RO125

RéfleXions
125
Tome 14
mai
2009
Contactologie Dossier
Plaidoyer pour la réhabilitation du
système piggy-back en contactologie
dans les adaptations difficiles. Infections
Rétine Médicale
Ranibizumab intravitréen
oculaires
et télangiectasies rétiniennes
juxtafovéolaires idiopathiques
de l’enfant
du groupe 2a. Cas clinique
Orbite et paupière
Nouveau matériel -
intubation bicanaliculare autostable
de BIGE II FCI IOLTECH
7èmes Rencontres Bordelaises

d’Ophtalmologie
12 et 13 Juin 2009 - Bordeaux
ISSN : 1274-5243
Congrès Ophtatlantic Coordination scientifique :

26 et 27 Juin 2009 - La Baule
Tristan Bourcier
4
Crédits
FMC
par an
JBH De l’information à la formation du spécialiste

santé
Editorial
Tr i s ta n B o u r c i e r
Service d’Ophtalmologie, Pôle SMOH
Nouvel Hôpital Civil, Hôpitaux Universitaires de Strasbourg
Q
u’elles soient bactériennes, virales, parasitaires, ou plus rarement mycotiques, les infections oculaires de
l’enfant font partie intégrante de notre pratique quotidienne. La possibilité de multiples localisations
oculaires, à la surface, dans les segments antérieurs ou postérieurs, ou parfois au niveau des annexes,
l’existence d’atteintes aiguës ou chroniques, de lésions bénignes ou d’autres directement menaçantes pour
l’intégrité anatomique et fonctionnelle de l’œil, l’incidence variable de ces différentes infections, ajoute au
polymorphisme de cet important chapitre qui concerne potentiellement tous les ophtalmologistes. Une meilleure
connaissance des facteurs de risque, des agents pathogènes, des manifestations cliniques et des stratégies
thérapeutiques spécifiques à l’enfant est nécessaire pour une prise en charge optimale de ces infections.
L’utilisation des antibiotiques et antiviraux locaux ou systémiques se heurte au problème de restrictions d’auto-
risations chez l’enfant par défaut de données scientifiques. Marc Labetoulle (Kremlin Bicètre) réalise pour
Réflexions Ophtalmologiques la synthèse des indications, contre-indications et précautions à observer chez
l’enfant, la femme enceinte ou allaitante en 2009.
Dacryocystites et conjonctivites « lacrymales » sont les complications infectieuses les plus fréquentes du
larmoiement congénital. Après rappel des données physiopathologiques et cliniques, Dominique Brémond-
Gignac et Solange Milazzo (Amiens) nous précisent les modalités de leur prise en charge thérapeutique. Le
problème des conjonctivites néonatales, des conjonctivites bactériennes banales de l’enfant ainsi que le rappel
des règles de bonne pratique est effectué par Claude Speeg –Schatz (Strasbourg).
La toxoplasmose oculaire constitue l’étiologie la plus fréquente des uvéites postérieures d’origine infectieuse.
Laurent Kodjikian rapporte l’expérience du CHU de Lyon qui suit actuellement la plus large cohorte planétaire
de cas de toxoplasmoses oculaires congénitales. Les aspects préventifs permettant de limiter le risque de trans-
mission pendant la grossesse, de même que la conduite à tenir en cas de suspicion ou de toxoplasmose congénitale
prouvée sont détaillés. Moins fréquente mais tout aussi redoutable, la toxocarose oculaire est également une
infection parasitaire. Transmise par les chats et les chiens, elle atteint principalement les jeunes enfants et se
manifeste sous la forme d’uvéites postérieures très sévères. Arnaud Sauer et Ermanno Candolfi (Strasbourg)
nous en rappellent les aspects parasitologiques, diagnostiques et thérapeutiques.
Nous espérons que ce dossier consacré aux infections oculaires vous apportera des données utiles au quotidien
pour la prise en charge de vos jeunes patients.
Très bonne lecture.
N°125 - Tome 14 - mai 2009 - RéfleXions Ophtalmologiques 233

