Enseignement National

DES de Médecine Physique et de Réadaptation – DIU de Rééducation

Module : Moyens thérapeutiques

LES TROUBLES DE LA
DEGLUTITION
EN NEUROLOGIE

Frédérique LARDY - GAILLOT

Orthophoniste en ORL CHU REIMS
 La déglutition, c’est quoi ?

Transporter la salive, les solides, les liquides

de la bouche à l’estomac,
en toute sécurité pour les voies respiratoires

… dans un sens et dans l’autre !

M. GUATTERIE
La déglutition est une activité sensori-motrice
physiologique,

qui se produit chaque minute pour gérer la

salive, des dizaines de fois pendant un repas
pour assurer la nutrition et l’hydratation.
 Physiologie de la déglutition

classiquement décrite en 3 temps

• Le temps oral automatico - volontaire
• Le temps pharyngé automatico - réflexe
• Le temps oesophagien réflexe
 Temps oral
• Prise des aliments
• Mastication + insalivation
• Perception gustative + olfactive
• Information sensitive et sensorielle
caractéristiques physiques/chimiques du bol
• Préparation du bol, décision de le propulser
• Envoi ordre au centre déglutition bulbaire
• Réponses motrices:
1. Fermeture des VA
2. Activation pharyngée
 Temps pharyngé

• Déroulement réflexe de la déglutition = propulsion

• Cependant, réglage précis (de la contraction laryngée +
pharyngée, versus vitesse d’exécution et force
musculaire) suite au traitement des informations de
texture et de volume (véhiculées par le V) lors du temps
préparatoire oral !
• Apnée réflexe (inhibition de respiration aux centres
pneumotaxique et apneustique du tronc cérébral) et
fermeture des « sphincters »
 Temps oesophagien
• N’est que la poursuite de l’onde péristaltique
pharyngée jusqu’à l’arrivée du bol dans
l’estomac
 3 temps…

Et le temps laryngé, alors ?

 La déglutition protège les voies respiratoires en
évitant toute stagnation de corps étrangers dans le
pharynx,

résidus alimentaires pendant le repas,

et en dehors des repas,
sécrétions nasales, salive,
mucus bronchique,
régurgitations, RGO, vomissement,
mérycisme.

= Programme réflexe préventif de la fausse route

ANATOMO PHYSIOLOGIE
L’intention de porter un aliment à la bouche anticipe
le geste alimentaire et la propulsion de l’aliment.

Les muscles antagonistes de la mandibule se

relâchent et la roto-translation de l’ATM permet une
ouverture de bouche suffisamment ample (grâce à la
contraction des muscles agonistes) qui facilite la mise
en bouche.
 Description synthétique de la
déglutition

1. Protection des voies aériennes

2. Transport des aliments

 Description synthétique

Protection
A. Fermeture antérieure de la cavité buccale
B. Fermeture postérieure de la cavité buccale
C. Fermeture vélopharyngée
D. Fermeture laryngée et mécanisme d’expulsion

Transport
1. Initiation du temps de transport oral
2. Contrôle et propulsion orale
3. Initiation du temps pharyngé
4. Déclenchement du temps pharyngé
5. Propulsion pharyngée
6. Ouverture du SSO
 Description synthétique
1. Protection des voies aériennes

Fermeture antérieure de la cavité buccale

Fermeture postérieure de la cavité buccale
Fermeture du cavum
Fermeture du larynx
 Fermeture antérieure de cavité buccale
• Sangle labio-jugale : innerv.VII
la commissure labiale = l’élément clé de la synergie entre
l’orbiculaire des lèvres (occlusion,contention) et le
buccinateur (c/appui lors mastication)
• Muscles masticateurs : innerv.V
fermeture : masséter, temporal antérieur, ptérygoïdiens
médial et latéral supérieur
diduction : le ptérygoïdien latéral inférieur vers
controlatéral (inverse = ptérygoïdien latéral supérieur)
protrusion : ptérygoïdiens latéraux inférieurs
rétro pulsion : 2 temporaux postérieurs
 Fermeture postérieure de la cavité
buccale = vélo-linguale
• Occlusion oropharyngée pendant le temps
préparatoire (mastication, insalivation…) et le début
du temps oral.
• Rétrécissement de l’isthme du gosier régulé par la
contraction du muscle palatoglosse (ou pilier
antérieur VP) qui lève l’arrière de la langue tout en
abaissant le voile du palais

