Encéphalopathies métaboliques et toxiques

[17-055-A-70]
Frédéric Dubas : Professeur, chef de service
Service de neurologie A, centre hospitalier universitaire, 4, rue Larrey, 49033 Angers cedex
01 France
Christophe Verny : Interne

Encéphalopathie hépatique [25, 52]

L'encéphalopathie hépatique entraîne souvent des désordres métaboliques, eux-mêmes
facteurs d'encéphalopathie, ou un désordre du catabolisme hépatique de certaines molécules
toxiques, pouvant provoquer une encéphalopathie.

Clinique

La symptomatologie assez caractéristique peut apparaître à tout moment de l'évolution, mais

le plus souvent après la survenue de l'ictère, qui constitue un élément majeur de l'orientation
diagnostique. Les quatre stades de la classification usuelle ont surtout l'avantage d'être de
bons facteurs pronostiques. Mais l'évolution successive par ces quatre étapes est inconstante
et des comas graves d'emblée peuvent s'observer.

• Stade I : la symptomatologie est marquée par des troubles de la vigilance ou du

comportement, une inversion du rythme nycthéméral, une indifférence ou une labilité
émotionnelle. A l'examen, deux signes sont particulièrement évocateurs : l'astérixis ou
flapping tremor : mouvements de flexion-extension réguliers des articulations
métacarpophalangiennes et des poignets lors du maintien de la position bras tendus,
doigts écartés, poignets en extension ; le feotor hepaticus : odeur de fruit suri de
l'haleine.
• Stade II : les troubles psychiques sont au premier plan : alternance de périodes
d'agitation avec propos incohérents (pouvant faire évoquer un tableau psychiatrique) et
de périodes de somnolence. Des signes pyramidaux ou extrapyramidaux peuvent être
présents.
• Stade III : il s'agit d'une phase de coma léger avec réactions adaptées à la stimulation.
Lors des phases d'éveil, le patient présente une confusion marquée. Une hypertonie
peut s'observer.
• Stade IV : lors du passage au stade IV, on observe une aggravation du coma qui
devient de plus en plus profond. Puis apparaissent des mouvements de décérébration.
Le coma peut devenir totalement aréactif.

Examen clinique général

La présence de signes évocateurs d'une pathologie hépatique (hépatomégalie, circulation

collatérale, ascite...) oriente le diagnostic.

Electroencéphalogramme (fig 1)
 • Au stade I, on observe une activité de fond irrégulière avec prédominance d'ondes
alpha à 7-8 cycles par seconde.
• Au stade II, il y a une diminution du rythme physiologique au profit d'un rythme thêta,
renforcé de bouffées lentes.
• Au stade III, on note un rythme lent thêta ou delta généralisé, bilatéral, synchrone,
typiquement triphasique.
• Au stade IV, le rythme lent est surchargé d'ondes delta monomorphes, le tracé
devenant de moins en moins réactif, évoluant vers une activité rare de faible
amplitude.

Examens paracliniques

La biologie hépatique est perturbée, avec notamment des troubles de la coagulation ou une
cytolyse (l'augmentation des transaminases peut atteindre 100 fois la normale).

L'échographie confirme l'hépatomégalie et une biopsie hépatique peut orienter l'étiologie de

l'hépatopathie.

Circonstances du diagnostic

Deux situations peuvent se présenter :

• soit le foie est antérieurement sain et c'est le cadre des hépatopathies virales ou
toxiques dont il faut définir si l'encéphalopathie est provoquée par l'agent pathogène
ou secondaire à l'insuffisance hépatique ;
• soit le foie est antérieurement lésé et il faut rechercher un facteur déclenchant, le plus
souvent : une hémorragie digestive, un traitement par médicaments, une infection, une
anastomose portocave chirurgicale.

Au rang des diagnostics différentiels figurent, entre autres, le delirium tremens,

l'hypoglycémie, l'hémorragie méningée, l'hématome sous-dural.

Physiopathologie

Elle est très controversée. En effet, les modifications physiologiques provoquées par
l'insuffisance hépatocellulaire sont très importantes, ce qui explique que de nombreux facteurs
ont été invoqués dans la genèse de l'encéphalopathie. Celle-ci est vraisemblablement
multifactorielle. L'hyperammoniémie a longtemps été considérée comme le principal facteur.
Mais de nombreuses études font état du rôle des acides gras, des acides aminés et surtout de
l'acide gamma-aminobutyrique. La présence de faux neurotransmetteurs et une modification
de la barrière hématoméningée ont également été invoquées [42, 45, 58].

Traitement

Actuellement, le seul traitement spécifique en dehors des mesures à visée hépatologique ou

réanimatoire, est la prescription de lactulose afin de diminuer l'ammoniémie. De nombreuses
autres molécules ont été proposées (dopa, bromocriptine, acides aminés...), dont l'efficacité
n'est pas prouvée. L'action de la néomycine résulte de la destruction des bactéries intestinales,
productrices d'ammoniaque, mais l'utilisation de cette molécule est limitée par sa toxicité
rénale et cochléaire. Des lavements évacuateurs et un régime hypoprotidique sont également
mis en oeuvre dans le même but.

Encéphalopathie pancréatique [3]

C'est une entité discutée : des anomalies neurologiques variées (convulsions, troubles du
comportement et de la vigilance) sont souvent signalées lors de pancréatites aiguës. Mais ces
dernières provoquent ou sont souvent accompagnées de désordres métaboliques (delirium
tremens, insuffisance rénale, insuffisance hépatique, hypoglycémie, acidose, hyperosmolarité,
choc, hypokaliémie, dyscalcémie) pouvant être cause d'encéphalopathies à eux seuls.
Toutefois, une toxicité directe des enzymes pancréatiques ne peut être exclue, ce qui
représente un intérêt thérapeutique, les antienzymes étant susceptibles d'être efficaces dans
cette situation.

Encéphalopathie urémique [6, 13, 40, 63]

Comme pour les encéphalopathies pancréatiques, il s'agit d'une entité discutée. Les premiers
symptômes neurologiques de l'insuffisance rénale sont une asthénie, un manque d'attention,
une irritabilité suivis par une confusion, des hallucinations, des troubles de la vigilance, des
tremblements, un astérixis, voire une hémiparésie. A un stade encore plus évolué apparaissent
fréquemment des myoclonies, voire des convulsions. Ces dernières sont facilement
maîtrisables par les traitements antiépileptiques usuels. Cette encéphalopathie peut apparaître
lorsque la créatininémie dépasse 500 mmol/L. Une pléiocytose et une hyperprotéinorachie
modérées du liquide céphalorachidien semblent assez fréquentes. Le contexte de survenue est
généralement évocateur : patient insuffisant rénal connu en cours de décompensation, facteur
déclenchant évident (état de choc, intoxication, hypovolémie). Les autres éléments du
diagnostic sont la surcharge hydrique, l'acidose, l'hyperkaliémie. En l'absence d'oedème
cérébral, l'origine de cette encéphalopathie relève probablement d'un désordre biochimique,
qui est d'ailleurs souvent plurifactoriel, en raison de troubles hydroélectrolytiques associés. La
physiopathologie précise n'est pas connue. Le traitement repose sur la dialyse (ou la
transplantation rénale).

