ANAMNESE Modèle

Télécharger au format doc, pdf ou txt
Télécharger au format doc, pdf ou txt
Vous êtes sur la page 1sur 8

ANAMNESE

Ce questionnaire nous permettra de mieux connaitre votre enfant


et de pouvoir adapter.

Prénom Nom :
…………………………………………………………………………………………………
………………………………
Date de naissance: …………../ ………………. / ………………….

Adressé par :

Diagnostics posés :

☐ Trouble du Spectre de l’Autisme


☐ Trouble Déficit de l’Attention avec/sans Hyperactivité
☐ Dyslexie- Dysorthographie / trouble des Apprentissage lecture
☐ Dysphasie / trouble du développement langagier
☐ Dyspraxie / Trouble du développement Moteur
☐ Dyscalculie / troubles des apprentissages mathématiques
☐ Trouble du Développement Intellectuel
☐ Autres, précisez :
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

COMPTE RENDUS DE BILANS DISPONIBLES : ☐ Oui ☐ Non

SCOLARITE :
Scolarité présente :
L’enfant est scolarisé en classe de ……..
Difficultés rencontrées :
Niveau en lecture : ☐ faible ; ☐ moyen ; ☐ bon
Préciser les difficultés :
>>>>>>>Pensée à une dyslexie ou trouble visuel : BILAN ORTHOPHONIQUE ET
ORTHOPTIQUE

Niveau en mathématiques : ☐ faible ; ☐ moyen ; ☐ bon


Préciser les difficultés :
>>>>> Penser à une dyscalculie : BILAN DYSCALCULIE
Capacités pour apprendre les leçons/table de multiplication/poésies : facile difficile
>>>>>>> Penser à une dysmnésie : BILAN MEMOIRE

Qualité du graphisme : ☐ bonne ; ☐ moyenne ; ☐ déficitaire


>>>>>>> Penser à dysgraphie : BILAN ERGO ; Penser à trouble neurovisuel : Bilan
orthoptique

Devoirs du soir :
Difficultés pour s’y mettre : ☐ Oui ☐ Non
Difficultés pour les finir : ☐ Oui ☐ Non
Pleurs/cris/refus : ☐ Oui ☐ Non
Difficultés de concentration : ☐ Oui ☐ Non
>>>>>>> Tous les TD peuvent générer des difficultés à faire les devoirs de type
évitement

Scolarité passée :
Age de début de scolarité :
Difficultés scolaires constatées auparavant : ☐ Oui ☐ Non
Difficultés comportementales constatées auparavant : ☐ Oui ☐ Non

Remarques Scolarité en Maternelle :

Remarques Scolarité en Primaire

Remarques scolarité Collège

Remarques scolarité Lycée


ASPECTS MEDICAUX :
Antécédents familiaux en liens avec les difficultés

☐ Oui, préciser :

☐ Non
>>>> Si antécédents de TND dans la famille, rechercher prioritairement ces TND
chez l’enfant

Antécédents médicaux

 Opération chirurgicale : ☐ Oui ☐ Non ; préciser :


 Allergie : ☐ Oui ☐ Non ; préciser
 Hospitalisation : ☐ Oui ☐ Non ; préciser

Examens médicaux :

 IRM : ☐ Oui ☐ Non


 Scanner : ☐ Oui ☐ Non
 EEG : ☐ Oui ☐ Non
 Autres : ………………………………………………………………………………

Sensorialité :
 Audition :

Examen ORL : ☐ Oui ☐ Non


Appareillage : ☐ Oui ☐ Non
>>> Si bilan NON REALISE, réalisé le bilan en systématique ; tenir compte de cela
dans l’interprétation des résultats

Examen Trouble Audition Centrale (écoute dichotique) réalisé : ☐ Oui ☐ Non ; si


Non, garder à l’esprit ce trouble comme cause possible de difficultés attentionnelles
le cas échéant