• le styloglosse, autre élément du couple, lève le dos

de langue…
 Dynamique vélaire
• La résultante de la décontraction du palato-glosse
et de la contraction simultanée du tenseur du VP +
palato –pharyngien, tend le
VP vers l’arrière.

• Transformation de fermeture vélo-linguale en vélo-

pharyngée du fait de la continuité des muscles du
voile du palais avec le constricteur supérieur du
pharynx.
• Dès élévation du VP, ébauche de contraction de la
paroi pharyngée et de l’ascension laryngée.
Les cordes vocales sont déjà fermées !
Schéma des forces
résultant des muscles impliqués
dans la fermeture vélolinguale et vélopharyngée
 Fermeture du cavum=vélo-pharyngée
• Degré différent selon la fonction !
Déglutition = contraction synergique+++
• Muscles du voile du palais : innerv. plexus pharyngé
Le tenseur du VP (= tend + élève un peu)
L’élévateur du VP (= élève)
Le palato –pharyngien +++
faisceau 1 = fibres communes avec constricteur sup.
du pharynx, (baisse VP rétrécit l’isthme)
faisceau 3 = pilier post. VP (tire arrière+bas)
• Muscle constricteur supérieur du pharynx
Boucles musculo aponévrotiques
vélopharyngofaciales d’après A. CHANCHOLLE
 Muscles constricteurs du pharynx

• Constricteur supérieur en continuité avec le

palato-pharyngien et le buccinateur.
• Constricteur moyen en continuité avec des
muscles de la langue.
• Constricteur inférieur inséré sur le larynx.

Le crico-pharyngien (partie inférieure du

constricteur inférieur) est souvent réduit au
SSO.
Muscles constricteurs du pharynx
•Innervé par
plexus
pharyngé =
IX (++) et X

• + filets du
nf laryngé
inférieur
pour le
constricteur
 Fermeture du larynx
• Va de l’intrinsèque à l’extrinsèque

• Associée à l’ascension laryngée

• Associée à la stabilité de la région cervicale

antérieure
 Les différents niveaux de fermeture au
cours de l’ascension laryngée
• Phonation = adduction des CV
• Toux = adduction des BV
• Effort à glotte fermée = bascule
antérieure des aryténoïdes
• Déglutition = bascule postérieure de
l’épiglotte ; couverture de l’ensemble du
larynx selon la force du bol alimentaire !
 Musculature intrinsèque du larynx
innerv. motrice+ proprioception= Nf Lgé inf.

• Adduction : l’interaryténoïdien =1transverse

+2 croisés (rapproche les aryténoïdes)
• Abduction : les crico-aryténoïdiens post.
(/rotation externe de l’ apophyse vocale)
• Relaxation/tension: les thyroaryténoïdiens
= lat. sup. (détend CV+ferme ; baisse épiglotte)
= médial inf.= la CV (contraction isométrique)
• Tension : cricothyroïdien
= droit+oblique innerv. motrice = Nf laryngé Sup.
(antépulsion et bascule antérieure thyroïde)
 Vue postérieure et latérale de la musculature
intrinsèque du larynx

• Innervée par X
• Fermeture lgée
Volontaire/réflexe

• Mécanisme réflexe =
afférence par
nf laryngé sup.
efférence par
nf laryngé inf.
 Musculature extrinsèque du larynx

• Ventre antérieur du digastrique, mylohyoïdien,

géniohyoïdien.
• Palatopharyngien, stylohyoïdien, ventre postérieur du
digastrique
• Constricteurs moyen et inférieur
• Hyothyroïdien
• Sternohyoïdien, sternothyroïdien
• Omohyoïdien

• Innervation: V VII IX X XI XII

 Musculature laryngée extrinsèque ( discontinus)
suspension musculaire du larynx par l’appareil hyoïdien ( continus)

• Muscles sus
hyoïdiens vers
base du crâne
et vers
mandibule
• Muscles sous
hyoïdiens
• Ascension
+ projection
antérieure.
 Des muscles suspendent l’os hyoïde
vers l’avant à la mandibule,
vers l’arrière à la base du crâne,

Des muscles haubanent au sternum et

aux épaules.