Les encéphalopathies des dialysés sont provoquées, en aigu par une intoxication par l'eau et
en chronique par une intoxication par l'aluminium. En pratique, elles ne s'observent plus
actuellement.

Encéphalopathie anoxique
Elle résulte d'une hypoxémie aiguë (défaillance circulatoire par infarctus myocardique,
hémorragique avec choc...) ; d'une hypoxie aiguë (insuffisance respiratoire quelle qu'en soit la
cause) ou des deux (arrêt cardiorespiratoire...). La consommation du cerveau en oxygène est
très importante, proportionnellement à son poids. A partir d'une réduction d'un tiers de la
consommation en oxygène apparaissent des troubles. En l'absence de réserve d'oxygène, la
symptomatologie apparaît très rapidement. Il s'agit à ce stade, de troubles de l'attention, du
jugement, de la coordination motrice, qui régressent sans laisser de séquelles lors du retour à
une oxygénation normale. Une hypoxie ne produisant pas de perte de connaissance
n'entraînera que très rarement des lésions définitives de l'encéphale. Dans les hypoxies
sévères ou les anoxies, la perte de conscience se produit en quelques secondes. Mais la
récupération peut être complète si l'oxygénation et la circulation sont rétablies en moins de 3 à
5 minutes. Après ces délais, des lésions irréversibles apparaissent dans les régions les plus
sensibles (noyaux gris, cervelet, hippocampe, régions jonctionnelles pariéto-occipitales) [17].
En fait, il peut arriver que persiste une activité cardiaque minime, difficilement perceptible
cliniquement mais suffisante pour maintenir une circulation minimale permettant aux cellules
de survivre beaucoup plus longtemps, ce d'autant plus que l'hypoxie a été progressive. Les
éléments du mauvais pronostic immédiat sont représentés par : des signes d'atteinte du tronc
cérébral (abolition des réflexes photomoteurs, cornéens, oculovestibulaires) [56] ; l'absence de
respiration spontanée ; un tracé électroencéphalographique isoélectrique. La persistance de
ces éléments au-delà de quelques heures indique toujours un pronostic grave ainsi que la
persistance d'une rigidité de décérébration ou de décortication après 24 heures. Dans des
situations moins extrêmes, on peut se trouver en présence d'encéphalopathies hypoxiques
graves avec destruction plus ou moins étendue du cortex cérébral, des noyaux gris et du
cervelet mais sans atteinte du tronc cérébral. Les séquelles comportent à des degrés divers,
une démence, un syndrome de Korsakoff, une épilepsie, des mouvements involontaires [10] :
myoclonies (syndrome décrit par Lance et Adams en 1963), dystonies, syndrome cérébelleux.
Le tracé électroencéphalographique [61] est un bon élément du pronostic. L'imagerie par
résonance magnétique nucléaire montre des hypersignaux en T2 au niveau du pallidum, du
striatum, du cervelet, de l'hippocampe, du lobe occipital, des régions périaqueducales et de la
substance blanche.

Certains cas d'encéphalopathie postanoxique tardive ont été décrits [2]. Après une
récupération rapide, apparaissent dans les jours ou semaines qui suivent, des troubles de
l'humeur, du comportement, un état confusionnel, des signes pyramidaux. Dans la majorité
des cas, ce tableau s'aggravera progressivement vers un coma et un décès en 1 à 2 semaines,
mais une évolution favorable peut s'observer dans certains cas. La lésion en cause est une
altération diffuse de la substance blanche. La physiopathologie semble liée à l'arrêt de tous les
métabolismes aérobies et à l'accumulation d'acide lactique. Le traitement repose sur la
restauration rapide de la fonction cardiorespiratoire. Ensuite, les manoeuvres de réanimation
classique sont entreprises, ainsi que la lutte contre un éventuel oedème cérébral. En revanche,
les tentatives pharmacologiques paraissent inefficaces (benzodiazépines, barbituriques,
corticoïdes...).

Encéphalopathie hypercapnique [40, 63]

Le tableau comporte cliniquement un astérixis, des céphalées généralisées ou localisées,
intenses, persistantes, et un ralentissement psychomoteur pouvant aller jusqu'au coma. Un
oedème papillaire peut s'observer. L'électroencéphalogramme montre une activité lente delta
et thêta diffuse. Les encéphalopathies respiratoires sont le plus souvent dues à l'élévation de la
PCO2 et l'acidose respiratoire qui l'accompagne, et à la réduction concomitante de la PO2, qui
sont confirmées par les gaz du sang. On évoque une narcose au dioxyde de carbone, mais le
mécanisme physiopathologique exact est méconnu. Le traitement comporte la mise en oeuvre
des mesures classiques de réanimation : ventilation assistée, oxygénation, rééquilibration
hydroélectrolytique. Toutefois, il faut garder à l'esprit le risque d'une augmentation trop
importante de la PO2 qui supprimerait le rôle stimulateur de l'hypoxie au niveau des centres
respiratoires et favoriserait l'effet " espace mort " [57]. Il en va de même pour les traitements
dépresseurs respiratoires (morphiniques, benzodiazépines...).

Encéphalopathies d'origine hydroélectrolytique [29, 40, 63]

Hyponatrémie [8]

L'hyponatrémie provoque une altération de la vigilance qui peut évoluer vers un coma
souvent accompagné de convulsions. On peut noter également des crampes, un signe de
Babinski, un syndrome extrapyramidal, un astérixis, des myoclonies [4], une hémiparésie. Ces
manifestations peuvent apparaître dès 125 mmol/L, le plus souvent à partir de 110 mmol/L.
Les éléments cliniques extraneurologiques sont une anorexie, une hydrophobie.
L'hyponatrémie est provoquée par une intoxication par l'eau ou par un défaut d'élimination de
l'eau, plus particulièrement une sécrétion inappropriée d'hormone antidiurétique qui peut
compliquer de nombreuses pathologies dont certaines affections neurologiques (traumatisme
crânien, méningoencéphalites, accident vasculaire cérébral, cancer...) ou être secondaire à la
prise de médicaments (Tégrétol®, sulfamide, hypoglycémiant...). Elle entraîne une baisse de la
pression osmotique du compartiment extracellulaire provoquant une hyperhydratation
intracellulaire. Les troubles neurologiques sont réversibles avec la correction de
l'hyponatrémie. Toutefois, cette correction ne doit pas être trop rapide, en raison du risque de
myélinolyse centropontine [5]. En dehors de la correction du déséquilibre qui est une urgence
si la natrémie est inférieure à 120 mmol/L, le traitement de l'affection sous-jacente est
évidemment indispensable.

Hypernatrémie

Une déshydratation cellulaire peut provoquer une altération de la vigilance, des mouvements
d'allure choréique, des myoclonies, des crises d'épilepsie. Le diagnostic est conforté par
l'observation d'une hyperthermie, d'une perte de poids, d'une sécheresse des muqueuses.
L'hypernatrémie est rare chez le sujet normalement vigilant, car elle provoque une vive soif
qui incite le patient à corriger ce déséquilibre. Toutefois, chez les diabétiques (cf Comas
hyperosmolaires), les patients comateux, lors d'un diabète insipide, d'une lésion
hypothalamique ou lors de diarrhées, vomissements ou insolations, on peut observer une
hypernatrémie. Le traitement consiste en une réhydratation lente, mais le pronostic demeure
sévère avec une mortalité élevée.

