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    Fiche Infirmerie 2022-2023

    Transféré par

    Vera Djurdjevic
    Ce document est une fiche d'urgence pour les parents d'élèves. Il demande des informations de contact en cas d'accident comme les numéros de téléphone et le médecin traitant. Une autorisation d'intervention chirurgicale est également demandée.

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    Fiche Infirmerie 2022-2023

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    FICHE INFIRMERIE 2022-2023

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    FICHE D'URGENCE À L'INTENTION DES PARENTS*

    LYCEE ALAIN BORNE – 26200 MONTELIMAR Année scolaire : 2022/2023

    Prénom : .................................................................................
    Nom : ................................................................................................
    ..
    ...
    Classe : .............................................................................................. Date de
    .. naissance : ...................................................................
     
    Nom et adresse des parents ou du représentant
    légal : ....................................................................................................................................................................................................
    ............
    ..............................................................................................................................................................................................................
    ...

    En cas d'accident, l'établissement s'efforce de prévenir la famille par les moyens les plus rapides. Veuillez faciliter notre tâche en
    nous donnant au moins un numéro de téléphone :
    1. N° de téléphone du
     
    domicile .........................................................
    2. N° du travail du
    Poste : ...............................................................................
    père : .....................................................................
    3. N° du travail de la
    Poste : ...............................................................................
    mère ...................................................................
    4. Nom et n° de téléphone d'une personne susceptible de vous prévenir rapidement
    ………………................................................................................. 
    ..............................................................................................................................................................................................................
    ....
       
    En cas d'urgence, un élève accidenté ou malade est orienté et transporté par les services de secours d'urgence vers l'hôpital le
    mieux adapté. La famille est immédiatement avertie par nos soins. Un élève mineur ne peut sortir de l'hôpital qu'accompagné de
    sa famille.
     
    AUTORISATION D'INTERVENTION CHIRURGICALE  
    Nous soussignés, Monsieur et/ou Madame .......................................................................... autorisons l'anesthésie de notre
    fils/fille ................................................. au cas où, victime d'un accident ou d'une maladie aiguë à évolution rapide, il/elle aurait à
    subir une intervention chirurgicale.

     
    À le
    Signature des parents  
       
    Date du dernier rappel de vaccin
    antitétanique : ......................................................................................................................................
    (Pour être efficace, cette vaccination nécessite un rappel tous les 5 ans)
       
    Observations particulières que vous jugerez utiles de porter à la connaissance de l'établissement (allergies, traitements en
    cours, précautions particulières à
    prendre ..............................................................................................................................................................
    ..............................................................................................................................................................................................................
    ..

    NOM, adresse et n° de téléphone du médecin


    traitant : ..................................................................................................................
    ..............................................................................................................................................................................................................
       

    * DOCUMENT NON CONFIDENTIEL à remplir par les familles à chaque début d'année scolaire. 
    Si vous souhaitez transmettre des informations confidentielles, vous pouvez le faire sous enveloppe fermée à l'intention du
    médecin ou de l'infirmière de l'établissement 

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