Le larynx doit monter librement

de 2 à 3 cm,
sans subir de contraintes,
ni de tensions restrictives!
 Pour que le larynx monte et s’antériorise,
il faut contracter les muscles du plancher,
fixer, stabiliser la mandibule.

Le lien entre la posture cervicale et la tenue de

tête est évident,
de même que le lien entre la posture
globale et les appuis.

Installer correctement
la personne qui mange !
 Description synthétique

2. Transport des aliments,

Initiation du temps oral

Contrôle et propulsion orale
Déclenchement du temps pharyngé
Propulsion dans le pharynx
Ouverture du SSO
 Musculature
linguale
Les intrinsèques :
lingual sup.,lingual inf., transverse,
hyo-glosse(lié const. moyen)= (toutes déformations)

Innervation XII

Les extrinsèques :
génioglosse +++
et plancher
(plaquent c/palais)
pharyngoglosse
lié au const. Moyen (recule Base de langue)
styloglosse,palatoglosse,amygdaloglosse (élèvent)
 Dynamique linguale
• Masse de 17 muscles
ancrée sur les raphés
hyomandibulaires
• 3 parties fonctionnelles
• Appui palatin antéro-
post. pdt temps oral
• Déformation ++
• Synergie avec muscles
pharyngés ++
 Contrôle et propulsion orale
• Appui lingual antéropostérieur :
La langue se cale avec un point d’appui vers le
haut. L’appui se déplace de l’avant vers
l’arrière, la force exprime une pression sur le
bol.
• Ouverture de l’isthme oropharyngé :
Crée une force de propulsion
• Déformation de l’arrière de la langue :
IL se verticalise,
le bol tombe (par effet de gravité)
 C’est la fin du temps oral !

Entrée dans une phase qui n’est pas encore celle

du réflexe…
 Territoire sensitif
• Les informations des V,VII bis, surtout des IX et X,
convergent vers les centres de déglutition par le
noyau solitaire

• Variations
anatomiques
individuelles
du plexus
pharyngé !
 Déclenchement du temps pharyngé
• Séquence motrice programmée quand les aliments
arrivent dans la gorge, stimulent la zone de
Wassilleff (entre le V lingual et l’hypopharynx)

• Sur territoire du IX = réflexe déglutition

• Sur territoire du X = réponse variable selon le
niveau,
réflexe de toux, sauf si la personne déglutit !
 Transport pharyngé
• Le bolus arrive avec une énergie cinétique
liée à la pince glossovélique + l’effet toboggan
+ le recul de BdL
• Péristaltisme pharyngé : force de « chasse » par la
continuité des constricteurs
• Recul de base de langue : force de propulsion pour
passer le rétrécissement
• Rapport Base de Langue /pharynx :
recul de langue 2/3
avancée paroi pharyngée 1/3
 Ouverture du SSO
• Une région = partie inf. du constricteur inf. et partie
sup. de musculature de l’œsophage