Dyskaliémie

L'hypokaliémie, dont la traduction neurologique essentielle est la faiblesse musculaire, peut

parfois provoquer des encéphalopathies avec syndrome confusionnel et troubles du
comportement. L'hyperkaliémie ne provoque pas d'encéphalopathie, probablement parce que
l'arrêt cardiaque se produit avant.

Troubles acidobasiques

Les troubles acidobasiques provoquent également un tableau d'encéphalopathie non

spécifique. Ils sont souvent associés à d'autres troubles hydroélectrolytiques.

Hypercalcémie

D'origines diverses (hyperparathyroïdie, sarcoïdose, cancer, immobilisation, intoxication par

la vitamine D...), l'hypercalcémie (supérieure à 3,25 mmol/L) entraîne des signes
neurologiques centraux diffus (confusion, coma) ou focaux (épilepsie, cécité, hémianopsie
latérale homonyme). Les bases du traitement sont : l'hydratation, les diurétiques, les
corticoïdes, le phosphore, les diphosphonates, et bien entendu la réduction des apports
calciques. En cas d'échec, le recours à l'hémodialyse peut s'avérer nécessaire.

Hypocalcémie

Elle peut entraîner une augmentation de la pression intracrânienne avec oedème papillaire.
Des troubles psychiatriques ont été signalés (troubles du comportement, états dépressifs ou
délirants), ainsi que des mouvements dystoniques.

Dysmagnésémie

Fréquemment contemporaine d'une hypocalcémie, l'hypomagnésémie a pour origine le plus

souvent un désordre nutritionnel, un trouble digestif ou rénal, une hypoparathyroïdie...
Lorsque la magnésémie est inférieure à 0,8 mmol/L, on peut observer une confusion, une
agitation, des myoclonies. L'hypermagnésémie (supérieure à 1,2 mmol/L) peut également
donner un tableau d'encéphalopathie non spécifique.

Encéphalopathies dues à une endocrinopathie

Les troubles de l'hyper- ou de l'hypoparathyroïdie ont été traités lors du chapitre consacré aux
troubles hydroélectrolytiques (hyper-hypocalcémie, hypomagnésémie).

Encéphalopathie thyréotoxique [3, 40]

Outre les tremblements et la faiblesse musculaire, l'hyperthyroïdie peut provoquer une

agitation intense, une confusion mentale, une angoisse, des épisodes d'allure maniaque,
dépressifs ou délirants. Ce tableau se complète par une fièvre et éventuellement des paralysies
oculaires, une ataxie cérébelleuse, des convulsions, des signes pyramidaux. Un coma peut
s'observer dont le pronostic est sévère. L'ophtalmoplégie se rencontre plus particulièrement
dans la maladie de Basedow. Le diagnostic clinique est confirmé par les signes
extraneurologiques de l'hyperthyroïdie (tachycardie, hyperthermie...), et les dosages
biologiques. Le traitement repose sur les sédatifs, la rééquilibration hydroélectrolytique, la
lutte contre les effets périphériques (bêtabloquants) et l'administration d'iode, ainsi que
d'antithyroïdiens de synthèse dont le délai d'action est plus long.

Hypothyroïdie [3, 40]

Les troubles neuropsychiques sont souvent au premier plan, avec un syndrome dépressif, un
ralentissement psychomoteur, des troubles mnésiques. Les convulsions sont fréquentes. En
revanche, les épisodes psychiatriques ou un syndrome démentiel sont beaucoup plus rares.
Une ataxie cérébelleuse peut être associée, de même que des signes neurologiques
périphériques (myopathie, polyneuropathie, syndrome du canal carpien...) et
extraneurologiques (hypothermie, bradycardie), ainsi que biologiques (hyponatrémie,
anémie). Le traitement repose sur l'hormonothérapie substitutive qui fait disparaître la
symptomatologie en quelques semaines.

Syndrome de Cushing
Fréquemment, on note de profonds changements du caractère avec labilité émotionnelle,
dépression parfois sévère, confusion mentale, voire parfois un état délirant.

Maladie d'Addison [29]

Encéphalopathie aiguë

Elle peut donner lieu à des manifestations psychiatriques isolées ou associées à des signes
neurologiques. Le tableau classique consiste en un état délirant aigu difficile à différencier
d'une bouffée délirante : confusion mentale, hallucinations, épisodes oniriques. Des crises
convulsives peuvent survenir, fréquemment accompagnées d'un syndrome extrapyramidal. La
survenue de cette forme convulsive est souvent mortelle, malgré le traitement. Un tableau
pseudoméningitique peut également s'observer, avec des céphalées, des vomissements, une
prostration incitant à pratiquer une ponction lombaire qui sera normale ou montrera une légère
augmentation de la cellularité ou une hyperalbuminorachie modérée. Le tableau général est
constitué par une fièvre, des douleurs abdominales, une hypotension et une tachycardie ; le
diagnostic est conforté par le bilan biologique (hyponatrémie, hyperkaliémie). Des formes
oedémateuses (hypertension intracrânienne) ont été décrites. En l'absence de traitement
(hormonothérapie et correction hydroélectrolytique) l'évolution se fait vers un coma en
général rapidement suivi d'un collapsus entraînant la mort. Parfois, ce coma s'installe
d'emblée (syndrome apoplectiforme).

Encéphalopathie subaiguë

La symptomatologie clinique est marquée par une asthénie, un état dépressif, un

ralentissement psychomoteur.

La plupart des endocrinopathies entraînent des modifications métaboliques diverses déjà

décrites. Il est souvent difficile de différencier ce qui relève de l'endocrinopathie elle-même
ou de ses conséquences métaboliques.

Encéphalopathies diabétiques
Hypoglycémie [4, 28]

Lorsque la glycémie baisse en dessous de 2,2 mmol/L apparaissent les premiers symptômes :
céphalées, " nervosité ", faim, anxiété, hypersudation, tremblements (manifestations
adrénergiques) qui précèdent une confusion, voire une agitation ou au contraire une
somnolence, parfois la survenue de signes neurologiques focaux. Si cet état se prolonge ou si
l'hypoglycémie est plus sévère, on peut alors observer : un réflexe de succion, un grasping,
une hypertonie et finalement une rigidité de décérébration. Des myoclonies et des convulsions
peuvent se produire. Lorsque la glycémie atteint 0,5 mmol/L, le patient est dans un coma
profond avec pâleur, dyspnée superficielle, bradycardie, mydriase, hypotonie. L'amélioration
est classiquement rapide et complète si l'administration de glucose est faite avant l'apparition
de cette dernière phase dite " bulbaire ". Dans le cas contraire, la récupération peut être
retardée, voire incomplète. Les chiffres de glycémie auxquels se manifeste telle ou telle
symptomatologie varient en fonction des individus, particulièrement chez les diabétiques
faisant des hypoglycémies fréquentes ou mal équilibrées. La cause la plus fréquente de
l'hypoglycémie est le surdosage du traitement antidiabétique par insuline ou sulfamide. Un
tableau d'hypoglycémie subaiguë caractérisé par une somnolence, une diminution de l'activité
psychomotrice voire une confusion en l'absence de signe adrénergique correspond aux
hypoglycémies spontanées (tumeur sécrétante, gastrectomie, hypoglycémie "
psychosomatique "...). Dans ce contexte, un syndrome d'hypoglycémie chronique peut simuler
une démence, avec mouvements anormaux, rigidité et ataxie cérébelleuse. Le traitement de
choix de l'hypoglycémie sous toutes ses formes est le resucrage rapide et durable.