 Vision
Examen ophtalmologique : ☐ Oui ☐ Non
>>> Si bilan NON REALISE, réalisé le bilan en systématique ; tenir compte de cela
dans l’interprétation des résultats
Résultats :
Correction : ☐ Oui ☐ Non
Examen orthoptique neurovisuel : ☐ Oui ☐ Non

 Toucher : gêne excessive ☐ Oui ☐ Non

 Odorats : gêne excessive pour certaines odeurs : ☐ Oui ☐ Non

 Gout : sélectivité alimentaire : ☐ Oui ☐ Non ; préciser dans la section


alimentation

>>>>>> Si troubles sensoriels, réalisé un Profil Sensoriel

Traitement médicamenteux actuels : ☐ Oui ☐ Non ; si oui préciser :

Traitement médicamenteux passés : ☐ Oui ☐ Non ; si oui préciser

Prises en charge actuelle :

☐ Orthophonie
☐ Ergothérapie
☐ Psychomotricité
☐ Neuropsychologie
☐ Orthoptie
☐ Psychologue
☐ Autres : …………………………………………………….

Prises en charge antérieures :

☐ Orthophonie
☐ Ergothérapie
☐ Psychomotricité
☐ Neuropsychologie
☐ Orthoptie
☐ Psychologue
☐ Autres : …………………………………………………….

DEVELOPPEMENT
 Déroulement de la Grossesse :

Alitement : ☐ Oui ☐ Non


Amniocentèse : ☐ Oui ☐ Non
Conseil Génétique : ☐ Oui ☐ Non ; si oui pourquoi :
Prise de toxique, alcool, drogue ; … ☐ Oui ☐ Non ; si oui préciser :
Souffrance fœtale : ☐ Oui ☐ Non

 Accouchement :
Souffrance du bébé : ☐ Oui ☐ Non
Scores APGAR : ☐ 1 min : ………… ☐ 5 min ………….
Naissance à : mois de grossesse

-Premiers mois de vie


 Sourire spontané : ☐ Oui ☐ Non
 Sourire en réponse : ☐ Oui ☐ Non
 Pointage proimpératif : ☐ Oui ☐ Non
 Pointage protodéclaratif : ☐ Oui ☐ Non
 Partage des jeux : ☐ Oui ☐ Non

>>>>>> Si non, penser TSA

VIE QUOTIDIENNE
Lieu de vie :
☐ Vie avec sa famille
☐ Garde alternée
☐ Foyer
☐ Famille d’accueil

Fratrie : (préciser le nombre)


☐ Frère :
☐ Sœur :
☐ Demi-frère :
☐ Demi sœur :

Sommeil :
Qualité du sommeil : ☐ bon ☐ moyen ☐ difficile
Heure de coucher : …………..
Heure de lever : …………….
Présence d’Insomnie (endormissement supérieur à 30 min) : ☐ Oui ☐ Non
Somniloquie (parle durant son sommeil) : ☐ Oui ☐ Non
Fatigue diurne : ☐ Oui ☐ Non
Fatigue au réveil (difficultés pour se lever) : ☐ Oui ☐ Non
Céphalée durant la journée : ☐ Oui ☐ Non
Ronflements : ☐ Oui ☐ Non
Transpiration excessive nocturne : ☐ Oui ☐ Non
Antécédents familiaux de troubles du sommeil : ☐ Oui ☐ Non
Dort seul dans sa chambre : ☐ Oui ☐ Non
Dort dans le lit des parents : ☐ Oui ☐ Non

>>>>> Proposer questionnaire du sommeil pour approfondir le cas échéant


>>>>> DIAG DIFFERENTIEL TDAH Penser à Troubles du Sommeil (SAOS. … )

Alimentation :

 Régime particulier : ☐ Oui ☐ Non ; préciser :


 Allergie alimentaire : ☐ Oui ☐ Non ; préciser :
 Sélectivité alimentaire : ☐ Oui ☐ Non ; préciser :
>>>>>> Si oui, penser TSA

