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    Fiche Infirmerie 2023-2024

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    FICHE INFIRMERIE - Année scolaire 2023 – 2024

    (A remplir et A signer par votre médecin traitant)

    1 NOM de l’élève ...................................................................................................... Prénom de l’élève : ....................................................................................................


    .
    Date de naissance : …........................................................................................ Classe année scolaire de 2023/24 : ......................................................
    Tél. Domicile : …………........................................................................................... Tél. grands parents : ………….....................................................................................
    ..
    Tél. bureau mère : ………….................................................................................. Tél. bureau père : …….…….….........................................................................................
    Profession de la mère :………………………………………………………………….……..….. Profession du père : ……………..…………….………………………..……………..………….……………
    Téléphone portable mère : …..…… …...................................................... Téléphone portable père : …..………..................................................................
    AUTORISATION D’AGIR EN CAS D’URGENCE MEDICALE OU CHIRURGICALE
    2 Je soussigné(e) Mme/M. : .........................................................................................................................................................................................................................................................
    Responsable légal de l’élève : ..............................................................................................................................................................................................................................................
    Demande que la personne à prévenir en cas d’accident soit :
    Mme/M. ....................................................................................................................... Téléphone : …….……….................................................................................
    Et laisse libre choix à l’administration du Lycée Franco – Libanais VERDUN de prendre toutes les mesures nécessaires en cas d’intervention
    médicale ou chirurgicale urgente, dans le cas où la personne mentionnée ne pourrait être jointe rapidement.

    Date : …..………............................................................................. Signature du responsable légal : …..………..........................................................................


    Parties 3 et 4 à remplir obligatoirement par le pédiatre de votre enfant

    3 Groupe sanguin : ...............


    Antécédents familiaux : ................................................................................................................................
    Allergies (eczéma, médicament, aliment, etc...) : .........................................................................................
    Antécédents médicaux et/ou chirurgicaux :
    ......................................................................................................................................................................
    Maladies actuelles : .........................................................................................................................................
    ........................................................................................................................................................................
    Traitement en cours : ....................................................................................................................................
    ......................................................................................................................................................................
    N.B. : Pour tout traitement de longue durée dans le cadre de maladie chronique (asthme, diabète, épilepsie, ...) une fiche PAI (Projet
    d’Accueil Individualisé) fournie par l’infirmière devra être remplie par le médecin traitant.
    Le Lycée Franco-libanais Verdun décline toute responsabilité́ en cas d’information médicale non communiquée.

    Permission de donner des médicaments :


    L’infirmière pourra donner à votre enfant du Panadol selon son poids en cas de fièvre
    Je donne la permission c Oui c Non
    VACCINS : Joindre une copie des pages « Vaccinations » du carnet de santé de votre enfant pour les classes :
    4 PS - GS - 5ème

    Date du dernier IDR/BCG : ………………………………………….


    Date / Nombre de doses prises contre le COVID : …………………………………………………………………………

    Observations particulières ou informations importantes que vous jugez utiles de porter à la connaissance de
    l’établissement (problèmes psychologiques ou psychiatriques, troubles d’apprentissage et/ou de langage, etc...) :
    ...................................................................................................................................................................................................................................................................

    Signature et tampon du médecin : ………………………………………………..


    N° de tél. du médecin traitant ………………………………………………………….

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