Partie Pr Ibahiouin :

1- Tumeurs de la fosse cérébrale postérieur

A) Introduction :
- Elles comprennent les tumeurs du :
- Cervelet
- Tronc cérébral
- 4eme Ventricule
- L’angle pontocérébélleux.
Fosse cérébrale post : contenu :

- Cervelet et tronc cérébrale =structure parenchymateuse

- 4ème ventricule
- Espace important : angle pontocerebelleux, situé dans Espace sous arachnoïdien, (angle
ponto (protubérance), cérébelleux (cervelet), latéralement est situé entre rocher,
protubérance et cervelet.
 Normalement est fermé, avec LCR. Quand pathologie, est ouvert !
➔ Si tumeur a la fosse cérébrale post, prennent naissance à partir de ces structures.
• Schéma :
- IRM en coupe sagittale, on voit le cerveau dans le sens ant et post, on peut visualiser tt
l’anatomie, les lobes, les ventricules, la face et fosse cérébrale post (petite loge), est
petite, les limites :
 En avant : écaille occipital
 Ligne médiane : os sphénoïdale
 Latéral : rocher
• Diapo récapitulatif ++++++
➔ Chez l’enfant fréquence des : +++ Récapitulatif.
- Médulloblastome (malin) + fq, est un cancer
- Ependymome (+/- malin) (dépend du grade : 1 bénin, grade 3 malin
(nécessite chimio))
- Astrocytome (bénin)
➔ Chez l’adulte surtout :
- Métastases cérébelleuses +++ (tumeurs secondaires) maligne et assez fq
- Tm de l’angle ponto-cérébelleux (bénin)
 (Neurinomes et Méningiomes)
B) ANATOMO PATHOLOGIE :
• Topographie/ Histologie :
A) Tm des hémisphères cérébelleux :
1- Astrocytome (grade 1): 33 % des tum de la FCP.
 • Souvent bénins et kystique.
• Histo : fréquence du grade I (de bas grade)
/pilocytique
- Parenchyme : tumeurs gliales (tumeur astrocytaire, au nv du cervelet, tumeurs + fq grade 1
= pilocytique, plus souvent kystique, fq chez enfant) -> la plus fq au cervelet
- Glioblastome (peu fq au cervelet, + sur cerveau)
2- Métastases (tumeur de l’adulte)
• Fréquence de l’origine :
Bronchopulmaire /Digestif.
- Cervelet adulte, pas les astrocytaires (enfants) mais des métastase (sous-tentoriel,
donc poumons et digestif, peuvent être multiple)
3- L’hémangioblastome : (tum de l’adulte)
. 7% des tm FCP
. Tm bénigne vasculaire.
. Souvent nodule mural associé à un kyste
. Autres localisations : hépatique ; splénique….
. Maladie de VON HIPPEL LINDAU
**C’est une tumeur vasculaire, cellules des vaisseaux vont se multiplier, sont bénignes,
(malignes par leur caractère très hémorragique, on a + grades = très vascularisé (les grades
avancés) = saignent abondement, pb chirurgical (comme malformation vasculaire, mais est une
tumeur), peut rentrer dans le cadres d’une maladie particulière, ou on a plusieurs tumeurs du
corps, surtt hépatique, rétine anomalie génétique, ce contexte est la maladie de VHL. Si +, on
cherche atteinte d’autres organes), TTT chirurgical

B) Topographie/ Histologie : VERMIS (toit du vermis)

**proche du 4ème V, partie post du 4ème ventricule, naissance cellule caché, et après naissance
donnent lieu à une tumeur très agressif, origine embryonnaire (neuroectodermique), très
maligne, évolutive,

• Médulloblastome 15 à 20 % (Tm maligne)

• Parfois remplit le 4eme Ventricule et infiltre le plancher (mauvais pic)
• Origine neuroectodermique PNET : très malin
• Histo : petites cellules disposées en rosettes ou en palissade. (Disposés
en rose)
• Tendance à diffuser par le LCR +++
- Métastases par Lcr, si passé à Lcr, elle peut se trouver au nv sus tentoriel, v latéraux, se
greffent sur structure nerveuses, et partout). Surtt chez enfant
C) Tm du tronc cérébral : GRAVE
- 15 à 18 % des tum de la FCP de l’enfant.
- Souvent infiltrant +++
- Bégnines ou malignes
***on a comme tissu, fibres nerveuses (voies pyramidales (axones) et voies ascendante
sensitives, noyau des nerfs (sub grise) et cellules astrocytaire, ne donnent pas de tumeurs, que
cellules astrocytaires qui dégénèrent, donc gliome, le pb, tout ce qui touche tronc est GRAVE,
car hyperfonctionnel, cœur du système nerveux, s’arrête = mort cérébral, on a nerfs crâniens, et
centre neurovégétatifs, si tumeur du tronc, tableau HYPER RICHE, atteinte de tous, les tumeurs
astrocytaires, ont le caractère souvent infiltrant, prennent tous le TC, on ne peut pas faire
exérèse, biopsie et radio chimiothérapie, peut-être malin ou bénin, mais déjà malin par leur
sécrétion)