• Action permissive : par la relaxation de la région

• Action mécanique +++ :
par l’ascension et projection en avant du larynx

• Distension de la région et force de propulsion

« intra bolus » pour laisser passer les gros morceaux
…
 La déglutition met en jeu
6 paires crâniennes,
4 paires de nerfs cervicaux,
et plus de 30 paires de muscles.
Le contrôle neurologique comporte plusieurs
étages, utilise des afférences et des efférences
périphériques, véhiculées par les nerfs V,VII,IX, X, XI,
XII et les premières racines spinales.
Le tronc cérébral contient les noyaux d’où partent
et aboutissent les nerfs crâniens qui peuvent être
sensitifs, moteurs ou mixtes.
 Contrôle neurologique de la déglutition
• Centre bulbaire de la déglutition, bilatéral
• 4 « étages »
Afférent sensitif et sensoriel : noyau du V (sensibilité face, cavités buccale, nasale
et sinus maxillaires), noyau du tractus solitaire (fibres sensitives des nerfs X et IX +
fibres gustatives du VII bis, du IX, du X). Récepteurs variés dans région
oropharyngée véhiculent des informations sur le goût, le tact, la sensibilité
chimique, la discrimination de 2 points, la proprioception, la nociception, la
sensibilité thermique, la stéréognosie.
Efférent moteur : Noyaux du V, VII, noyau ambigu (IX X XI bulbaire), noyau dorsal
du X, noyau du XII. Contribuent à motricité face, langue, VP, larynx, pharynx,
œsophage. Sélectivité d’activation des motoneurones pendant les stades.
Intégrateur : Intégration d’ afférences, d’efférences et fonctions réflexes (comme
nauséeux, toux, expiration…). 2 groupes d’interneurones (dorsal et ventral + feed
back sensitif ) génèrent la séquence motrice déglutition ; interconnexions entre
centres respiratoires / phonatoires.
Contrôle Cortical = initie, module la déglutition. Contrôle bilatéral avec
prédominance d’un hémisphère chez l’individu. Implique l’aire motrice primaire
pour la face, l’opercule rolandique, le cortex pré moteur, l’insula, le gyrus cingulaire
antérieur, les noyaux gris centraux et le cervelet.
Étage intégrateur
 La déglutition est donc un énorme
automatisme, lié à un système qui organise tous
les réflexes intégrés dans d’autres réflexes…

Finalement, le réflexe « archaïque » succion-

déglutition de l’enfant n’a pas disparu mais il est
devenu de plus en plus contrôlé !
 Mécanismes de protection des VADS
Quelque chose qui rentre dans le larynx doit
déclencher une réaction… qui va de :

• la fermeture de base des CV,

• un hemmage,
• un raclement de gorge,
• à la toux (à point de départ laryngé),
• voire à l’étouffement ! (par fermeture excessive)
 Mécanismes de protection des voies
aériennes
• Toux à point de départ trachéobronchique
• Système mucociliaire
• Système immunitaire
 La dysphagie
ou trouble de la déglutition
définit la difficulté d’avaler
avec une sensation de gêne,
d’arrêt du transit,
douloureuse ou non,

avec éventuellement des fausses routes…

 Fausse route trachéale = sous la glotte!
(alors que pénétration laryngée = au dessus de la glotte !)
Classification par rapport au déclenchement du temps pharyngé.

• FR avant : pénétration pharyngée

(par mauvais contrôle du bol ou par retard de
déclenchement du temps pharyngé)
• FR pendant : pénétration laryngée
(par défaut de fermeture laryngée glottique)
• FR après : aspiration à la reprise inspiratoire
(par défaut de fermeture sus-glottique ou
par défaut de transport)
regorgement (par défaut de transport
pharyngé ou par dysfonctionnement du SSO)

• Le problème des Fausses routes silencieuses !!!

La fausse route est dangereuse pour l’appareil
respiratoire
si elle n’est pas évacuée !

Le mécanisme d’expulsion
est donc fondamental en pathologie.
 Symptômes spécifiques de troubles de la
déglutition
(Localisent le trouble, orientent vers un mécanisme
physiopathologique mais n’évaluent pas le risque lié à la sévérité du
trouble !)