Le diabète peut également se compliquer d'un coma acidocétosique ou d'un coma

hyperosmolaire [30].

Coma acidocétosique

Le tableau clinique comporte des nausées, des vomissements, une polyurie, des douleurs
abdominales, une respiration de Kussmaul, des signes de déshydratation. En l'absence de
traitement, la conscience s'altère et un coma peut s'installer.

Coma hyperosmolaire

Le tableau clinique est similaire. Des convulsions, parfois de type Bravais-Jacksonienne, une
hémiplégie transitoire [4], un syndrome extrapyramidal, un syndrome pseudobulbaire peuvent
s'observer.

Encéphalopathies carentielles [63]

Elles sont le plus souvent liées à l'alcoolisme chronique ; mais l'existence d'autres causes
(anorexie, malabsorptions digestives, prise de certains médicaments...) justifie leur étude dans
ce chapitre. Les carences vitaminiques du groupe B sont les plus importantes en pathologie
neurologique. Le plus souvent, il s'agit d'une carence polyvitaminique.

Encéphalopathie de Wernicke [54, 62]

La symptomatologie est souvent brutale (confusion, somnolence, ophtalmoplégie, ptosis,

ataxie). Certains patients présentent dès ce stade un syndrome de Korsakoff. D'autres
complications neurologiques (amblyopie, neuropathie) ou extraneurologiques (cardiopathie
du béribéri) dans ce contexte carentiel sont souvent présentes. Ce tableau s'explique par des
lésions vasculaires focales (pétéchies) autour des IIIe et IVe ventricules ainsi que de l'aqueduc
de Sylvius. L'administration de thiamine par voie parentérale est une urgence. Il faut rappeler
le danger de décompensation lors de toute perfusion de glucosé chez un patient
potentiellement carencé en vitamine B1. La mortalité demeure de l'ordre de 15 %, le plus
souvent à la suite d'une complication infectieuse ou hépatique. Dans les autres cas, la
récupération se fait en quelques mois, laissant souvent des séquelles moins oculomotrices que
cérébelleuses. Lors de l'amélioration se révèle souvent le syndrome de Korsakoff, en règle
irréversible.

Pellagre

La symptomatologie initiale comporte une insomnie, une asthénie, une anxiété, une labilité de
l'humeur, un syndrome dépressif pouvant conduire à un diagnostic psychiatrique. Puis
apparaissent progressivement au premier plan des troubles de la mémoire, des tremblements,
un syndrome extrapyramidal, des réflexes de succion ou de préhension, voire un coma. Une
paraparésie spastique isolée peut être observée. Il s'agit d'un diagnostic très difficile, justifiant
le traitement préventif systématique de tout patient potentiellement carencé. Le traitement
curatif consiste en des injections de Nicobion®.

Carences en vitamine B6

Une carence en vitamine B6 entraîne des anomalies électroencéphalographiques dans un

premier temps, puis des épisodes comitiaux de type grand mal.

Carences en vitamine B12 et acide folique

Les carences en vitamine B12 entraînent une dégénérescence combinée subaiguë de la moelle
épinière, parfois associée à des troubles neuropsychiques : asthénie, irritabilité, labilité
émotionnelle, confusion, voire psychose dépressive sévère ou détérioration intellectuelle.
D'autres atteintes neurologiques d'origine carentielle peuvent également être associées,
notamment une neuropathie optique. Les carences en acide folique seraient à l'origine de
tableaux similaires, mais les cas sont rares.

Carences en vitamine E

Les signes habituels des carences en vitamine E sont une ataxie, une ophtalmoplégie et des
signes de polyneuropathie. Ces troubles s'observent surtout chez les enfants atteints de
maladies digestives chroniques.

Encéphalopathies toxiques non médicamenteuses [12, 32]

Ayant exclu l'éthanol de ce chapitre, les principaux toxiques à rechercher lors d'une
encéphalopathie sont les métaux et les sels minéraux d'une part et les composés organiques
d'autre part : une place particulière sera faite aux alcools non éthyliques et au monoxyde de
carbone.

Il s'agit d'intoxications soit professionnelles, soit accidentelles, soit volontaires dans un but
suicidaire ou de toxicomanie. Le diagnostic est orienté par la profession, le profil
psychologique, les habitudes de vie, l'existence d'une polyneuropathie ou de signes
extraneurologiques associés. Il est confirmé par des dosages sanguins et urinaires, et parfois
dans le liquide céphalorachidien. Le traitement repose sur l'arrêt de l'intoxication, les mesures
symptomatiques et l'utilisation des chélateurs pour les métaux lourds.

Encéphalopathies dues aux métaux lourds

Les principaux métaux toxiques sont : le plomb, le mercure, l'arsenic, le thallium, le

manganèse. Les encéphalopathies dues aux sels de bismuth, d'or ou d'aluminium seront
envisagées plus loin (encéphalopathies iatrogènes).

Encéphalopathie saturnine [21, 60]

Les circonstances pouvant provoquer une intoxication saturnine sont nombreuses, mais sont
devenues rares : pathologie professionnelle (plombiers, métallurgistes, imprimeurs, industries
des batteries...), ingestion accidentelle (canalisation en plomb, récipients contenant du plomb),
intoxication volontaire (inhalation de plomb tétraéthyle utilisé dans la fabrication de certains
carburants).

Intoxication saturnine chronique

Le tableau clinique est peu spécifique : troubles de la mémoire et de la concentration,

irritabilité, suivis d'une hypertension intracrânienne (céphalées, troubles visuels, nausées)
pouvant être complétée par des troubles de la vigilance (stupeur, confusion) ou mimer un
tableau psychiatrique (épisodes délirants, accès maniaque). A ce stade, des crises comitiales
généralisées ou focales et une ataxie cérébelleuse sont fréquemment observées. Des troubles
sensoriels avec la classique amaurose saturnine mais également des cas d'hémianopsie, de
surdité, d'aphasie ont été décrits. Le pronostic est sévère à ce stade avec une mortalité élevée
et des séquelles importantes chez les survivants (atteinte des nerfs crâniens, hémorragies
rétiniennes, atrophie optique), malgré l'arrêt de l'intoxication et les chélateurs (éthylène-
diamine-tétra-acétique [EDTA] calcique). Les nécropsies montrent un oedème cérébral avec
des lésions hémorragiques méningées. Des formes mineures peuvent se voir chez des patients
ayant subi une exposition moins massive à la limite des normes actuellement admises (2,4
μmol/L). La symptomatologie est marquée par une asthénie, des troubles du sommeil, une
anxiété, une altération des tests neuropsychologiques.