➔ On a fini avec parenchyme, maintenant on passe aux espaces

D) Au niveau du 4eme ventricule :
•
Ependymomes : 10 à 15 % des tum FCP/ENF
- Naissent à partir des cellules souches localisées en bordure du
système ventriculaire.
- Selon le degré de différenciation : grade I, II ou III
- Parfois infiltre le tissu cérébelleux avoisinant
- Diffuse également dans le LCR+++.
- Cellule de sa paroi peut donner tumeur (ependymome, touche cavité, on peut avoir
plusieurs types, assez fq des enfants, cellules épendymaires, bénins ou malins, types malins,
nécessitent pec oncologique, copain avec LCR, on le trouver déjà s’infiltrant au rachis, les
espaces sous arachnoïdiens, luchka et magendie => suivent voies LCR, peuvent être maligne)
E) Au niveau de l’angle ponto cérébelleux :
1. Neurinome de l’acoustique (tum bégnine de l’adulte)
- Se développe à partir des cellules de Schwann = schwannome
vestibulaire = Neurinome du 8 est le plus fq (pas le neurinome des nerfs
mixtes)
- NFII ++ (neurofibromatose de type 2, et cause la surdité et atteinte nerf rachidien)
- Souvent sur nerf rachidien, si crânien le 8 fq atteint, exceptionnellement d’autres nerfs,
nait sur le contingent nerf cochléaire et 2 vestibulaire) ?
2. Méningiomes du rocher. (tum bégnine de l’adulte)
- Se développe à partir des cellules méningées.
- Fq chez la femme adulte plus.
-> Cervelet et tronc cérébral, contre face post du rocher, si on enlève tente du cervelet,
si tumeur, naissance des méninges (méningiome) ou cellule de Schwann (tumeur
neurinome)
4- Physiopathologie
 F) Tableau clinique :
• Syndrome cérébelleux et syndrome d’HTIC+++
- Ce qui précède, c’est le sd cérébelleux, signe de localisation.
- Dg se fait généralement (normalement sd cérébelleux, qd tumeur a hémisphère,
vermis ou...) souvent nn dg a ce stade, va boucher les voies de LCR, et on se
retrouve avec sd HTIC, en rapport avec Augmentation de pression sus-tentoriel,
alors que pb plus bas, car blocage du LCR.
5- Clinique :
A – Type de description : Tm du grand enfant :
1. Syndrome d’hypertension intracrânienne HIC :
G) Céphalées et vomissements.
H) Associées à des douleurs abdominales : tableau digestif trompeurs (si
généraliste, si vomissement et douleurs non expliqué par patho dig, penser au crane,
méningite et HTIC douleurs abdo chez enfants, épondymome donnent vomissement)
I) Diplopie par atteinte du VI (strabisme convergeant)
J) Tr de l’humeur et du comportement avec baisse du rendement
scolaire. Si enfant non réactive.
K) FO : œdème papillaire.
- Non vu dans toute tranche d’âge, si boite crânienne est fermé, non vu chez le
nourrisson (neuroblastome, peut apparaitre très tôt et non vu)
2. Syndrome cérébelleux :
- Statique : ataxie, troubles de la marche, augmentation du polygone de
sustentation, nystagmus.
- Cinétique : dysmétrie, adiadococinésie
Troubles de l’écriture.
 Pas d’épilepsie, ni déficit sensitif.
- Cervelet a comme rôle équilibre, posture et coordination motrice, 2 type de sd, statique
(atteinte vermis) cinétique si atteinte hémisphère, sur plan pratique, un peu de chacun =
mixte.
3. Atteinte des paires crâniennes
- Surtout troubles de la déglutition.
- Troubles déglutition grave, atteinte nerfs mixtes, pb d’inhalation, sonde gastrique
obligatoire, si définitif (jéjunostomie).
- Si sd cérébelleux et htic = scanner (pratiquement on peut opérer sur scanner)
- Si malade neurologique avec sd cérébelleux, on peut faire IRM en 1er
6- Examens Paraclinique :
➔ TDM cérébrale : 1ère intention
- Sans et avec injection de PC
 - Montre :
• Le siège de la tumeur,
• L’hydrocéphalie +++ (j’injecte en urgence)
• Précise les caractères de la lésion : Homogène hétérogène, kystique
Et surtout des calcifications.
1- Médulloblastome : 2- Ependymomes 3- Astrocytome du
• Lésion de la ligne médiane (vermis). • Tm du 4eme V, cervelet
• Arrondie remplit le 4eme Ventricule hétérogène, • Lésion siégeant au
• Hydrocéphalie • Descend dans le canal niveau de l’hémisphère
• cervical.
L’injection de PC : rehaussement • Kystique avec partie
• Parfois zones de nécrose
Scanner hydrocéphalie car 4V dilaté,
calcifications, + épendymome que charnue.
Fq chez l’enfant, nait à partir du vermis, médullobalstome, remplit v4 Souvent kystique, purement
injecté, montre anomalie, un peu reste v4, hétérogène. Sur radio, pb à faire la kystique ou bourgeon
tumeur prend contraste avec zone part entre épendymome ou (astrocytome avec partie charnue),
hypodense( hétérogène) montre médulloblastome, tout 2 remplissent parait gentil, remplie de LCR = en
agressivité, pousse ou remplit V4 intérêt v4, c’est histologie qui confirme et faveur de bénignité
IRM pour mieux voir) suite ttt
➔ IRM cérébrale
- Indispensable, apporte des précisions supérieures à la TDM.
 Explore mieux
- Topographie plus précise car il existe plusieurs coupes : sagittales (sens ant
post), coronales (frontal) et axiales.
- Montre l’infiltration (plancher de V4+++), la partie kystique, la nécrose.
- IRM médullaire/ médulloblastome
• IRM médullaire si médulloblastome car métastases (mauvais pronostic) ou
limité à fcpost.
• Histologie qui fait différence entre épendymome ou médulloblastome, non
radio.
• Tc, le plancher v4, et on cherche si infiltré, si tumeur l’a déjà infiltré, on ne peut pas faire
exérèse total de la tumeur, facteur pronostic !! si infiltration (toit 4ème V, si touche
plancher, on a le TC, on ne peut pas toucher, car complications dès qu’on touche la
tumeur !)
• 2 causes qui limitent, hémorragie (enfant ne supportent pas) infiltration du plancher du
4ème. 2 qui limitent exérèse.
➔ EX COMPLEMENTAIRES :
- DIAGNOSTIC DE PRESEMPTION.
- AUCUNE CERTITUDE PARAPPORT A LA NATURE HISTOLOGIQUE.
7- LES FORMES CLINIQUES :
• Formes selon l'âge :
 - Apparition des signes cliniques est tardive chez l’enfant jeune et nourrisson
car la boite crânienne est extensible et les espaces sous arachnoïdiens sont
larges
➔ MACROCRANIE (hydrocéphalie et extensibilité)
• Formes Topographiques :
1- Tumeurs médianes : 2 - Tumeur de 3 - Tum du Tronc cérébral :
A/ Médulloblastome (vermis et 4éme l’hémisphère cérébelleux - Fréquence chez l’enfant
Ventricule) : - Adulte : 3 à 5% des tm cérébrales
30% des tm de la FCP de l’enfant tm - Astrocytomes :30% des - Clinique : atteinte des voies longue et
maligne / fréquence élevée entre 5 et 8 tm de FCP chez l’enfant des nerfs crâniennes.
ans. - Fréquence élevée : 5 à10 ➔ IRM meilleur, scanner ne permet de
B/ Épendymes (Tm du 4éme Ventricule) : ans rien voir !! si gros tronc (scanner
10 à 15% Malignes chez le petit enfant / - Tm kystique cache car à coté de structure
assez agressive grade 2 min osseuse et cache parenchyme)
C/ Papillomes du plexus choroïde. (4éme ➔ On ne peut pas toucher plancher car
Ventricule) proximité du TC
C’est le plexus choroïde qui donne tumeur,
existe aussi en sus-tentoriel.