A G E N D A . . .
Vendredi 12 Juin 2009

RENCONTRES BORDELAISES D’OPHTALMOLOGIE 3 RD ICFLO
International Conference
on Femtoseconde Lasers in Ophthalmology
Organisateurs :
David Touboul, Laurent Sarger, Joseph Colin
Universités de Bordeaux I et II
Samedi 13 Juin 2009

us e : Centre de Congrès Tables rondes
z -vo lignr
ve en .f de la Cité Mondiale Innovations
s cri ent ante
In em hs 20, quai des Chartrons - Bordeaux Actualités
e ct w.jb Coordination Scientifique :
dir ww Tél : 05 56 01 75 75
Pr Joseph Colin et Pr Jean-François Korobelnik
Vendredi 26 & Samedi 27 juin 2009
Actualités diagnostiques et thérapeutiques

3ème Congrès
Coordination scientifique :
I. Smolik (Polyclinique de l’Atlantique),
M. Weber (CHU Nantes),
X. Zanlonghi (Clinique Sourdille)
Congrès
La Baule
2009
Palais des Congrès - Atlantia
Inscriptions : JBH SANTÉ - 53, RUE DE TURBIGO - 75003 PARIS - Tél : 01 44 54 33 54 - e-mail : [email protected]
P R O G R A M M E S P A R C O U R R I E R S É P A R É
234 N°125 - Tome 14 - mai 2009 - RéfleXions Ophtalmologiques

Avant-propos Dr Jacques Halimi
Directeur de la Publication
er
Réflexions Ophtalmologiques toujours 1 !
T
el est le verdict rendu par l’enquête (devenue annuelle) du CESSIM et réalisée par Ipsos Media auprès des
ophtalmologistes français.
Menée auprès des 8 titres de presse, cette enquête est bâtie autour de différentes questions, et dont voici les
résultats.
Réflexions Ophtalmologiques est classée 1 ère en audience au numéro, avec 80 % des réponses. Elle est citée par
96,6 % des ophtalmologistes interrogés.
• C’est la 1 ère revue en conservation : 87, 7 % d’entre vous la gardent

• C’est la 1 ère revue en nombre de prises en main (environ 2,4 fois par numéro)
• C’est la 2 ème revue en durée de lecture (39 mn en moyenne)
• 85,6 % déclarent que Réflexions Ophtalmologistes leur manquerait si LEUR REVUE DE FMC n’existait pas.
Publication de pointe, validée et référencée parmi les plus lues en France depuis plus de 13 ans, Réflexions
Ophtalmologiques se veut votre revue, toujours à votre écoute.
« Faire toujours mieux » restera évidemment notre leitmotiv, pour vous offrir une FMC de grande qualité.
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SOMMAIRE
COMITÉ SCIENTIFIQUE
233 Edito ——————————————————————————— Tristan Bourcier
J.P. ADENIS
J.L. ARNE
J.L. DUFIER
P. GASTAUD
A. MATHIS
M. MONTARD
235 Réflexions Ophtalmologiques toujours 1er ! ————————— Jacques Halimi
G. BAIKOFF A. GAUDRIC S. MORAX
Ch. BAUDOUIN Ph. GIRARD J.P. NORDMANN DOSSIER
J.P. BERROD H. HAMARD Y. POULIQUEN
A. BRON T. HOANG XUAN G. RENARD Infections oculaires de l’enfant
E. CABANIS
G. CHAINE
J.F. KOROBELNIK
D. LEBUISSON
G. SACHS
J. SAHEL
239 Antibiotiques et antiviraux chez l’enfant :
J. COLIN J.F. LE GARGASSON J.J. SARAGOUSSI
quelles précautions en ophtalmologie ? —————————— Marc Labetoulle
Ch. CORBE
G. COSCAS
P. LE HOANG
Y. LACHKAR
G. SOUBRANE
P. TURUT
243 Infection des voies lacrymales de l’enfant : CAT D. Brémond-Gignac, S. Milazzo
Ph. DENIS P. MASSIN M. WEISER 248 Conjonctivites du nouveau-né et de l’enfant —— C. Speeg-Schatz, T. Bourcier
254 Toxoplasmose oculaire congénitale ——————————— Laurent Kodjikian
COMITÉ DE RÉDACTION 262 Toxocarose oculaire :