Intoxication saturnine aiguë

Outre les signes digestifs et rénaux, apparaît rapidement un syndrome méningé, parfois une
hémiplégie ou une paraplégie. Si le plomb tétraéthyle est en cause, le syndrome clinique
comporte une torpeur, une confusion parfois accompagnée d'hallucinations avec des
tremblements, des réflexes vifs, une my driase. L'examen clinique cherche également à mettre
en évidence des signes de polyneuropathie ou des signes extraneurologiques (troubles du
transit, liseré muqueux, hypertension artérielle...). Le diagnostic est confirmé par une
élévation de la plombémie (> 3 μmol/L), une plomburie (> 9 μmol/L) et le test de plomburie
provoquée par l'administration d'EDTA calcique. Le scanner cérébral ne montre pas
d'anomalie ou rarement (zones hypodenses corticales avec prise du produit de contraste).
L'étude du liquide céphalorachidien montre une pléiocytose modérée avec discrète
hyperprotéinorachie. L'électroencéphalogramme montre des ondes lentes thêta et delta
diffuses. L'évolution est souvent mortelle dans un tableau de grande agitation.

Encéphalite mercurielle [21, 24]

Les sources d'intoxication habituelles sont l'ingestion accidentelle de dérivés

organomercuriels (conservation de céréales traitées par des herbicides ou fongicides) ou
d'animaux eux-mêmes contaminés (poissons provenant d'eaux polluées par une usine qui y
déversait du mercure à Minamata au Japon en 1953) [21] ; les intoxications professionnelles
par du mercure minéral chez les dentistes ou les fabricants de minerai. Le tableau débute le
plus souvent plusieurs semaines ou mois après le début de l'intoxication. Les premiers
symptômes sont l'asthénie, les troubles du comportement et de la mémoire. Parfois, le tableau
est plus franc avec une confusion et des troubles de la vigilance pouvant aller jusqu'au coma.
Il faut rechercher des signes plus spécifiques dans ce contexte d'intoxication mercurielle : un
syndrome cérébelleux, un tremblement d'attitude, des mouvements anormaux, une dysarthrie,
des crises d'épilepsie, des paresthésies distales, un rétrécissement concentrique du champ
visuel, une dysautonomie, un syndrome pyramidal. Le diagnostic est orienté par la présence
d'une atteinte rénale ou digestive (stomatite et diarrhée), confirmé par des taux sanguins
supérieurs à 0,15 μmol/L (normale inférieure à 0,05), et urinaires supérieurs à 0,5 μmol/L
(normale inférieure à 0,1). Le traitement repose sur l'arrêt de l'intoxication et la prescription
de D-pénicillamine.

Arsenic [21]

Largement présent dans l'industrie (semi-conducteurs, tannage), dans l'agriculture (herbicides,

insecticides), l'arsenic est à l'origine d'intoxication alimentaire ou professionnelle. En
thérapeutique, on utilise encore l'arsenic comme amoebicide de contact. Les tentatives
d'empoisonnement criminel sont classiques. Le tableau d'ingestion aiguë est multiviscéral
avec gastroentérite, troubles hémodynamiques, insuffisance rénale anurique, hépatite
cytolytique, myocardite, aplasie médullaire, troubles de la conscience puis coma conduisant
au décès. Lorsque le patient survit à une intoxication aiguë ou lorsque l'intoxication est
chronique, on observe une encéphalopathie modérée : troubles de la mémoire, de la vigilance,
confusion, céphalées, crises comitiales. Le diagnostic est alors orienté par la présence d'une
polyneuropathie, de symptômes digestifs (nausées, gastralgies), de signes cutanés (stries
unguéales, hyperkératose, dépigmentation), une éosinophilie, une hyperprotéinorachie
modérée. L'augmentation du taux d'arsenic dans le sang (supérieur à 0,1 μmol/L), les urines et
les phanères confirme le diagnostic. Le traitement de l'intoxication aiguë repose sur la
réanimation (lavage gastrique, rééquilibration hydroélectrolytique, dialyse), mais les faibles
taux sanguins rendent l'élimination directe par exsanguinotransfusion ou hémodialyse peu
efficace. En cas de complication au long cours, la D-pénicillamine a été proposée.

Thallium [32]

Ce composé est utilisé comme pesticide ou insecticide ainsi que dans la cosmétologie et la
fabrication d'optiques. Comme pour l'arsenic, la principale complication neurologique est la
polyneuropathie. Plus rarement, on observe une encéphalopathie avec troubles de la
conscience et hypertension intracrânienne due à un oedème cérébral. Le dosage se fait dans
les urines. Le traitement repose sur un apport liquidien important enrichi de chlorure de
potassium. L'administration per os de bleu de Prusse a également été proposée.

Manganèse [21]

Il s'agit pratiquement toujours d'une intoxication professionnelle mais quelques cas de

contamination hydrique ont été décrits. Elle touche essentiellement les mineurs et les ouvriers
des fonderies. L'intoxication se fait par inhalation. Les signes cliniques sont toujours retardés
par rapport au début de l'exposition. Il s'agit souvent dans un premier temps de manifestations
psychiques : inhibition psychomotrice ou au contraire agitation, puis installation d'un
syndrome extrapyramidal comportant un tremblement d'attitude et une tendance à la
rétropulsion. Un syndrome frontal, cérébelleux ou pyramidal peut s'observer. A l'extrême, le
patient présente de grands mouvements dystoniques puis évolue vers l'akinésie et la
grabatisation. Le diagnostic est acquis par le dosage de manganèse dans le sang et le liquide
céphalorachidien. Le manganèse semble avoir une action toxique directe sur les neurones
préférentiellement au niveau pallidal et hypothalamique, mais d'autres régions du cerveau sont
également atteintes. Le traitement repose sur l'arrêt de l'intoxication et l'utilisation de L-dopa.
L'utilisation des chélateurs est discutée. Aux stades évolués, la guérison n'est souvent que
partielle.
D'autres métaux comme l'étain ou le cadmium ont été mis en cause dans la genèse
d'encéphalopathies qui n'ont rien de spécifiques.

Encéphalopathies dues à des composés organiques [12]

Hydrocarbures

Il s'agit soit d'agents volatils employés comme solvants ou colles, soit d'agents pulvérisants
pour les peintures, les insecticides... L'intoxication se produit le plus souvent par inhalation
(ou par voie cutanée) dans un contexte professionnel ou de toxicomanie (" sniffeur "). Outre
les polyneuropathies, on peut observer également des troubles du comportement de type
dissociatif, un syndrome dépressif, parfois un syndrome cérébelleux.

Dérivés halogénés [38]

Il s'agit essentiellement des dérivés du chlore contenus dans des détachants, des cires, des
solvants. Le tableau clinique comporte des atteintes extraneurologiques (cardiaques,
pulmonaires, digestives), une polyneuropathie et une encéphalopathie avec des troubles de
l'humeur et du comportement, une grande asthénie, des céphalées, un syndrome confusionnel,
des vertiges, parfois un coma avec convulsions. Le tropisme neurologique s'explique par la
liposolubilité de ces composés.

Organophosphorés

Il s'agit de produits ayant une toxicité aiguë utilisés dans l'industrie ou l'agriculture
(insecticides) mais aussi entrant dans la composition de certains gaz de combat. Cliniquement,
ce tableau associe trois syndromes, nicotinique, muscarinique et central : l'atteinte nicotinique
entraîne des signes périphériques (paresthésie, déficit moteur) ; l'atteinte muscarinique, en
dehors d'un myosis, ne donne pas de signes neurologiques ; l'atteinte centrale provoque une
encéphalopathie (confusion, syndrome cérébelleux, asthénie, céphalées, pouvant évoluer vers
un coma avec épisodes comitiaux). Outre le traitement symptomatique et l'arrêt de
l'intoxication, l'administration d'atropine est nécessaire pendant plusieurs jours.