- Formes de l’adulte :
-> HIC et Syndrome cérébelleux -> Syndrome de l’angle ponto cérébelleux.
- les types histologiques les plus fréquents : (Hypoacousie, sd vestibulaire, sd cérébelleux, HIC)
. Métastases cérébelleuses. - les types histologiques :
. Hémangioblastomes. . Neurinomes du VIII (on peut faire diff)
. Méningiomes du rocher
- Tumeur nait sur 8, hypoacousie définitive, sd vestibulaire
car tumeur nait sur contingent (signe de début, dg à ce
stade, souvent pas le cas) dg tardif malheureusement.
Malade arrive au stade cérébelleux ou htic, c’est une
intervention par orl après => stade oncologique
Stade neurologique si cervelet atteint un peu mais v4 l’aise.
**Méningiome c’est une tumeur qui nait à partir des
méninges et sur plan radio, on aura large base
d’implantation large, sont difficile
8- TRAITEMENT : (chirurgical)
• MEDULLOBLASTOMES ET EPENDYMOMES :
 TM malignes
 En cas d’hydrocéphalie : (il faut résoudre pb, meilleur moyen c’est
la vcs)
- ventriculo cysterno stomie (si non possible on fait dérivation) ou Dérivation ventriculo
peritonéale.
 - (Dérivation de ventricules vers abdomen, lcr est contaminé par c tumorales, on peut avoir
localisation abdominale, vcs on fait passer lcr du v4 aux espaces sous-arachnoïdiens, reste
cérébrale)
 Exérèse chirurgicale la plus complète possible (non possible si infiltration au plancher)
puis radiochimio (sauf enfant que chimio)
 Enfant moins de 5 ans : chirurgie associée à la chimio
 Adulte et grand enfant : chirurgie +chimio+ radiothérapie.
 Survie à 5 ans : 50%
• Astrocytome du cervelet (tum bégnine):
 Exérèse chirurgicale complète.
 Bon pronostic
- Tjrs si bénigne chirurgie
• Neurinome du VIII et méningiome :
 Exérèse chirurgicale complète
- Bon pronostic, bénigne
• Les hémangioblastomes :
 Exérèse chirurgicale complète, bon pronostic, bénigne
• Métastases du cervelet :
 Exérèse chirurgicale complète si unique.
 Chimio et/ou RTH.
 Pronostic fonction du cancer primitif.
- Métastases, si unique, on peut enlever surtt si k primitif est contrôlé puis chimio,
(pronostic) dépend de maitrise du k primitif
9- Conclusion :
- Faire le DIAGNOSTIC le plus tôt possible
- Pronostic fonction du :
• Type histologique. (Métastases, medulloblastome, ependymome (exérèse
totale)
• Siège. (tc méchant)
• et de l’Age du patient. (Petit enfant et nourrisson méchant)
➔ QCMS :
- Tumeurs de la FCP : ne contiennent pas les tumeurs pinéales, ni les tumeurs des
hémisphères cérébelleux, ni les adénomes hypophysaires.
 Suppurations intracrâniennes :
1- Introduction :
• -Collections purulentes focales intracrâniennes. (On élimine de ce groupe les
méningites, et ce qui n’est pas général (encéphalite), c’est collecté. Mais peuvent induire une
encéphalite ou une méningite ?!
• -D’origine bactérienne, parasitaire ou fongique.
➔ Abcès, Empyème et tuberculome.
- Urgence médico-chirurgicale Si le patient parle alors qu’il a une IHC, et sombre dans le
coma et décède, doit être pris en charge dans les heures qui suivent.
• Fréquence : en nette diminution
• Porte d’entrée : Origine =infections ORL +++ (sphère orl à côté du cerveau), si otite,
prendre au sérieux. Sinusite aussi, répétitive, abcès frontaux)
• Diagnostic : clinique, TDM cérébrale et bactériologique (facile)
- Tjrs d’actualité avec toutes les maladies qui touchent immunité, IR, DTB ect, précarité, manque
d’hygiène.
- Dans les suppurations, on a du pus, en général, soit des germes habituels ou la BK. Rubrique =
urgence !! cerveau est stérile, si on a du pus dans les méningites, c’est le cerveau qui a du pus, donc
les abcès c’est du pus. C’est très grave. Si infection, patient va mourir jusqu’à preuve du contraire.
Une suppuration intracrânienne = très urgent !!!
- Abcès = collection
- Espace physiologique (sous durale ou en extradurale) = empyème
- Comment le germe peut arriver au cerveau = brèche (mécanisme, rentre directement cerveau, par
ostéite par exp situation la + fq = post traumatique, plaie cranio-cérébrale), autre mécanisme
chirurgie (infection nosocomiale). = directement.
- Indirectement = sphère ORL/ locorégionale.
- 3ème mécanisme : générale = sang = septicémie, peut se localiser au foie, poumons et cerveau etc...
- Infection est grave, il faut penser à vérifier si patient a une immunodépression, pour qu’une
suppuration aie lieu, il faut une baisse immunité, DTB, VIH, IR…
- Un jeune qui fait un abcès multiples et AEG, on vérifie VIH. Et on vérifie bcp il fait une infection.
- Suppurations focale = on enlève de ce groupe les méningites, et bcp plus (infections générales) et
encéphalite.
2- Épidémiologie :
- Prédominance
- masculine 3 Hommes/2 Femmes
- sujet jeune < 40 ans « tout âge »
- Terrain :
- Malnutrition
- Manque d’hygiène, précarité,
- Immunodépression +++
Diabète, sida, IRC,
3- Etiologies :
- Causes locales
 - Causes régionales
- Causes générales
*Causes locales Causes régionales+++ Causes générales :
• Origine traumatique 1- Origine Otogène ++++ 40-70% (otite) • Suppurations Métastatiques : 20-35%
. Plaie crânio-cérébrale. • La porte d’entrée la plus - Infection pleuro-pulmonaire
. Corps étrangers. fréquente - Endocardites bactériennes
. Ostéite de la voûte ➔ 90 % Abcès de la FCP - Septicémie
• Autres ➔ Germes : Proteus, Sang est infecté donc plusieurs abcès.
. Post opératoire Streptocoque ➔ Abcès cérébraux multiples
. Thrombophlébites cérébrales 2 – Sinusite : ➔ Germes: BGN, Streptocoques,
• Germes: Staphylocoques ; • Germes: Streptocoques, Entérocoque,staphylocoque,
BGN anaérobies anaérobie

• Méningites purulente 2-17%

• Fréquentes chez le nouveau née et Nourrisson
On a souvent méningite qui se compliquent d’abcès !!
➔ Germes: Haemophilus influenzae

4- Étiologies de Germes en cause :

- Germes Non spécifiques :
➔ Suppurations proprement dites +++
- Germes spécifiques : Bacille de Koch (BAAR)
+ Abcès tuberculeux
+ Les Tuberculomes
- Autres germes : rares
Toxoplasmose (vih), salmonella, Listériose…
5- Physiopathologie :
* Mécanisme d’extension par :
- Continuité : Causes locales
- Contiguïté : Causes locorégionales +++
- Systémique : Causes métastatiques (sang avec bactéries)
*Conséquences :
=> Lésions tissulaire -> HTIC + Déficit neurologique
➔ Engagement
- Le patient va engager, lésions qui prend de la masse, augmente pression intracrânienne et
commence a pousser parenchyme avec signes déficitaire, si on n’intervient pas vite, engagement et
mort.
- germes non spécifique et tuberculose (pays endémique)
6- Anatomie pathologique :
• Deux stades
1- Stade pré suppuratif :
- Nécrose centrale avec cellules inflammatoires et des germes
- Réaction inflammatoire périphérique et œdème
 - Un abcès enkysté (suppurations localisé), avant d ‘arriver a ce stade, on a un stade plus grave,
installation et l’infection qui prend tout le cerveau avec œdème. Inflammation et œdème. Ce stade
est grave. Perturbation de toute les fct. Encéphalite + grave que abcès. Veut dire qu’immunité a
réussi à encercler le germe et le mettre dans une cavité. Pus entouré par des barrières (capsule) un
seul endroit touché.
2- Stade suppuratif ou d’abcès collecté :
- Apparition d’une capsule épaisse
 Localisation :
- Prédominance en sus tentorielle « Frontale ou Fronto-temporale »
- FCP: Cervelet , APC.
 Nombre : - Souvent uniques
- Suppurations multiples : 10-20% (vérifier immunité surtt vih !)
- Souvent unique, mais il faut toujours vérifier immunité !
-
 Volume : Très variable (dépend d’immunité et étendue de l’encéphalite)
- Formation de capsule, témoin de réussite de phénomène de défense, infection a commencé à être encerclé
avec capsule.
- Souvent unique, mais il faut toujours vérifier immunité !
 Localisation : photo
- Contiguïté :1) otite (cervelet) oreille creusée au rocher, donc touchent le cervelet, 2) sinusite frontale
(frontale) et tout ce qui est 3) général métastatique et septicémie (territoire des carotide, 2/3 post du cerveau,
vascularise la majorité des territoires cérébraux.
7- Clinique : Début : rapidement progressif
 Triade de BERGMANN +++

1- Syndrome infectieux : 2- Syndrome d’HTIC : 3- Syndrome de localisation :

Fièvre 38-40° - Céphalées, Nausées, - Déficit moteur et/ou
inconstant Vomissements. sensitif.
- Troubles visuelles. - Aphasie.
- FO : oedème papillaire. - Paralysie des nerfs crâniens,
Crises convulsives.