• Difficultés de mastication
• Bavage
• Résidus buccaux
• Blocage haut (dans la bouche)
• Toux ou étouffement avant/pendant/après déglutition
• Blocage bas (pharynx, SSO, œsophage)
• Reflux nasal
 Symptômes aspécifiques
(Signes de gravité informant sur le retentissement et la
tolérance du trouble de la déglutition)

• Concernant l’alimentation
modifications déroulement du repas
conséquences sociales
conséquences psychologiques
• Concernant l’état nutritionnel
sensation de faim après le repas
Altération de l’état général
conséquences sociales
• Concernant l’état pulmonaire
infection pulmonaire(pneumopathie, bronchite, toux, bronchioalvéolite
chroniques)
Fonction respiratoire(insuff. Resp. chronique / baisse tolérance FR)
 Etudes toulousaines,
• Sur le plan des symptômes spécifiques l’absence de toux
(signalant en théorie la FR) est retrouvée chez 60 % des
patients, toutes pathologies confondues !

• 40% parmi ceux qui inhalent font une infection !

• L’inhalation chronique ne donne pas obligatoirement le

tableau classique de pneumopathie d’inhalation.
 Conséquences sur le transport du bol
lors de la mise en situation
• Les fausses routes
• Les blocages = arrêt de la progression
1. buccale (par trouble initiation tps oral ou tps pharyngé,
défaut contrôle ou transport oral)
2. valléculaire (retard déclenchement tps pharyngé ou
défaut de propulsion linguale ou basilinguale)
3. Pharyngée (obstacle, baisse propulsion linguale,
pharyngée, dysfonctionnement SSO)
• Les stases alimentaires = anomalies de la bio - dynamique
buccale, valléculaire, pharyngée, laryngée
• Des signes de compensation
 En résumé, les anomalies anatomiques et
neurologiques peuvent entraîner :
• Un trouble de la motricité
• Un trouble de la sensibilité
• Un trouble du tonus
• Un trouble du contrôle des structures actives dans
la déglutition :
1. trouble de l’initiation motrice
2. défaut de déclenchement des réflexes du carrefour
3. trouble de la coordination
Etiologie des troubles de déglutition
• Lésions tête et cou : cancers + séquelles,
séquelles traumas face/cou
• Lésions neurologiques: AVC, TC, MP, SLA, SEP,
Démences, myopathies…
• Maladies générales : hyperthyroïdie, diabète,
polyarthrite rhumatoïde, dermatomyosite,
infections…
 AVC Sylvien unilatéral
• Conséquence de lésion centrale supranucléaire
limitée car les noyaux moteurs ont un contrôle bilatéral
(sauf XII et facial inf.). Les 2 côtés reçoivent des ordres du
cortex restant d’où régression spontanée des troubles post
AVC.
• Motricité réflexe conservée
• Temps oral de déglutition : Bavage (paralysie faciale),
accumulation ds sillon gingivo-jugal.
• Tps pharyngé : retard déclenchement réflexe.
• Si hémisphère dominant lésé,
FR aux liquides durables + apraxie déglutition.
• Si hémisphère mineur lésé,
négligence de l’hémicorps gauche et de la cavité
buccale + anosognosie
 AVC bilatéraux
= Syndrome pseudo-bulbaire (invalidant)
• Apraxie BLF
• Réflexes médio-faciaux vifs
• Dissociation automatico-volontaire
• Réflexes oraux archaïques
• Mastication, préparation impossible
• Retard d’activation du réflexe
(FR aux liquides systématiques, FR par débordement des
liquides épaissis)
d’autant plus long que la lésion bilatérale des voies
géniculées (voie pyramidale des nerfs crâniens) est
importante !
 AVC du bulbe,
atteinte neurogène périphérique ou syndrome
bulbaire,
lésion unilatérale du 2ème neurone moteur de la
voie motrice