ET DE LECTURE de la clinique au diagnostic — A. Sauer, E. Candolfi, C. Speeg-Schatz, T. Bourcier
Surface oculaire : Serge DOAN Rétine Médicale

Cornée : Marc MURAINE,
Benoît BRIAT
266 Ranibizumab intravitréen et télangiectasies rétiniennes juxtafovéolaires
Cataracte : Pascal ROZOT, Patrice VO TAN, idiopathiques du groupe 2a. Cas clinique —— Giuseppe Querques, Sophie Azria,
Hervé ROBIN Gabriel Coscas, Gisele Soubrane, Eric Souied
Glaucome : Alain BRON, Nadine HAMELIN
Uvéites : Bahram BODAGHI F i c h e p r at i q u e
Rétine médicale : Eric SOUIED
Rétine chirurgicale : Frank BECQUET, Sarah SCHEER
269 Nouveau matériel - intubation bicanaliculare
Chirurgie réfractive : Olivier PRISANT, David TOUBOUL
autostable de BIGE II FCI IOLTECH ——————————— JM Piaton, P Keller
Inflammation : Isabelle COCHEREAU,
Tristan BOURCIER
C o n ta c to lo g i e
Neuro-ophtalmologie : Dan MILÉA 272 Plaidoyer pour la réhabilitation du système piggy-back en contactologie
Paupière et orbite : Eric LONGUEVILLE, dans les adaptations difficiles ———————— C. Rodarie, JC. Mosse, Y. Limpas
Jean-Marie PIATON
Contactologie : Stéphane FIAT,
Dominique PLAISANT-PROUST
276 C o n co u r s P h oto H O YA / S F O
Strabo/ophta pédiatrie : Emmanuel BUI QUOC
Ophtalmo-oncologie : Laurent KODJIKIAN
N e u ro p rot e c t i o n
279 Neuroprotection : les preuves par la citicoline ———————— M.T. Droy-Lefaix
Directeurs de la rédaction :
Bahram BODAGHI et Pierre-Yves SANTIAGO 7 èmes R e n c o n t r e s B o r d e l a i s e s
Rédacteur en chef : Olivier PRISANT
d ’ O p h ta l m o lo g i e
Conseiller Spécial de la Rédaction : Alain GAUDRIC 234 12 et 13 Juin 2009 - Bordeaux
3 ème C o n g r è s O p h tat l a n t i c
234 26 et 27 Juin 2009 - La Baule
UNE ÉDITION J.B.H. SANTÉ 1 e r C o n g r è s R o i Ly o n
287 29 et 30 janvier 2010
53, rue de Turbigo - 75003 Paris
Tél. : 01 44 54 33 54 - Fax : 01 44 54 33 59 Congrès SOP
E-mail : [email protected] 287 Réunion Plénière des Sociétés d’Ophtalmologie de France
Site : http ://www.jbhsante.fr Samedi 21 Novembre 2009
Directeur de la publication : Dr Jacques HALIMI
1 0 ème C o n g r è s d e s J R O
Secrétariat Général de rédaction : Yaëlle ELBAZ
Maquette : Clémence KINDERF
289 11-12-13 Mars 2010 - Cité des sciences - Paris - La Villette
Service commercial : Nathalie BOREL
Assistante Commerciale : Marie Ange MONCUY
285 Industrie
Abonnements : Louise ASCOLI 286 Associations
Assistante : Tabatha TROGNON 285,288,290,292 Agenda, Rencontres...
235, 283 A b o n n e m e n t
Imprimerie GYSS
ISSN : 1274-5243
Commission paritaire : 0112 T 81079 Les articles de “Réflexions Ophtalmologiques” reflètent l’opinion des auteurs et n’engagent en aucune façon
Dépôt légal : 2ème
trim. 2009
la responsabilité de la Société éditrice. Aucun article publié dans ce numéro ne peut être reproduit quels que soient
la forme et les procédés sans l’autorisation expresse de l’éditeur.
Adhérent au CESSIM et à la FNIM