Alcools [11]

L'éthanol est de très loin le toxique le plus répandu. Ses complications neurologiques sont
largement traitées dans d'autres chapitres de l'Encyclopédie médico-chirurgicale. Beaucoup
plus rarement, d'autres composés alcooliques sont à l'origine d'intoxications impliquant le
système nerveux central. Il s'agit des propanols, des butanols, des méthylpropanols mais
surtout du méthanol que l'on trouve largement utilisé comme solvant dans l'industrie comme
antigel ou alcool à brûler en usage domestique. Dans les contaminations accidentelles, la voie
d'absorption est pulmonaire ou cutanée. La latence d'apparition des signes cliniques est en
moyenne de 12 à 24 heures (de moins de 1 heure à 3 jours) selon le mode de contamination.
Les premiers signes sont des céphalées, des étourdissements accompagnés de nausées, des
troubles de l'humeur puis apparaît une confusion pouvant évoluer vers un coma avec ou sans
épisodes convulsifs. L'association à une neuropathie optique sévère est fréquente. Lorsque
l'évolution est favorable, un syndrome parkinsonien séquellaire est souvent observé, avec au
scanner cérébral des lésions du putamen et éventuellement un oedème cérébral, mais les
séquelles les plus fréquentes sont visuelles (cécité ou amputation du champ visuel). Le
diagnostic repose sur le dosage du méthanol dans le sang qui indique une intoxication sévère
pour un taux supérieur à 1 g/L, et l'existence d'une acidose métabolique avec trou anionique.
Sur le plan thérapeutique, l'utilisation de l'éthanol comme substrat compétitif est en passe
d'être remplacée par des inhibiteurs sélectifs et des stimulateurs du catabolisme. Il est toujours
possible d'avoir recours à l'hémodialyse.

Monoxyde de carbone

L'intoxication aiguë par l'oxyde de carbone reste encore une cause fréquente d'intoxication
avec une mortalité relativement importante. La grande majorité des cas est accidentelle,
d'origine domestique, liée à une combustion incomplète provenant d'un appareil de chauffage
ou d'un chauffe-eau défectueux. Le gaz distribué en France ne contient pas de monoxyde de
carbone. Le monoxyde de carbone est un gaz incolore, inodore, de densité proche de celle de
l'air et ne pouvant être détecté que par un appareillage spécifique. Il présente une très grande
affinité pour l'hémoglobine, 200 fois supérieure à celle de l'oxygène et provoque la formation
de carboxyhémoglobine et donc une hypoxie par défaut de transport de l'oxygène.
Cliniquement, le stade initial est marqué par des céphalées, des acouphènes, des vertiges, des
nausées, une obnubilation, et parfois un tableau psychiatrique avec des hallucinations, un état
onirique, une confusion mentale. Puis surviennent des pertes de connaissance brèves et
répétitives très évocatrices. Le coma s'installe, d'abord agité puis de plus en plus profond. A
ce stade, deux signes cliniques évocateurs sont à rechercher :

• la classique " teinte cochenille " des téguments, en réalité moins fréquente que la
cyanose ;
• un syndrome pyramidal et une hypertonie généralisée pouvant dans certains cas se
présenter en décérébration ou décortication. Les réflexes cornéens sont souvent abolis
et les convulsions fréquentes. Quelques cas de paralysie (tétra-, para-, hémiplégie) de
mauvais pronostics sont signalés. Si le traitement est trop tardif, la mort survient par
collapsus. Dans le cas contraire, de fréquentes séquelles neuropsychiatriques sont
signalées : obnubilation, agitation, désorientation, céphalées tenaces, troubles
mnésiques pouvant persister plusieurs mois ; ainsi que de rares syndromes cérébelleux
[49].

L'encéphalopathie postintervallaire [22] réalise un tableau particulier décrit par Grinker en

1925, constitué par la survenue de troubles neuropsychiatriques de quelques jours à 1 mois
après une intoxication au monoxyde de carbone ayant évolué favorablement. La
symptomatologie associe un syndrome démentiel, confusionnel ou dépressif à un syndrome
akinétique ou à des signes pyramidaux. Le scanner montre des hypodensités dans la substance
blanche et le pallidum. Histologiquement, on retrouve des foyers de démyélinisation diffus,
bilatéraux, prédominant dans la partie profonde des centres ovales, et en périventriculaire. Les
lésions corticales sont minimes.

A signaler des formes d'intoxication chronique se manifestant par des céphalées rebelles, une
diminution des performances intellectuelles, des troubles thymiques, une somnolence et des
perturbations sensorielles (surtout visuelles et auditives).

Le traitement repose sur l'oxygénothérapie hyperbare [14] et la prévention de récidives

(suppression du matériel de chauffage défectueux).

Encéphalopathies médicamenteuses [16, 31, 33, 41]

Après quelques données générales sur les encéphalopathies iatrogènes, les molécules les plus
fréquemment en cause seront passées en revue, ainsi que quelques cas historiques. Un tableau
synoptique (tableau I) résume l'ensemble de ces faits, sans prétendre à l'exhaustivité,
évidemment impossible ici.

Données générales

Le diagnostic est de difficulté variable : il peut être très simple si une encéphalopathie
(souvent myoclonique) survient après l'introduction d'un médicament bien connu pour cet
effet secondaire. Le diagnostic peut être beaucoup plus difficile pour plusieurs raisons : long
délai entre l'introduction du médicament en cause et le début de l'encéphalopathie (nécessité
d'une dose cumulée) ; oublis ou erreurs de l'entourage sur les posologies et les durées ;
intrication avec la symptomatologie de la pathologie qui avait justifié la prescription du
médicament incriminé (les médicaments les plus souvent mis en cause sont actifs sur le
système nerveux central, chez des patients souvent âgés, atteints d'affections neurologiques ou
psychiatriques susceptibles de s'aggraver spontanément). En fait, la principale difficulté
diagnostique est de penser à cette cause d'encéphalopathie et de conduire une enquête
systématique et rigoureuse en ce sens chez un patient ayant une encéphalopathie de cause non
identifiée, ce particulièrement chez le sujet âgé, plus exposé à cette complication (abaissement
de plusieurs seuils fonctionnels cérébraux, altération de la fonction rénale). Il faut vérifier,
dans un dictionnaire précis, un à un, chaque médicament et ne pas hésiter à contacter un
centre de pharmacovigilance. Le dosage du médicament suspect dans les différents liquides
biologiques peut aider au diagnostic, mais toutes les encéphalopathies ne sont pas liées à un
effet dose dépendant. Bien souvent, en fait, c'est l'arrêt du traitement qui permet de conclure,
du moins avec une probabilité élevée.

Principales molécules en cause

Acide valproïque (Dépakine®) [1]

Outre la somnolence et les tremblements fins, d'attitude, l'acide valproïque est de plus en plus
souvent à l'origine d'encéphalopathies majeures, et ce d'autant plus que cette molécule est
actuellement utilisée par voie parentérale, notamment en neurochirurgie. Le tableau comporte
des myoclonies, une confusion progressive avec désorientation, une hypertonie avec hyper-
réflexivité tendineuse, un astérixis intermittent.