- Autres signes :
 Troubles de la conscience :
 Syndrome méningé
- C’est une infection, donc fièvre, cette fièvre n’est pas continue, le malade marbure, 39 et plus sauf
prise ATB et antipyrétique (souvent), tableau souvent décapité.
- HTIC : on a collection qui pousse, donc pression, on a son tableau.
- Hyperpression, donc comprime un territoire fonctionnel, donc signe déficitaire, déficit moteur,
aphasie, car cette structure va être comprimé. Territoire fait parler de lui.
- Des fois grave, crises convulsives, troubles de la conscience, si fièvre, aeg et trouble de conscience
et engagement, retard dg. Le sd HTIC il faut faire scanner (injecté) largement suffisant pour
diagnostic, des fois même fond d’œil. Si pb neuro -> scanner (sans ou avec injection)
➔ PL est contre indiquée
Examen général :
- Recherche la porte d’entrée +++
- Retentissement sur l’état générale
 - Porte d’entrée obligatoire à trouver, mm ATB ne résout pas, le germe continue à rentrer par sa
porte. Examen général tjrs fait. L’infection passe sinon à septicémie.
8- Paraclinique : BILAN RADIOLOGIQUE :
1- TDM cérébrale +++ : sans et avec contraste
a- Diagnostic positif : largement suffisant au dg
- Stade pré suppurative - Stade suppurative :
- Œdème péri lésionnel et effet de masse
b- Diagnostic topographique: le siège, le nombre et le volume.
c- Oriente l’attitude thérapeutique : opérer ou juste med.
d- La surveillance +++
- Aspect en cocarde, avec hypodensité centrale, c’est un abcès frontal gauche, capsule de
l’abcès et l’œdème péri lésionnel, œdème c’est lui qui tue et entraine l’engagement, la
colllectionde l’abcès 4 cem pas plus mais œdème monstrueux avec infection, beaucoup
d’œdème (image 1)
- Image 2 : abcès plus constitué, œdème, on ne voit pas le système ventriculaire.
- L’origine c’est oreille, on ne voit pas mastoïde comblé. Abcès plus ancien, paroi commence
à vieillir.
- Multiples, craindre immunodépression avec poedeème autour, pariétal droit.
2/ IRM cérébrale : a des indications : jamais en 1ère intention, si doute dg diff ++++
• Techniques: T1; T2; Gadolinum; Flair
• Résultats:
Image hypointenseT1, hyperintense T2, la coque prend le Gadollinuim
 Intérêt : « pas en premier intention »
a- Stade pré-suppuratif +++
b- Doute diagnostique : Gliome, métastases...
3/ ETF: Nouveau-né et nourrisson : (ETF, témoin qui évite chez petits enfants irradiations
du scanner, toxique pour yeux et cerveau, anodin, rapide, moins cher, pour voir si abcès
regresse, si pedème si hydorcéphalie.)
9- Bilan biologique :
- NFS : hyperleucocytose à PNN (si immunodéprimé)
- CRP +++ : Diagnostic d’une infection et surveillance.
- VS : Élevée = 60-70%
➔ Bilan infectieux classique.
➔ Parfois très difficile d’avoir un germe, tant qu’on n’a pas de germe atb probabiliste, on
n’est jamais sûr qu’on est efficace,
10- Autres Examens :
 Bactériologie :
- Pus de la porte d’entrée (Parfois très difficile d’avoir un germe, tant qu’on n’a pas de
germe atb probabiliste, on n’est jamais sûr qu’on est efficace, on ne peut pas se le
permettre, on a une infection)
- Pus de la suppuration (en peropératoire)
 Technique de prélèvement :
- Seringue Vide d’air
- Acheminement rapide au laboratoire
 On fait une intervention, on anesthésie à 3h, on prélève, le patient saigne et on perd le
pus. Il faut l’acheminer directement. On ne pose pas ce pus sur la table.
 Etude microbiologique :
- Milieu aérobie, anaérobie, Lowenstein (TB) et sabouroud (germes fongiques)
11- Formes cliniques:
2* Empyème intra-crâniens : 13-25% des SIC
- Empyème sous dural : suppuration entre la dure mère et l’arachnoïde (ESD).
- Empyème extra dural : suppuration entre la dure mère et l’os (EED), plus rare.
- EED et abcès
- Empyème inter-hémisphérique
- deux abcès et un empyème (extradural), en lentille biconvexe, pousse le parenchyme.
* Abcès tuberculeux et Tuberculome : 1-2% des POE
- Germe : Bacille de Koch
- Antécédents : tuberculose ou contage
- Terrain particulier : immunodépression
- Clinique : - Début très progressif
- Fièvre inconstante
- Altération de l’état générale
- HTIC + signes déficitaires
- Une tuberculose cérébrale, on cherche VIH. Apparait comme une tumeur, non brutal, aeg,
c’est insidieux.
• TDM cérébrale + sans injection :
 Aspect en couronne (abcès tuberculeux), ou nodulaire (tuberculome).
• IDR Tuberculine, Rx pulmonaire, BK crachat…
• Étude anatomopathologique de la lésion cérébrale : granulome
épithéliogigantocellulaire avec nécrose caséeuse
- Très rare, 1 fois tous les 3 ans, tuberculome rare, abcès tuberculeux extrêmement rare !
(tuberculome caséum en motte, comme mastique blanc qu’on tire)
12- Diagnostic différentiel
- - Métastases : tjrs abcédée (celle du poumon, si abcès ou métastase abcédée ?)
. Sujet relativement âgés, terrain particulier
. IRM+++, et bilan +++
- Gliome : (glioblastome, nécrosé a l’intérieur, paroi et œdème), on a la paroi qui n’est pas
circulaire, est épaisse.
. Début progressif
. IRM : POE infiltrant hétérogène
- -> le caractère multiple des lésions nous fait souvent pencher vers métastes abcédé, si
sujet agée et néo connu ou non.
- - ces deux situations IRM
- Dg et situation ou on fait IRM ou spectroIRM (si tumeur ou infection)
- Autres :
. Encéphalite virales
. Thrombophlébites cérébrales
13- TRAITEMENT:
- On peut la traiter là ou on est.
- Traitement medical : toujours indiqué
• Antalgiques (tout patient a le droit d’être soulagé, paracétamol, voie oral, si HTIC, voie
injectable perfalmon)
• Anti-œdémateux (œdème tue patient, corticothérapie, mm si très discuté)
• Anticonvulsivants+ (si convulse meurt, un état d’arrêt du patient, cerveau souffrant, ne
pas ajouter agression d’états épileptique (décharges) on donne antiépileptique)
• Antibiothérapie adaptée +++ :
- Céphalosporines 3G, quinolones, …
- Voie parentérale (IV) au minimum 21 jours (pour traverser barrière hémato méningée
(robuste, protège cerveau), c’est les plus fort qui arrivent. (3ème génération))
- On administre 2 g triaxone ou céphalosporine 3, et on l’envoie mm si on ne connait pas
germe.
- Chirurgie
➔ Suppuration :
- Ponction +/- drainage de l’abcès par trou trépan. (on ponctionne cerveau, quand
récidive après trois ponctions on opère, que si récidive et on fait ablation et risque de
déficit et infections ect (comme tumeur))
- Craniotomie : Excision de la coque de l’abcès.
- Évacuation de l’empyème.
Empyème (mm technique, on évacue ou on ouvre carrément avec excision de la paroi
de l’empyème). On n’oublie pas la porte d’entrée !!
- Traitement de la Porte d’entrée +++++
➔ Traitement médical seul
▪ Abcès petit
▪ Abcès profond ou multiples
▪ Tuberculomes
 Abcès à pyogène/ Abcès profond/ Tubérculome
Petit tuberculome, risque de ne pas trouver et agresser crane. Lésion 1 2 mm.
Traverser parenchyme pour que le patient se réveille ou pas et risque d’hémiplégie.
➔ . Chirurgie
▪ Échec du Traitement médical
▪ Abcès volumineux ou superficiel
▪ Doute diagnostic (suspicion de métastase abcédé.)
14- Evolution:
- Évolution Favorable :
➔ Facteurs pronostics
▪ Age jeune
▪ Diagnostic précoce
▪ Bon état de conscience (pas au coma)
▪ Abcès unique, petit et superficiel
▪ Antibiothérapie adaptée (excellent)
- Surveillance étroite : clinique et TDM (1 mois pour savoir, état d’alerte d’un mois =>
bonne surveillance ATB et scanner. Fait partie du pronostic.)
 ➔ Complication :
- État d’engagement cérébral
- Rupture dans les ventricules
➔ Mortalité :
- Moins de 10%
➔ Séquelles :
- Déficit neurologique ou intellectuel
- Hydrocéphalie (rupture dans ventricule par exp)
- Épilepsie
15- Conclusion:
- - Affection rare mais redoutable : Urgence MEDICO-CHIRURGICALE
- Diagnostic doit être précoce : ROLE DU GENERALISTE
- Intérêt de la recherche et traitement de toutes les portes d’entrée.
- Prévention : Amélioration des conditions de vie.