Auto-évaluation
I N F E C T I O N S O C U L A I R E S D E L’ E N FA N T
Les éléments de réponse aux questions posées se trouvent bien entendu au sein des différents articles …
1 Les conjonctivites de l'enfant :

A-guerissent le plus souvent spontanément
7 La toxoplasmose congénitale est plus fréquente que
la toxoplasmose acquise ?
B-sont toujours associées à une imperforation des voies lacrymales
C-sont le plus souvent bactériennes Vrai ou Faux

D-sont graves si sont associés un chemosis et une photophobie
E-necessitent toujours une antibiothérapie par voie générale

8 L’atteinte oculaire la plus fréquente est représentée par
la rétinochoroïdite ?
2 Les conjonctivites virales :
A- sont le plus souvent liées à un adenovirus ou à l'herpès Vrai ou Faux
B-peuvent s'observer dans la varicelle
C-s'associent le plus souvent à de la fièvre et des adénopathies
D-ne touchent jamais la cornée Réponses :

E-necessitent toujours une corticothérapie locale
3 Quelle sont les deux raisons les plus fréquentes pour lesquelles
la cataracte, …
8 : Vrai, mais il existe aussi des lésions associées, comme le strabisme,
un antibiotique peut être soumis à une contre-indication ou une
des toxoplasmoses oculaires par comparaison à la forme acquise .[1]
précaution chez l'enfant
7 : Faux, la forme congénitale semble représenter le tiers de l’ensemble
A- effet indésirable connu avec cette molécule lorsqu'elle est donnée
lever l’obstruction quand l’infection est refroidie.
par voie générale
couverture antibiothérapie par voie générale et un sondage pour
B-effet indésirable connu avec cette molécule lorsqu'elle a été utilisée dans les essais
pré-cliniques
6 : Faux. La dacryocystite est rare. Le traitement consiste en une
utilisée qu’en dernier recours sur les conjonctives purulentes.
C-absence de données par défaut d'inclusion d'enfants dans les essais pré-cliniques
pour renouveler le lac lacrymal. L’antibiothérapie locale ne sera
D-compte tenu du faible passage systémique de tous les collyres, aucune précaution
n'est médicalement justifiée
traitement principal consiste en des lavages oculaires fréquents
bactérienne qui se manifeste par une infection conjonctivale. Le
E-compte tenu de la dangerosité potentielle chez l'enfant, tous les collyres sont
contre-indiqués 5 : Vrai. La stase au niveau du lac lacrymal entraine une prolifération
4 : A, B, C
3 : A, C
4 Parmi les traitement topiques suivants, lesquels est-on a priori les complications iatrogènes ( hypertonie , opacités cristalliniennes)
autorisé à utiliser chez l'enfant ? E faux au contraire à eviter le plus longtemps possible pour eviter
A- Collyre à la rifampicine ponctuées superficielles
B-Collyre à la tobramycine D faux peuvent se compliquer de kératites le plus souvent
C-Pommade à l'aciclovir C vrai fait partie du tableau clinique le plus fréquent
D-Gel au ganciclovir B vrai comme dans toute atteinte virale
E-Pommade à l'aureomycine 2 : A vrai
problème ORL aigu peuvent en necessiter
E faux seules les formes associées à une pneumopathie ou à un
5 Les conjonctivites lacrymales sont dues à la stase du lac lacrymal biothérapie locale
et nécessitent des lavages oculaires fréquents. D oui necessite dès lors un frottis conjonctival pour adapter l'anti-
C oui
Vrai ou Faux
B faux est parfois associé
voire un collyre antiseptique
6 La dacryocystite congénitale est fréquente et doit être 1 : A vrai, l'idéal est d'instiller du sérum physiologique régulièrement ,
uniquement surveillée.
Vrai ou Faux

Dossier I N F E C T I O N S O C U L A I R E S D E L’ E N F A N T
Antibiotiques et antiviraux chez l’enfant :

quelles précautions en ophtalmologie ?
Marc Labetoulle
Service d'Ophtalmologie, Centre Hospitalier Universitaire Bicêtre,