• Paralysie VP, Pharynx, larynx

• Hypotonie
• Amyotrophie
• Aréflexie du côté lésion
• Stase résiduelle,
• fausses routes importantes avec salive, sécrétions
 AVC du tronc cérébral
• Atteinte nucléaire des IX X XI XII troubles souvent
sévères, durables ! Et si atteinte faciale associée …
• Syndrome Wallenberg : (le + fréquent)
- Côté lésion : anesthésie faciale,
paralysie hémi VP, Pharynx, larynx, langue,
+ synd.C.B.Horner
+ synd. vestibulaire
+ synd. Cérébelleux
- Côté opposé : hémianesthésie spino- thalamique
• L I S (s. de verrouillage +atteinte du tegmentum bilatérale)
 Infarctus cérébelleux
• Syndrome pseudo-vestibulaire, céphalée + somnolence si œdème
expansif
• Association de troubles :
1. de la statique,
2. du tonus (hypotonie)
3. de l’exécution du mouvement : troubles de coordination dans le
temps (dyschronométrie, adiadococinésie, tremblement
d’attitude et d’action) ; troubles de coordination dans l’espace
(dysmétrie, asynergie).
• Troubles de la déglutition: FR aux liquides
• Dysarthrie

Infarctus combinés Tronc + cervelet

• Mécanismes physiopathologiques +++
• surtout défauts de déclenchement+++, fermeture laryngée++,
transport pharyngé+++, dysfonctionnement SSO+++
 Traumatisme Crânien

• Lésions étendues :
• Déficits moteurs sévères +/- atteintes sensitives,
tonus – ou +, spasticité
• Atteinte paires crâniennes
• Mouvements anormaux
• Troubles orthopédiques
• Troubles des fonctions supérieures associées
• Séquelles de trauma facial
• TC grave dès Amnésie Post T de 24 H
 Maladie de Parkinson Dysfonctionnement progressif
• Mastication lente inefficace (mouvements lèvres, langue, masticateurs ralentis
et de faible amplitude) : préparation du bol perturbée, risque d’inhaler
morceaux non mastiqués, allongement durée repas
• Défaut fermeture labiale : bavage liquides, salive
• Blocage d’initialisation du temps buccal, mouvements itératifs antéro-
postérieurs de la langue « pumping syndrom » ou « rolling »,
• hypokinésie linguale : stase buccale et valléculaire
• Retard du déclenchement du temps pharyngé : FR liquides
• Diminution du péristaltisme pharyngé : stases, dysphagie aux solides, FR par
débordement de la stase alimentaire
• Défaut de protection des VA : diminution recul Bdl et d’ascension laryngée,
fermeture incomplète des CV. FR pendant la déglutition
• Difficulté d’ouverture du SSO: Défaut relaxation (neurogène) et d’ascension
laryngée.
• Diminution du péristaltisme oesophagien
• Relaxation SIO incomplète : transit augmenté
• RGO fréquent
 Syndromes parkinsoniens +
• Signes plus précoces
• Plus sévères,
• Dopa résistants
• Temps pharyngé surtout perturbé
• Troubles cognitifs associés
 Chorée Huntington
• Formes et évolutions différentes
• Motricité déficitaire et mouvements anormaux (amplifiés par la
fatigue) ; tête +tronc en hyperextension; instabilité posturale
• Troubles cognitifs: démence, syndrome dysexécutif
• Trouble de l’humeur: syndrome dépressif
• Dysphagie tardive: apraxie, mouvements choréïques, bradykinésie,
troubles cognitifs. Fréquent déni.
• Préparatoire: morceaux trop volumineux, mastication inefficace ou
absente, bavage.
• Orale : rétention, mouvement « rolling » ou choréïque, trouble de
coordination respiration/déglutition.
• Pharyngé : allongé, retard déclenchement, stase , FR par débord,
mouvements choréïques laryngés.
• Oesophagien : lenteur transit, RGO (mouvements choréïques
diaphragmatiques)
 SLA
dégénérescence des neurones moteurs du cortex, de la corne antérieure moelle et des noyaux bulbaires, d’
évolution variable.