Urgence
Mécanisme
Triade
Scanner largement suffisant
2 dg pour IRM
ATB IV 3ème génération ATB fort
Chirurgie pas tjrs indiqué (des fois médical)
 Le spinabifida
1. Introduction :

• Appartient au groupe des dysraphies spinales.

• c’est le défaut de fusion des lames vertébrales sur la ligne médiane, ce qui peut
entraîner une absence d’épineuses ou épineuse bifide = spina Bifida

• En pratique ce terme englobe les méningoceles et myeloméningoceles ( plus grave)

- pathologie malformative du SN. C'est la moelle qui est dehors, on a tissu qui protègent elements nerveux, lcr est
stérile, méninge, avec 3 couches, pie mère: fait rentrer vx au snc, arachnoides fabrique LCR, dure mère trabiculé,
dure, protège structures nerveuses. ici la moelle est dehors. méylomélingocèle, la moelle se trouve dehors sans
protection!!

Risque: 1er = nerveux, doit etre protégé, sujet a des traumatisemes, paralysie par exp. 2eme risque = infection.
GRAND MESSAGE.

Rares pathologie ou la législation a permis d'arreter la grossesse de façon légale. Car bcp de dépense, suivi tt leur
vie par bcp de spécialités er résultats et souffrance pour bébé et femme. Vu le manque de suivi, peut-être
découverte à l'accouchement.

dysraphie = +++ malformative + pb Rachis. veut dire défaut de fusion de ligne médiane avec 2 épineuses. on a
uniquement 2 épineuses et lames.

myéloméningocèle= couche formé des méninges. myélo = moelle, méninge = poche. poche avec méninges
maldormé et moelle. patho la + grave.

absence de fermeture de arc post. et poche avec liquide et racines et moelle. = myéloméningocèle.

• 2. Embryologie:

• Défaut de fermeture du neuropore postérieur : 2émé au 3émé mois de la vie intra-

utérine.

= Trouble de développement de la gouttière neurale(tissu inducteur) = trouble de

développement du système nerveux , des méninges, du rachis,des muscles paravertebraux et du
revêtement cutané.

= Myelodysraphies

qd pb de fermeture pnd ces dates = myélomélingocèle. se ferme a 45-48j, 2-3 mois.

se forme: tissu nerveux a un role inducteur, cad substcance inductrice, initie, si tt se passe bien a son nv, la rct est
bonne, si pb ce qui suit est problématique. Le mur post ne s'est pas fermé, tissu nerveux inducteur = tt tissu qui
suivenet (méninges, muscles,os, peau), plaque neurale est dehors, autres ont suivi la malformation. (devaient etre au
dessus d'elle)

trouble de forlation de goouttiere = pb tissu nerveu puis méninges, puis rachis, muscles, peau. = myélodysraphie =
malformation du SN du rachis.
3. LA CLASSIFICATION DES MYELODYSRAPHIES : (2 types)

• La spina bifida aperta (les dysraphies apparentes) = on les voit

• La spina bifida occulta ( les dysgraphies occultes)

A) La spina bifida aperta (apparente):

• Les myeloméningocéles: poche méningée avec un contenu nerveux/ plaque neurale.

(gravité est du a la présence du tissu nerveu et partitipation meolle et racine) Risque
infectieux

• Leméningocéles: poche remplie de LCR sans anomalies nerveuses. (pas de participation

du tissu nerveux, a priori risque neurologie est nul, mais infectieux si kyste se rompt.)

- RISQUE NEUROLOGIQUE

- RISQUE INFECTIEUX +++

- 2 patho, myéloméningocèle (celle là) ou que méningocèle ( juste la poche, et pas de participation du tissu nerveux
dans malformation, est de bonne pronosic par rapport à l'autre)

- Les deux princiaples risques neurologique ( risque de déficit = paraplégie), et risque infectieux (peuvent se rompre et
etre contaminé)

B) La spina bifida occulta ( les dysgraphies occultes):

- Moelle bas attachée.

- Les spina lipomes: myelo lipomes.

- Les fistules: kystes dermoide, entériques.

=je n'ai rien, que qq signes au nv de la peau.

= en apparence des anomalies de la peau sur la ligne médiane:

. Angiome cutané.

. Touffe de poils.

. Asymétrie du pli inter fessier.

- tissu nerveu a role inducteur, dans cette patho, il est anormale, revetement qui suivent anormal, même si caché, il
y'a signes qui orientent vers pb à l'intérieur.

- pli interfessier non droit, avec angiome cutané (peau anormal) .

-on peut avoir moelle non attaché (se termine à l2, il y'a ceux qui ont une moelle en dessous, elle doit se terminer en
L2 car vitesse de croissance pas la même ,puis s'allonge plus vite que la moelle, si déscend au sacrum, on allait avoir
microtraumatisme sur la moelle, troubles neurologiques, quand grandit et prend taille donc trouble neurologique)

- on peut avoir myélolipome (graisse, tissu adipeux n'existe pas au SN, si on a graisse avec moelle, il bloque et
engaine la moelle et re et l'attache à la peau, avec croissance, troubles neurologiques doucement.)

-les kystes ect = tissu intertinal, resté accollé a la moelle. la moelle mal attaché +++ et myélomélingocèle ++++.
 • RISQUE NEUROLOGIQUE +/- TARDIF
- c'est des enfants avec qq troubles sphinctériens, urinent le soir ect, on a anomalies orthopédiques (traumato),
petites anomalies orthopédiques non expliqué par l'orthopédie, on l'adresse au neuro, progresse le dg a l'age de la
corissance; nrisque nruologique +/- tardif.

4. Epidémiologie:

• Facteurs Ethniques: fréquent chez les anglo-saxons et dans notre région. (méditéranien =
foyer, infection maternel prédisposent à ces malformations, nv socio économique bas)

Facteurs Génétiques:- fréquence chez les filles/- cas familiaux

• Facteurs Exogènes:

-alimentaires : carence en acide folique (femme enceinte systématiquement sous acide folique)

-infections : infection maternelle

-irradiation au cours de la grossesse

5. Diagnostic Clinique:

Dysraphies apparentes:

- la méningocele: tuméfaction couverte (souvent bien épidemisée) par la peau sur la ligne
médiane.