Anticholestérasiques

Des signes périphériques de surdosage (crampes, fasciculations) alertent avec la survenue

d'une agitation, d'une angoisse ou d'une inhibition psychomotrice pouvant aller jusqu'à la
dépression, de troubles de la conscience, d'un coma.

Anticholinergiques

Ce sont vraisemblablement les médicaments les plus " confusogènes ", tout particulièrement
chez le parkinsonien âgé.

Antidépresseurs
Beaucoup d'entre eux peuvent entraîner une confusion mentale, mais le risque est plus élevé
lorsqu'il s'agit des tricycliques, lesquels, en outre, abaissent le seuil épileptogène.

Baclofène (Liorésal®) [26, 51]

En dehors de la somnolence habituelle, on peut voir survenir un syndrome confusionnel, des

épisodes maniaques ou dépressifs, des hallucinations, des convulsions, parfois un coma
profond.

Barbituriques

Le surdosage entraîne dans un premier temps une somnolence et une inhibition psychomotrice
avec des troubles de la mémoire et de l'attention. Puis peuvent apparaître un syndrome
cérébelleux, des troubles visuels, des signes pyramidaux, une confusion mentale. Une
insomnie, une agitation voire une confusion mentale ainsi que des épisodes convulsifs
peuvent survenir lors du sevrage.

Benzodiazépines

En cas de surdosage, on peut observer, outre la somnolence, des vertiges, des céphalées, une
sensation ébrieuse, une hypotonie, des troubles de la mémoire. Des effets paradoxaux avec
agitation, agressivité sont parfois observés chez l'alcoolique et le sujet âgé. Le syndrome de
sevrage comporte insomnie, anxiété, agitation, myoclonies, parfois hallucinations, confusion
mentale, convulsions apparaissant quelques jours après l'arrêt brusque d'un traitement par
benzodiazépines.

Carbamazépine (Tégrétol®)

Le syndrome vestibulaire et la somnolence sont les effets secondaires les plus fréquents, mais
on peut également observer des céphalées, des troubles visuels, une confusion mentale nette,
voire un coma. La carbamazépine peut aussi induire une encéphalopathie hyponatrémique par
sécrétion inappropriée d'hormone antidiurétique.

Dérivés de l'ergot de seigle

Le surdosage peut entraîner des céphalées, une anxiété, une inhibition psychomotrice et
parfois un véritable syndrome dépressif.

L-dopa et agonistes dopaminergiques

Ces antiparkinsoniens peuvent, comme tous les autres, entraîner une confusion mentale,
souvent associée à des dyskinésies (mais pas toujours), une confusion fluctuante,
intermittente, qui doit être distinguée des hallucinations visuelles vespérales, très fréquentes,
habituellement réversibles en diminuant la posologie du soir. Le diagnostic différentiel entre
une démence chez un parkinsonien et une confusion d'origine médicamenteuse est souvent
malaisé. La survenue d'un état délirant chez un parkinsonien pose des problèmes
thérapeutiques très difficiles. Avant d'envisager d'utiliser des produits antipsychotiques, il faut
diminuer, autant qu'il est possible de le faire, la posologie des antiparkinsoniens.

Neuroleptiques [23]
Les neuroleptiques sont responsables d'effets secondaires aigus ou chroniques. Parmi les
accidents aigus, on signale des dystonies se manifestant par une hyperextension de la tête, une
atteinte de la sphère oropharyngée pouvant gêner la déglutition ou la phonation. A noter
également des crises oculogyres. Ces troubles ne durent que quelques heures jusqu'à 2 jours ;
ils ne sont pas dose dépendants mais sensibles aux anticholinergiques (par voie
intramusculaire). Le syndrome extrapyramidal est fréquent, survenant préférentiellement chez
le sujet âgé, dans les trois premiers mois de traitement. Il se traduit par une rigidité, une
akinésie, un tremblement. Il est dose dépendant, s'atténue habituellement au long cours et
disparaît en général à l'arrêt du traitement. En cas de nécessité du maintien du traitement à
forte dose, on utilise les correcteurs (anticholinergiques) per os. On signale également une
akathisie, des tremblements rapides et même des convulsions lors de l'emploi de fortes doses.

Les accidents chroniques sont représentés par les syndromes parkinsoniens et les dyskinésies
tardives, celles-ci apparaissent surtout chez les sujets âgés traités depuis plus de 2 ans, mais
également après l'arrêt du médicament. Il s'agit de mouvements involontaires, essentiellement
buccofaciaux mais pouvant atteindre parfois le tronc et les membres. La régression spontanée
est rare. Le tiapride (Tiapridal®) et le pimozide (Orap®), souvent efficaces, sont évidemment
préférables aux neuroleptiques classiques.

Le syndrome malin des neuroleptiques est une complication grave comportant pâleur,
tachycardie, hypertension artérielle, sueurs, encombrement bronchopulmonaire, associé à une
fièvre très élevée et à une grande rigidité. Celle-ci comporte un risque de rhabdomyolyse
faisant toute la gravité de ce syndrome. Il évolue vers le coma puis le décès du patient. La
régression est possible suite à l'arrêt immédiat du traitement neuroleptique, à la prescription
de dantrolène et aux mesures de réanimation classique. Ce phénomène n'est pas toujours dose
dépendant et sa physiopathologie est discutée (phénomène idiosynchrasique, toxicité directe,
hypersensibilité des neurorécepteurs).

Phénytoïne (Di-hydan®) [39]

Le plus souvent responsable d'un syndrome cérébelleux et vestibulaire (pas toujours

réversible à l'arrêt du traitement), la phénytoïne peut aussi entraîner une obnubilation, des
hallucinations voire même une confusion mentale ou un coma. Quelques cas de convulsions
paradoxales ont été signalés.

Dextropropoxyphène (Di-antalvic®) [44]

Il entraîne le plus souvent une somnolence. A forte dose, un état d'agitation et des convulsions
sont possibles. L'association avec la carbamazépine provoque des céphalées, une ataxie, une
asthénie. Des interactions sont également signalées avec les autres antiépileptiques.

Morphiniques

Outre les signes digestifs (nausées, vomissements, constipation), les morphiniques peuvent
entraîner une diminution des capacités intellectuelles, une inhibition psychomotrice, une
dysthymie. Ces troubles peuvent également survenir lors du sevrage.

Disulfirame (Espéral®) [19]

Une encéphalopathie peut être associée aux autres effets secondaires de la molécule (hépatite
cytolytique, neuropathie optique, polyneuropathie). Elle comporte une obnubilation, un
ralentissement, une confusion mentale, des troubles de la mémoire, de l'humeur, parfois une
catatonie et des épisodes comitiaux.

Dexfenfluramine (Isoméride®)

Cet anorexigène peut entraîner une somnolence, parfois des céphalées et une sensation
ébrieuse, plus rarement quelques cas de syndrome dépressif ont été signalés. Il s'agit d'un
médicament déconseillé aux patients ayant des antécédents psychiatriques.

Amphétamines (Anorex®)

Le surdosage est responsable d'une agitation psychomotrice, d'une euphorie, d'une anxiété,
d'hallucinations et parfois d'une confusion mentale. Un syndrome psychotique peut apparaître
ainsi que des états dépressifs majeurs, notamment chez les toxicomanes. Ces molécules
peuvent favoriser les crises d'épilepsie.