• Paralysie progressive des membres + muscles de la sphère labio-glosso-pharyngo-

laryngée. Difficultés de préparation et préhension des aliments
• Atteinte muscles cervicaux: chute tête en avant (nécessite énergie), bavage
• atteinte respiratoire : toux peu efficace, polypnée

• Atteinte neurone moteur périphérique: fasciculations, atrophie musculaire

• Atteinte neurone moteur central : hypertonie pyramidale, spasticité,
réflexes ostéo-tendineux vifs, Babinski
• Troubles résultent du syndrome bulbaire (dysarthrie parétique, troubles sévères de
déglutition) et du syndrome pseudo-bulbaire (dysarthrie spastique, déglutition
relativement préservée)
Evolution +/- parallèle aux troubles de la communication
1. Atteinte modérée : lenteur mastication, stase buccale, FR liquides, difficultés pr
aliments fragmentés, dysphagie aux solides dans forme à début spinal.
2. Atteinte moyenne : difficulté de propulsion intrabuccale (stase valléculaire)
3. Atteinte sévère : atteinte du temps pharyngé (stases ds sinus piriformes, FR /
débordement, FR salivaires ;
défaut de fermeture laryngée (FR pdt déglutition)
 SEP
• Symptomatologie motrice :
syndrome pyramidal
s. cérébelleux(asynergie,dysmétrie,dyschronométrie) s.
vestibulaire
• Sémiologie sensitive (objective/sub.,tble visuel)
• Atteinte tronc cérébral : V VI VII
• Atteinte frontale possible + pariétale : troubles
1. de l’humeur,
2. cognitifs (attention, mémoire, fonctions exécutives)
3. du langage;
4. du comportement alimentaire
• Epilepsie
 SEP suite
• Atteinte sensitive face, parfois pharynx et cavité
buccale
• Trouble du temps oral : difficulté à initialiser,
mastication peu efficace, bavage

• Troubles du temps pharyngé : retard du réflexe de

déglutition (FR aux liquides);
péristaltisme pharyngé peu efficace (stase sinus
piriformes; FR par débordement)
 Syndromes démentiels

• Maladie d’ Alzheimer (la + fréquente)

• Perte de poids dès phase initiale
• Troubles de déglutition tardifs
• 30% de FR dans période terminale
• Baisse de vigilance
• Apraxie de déglutition
• Retard de déclenchement du réflexe de déglutition
• Syndrome extra-pyramidal
 Affections musculaires
• Atteinte vélopharyngée : dysphagie aux solides, FR par
débord, reflux nasal
• Myopathie de Steinert : idem + mastication peu efficace,
stase salivaire (inconsciente), rhinolalie, défaut de
relâchement après contraction
• Myopathie oculo-pharyngée : idem + hypertonie du crico-
pharyngien
• Myosites : atteinte des muscles VP, pharynx, parfois SSO ;
douloureuse si polymyosites, dermatomyosites.
• Myasthénie: fatigue musculaire mais récupération rapide.
Dyspnée, troubles déglutition au début dans 20% des cas,
parfois très sévères /atteinte ORL (face,
masticateurs,langue, VP, pharynx,larynx)
 Vieillissement
74 à 87% de troubles de déglutition dans les centres d’accueil
71% de FR silencieuses chez sujet âgé hospitalisé / pneumopathie
• Modifications liées à l’âge : évolution de la salive, perte
neuronale, modification du goût et de l’appétit, diminution
de la sensation de soif
• Vieillissement des grandes fonctions, des structures, des
fonctions associées.
• Conséquences sur le temps oral : temps préparatoire
augmenté, problème de qualité du bol , incontinence
salivaire, stase buccale, fuite dans le pharynx
• Conséquences sur le temps pharyngé : retard de
déclenchement, baisse péristaltisme, diminution ascension
laryngée, trouble relaxation SSO ; stases valléculaires et
sinus piriformes, pénétrations laryngées
• +/- trouble péristaltisme oesophagien
 Pathologie neurologique en phase aiguë

• Population à risques avec problèmes respiratoires

• Carrefour aéro - digestif investi :
canule ou intubation = déafférentation du larynx,
gêne mécanique, FR
SNG = diminution des seuils de perception
 Conséquences sur la protection des VADS