• l’examen neurologique est normal. car pas de participation c'est une couche remplie de LCR, racine et
moelle sont normales , petits signes cutanés)

- de la malformation:

la MMG a un aspect en cocarde :

• centre rouge : plaque neurale (moelle)

• membrane fine : méninges (liquide en dessous)

• peau malformée à la périphérie (angiomateuse, qualité de peau médiocre)

SOUVENT Paraplégique, gesticule les 4 membres, sup et inf qui sont paraplégique.

- A l’examen neurologique ++++:

- déficit moteur: paraplégie , paraparésie,..

- déficit sensitif (diff a explorer, si tu pince ne réagit pas)

- troubles sphinctériens : béance anale+++ (pas d'innervation du sphincter anal, ont leur
couche sale car ne retiennent rien)

• L’examen de tous le rachis: possibilité de doubles myéloméningocéles

 • L’examen de la tête: macrocrânie+++. (hydroencéphalie, trouble circulation lcr,
accumulation du lcr au crâne.)

• Le bilan clinique malformatif:

-les extrémités(pied bot+++). varus

-hanche (luxation congenitale de la hanche)

-abdomen, cœur,oropharynx

- plus la myélo est haute (peut-être cervical mais souvent lombo sacré) plus on a plus de dégat. si sacré et bas, on n'a
que troubles sphinctériens, car celle des mb inf est parti.

- pour dg on cherche dégats nerveux, puis on fait bilan malformative. 1er verification sur le rachis. on vérifie ke crane.
crane et cerveau doivent être vu, si malformation associé, pec difficile.

- on fait tout un bilan avant opération

6. Diagnostic Paraclinique:

• L’IRM cérébrale + médullaire:

-hydrocéphalie

-la MMG

-le bilan du système nerveux

• Le scanner cérébral

• Les explorations urodynamiques (chercher si vont récupérer, si atteinte sphinctérienne

est importante)

• Les explorations orthopédiques

• Le bilan paraclinique malformatif (echo abdo, ecg ect...)

- Pour explorer sn , irm cerebro-medullaire.

TTT:

- PANSEMENT STERIL OCLUSIF EN URGENCE : dés que le diagnostic est fait ( à la salle
d’accouchement)

- A RETENIR: pour éviter méningite, il faut mettre compresse stériles et on ferme, on n'appuie pas et on ne serre
pas, on ne met pas de bédatine, sont souvent neurotoxiques ou bande de biogaz, juste compresses avec sérum
physio, si possible de ne pas le mettre sur la malformation, pour éviter méningite.

- Myelomeningoceles +++

- Compresses stériles + sérum physiologique.

but: prévention de l’infection.

- Technique :

- Recouvrement de la malformation

- Dérivation d’une hydrocéphalie

-on libère plaque neurale on prend aponévrose et muscle pour mimer meninges et on ferme. on evite d'opérer
durant période néonatal, si pas de rupture. 1 ou 2 mois, sauf si rupture ou hydrocéphalie majeur.

• LA CHIRURGIE de propreté.
- il faut brifer les patients, n'est pas curative, ni réparatrice. Le geste est un geste de propreté, ouvrir atteinte, pour
arreter microtraumatisme et prévenir risque infectieux, on ne peut jamais réparer.

-lombosacré sont de plus bon pronostic

• LE TRAITEMENT ULTERIEUR:

- des malformations orthopédiques.

- des malformations urologiques et sphinctériens.

- des malformations associées.

- interet dépistage en intra-utérin. on peut faire intervention en inutéro, il y'a un geste qui se fait in utréo.

• LA REEDUCATION +++

6. Pronostic:

• malformation très grave

• Il est fonction:

-des malformations neurologiques: moelle et cerveau

-des malformations somatiques associées

= LE GRAND INTERET DU DEPISTAGE INTRA UTERIN = INTERRUPTION THERAPEUTIQUE DE LA

GROSSESSE

7. DÉPISTAGE ET PRÉVENTION

• L’échographie obstétricale.

• Le dosage de l’alphafoetoprotéine dans le sang si positif :

= Amniocentèse et dosage des alphafoetoprotéines dans le liquide amniotique

Retenir:

- type de malformations/ apparence et dg./ apparent facile / le plus diff, enfants avec petite malformation ortho et
manifestations cutané sur ligne médiane = retenir l'occulaire/ origine embryologique = le recon post/ 2 risques neuro
et infetieux, tableau clinque (malformatiosn médulaire, retentissement sur mb inf et sphincters), et geste a faire
(compresse, recouvrement, - atraumatique possible)
 NCB :