Corticoïdes [36, 46]

Sont surtout décrits des tableaux d'hypertension intracrânienne bénigne et des effets mimant
une pathologie psychiatrique, que ce soit une dépression, un état maniaque, une démence.

Bêtabloquants

Ils peuvent être à l'origine de troubles sensoriels, mais également de confusion mentale, et
beaucoup plus exceptionnellement de mouvements involontaires et de dystonies musculaires.

Digoxine [20]

Le surdosage peut entraîner des troubles de la vigilance pouvant aller jusqu'au coma, ou bien
une dysthymie, des hallucinations, une bouffée délirante, mais plus souvent fatigue, anorexie,
irritabilité, nausées, vertiges, convulsions.

Disopyramide (Rythmodan®) [37, 48]

Plusieurs cas de tableaux psychiatriques avec agitation, hallucinations, idées délirantes,

attaque de panique, dépression ou convulsions, ont été signalés.

Théophylline [47]

Ce produit peut provoquer des convulsions, une agitation, une confusion mentale, des
céphalées en cas de surdosage.

Cimétidine (Tagamet®) [18]

Plusieurs syndromes neuropsychiques ont été rapportés avec confusion mentale, agitation,
délire, voire coma, crises d'épilepsie et myoclonies. Ont été signalés également des syndromes
extrapyramidaux et cérébelleux, des troubles visuels, voire des hallucinations.

Bêtalactamines [53]
Elles agissent par toxicité directe sur l'encéphale, provoquant des convulsions généralisées ou
non, des myoclonies, des troubles de la conscience, un coma. Les facteurs favorisants sont
surtout le surdosage, l'insuffisance rénale, les modifications de la barrière hématoméningée, la
préexistence d'une pathologie du système nerveux central. Toutes les bêtalactamines peuvent
être en cause mais le plus souvent il s'agit de la pénicilline standard, l'oxacilline, les
carboxypénicillines, la céfazoline et l'imipénème. Des tableaux cliniques plus variés
(hallucinations, excitation psychomotrice, myoclonies, confusion) sont signalés surtout avec
les céphalosporines (ceftazidime [59]).

Isoniazide (Rimifon®)

Des effets secondaires neurologiques apparaissent lors de traitements à forte dose chez les
acétyleurs lents. Ils sont souvent expliqués par une carence en vitamine B6. Ils comprennent,
outre la classique polynévrite, des troubles psychiques, des troubles du comportement et de la
mémoire, une comitialité, une irritabilité, des vertiges.

Métronidazole (Flagyl®)

Des cas de céphalées, vertiges, des états dépressifs sont signalés. Il existe des
encéphalopathies avec un syndrome confusionnel et un syndrome cérébelleux, mais les
polyneuropathies sont plus fréquentes.

Tétracyclines

Elles peuvent provoquer, surtout chez l'enfant, parfois chez l'adulte, une hypertension
intracrânienne bénigne, quelques heures à 4-5 jours après le début du traitement [27].

Méthotrexate [35]

Des leucoencéphalopathies ont été décrites fréquemment avec le méthotrexate intraveineux et

intrathécal, mais également plus récemment pour des doses modérées. Il s'agit d'une altération
importante des fonctions supérieures, d'épisodes comitiaux, de déficits focaux, de
mouvements anormaux et de troubles du comportement. Le scanner montre des hypodensités
de la substance blanche, une atrophie cérébrale, une dilatation des ventricules et des
calcifications intracrâniennes.

Produits de contraste iodés

Ils sont utilisés notamment dans les myélographies et peuvent entraîner une confusion, des
convulsions, une aphasie, des mouvements anormaux.

Lithium [43]

L'intoxication au lithium entraîne une diminution de la vigilance, une spasticité, une

comitialité et plus rarement un syndrome cérébelleux. Des mouvements anormaux, une
atteinte du tronc cérébral ou des démences ont été plus rarement décrits. Les séquelles
permanentes sont peu fréquentes. Le lithium entraîne essentiellement une destruction des
cellules de Purkinje. A signaler le rôle favorisant de la coprescription de neuroleptiques et de
lithium dans la survenue de ces encéphalopathies, comme le soulignent de nombreuses
publications et ce même en l'absence d'une élévation anormale de la lithiémie [7, 15].
Aluminium [34, 55]

L'encéphalopathie à l'aluminium était essentiellement iatrogène, chez des patients dialysés par
des eaux à forte teneur en aluminium et recevant des gels d'alumine. D'autres cas rares
d'intoxication sont décrits (mineurs, corps étrangers...). La symptomatologie est marquée par
l'apparition lente et progressive d'une dysarthrie et d'une altération des fonctions supérieures.
Puis apparaissent des troubles de la conscience, des hallucinations, une apraxie et des
myoclonies ainsi que des crises d'épilepsie pouvant aboutir à un véritable état de mal.
L'électroencéphalographie est très précocement altérée avec des bouffées delta bilatérales de
haut voltage, synchrones et monomorphes. Le taux d'aluminium physiologique dans le sang
est inférieur à 0,4 μmol/L mais la symptomatologie est présente le plus souvent à partir de 3
μmol/L d'aluminium, ce taux atteignant fréquemment plus de 10 μmol/L. L'évolution naturelle
se fait vers la mort, mais des évolutions favorables sont possibles en cas d'interruption rapide
de l'exposition. L'efficacité des chélateurs n'est pas prouvée.

Sels d'or [50]

Des syndromes psychiatriques de type anxiodépressif ont été décrits lors de chrysothérapies.
Ils comportent des troubles du sommeil, un état maniaque, une confusion mentale, des
hallucinations. Une polyneuropathie est souvent associée. Il ne semble pas y avoir de
parallélisme entre la dose de sels d'or et la symptomatologie.

Bismuth [9]

L'encéphalopathie au bismuth toucha près d'un millier de victimes en France entre l'année de
sa découverte (1973) et son retrait de la pharmacopée (1978). La clinique comprenait au début
des troubles de l'humeur et du comportement, des céphalées et des vertiges. Puis le tableau se
complétait d'une confusion mentale, d'une astasie-abasie, de troubles de l'équilibre, d'une
dysarthrie, de myoclonies, de troubles du tonus et d'épisodes convulsifs généralisés. Les
récentes découvertes au sujet des infections gastroduodénales à Helicobacter pylori, pour
lesquelles certains utilisent à nouveau le bismuth, pourraient replacer ce sujet dans l'actualité.
Toutefois, cette prescription demeure limitée à des posologies qui ne semblent pas
susceptibles de provoquer de nouvelles encéphalopathies.

En présence d'un tableau clinique d'encéphalopathie aiguë ou subaiguë, tableau assez peu
spécifique, il faut toujours penser à une cause toxique ou métabolique. En dehors des cas
survenant dans un contexte pathologique évident, il convient de " dérouler "
systématiquement les différentes rubriques qui viennent d'être étudiées. C'est au prix de cette
démarche que peuvent être identifiées rapidement les encéphalopathies.

© 1996 Éditions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS - Tous droits réservés

Toute référence à cet article doit porter la mention : Frédéric Dubas, Christophe Verny.
Encéphalopathies métaboliques et toxiques. EMC - Neurologie 1996:1-0 [Article 17-055-A-
70].