• Réflexe de fermeture glottique perturbé

• Affaiblissement de la toux
• Baisse de la pression sous glottique
• Restriction élévation laryngée
• Atrophie musculaire par non utilisation
et conséquences sur la déglutition
• Retard déclenchement,
• défaut de transport
 Reprise du fonctionnement laryngo -
trachéal le plus tôt possible
• Selon la vigilance du patient,
• Selon ses possibilités ventilatoires
• Selon le type de canule : fenêtrée, sans ballonnet ou ballonnet
dégonflé.
• Procédure de réafférentation :
- Aspirer doucement par la canule, autant que nécessaire, la salive
inhalée ;
- Boucher la canule et demander d’avaler ; aspirer à nouveau par la
canule, recommencer autant de fois que nécessaire…
- Puis boucher la canule et vérifier la perméabilité des VADS
- Faire parler,
Sinon, exercice de mobilisation laryngée, reniflements, inspirations /
expirations amples, glottages …
• Décanulation : sevrage conditionné par qualité de la respiration
 Si suspicion trouble de la déglutition
• Contexte médical du patient : ATCD, actuel
• Réalisation de l’évaluation = anatomie fonctionnelle du
carrefour : respiration canule bouchée ; nasofibroscopie
du cavum, du pharynx ;
puis fibro par le trachéostome.
Si pb respiratoire, le régler !
• Réalisation de l’examen :
dynamique oro-pharyngolaryngée
(lèvres,langue, voile,pharynx, larynx)
Réflexe de protection des VA
• Réalisation de l’essai : si vigilance suffisante,
si mobilité VADS,
si risque de FR tolérable sur plan pulmonaire,
 Essai de déglutition
• Installation patient: assis, canule ballonet dégonflé,
calme, vigilant, non algique, sans problème médical
intercurrent
• Choix des textures, des volumes
• Adaptation des postures / manœuvres au
déroulement de l’essai
• Évaluation de l’essai à corréler au bilan analytique
et fonctionnel
• Alimentation orale possible ?
Préciser les conditions,
sinon, préciser les délais de réévaluation, les
conseils de stimulations
• Savoir décanuler avant reprise d’alimentation
 Test de capacité fonctionnelle de déglutition
• Un outil d’évaluation stricte
• Faire déglutir des volumes croissants de liquide puis d’aliments mixés et
moulinés.
• Au départ, ½ cuillérée d’eau 4X de suite ! Si ok, 1 cuillère à café, puis 1 cuillère à
entremet puis à soupe puis le verre.
Si FR, épaissir légèrement ou plus fortement, avant de proposer l’eau gélifiée.
Si le problème persiste, arrêt hydratation PER OS impératif !
• Pour les aliments, tester des textures progressivement plus difficiles avec un
bolus calibré
Si difficulté (FR, déglutitions à répétition), postures de flexion/rotation pour
améliorer la protection des VA ou le transit pharyngé.
• NON il ne peut pas avaler cette texture en toute sécurité !
• OUI il peut avaler cette texture mais sous condition…
• Chercher la frontière variable entre la zone de compétence et d’incompétence
de la personne, entre déglutition fonctionnelle et FR par rapport à un
environnement donné
1. Température du bolus,
2. volume du bolus,
3. « texture »( soit la réaction en bouche pendant la préparation du bol)
 En conclusion,

Les conséquences respiratoires,

aiguës ou chroniques, des fausses routes
peuvent être aussi dramatiques

que l’altération de l’état nutritionnel /

hydrique par impossibilité d’avaler…

La fonction déglutition
met donc en jeu le pronostic vital !
La prise en charge des dysphagies ne consiste donc
pas à restaurer prioritairement l’alimentation mais
à préserver la fonction respiratoire…

En pratique,
« ne pas demander aux kinés
de vider des poumons
que d’autres auront remplis ! »

M. Guatterie
 Remerciements
au Dr Virginie WOISARD
à Michèle PUECH
à Michel GUATTERIE
aux membres du réseau

et à tous ceux qui m’ont fait confiance au cours

de ma pratique d’orthophoniste