1- Introduction :
- Syndrome clinique = Douleurs cervicales (cervicalgies) + douleurs radiculaires
(radiculalgies, 5ème, 6ème et 7ème racines cervicales)
- NCB posent avant tout un problème ETIOLOGIQUE.
- But du bilan clinique :
 Préciser la topographie de l’atteinte (je dois savoir quelle racine)
 Préciser l’atteinte Neurologique +++ (c’est juste une douleur ou il y’a d’autres signes associé, peut
engendrer le pronostic vital ou fonctionnel ? recherche de tableau neurologique au min la racine ou
c’est la moelle)
 Ecarter des douleurs d’autres origines (bcp sont opéré au nv cervical avant par exp, chez le vieux il
y’(a bcp de patho, arthrose, ect, nevralgie douleureuse cervical qui se propage au mb sup, ou à la
mobilisation)
- C’est une patho qui appartient au domaine de la douleur.
- Névralgie : algie d’un nerf, douleur qui va suivre le trajet du nerf. Endroit plus étendu que l’algie
radiculaire (trajet d’une racine). Cervico- brachial : plexus cervico-brachial (douleur au niveau du
membre supérieur)
- Sd, C’est un ensemble de signe qui va regrouper une douleur au niveau cervical (cervicalgie) et
douleur radiculaire qui va parcourir C5, C6, C7 trajet le plus fréquent (radiculalgie)
- Douleur qui associe douleur cou (cervical) et mb supérieur selon la racine concernée.
- On doit savoir d’où vient cette douleur, pb étiologique, bénigne ou grave en rapport avec
métastase.
- Bilan paraclinique :
 Radiologie : IRM cervicale +++/ intérêt étiologique
- On doit voir disque, ligament ect… rôle de l’IRM, certains cas peuvent avoir besoin de scanner.
- Etiologies des NCB :
• NCB communes (HD) : 80% des cas (Dans 80% des cas, ce sont des ncb commune, bénigne en
rapport avec une hernie discale)
• NCB symptomatiques : 10 à 20% des cas
- 20% sont symptomatique, ce n’est qu’un signe qui cachent des choses peut-être plus sérieuses,
tumeurs ou infections. C’est un symptôme d’une autre patho. Si décrit AEG, amaigrissement et se
plaint d’autre choses, peut-être une métastase.
- Traitement :
• NCB communes : Traitement médical / chirurgie
• NCB symptomatiques : Chirurgie +++
- Une névralgie commune, ttt med au départ qui marche 80% des cas, et quand ne répond pas, on
passe à chirurgie (n’est pas anodine, risque de complications)
- Symptôme qui cache patho grave, on a besoin d’opérer pour savoir la complication et l’origine.
- Schéma 1 : articulation supplémentaire qui n’existent pas dans le rachis, cette racine a un défilé
avec les articulations, si hernie et arthrose, prise en sandwich entre articulaire rachis. Dans tout le
rachis, empilement de disque et os.
2- Physiopathologie des radiculalgies :
• Compression mécanique (écrasé par pb, souffrance = douleur)
 • Phénomènes inflammatoire (en général, une racine comprimée, on a inflammation, œdème,
racine gonfle, encore plus comprimés par hernie ou fgmt os, antiinflammatoire et ctc, quand je
dégonfle, s’éloigne.)
- Tout ce qui est mécanique = chirurgie. Si inflammatoire médical. Racine gonflée comprimé, les
phénomènes vasculaires vont s’installer, souffrance de l’artère radiculaire, ischémie. Si non
intervention, même si on opère déficit définitif, car le vaisseau de cette racine est mort. Si névralgie
secondaire, il faut agir.
• Compression vasculaire : artère radiculaire
1- NCB communes : hernie discale de 2 types. 1- NCB symptomatiques :
- Hernie discale molle - Discale (tumeur ou infection)
- Hernie discale dure ou nodule ostéophytique : ➔ Causes par lésions discale :
myélopathies cervicoarthrosique • Discites infectieuses :
• Cause discale et c’est 80%. Pourquoi racine comprimé : car - Tuberculose +++ (ncb symptomatique, disque peut-être
hernie discale molle ou dure. Ce phénomène de névralgie se aussi cause, si disque malade (BK le plus fq, mal de pot,
passe dans 80% des cas est le pb. spondylodiscite (atteinte os associée à l’atteinte du
• Hernie discale molle : disque tjrs hydraté, mou, si pb de disque) tuberculeuse. Discite (inflammation du disque)
traumatisme ou contrainte mécanique sur rachis cervicale très fq dans notre contexte, rarement germes banaux,
(ceux qui n’ont pas une bonne hygiène du rachis) dont cette sauf immunodépression, mais reste rare) si disque atteint
hernie, nucléus sort à travers une annulus fibrosus cassé, et BK jusqu’à preuve du contraire
disque trjs mou, ligament n’est pas très étanche, et coïncide là - Germes spécifiques : Brucellose
où on a la racine passe et le canal de conjugaison, hernie est - Germes banaux
en sandwich entre les intra épineuses et fragments. C’est un • Atteinte tumorale (métastase, atteinte disque),
phénomène mécanique, je ne traite pas la racine comprimée tumeur primitive, mais surtt métastase, atteinte du
et si je tarde phénomène ischémique. disque)
• Hernie dure : phénomène qui arrivent quand on est assez âgé ➔ Causes par lésions ostéoarticulaire :
70 ans ou avant quand on a un facteur prédisposant - Les causes ostéo-articulaire, traumatique, infectieuse ou
(professionnel), ça arrive plus précocement, on a notre nucléus tumorale.
et annulus qui ne sont plus hydraté, annulus cassé et nucléus
• Traumatismes (atteinte osseuse), fq os comprime
non hydraté, avec phénomène arthrosique et installation
racine) : fractures, tassements, luxations
d’ostéophytes. Les ant ne sont pas méchant, les post sont
méchant car emplacement de la moelle, particularité : ph • Infection : spondylites spécifiques ou non.
arthrosique, on a plusieurs étages. Pas comme hernie molle 1 • Tumorales : tumeurs bénignes ou malignes.
seul étage. Ostéophyte post, disque épaissi, déshydraté. ➔ Autres causes des NCB symptomatiques : rare
Fq en C5, C6 et C7 à cause de la mobilisation, le maximum de mais existent
travail se fait ici, disque a subi bcp de contrainte, se • Les lésions méningées :
détériorent plus vite. On a la moelle souffrante, pas - Méningiomes (compression medullaire)
uniquement la racine. - Métastases
Son étiologie c’est bcp plus la hernie. - Arachnoidites
• Les lésions nerveuses :
- Neurinomes (racine qui souffre et siège d’une
tumeur, neurinome d’origine nerveuse qui nait à partir
des cellules de cwan, Neuribrimateuse 2)
- Neurofibromes