Le Kremlin-Bicêtre
résumé •••••
Introduction : pourquoi des restrictions
Les infections bactériennes ou virales d’utilisation chez l’enfant ?
supposées sont une cause fréquente de
consultation dans les cabinets Les yeux rouges avec sécrétions claires ou purulentes chez un enfant sont un
d’ophtalmologie, mais les praticiens sont motif fréquent de consultation en pratique quotidienne. Les ophtalmologistes
souvent confrontés à des précautions ou sont alors amenés à prescrire des antiseptiques/antibiotiques ou des antiviraux
même des contre-indications chez l’enfant en fonction du tableau clinique. Tout en respectant les recommandations de
ou la femme enceinte/allaitante qui ne l’AFSSAPS (Agence Française de Sécurité Sanitaire sur les Produits de Santé)
sont le plus souvent que la conséquence sur les traitements des infections oculaires supposées bactériennes [1], le choix du
d’un manque de données scientifiques sur traitement est cependant souvent difficile, compte-tenu des données mentionnées
ces terrains particuliers. Si quelques dans les résumés des caractéristiques des produits (RCP, disponibles dans le
utilisations ont finalement été validées par dictionnaire VIDAL ®).
les pratiques professionnelles au cours En effet, ces textes qui ont une valeur médico-légale font souvent état de
des années, certaines précautions ou précautions, voire de contre-indications, qui ne sont, la plupart du temps, que la
contre-indications doivent être respectées
conséquence d’un manque de données scientifiques chez l’enfant. En effet,
en raison des risques réels encourus par
l’AFSSAPS qui délivre l’AMM (Autorisation de Mise sur le Marché) et valide les
le jeune patient. A l’inverse, l’existence de
RCP ne peut que s’appuyer sur les études publiées et/ou fournies par l’industrie
données pédiatriques permettent d’utiliser
pharmaceutique pour la préparation du dossier [2-4]. Or, pour des raisons éthiques
sans soucis ces collyres chez l’enfant, en
évidentes, il est rare que des enfants soient inclus dans ces études, sauf si le
particulier l’azithromycine, nouvelle arrivée
sujet l’exige (conjonctivites néo-natales par exemple).
sur le marché, qui devrait permettre de
résoudre un certains nombres de
Dans le cadre d’une pathologie classique comme la conjonctivite bactérienne ou
situations difficiles en cas de conjonctive les infections virales, seuls des adultes, bien portant par ailleurs, sont en général
bactérienne. inclus. Cela est même encore plus flagrant avec les femmes enceintes ou allaitantes.
L’explication de cette frilosité dans le choix des patients inclus dans les études
tient à la fois de raisons affectives et scientifiques. En effet, les modifications
métaboliques liées au jeune âge ou à l’état de gestation peuvent modifier de façon
majeure la biodisponibilité et la pharmacocinétique des médicaments, et augmenter
la iatrogénie pendant l’étude clinique [5]. A l’inverse mais pour les mêmes raisons,
c’est justement chez ces patients que des données seraient nécessaires pour
valider leur utilisation, et les agences nationales ou internationales (European
mots-clés Medical Agency) concluent finalement à des mesures de précautions ou de contre-
Antibiotiques, indications chez l’enfant, et ou la femme enceinte ou allaitante. Pour combler
Antiviraux, cette lacune, un collyre récemment mis sur le marché (azithromycine, AZYTER ®)
Antiseptiques, a fait l’objet d’études précliniques incluant des enfants [6] . Ce collyre a donc
Enfant, logiquement obtenu une AMM sur ce terrain, mais avec des précautions requises
AMM en dessous de 2 ans (1 an dans le cadre du trachome) en raison d’un manque de
données dans les études pré-cliniques.

