Questionnaire Thi
Questionnaire Thi
Questionnaire Thi
ACOUPHNIQUE (THI)
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Nom du patient :
Date:
NOTE : lobjectif de ce questionnaire est de connatre la nature et limportance des difficults que provoquent
vos acouphnes. Il est important de rpondre chaque question et de nen oublier aucune.
1. Avez-vous des problmes de concentration cause de vos acouphnes ?
Oui
Parfois
Non
2. La puissance de vos acouphnes rend-elle la comprhension dautres personnes difficile ? Oui
Parfois
Non
Oui
Parfois
Non
Oui
Parfois
Non
Oui
Parfois
Non
Oui
Parfois
Non
Oui
Parfois
Non
Oui
Parfois
Non
Parfois
Non
Oui
Parfois
Non
Oui
Parfois
Non
12. Vos acouphnes vous donnent-ils l'impression de vous empcher de profiter de la vie ?
Oui
Parfois
Non
Oui
Parfois
Non
Oui
Parfois
Non
Oui
Parfois
Non
Oui
Parfois
Non
17. Pensez-vous que vos acouphnes ont introduit du stress dans vos relations familiales
Oui
ou amicales ?
Parfois
Non
18. Avez-vous du mal vous concentrer sur autre chose que vos acouphnes ?
Oui
Parfois
Non
Oui
Parfois
Non
Oui
Parfois
Non
Oui
Parfois
Non
Oui
Parfois
Non
Oui
Parfois
Non
Oui
Parfois
Non
Oui
Parfois
Non
Rsultats uniquement
usage clinique
Score Total
x2
x0
Newman, C.W., Jacobson, G.P., Spitzer, J.B. (1996). Development of the Tinnitus
Handicap Inventory. Arch Otolaryngol Head Neck Surg, 122, 143-8.
Oreille gauche
Ailleurs
Dans la tte
Fluctuants
Ne sais pas
Soire
9. Depuis le dbut de vos acouphnes, avez-vous prouv dautre(s) problme(s) ? (cochez la ou les cases)
Perte auditive
Vertige
Infection de loreille
Trouble de lquilibre
Pression dans loreille
10. Souffrez-vous dautre(s) trouble(s) :
Migraine
Vertige
Douleur cervicale
Syndrome douloureux
Problme temporo-mandibulaire Maladie de Mnire
Autre problme de sant ou maladie ? Si oui prcisez : _____________________________________
11. Existe-t-il des facteurs qui vous semblent modifier vos acouphnes ? (cochez les cases correspondantes)
Stress
Mdicament
Sommeil
Priode du jour
Nourriture
Environnement dcoute
Alcool
Mouvement du cou ou/et de la tte. (ex : serrer les dents, bouger
La cafine
la mandibule en arrire)
12. Laquelle de vos activits est la plus perturbe par vos acouphnes ? (une seule rponse) :
Sommeil
Audition
Concentration
Bien-tre
Autre, prcisez : _______________________________________
13. Etes-vous sensible aux sons forts :
Oui
Non
14. Avez-vous essay un traitement ou plusieurs ? Si oui, le(s)quel(s) et cela vous a-t-il aid ? _______________________
_________________________________________________________________________________________________________
RSUM DE LVALUATION DES ACOUPHNES :
Le patient a-t-il une perte auditive : _________________________________________________________________________
Score de lvaluation de limpact des acouphnes : ___________________________________________________________
Une consultation est-elle ncessaire ? _______________________________________________________________________
Recommandation de traitement : ___________________________________________________________________________
Score
Description
0-16
Lger : seulement entendus dans les environnements calmes ; trs facilement masqus. Pas
dincidence sur le sommeil et les activits quotidiennes.
18-36
Faible : facilement masqus par lenvironnement sonore et facilement oublis pendant les
activits quotidiennes. Peuvent parfois troubler le sommeil mais pas les activits.
38-56
Moyen : peuvent tre perus mme en prsence dun environnement sonore modrment
bruyant. Les activits quotidiennes peuvent toujours tre excutes.
58-76
Svre : presque toujours entendus et rarement masqus. Entrane des perturbations dans
le sommeil et peut diminuer la capacit effectuer les activits quotidiennes. Consquences
nfastes sur les activits calmes.
78-100
Catastrophique : toujours entendus, sommeil perturb, difficults avec nimporte quelle activit.
McCombe, A., Baguely, D., Coles, R., McKenna, L., McKinney, C. & Windle-Taylor, P. (2001). Guidelines for the grading of tinnitus severity: the results
a working group commissioned by the British Association of Otolaryngologists, Head and Neck Surgeons, 999. Clin. Otolarynogol 26, 388-393.