Image ; IRM en T1, on a

 1- NCB par hernie discale (commune) clinique :
• Sujet jeune, masculin
• Fréquence des traumatismes : 20% des cas
- ATCDS : avp avec réception front ect, donc facteur qui ont
Précipité la hernie qui apparait à 50 ans ect normalement.
• Clinique :
- Fréquence des cervicalgies + TORTICOLIS (à répétition, si fait un effort, j’ai un torticolis, car
hernie lance signe d’alarmes conflit disco-radiculaire, donc de type mécanique, à chaque fois
qu’il conduit, porte qq de lourd, névralgie à la fin de la journée, si se repose, hernie disparait,
douleur d’allure mécanique. Le territoire C6, C7 plus fq)
- NCB mécaniques
- Systématisées C6, C7++
• Circonstance d’apparition : port de charge, traumatisme….
• Circonstances provocatrices : mouvements du cou
• L’horaire :
- NCB mécaniques : douleur apparait à la fatigue, à la toux,… et disparait au repos
• Type de NCB : douleurs ou paresthésie +++ (douleur ou paresthésie = signe sensitif, trouble
plutôt, dermatome, comprend plusieurs types (fourmillement, décharges électrique, les plus
graves) c’est une sensation désagréable, pas forcément douloureuse, en rapport avec une
souffrance d’une racine sensitive, quel que soit la description du patient, coup de poignard,
fourmillement, décharges électrique, ont la même signification, sauf que le degré du caractère
désagréable peut-être différent = trouble de la racine sensitif, parcours territoire de la racine, ça
sera une névralgie ou radiculalgie.
 A l’examen clinique :
• Raideur et limitation de la mobilité du cou (limité de façon douloureuse, ne regarde ni a
droite ou à gauche)
• Attitude antalgique : - Rectitude du cou
- Inflexion latérale
• Syndrome rachidien cervical ++
- Pression axiale sur le vertex provoque la douleur (pression sur la tête va déclencher la
névralgie, quand on appuie on écrase le disque et on la fait sortir)
- Abduction + rétropulsion rotation externe puis supination du bras provoque la douleur
radiculaire (équivalent du signe du lacent, surélévation du mb sup tendu, et on délenche la
radiculalgie ou sciatalgie, ici on fait abduction, rotation externe, on rapproche hernie de la racine
et on déclenche la douleur.)
- C’est parmi les douleurs les plus intenses, les névralgies.
➔ Systématisation des racines cervicales :
• C5: Reflexe bicipital.
• C6: Reflexe styloradial .
• C7: Reflexe tricipital.
• C8: Reflexe cubito-pronateur .
- On doit vérifier, si fonctionne ou pas, si reflexe aboli, si dermatome anesthésié.
- Une douleur ça se mesure grâce à une échelle de douleur qui est subjective, pour évaluer
intervention thérapeutique, il faut avoir une évaluation de douleur ou déficit moteur, racine si
tellement souffrante ne marche plus
 - So NCB commune, douleur mécanique, si douleur inflammatoire ou mixte, on pense à soit une
infection soit une douleur secondaire.
- Examen neurologique est normale et examen somatique normale. Je n’ai que la douleur.
- Si secondaire, douleur devient inflammatoire, souffrance radiculaire ou médullaire et examen
somatique très riche. Beaucoup de choses qui renvoient vers le fait que ce n’est pas une hernie
simple.
1- NCB par hernie discale
- Examen clinique :
• Signes de compression radiculaire :
- Douleur radiculaire (EVA+++)
- Déficit moteur localisé
- Abolition du réflexe selon la racine concernée
- Signes de compression médullaire
- (Fréquents au stade tardif et/ou NCB symptomatique)
- paraplégie ou tétraplégie
- anesthésie ou hypoesthésie avec niveau
- syndrome pyramidal
- Signe de Babinski
=> L’examen somatique++++ :
• Tableau clinique (résumé):
- NCB mécaniques+++.
- Examen clinique pauvre :
• sd rachidien +++
• sd radiculaire +/-
• sd de compression médullaire = 0
• Examen somatique = 0
3- NCB SYMPTOMATIQUE SECONDAIRE (resumé)
- Douleurs intenses de type inflammatoire +++
- Signes de compression médullaire frequents
- Examen neurologique riche
- Paraplégie ou tétraplégie
- Anesthésie ou hypoesthésie avec niveau
- Syndrome pyramidal
- Signe de Babinski
- - Examen SOMATIQUE riche
- Lésion primitive
- AEG…….
4- Ce qui n’est pas une NCB : DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
- Pathologie de l’épaule : exp tendinite, limitation du mvt de l’épaule, on doit faire examen
ostéoarticulaire de l’épaule et au moindre doute explorer. = sujet âgé avec arthrose.
- Canal carpien : douleur de la main par compression du nerf médian (jeune plutôt, la
douleur uniquement au canal carpien due à une compression du médian par ligament au niveau
du poignet. Moindre doute, on fait un ENMG, si souffrance racine ou nerf médian du poignet.)
5- Bilan paraclinique :
• BILAN RADIOLOGIQUE :
 - L’IRM cervicale ++++ (on peut voir tout le rachis, les disque, l’hernie et la qualité du
disque et degré de compression)
- La TDM cervicale. (À peine je peux la deviner, non pas le voir, trou de conjugaison et
hernie)
- Radiographies cervicale : P, F,3/4. (On peut l’oublier, car ne montre que ostéophyte.
Explore mieux les tumeur osseuse, peut compléter IRM..)
• Bilan biologique : inflammatoire.
- Bilan biologique si je suspecte une infection, comme BK
6- NCB par hernie discale : Traitement :
• Médical : ++++ A apprendre.
- Repos /immobilisation ++++
- Anti inflammatoires (intérêt pour dégonfler racine)
- Antalgiques (tout malade souffrant, même si K stade terminal, droit à être
soulagé !!)
- Décontracturants (contracture du torticolis, muscle contracté et douloureux, on
immobilise par un collier)
- Ces trois pour sd rachidien cervicale.
- Vitaminothérapie... (c’est la B1, B6, B12, tout ce qui traite une racine qui
souffre) pour la névralgie, au min 1 mois, sinon 2/ 3 mois, dépend de plusieurs facteurs.
- Rééducation++++ (quand patient soulagé, on passe à la rééducation, ne commence
que quand le patient n’est plus douloureux, n’a plus mal, si on fait rééducation alors
qu’il a mal, on se contredit, car on lui a dit repos, et on lui prescrit un renforcement
musculaire (intérêt de la rééducation, dans le but d’éviter la récidive, donc ne traite pas
le pb actuel, mais évite que le pb se répète rapidement car muscle défaillant, doit être
tenu par muscle assez fort)
- Que ça doit hernie cervicale ou lombaire, le repos et immobilisation, capital, 70% de
réussite du TTT, il y’a ceux qui s’améliorent que par le repos, on a un conflit, à chaque
fois que bouge, frottement, compression, aggrave les phénomènes inflammatoires,
œdème qui aggrave = cercle vicieux, pendant 48h – 72h alors que c’est un élément
important. Intérêt de l’explication !
- Efficacité commence après 10 jours, et prolonge rau min 1 mois.
- La contention, on l’immobilise, c’est pour soulage les muscles contractés et éviter friction entre
hernie et racine. Une minere avec appuie mentonnier, ne pas faire extension, si rotation ect…
• Chirurgie :
 Indications :
- NCB rebelles > 3 mois (après TTT, fait des rechutes, et on renouvelle ttt qui echoue)
- NCB hyperalgiques (quand même on injecte ne marche pas, devient une urgence
chirurgicale. La racine est comprimée, racine qui souffre vraiment, phénomène
vasculaire peuvent s’installer.)
- NCB avec troubles neurologiques (autres signes de dermatomes et déficit de réflexe)
• Technique :
- Discectomie microchirurgicale
- Greffon + ostéosynthès
- Prothèse discale
- On aborde par voie antérieur le cervical, les autres parties du rachis par voie post. Cicatrice
au niveau du cou, on passe par le SCM et axe thuroidiene et aérodigestif, et dans hernie
 discale cervical, on enlève tout le disque car petit contraire de sciatique (on enlève que la
fgmt), et on enlève le fragment qui est sorti et a comprimé la racine. Il faut mettre à
l’intérieur, un disque fabriqué biomédical ou greffons osseux (avant, on prélève de l’épine
iliaque ant post), on met matériel synthétique à la place aujourd’hui. Le pb est les
mouvements disparaissent, on perd la mobilité cervicale, (auj certains dispositifs permettent
de garder ce mouvement.)
7- NCB Symptomatique secondaires :
- Douleurs intenses de type inflammatoire +++
- Signes de compression médullaire frequents
- Examen neurologique riche +++
- Examen somatique riche +++
- Chirurgie s’impose.
➔ Radiologie : IRM cervicale a un grand intérêt (tumeur qui rentre dans canal rachidien par
exp, tumeur qui détruisent l’os et qui donnent un épanchement épidural ou spondylodiscite avec
caséum et disque malade, pas d’hernie mais patho discal ou osseuse)
 TRAITEMENT DES NCB SYMPTOMATIQUE :
• Chirurgie :
- Large place
- But : confirmation histologique (on doit confirmer histologie même si la tumeur
apparait)
Décompression nerveuse (pour soulager, décomprimer la moelle ou racine)
• Traitement médical :
- Antalgiques, contention, vitaminothérapie, (même si tumeur, on soulage)
- Antibacillaires (demandent confirmation histologique avant de le donner)
- Chimiothérapie
• Traitement complémentaire : exp RTH
8- Conclusion :
- NCB : Symptôme indiquant une souffrance radiculaire
- Le TTT est surtout médical, la chirurgie dépend de l’étiologie
- Prise en charge a bénéficié des progrès :
 Neuroradiologie
 Microchirurgie
- Chirurgie à une grande place dans :
 NCB compliquées
 NCB symptomatiques
- Pronostic dépend :
 Étiologies
 Bonnes indications
- 80% des cas bénignes, 20 non, IRM d’emblée, microchirurgie a microscope souvent, si
NCB compliqué de déficit ou NCB secondaires, et dans 8°% des communes bon
pronostic, 20% dépendent de l’histologie et profil neurologique dans lequel le patient a
consulté.
9- NCB d’origine tumorale
A) Méningiomes rachidiens :
• Très bon pronostic, comme méningiome crânien.
 - Femme âgée : 50 - 60 ans
- Siège cervical : rare/dorsal ++
- Traitement : chirurgie/abord postérieur
• Bon pronostic, récupère presque en totalité, abord postérieur, on enlève et on termine.
Récupération assez rapide.
B) Neurinomes rachidiens :
- Terrain : Neurofibromatose NF2
- Clinique : NCB rebelles, nocturnes
- Bilan : IRM médullaire + Bilan NF2
- Traitement : Chirurgie
• Névralgie très douloureuse, car racine siège de la douleur, chirurgie, on suit la douleur pour
trouve l’aspect en sablier toute la racine est tumorale, passe en extra rachidien.