Antibiotiques et antiviraux chez l’enfant : quelles précautions en ophtalmologie ?
Contre-indications
et précautions
pour les collyres ;
quelles difficultés
et quelle logique ?
Les tableaux 1 et 2 résument les principales données de RCP
concernant les contre-indications (mentionnées en tant que
telles) et précautions pour les collyres et autres solutions
ophtalmologiques. Tableau 1
Tableau 2
On remarque tout d’abord à la lecture des RCP que l’obtention

de l’information est complexe, puisque les dites précautions
sont alternativement mentionnées dans le paragraphe du même
nom, mais aussi dans celui sur la posologie, les indications,
voire la pharmacocinétique. Par ailleurs, la distinction entre
une contre-indication et une précaution tient de la dialectique,
car à l’heure de la judiciarisation de la médecine, quelle serait
la conséquence d’une précaution officielle non-suivie ?
On observe ensuite quelques illogismes dans ces classifica-
tions. Il est ainsi frappant de noter que la pommade CILOXAN ®
fasse l’objet de précautions chez l’enfant de moins de 1 an, alors
qu’aucune information de ce type n’est retrouvée dans la fiche
du collyre homonyme (Tableau 3). De même, certaines
spécialités associant de la dexaméthasone avec une association
de néomycine/polymyxine B ou de framycétine/polymyxine B
sous soumises à des précautions chez l’enfant, alors que
d’autres collyres ne contenant que ces antibiotiques ou que de
la dexaméthasone ne sont soumis à aucune précaution sur ce
terrain.
De plus, certaines associations d’antiseptiques et de vasocons-
tricteurs locaux font l’objet de contre-indications alors que
d’autres ne sont soumises qu’à des précautions. Une certaine
logique existe toutefois puisque tous les collyres contenant
des vasoconstricteurs (avec ou sans antiseptiques) sont Tableau 3

Antibiotiques et antiviraux chez l’enfant : quelles précautions en ophtalmologie ?
Tableau 4
finalement contre-indiqués ou déconseillés fortement chez opératoire n’a pas fait l’objet d’études spécifiques, et le praticien
les jeunes patients. est alors contraint de se référer aux données existantes chez
Il convient toutefois de souligner le travail d’homogénéisation l’adulte. Il est en de même pour le traitement du zona chez
permanent dans les agences pour optimiser l’utilisation de l’enfant ou des atteintes herpétiques sévères.
ces RCP, et la mise à jour régulière des fiches en fonction des
données scientifiques. Citons par exemple l’apraclonidine
(anti-glaucomateux) pour laquelle une contre-indication chez
l’enfant est récemment apparue dans les RCP, comme le •••••
suggéraient l’expérience des ophtalmo-pédiatres et des publi- Conclusion
cations récentes [7].
L’attitude thérapeutique à adopter en pratique devant une
suspicion d’infection oculaire n’est pas toujours clairement
Contre-indications et précautions des balisée par les autorisations et contre-indications officielles.
antibiotiques/antiviraux par voie générale La prise de conscience de ces difficultés par les agences de
Le tableau 4 donne quelques repères sur l’utilisation des médicaments, nationales ou internationales, et par l’industrie
principaux antiviraux et antibiotiques par voie générale poten- elle-même, permettra surement dans l’avenir de contourner
tiellement utilisés dans notre spécialité. L’ophtalmologiste est progressivement ces difficultés. L’exemple récent du collyre
dans ce cadre soumis à un paradoxe important : si les données à l’azythromycine prouve que des études pré-cliniques
de la littérature et les AMM sont souvent très explicites sur anticipant le problème permettent de trouver une solution
l’utilisation possible ou non de ces traitements par voie générale favorable à tous.
chez un enfant, l’indication ophtalmologique n’est en revanche
pratiquement jamais exprimée en tant que telle. Par exemple,
l’utilisation d’antibiotiques dans le cadre d’une infection post- Conflits d’intérêts : aucun
RÉFÉRENCES
1 Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé - Collyres at autres antibiotiques dans les infections oculaires superficielles. Recommandations de
l'AFSSAPS, 2004;
2 Labetoulle M. La iatrogénie: quelle ampleur, pourquoi, et comment la réduire? J Fr Ophtalmol, 2009; sous presse:
3 Le Jeunne C. [Assessment of actual benefits of new drugs by the Transparency Committee]Evaluation du service médical rendu des médicaments par la Commission
de la Transparence. J Fr Ophtalmol, 2008; 31: 90-93.
4 Caulin C. [History of the evaluation of medicines aiming for marketing authorization]Historique de l'évaluation des médicaments en vue d'une autorisation de
mise sur le marché. J Fr Ophtalmol, 2008; 31: 71-74.
5 Labetoulle M, Gendron G, Offret H. Les collyres chez l'enfant et la femme enceinte ou allaitante: quelles difficultés et pourquoi? J Fr Ophtalmol, 2009; sous presse:
6 Cochereau I, Meddeb-Ouertani A, Khairallah M, Amraoui A, Zaghloul K, Pop M, Delval L, Pouliquen P, Tandon R, Garg P, Goldschmidt P, Bourcier T - 3-day treatment
with azithromycin 1.5% eye drops versus 7-day treatment with tobramycin 0.3% for purulent bacterial conjunctivitis: multicentre, randomised and controlled trial in
adults and children. Br J Ophthalmol, 2007; 91: 465-469.
7 Al-Shahwan S, Al-Torbak AA, Turkmani S, Al-Omran M, Al-Jadaan I, Edward DP - Side-effect profile of brimonidine tartrate in children. Ophthalmology, 2005;
112: 2143

