ANAMNESE Modèle
ANAMNESE Modèle
ANAMNESE Modèle
Prénom Nom :
…………………………………………………………………………………………………
………………………………
Date de naissance: …………../ ………………. / ………………….
Adressé par :
Diagnostics posés :
SCOLARITE :
Scolarité présente :
L’enfant est scolarisé en classe de ……..
Difficultés rencontrées :
Niveau en lecture : ☐ faible ; ☐ moyen ; ☐ bon
Préciser les difficultés :
>>>>>>>Pensée à une dyslexie ou trouble visuel : BILAN ORTHOPHONIQUE ET
ORTHOPTIQUE
Devoirs du soir :
Difficultés pour s’y mettre : ☐ Oui ☐ Non
Difficultés pour les finir : ☐ Oui ☐ Non
Pleurs/cris/refus : ☐ Oui ☐ Non
Difficultés de concentration : ☐ Oui ☐ Non
>>>>>>> Tous les TD peuvent générer des difficultés à faire les devoirs de type
évitement
Scolarité passée :
Age de début de scolarité :
Difficultés scolaires constatées auparavant : ☐ Oui ☐ Non
Difficultés comportementales constatées auparavant : ☐ Oui ☐ Non
☐ Oui, préciser :
☐ Non
>>>> Si antécédents de TND dans la famille, rechercher prioritairement ces TND
chez l’enfant
Antécédents médicaux
Examens médicaux :
Sensorialité :
Audition :
Vision
Examen ophtalmologique : ☐ Oui ☐ Non
>>> Si bilan NON REALISE, réalisé le bilan en systématique ; tenir compte de cela
dans l’interprétation des résultats
Résultats :
Correction : ☐ Oui ☐ Non
Examen orthoptique neurovisuel : ☐ Oui ☐ Non
☐ Orthophonie
☐ Ergothérapie
☐ Psychomotricité
☐ Neuropsychologie
☐ Orthoptie
☐ Psychologue
☐ Autres : …………………………………………………….
☐ Orthophonie
☐ Ergothérapie
☐ Psychomotricité
☐ Neuropsychologie
☐ Orthoptie
☐ Psychologue
☐ Autres : …………………………………………………….
DEVELOPPEMENT
Déroulement de la Grossesse :
Accouchement :
Souffrance du bébé : ☐ Oui ☐ Non
Scores APGAR : ☐ 1 min : ………… ☐ 5 min ………….
Naissance à : mois de grossesse
VIE QUOTIDIENNE
Lieu de vie :
☐ Vie avec sa famille
☐ Garde alternée
☐ Foyer
☐ Famille d’accueil
Sommeil :
Qualité du sommeil : ☐ bon ☐ moyen ☐ difficile
Heure de coucher : …………..
Heure de lever : …………….
Présence d’Insomnie (endormissement supérieur à 30 min) : ☐ Oui ☐ Non
Somniloquie (parle durant son sommeil) : ☐ Oui ☐ Non
Fatigue diurne : ☐ Oui ☐ Non
Fatigue au réveil (difficultés pour se lever) : ☐ Oui ☐ Non
Céphalée durant la journée : ☐ Oui ☐ Non
Ronflements : ☐ Oui ☐ Non
Transpiration excessive nocturne : ☐ Oui ☐ Non
Antécédents familiaux de troubles du sommeil : ☐ Oui ☐ Non
Dort seul dans sa chambre : ☐ Oui ☐ Non
Dort dans le lit des parents : ☐ Oui ☐ Non
Alimentation :
Fonctions Cognitives
Langage
Compréhension : ☐ bon ☐ moyen ☐ difficile
Expression : ☐ bon ☐ moyen ☐ difficile
Mémoire :
Mémoire à court-terme (consignes multiples, compréhension des consignes…) : ☐
bon ☐ moyen ☐ difficile
Mémoire sémantique (culture générale/apprentissages leçons) : ☐ bon ☐ moyen
☐ difficile
Mémoire épisodique (souvenirs) : ☐ bon ☐ moyen ☐ difficile
Concentration :
Durée de concentration sur les devoirs :
Durée de concentration sur activité ludique :
Durée de concentration sur activité plaisante :
Plainte de difficultés de concentration à l’école : ☐ Oui ☐ Non
Difficultés à inhiber les bruits environnants, gêné par les bruits : ☐ Oui ☐ Non
Ne comprend pas le discours quand il y a du bruit : ☐ Oui ☐ Non
Motricité :
Motricité fine : ☐ bon ☐ moyen ☐ difficile
Motricité globale (courir, sauter…) : ☐ bon ☐ moyen ☐ difficile
Dessin : ☐ bon ☐ moyen ☐ difficile
Graphisme : ☐ bon ☐ moyen ☐ difficile
Habillage : ☐ bon ☐ moyen ☐ difficile
Comportements :
Socialisation :
A des amis : ☐ Oui ☐ Non
Va vers les autres : ☐ Oui ☐ Non
Partage ses jeux : ☐ Oui ☐ Non
>>>>>> Diag TSA et Diag différentiel
Jeux/loisirs :
Thymie :
Quand est-ce que vous avez noté les premiers éléments et lesquels :