Fonctions Cognitives
 Langage
Compréhension : ☐ bon ☐ moyen ☐ difficile
Expression : ☐ bon ☐ moyen ☐ difficile

>>>> DIAG DIFFERENTIEL DYSPHASIE/ TSA / Troubles PRAGMATIQUES / SNDV

 Mémoire :
Mémoire à court-terme (consignes multiples, compréhension des consignes…) : ☐
bon ☐ moyen ☐ difficile
Mémoire sémantique (culture générale/apprentissages leçons) : ☐ bon ☐ moyen
☐ difficile
Mémoire épisodique (souvenirs) : ☐ bon ☐ moyen ☐ difficile

>>>>>>>>>>> Si difficultés, PENSER à une DYSMNESIE

 Concentration :
Durée de concentration sur les devoirs :
Durée de concentration sur activité ludique :
Durée de concentration sur activité plaisante :
Plainte de difficultés de concentration à l’école : ☐ Oui ☐ Non
Difficultés à inhiber les bruits environnants, gêné par les bruits : ☐ Oui ☐ Non
Ne comprend pas le discours quand il y a du bruit : ☐ Oui ☐ Non

>>>>> DIAG DIFFERENTIEL TDAH, Trouble Audition Centrale/Anxiété/dépression

 Motricité :
Motricité fine : ☐ bon ☐ moyen ☐ difficile
Motricité globale (courir, sauter…) : ☐ bon ☐ moyen ☐ difficile
Dessin : ☐ bon ☐ moyen ☐ difficile
Graphisme : ☐ bon ☐ moyen ☐ difficile
Habillage : ☐ bon ☐ moyen ☐ difficile

 Comportements :

Agitation motrice : ☐ Oui ☐ Non


Impulsivité : ☐ Oui ☐ Non
Accès de colère : ☐ Oui ☐ Non
Opposition : ☐ Oui ☐ Non
Provocation : ☐ Oui ☐ Non

>>>>>>> Si OUI, utiliser MINI KID

 Socialisation :
A des amis : ☐ Oui ☐ Non
Va vers les autres : ☐ Oui ☐ Non
Partage ses jeux : ☐ Oui ☐ Non
>>>>>> Diag TSA et Diag différentiel

 Jeux/loisirs :

A une activité extrascolaire : ☐ Oui ☐ Non ; si oui, préciser :


Partage ses jeux/jouets facilement: ☐ Oui ☐ Non
Recherche la compagnie des autres pour jouer : : ☐ Oui ☐ Non
Sait jouer seul : ☐ Oui ☐ Non
Centres d’intérêt restreint : ☐ Oui ☐ Non
>>>> Si oui, penser TSA

 Thymie :

Eléments de dépression : ☐ Oui ☐ Non


>>>>>>> Si oui proposer un questionnaire dépression enfant (MDI-C)
>>>>> DIAG DIFFERENTIEL TDAH

Eléments d’anxiété : ☐ Oui ☐ Non


>>>>>> SI oui, proposer un questionnaire anxiété enfants (RCMAS…)
Préciser l’anxiété (sociale, séparation, …)
>>>>> DIAG DIFFERENTIEL/cooccurrent TDAH

Phobies : ☐ Oui ☐ Non ; si oui précisez quelle phobie

Difficultés de gestion des émotions (s’énerve vite, crises de colères, pleure


facilement) : ☐ Oui ☐ Non

Reconnaissance des émotions chez les autres : ☐ bonne ☐ Mauvaise


Compréhension des émotions : ☐ bonne ☐ Mauvaise
Comprend l’humour : ☐ bonne ☐ Mauvaise
Comprend l’ironie : ☐ bonne ☐ Mauvaise
Comprend la taquinerie : ☐ bonne ☐ Mauvaise

>>>>> DIAG DIFFERENTIEL TSA/ troubles neurovisuels

Quand est-ce que vous avez noté les premiers éléments et lesquels :

Vous aimerez peut-être aussi