….

    Toutes les vaccinations obligatoires en vue de son stage pour l’apprentissage du métier de :
    …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

    Date : ………………………….. Signature : …………………………………..

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    Référence : FOR-ME-EM-032 Août 2019

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