Infection des voies lacrymales

de l’enfant : conduite à tenir
D. Brémond-Gignac, S. Milazzo
résumé S e r v i c e d ’ O p h t a l m o l o g i e , C H U A m i e n s , C e n t r e S t V i c t o r, A m i e n s
L’infection des voies lacrymales de l’enfant

survient lorsqu’il existe un obstacle sur les
voies de drainage de larmes. Lorsqu’il
existe une stase, les germes peuvent alors
se multiplier de façon pathologique dans le Points-clés
système lacrymal entraînant une infection Dans les larmoiements du nourrisson, le lavage oculaire quotidien, régulier et
conjonctivale avec un écoulement fréquent est capital pour limiter le plus possible la stase lacrymale. Le lavage et
purulent. Le larmoiement congénital est dû le renouvellement des larmes permettent alors d’éviter au mieux la prolifération
à une anomalie des voies lacrymales par des germes. La stase est à l’origine des infections conjonctivales et de la muqueuse
imperforation de la membrane de Hasner des voies lacrymales entraînant une conjonctivite lacrymale.
au niveau du conduit lacrymo-nasal.
Il apparaît chez le nourrisson environ une La stase lacrymale entraîne une prolifération bactérienne qui est à l’origine des
quinzaine de jours après la naissance. conjonctivites avec ou sans sécrétions et écoulement purulent. Toute la muqueuse
Les conjonctivites de stase et les des voies lacrymales peut alors se surinfecter depuis les conjonctivites lacrymales
dacryocystites constituent les de stase jusqu’aux dacryocystites. Les sécrétions purulentes des voies lacrymales
complications les plus fréquentes de ce ne peuvent s’évacuer du fait de l’obstruction basse et remplissent le sac lacrymal
larmoiement. Le larmoiement intermittent formant une dacryocystite. Pour que se constitue une dacryocystite il faut une
est le plus souvent corrélé aux infections
obstruction basse des voies lacrymales mais aussi une obstruction canaliculaire
de la sphère ORL et se résout avec le
partielle ou complète empêchant le reflux vers le point lacrymal du contenu purulent
traitement de l’infection rhinopharyngée.
du sac.
Dans tous les cas une lutte contre la stase
lacrymale est essentielle reposant sur des
Les canaliculites de l’enfant sont très rares et doivent faire rechercher une infection
lavages oculaires fréquents.
à actinomyces israeli. Le traitement constitue en une réfection du canalicule avec
L’antibiothérapie locale ne sera utilisée
qu’en cas de conjonctivite purulente et
une couverture antibiotique.
d’insuffisance des lavages oculaires
répétés.
C
hez l’enfant, l’infection des voies lacrymales survient lorsqu’il existe un
obstacle sur les voies de drainage des larmes. Dans ce cas il existe une
stase, les germes peuvent alors se multiplier de façon pathologique dans
le système lacrymal entraînant un écoulement purulent. Les différents types de surin-
fections touchent soit la muqueuse conjonctivale se manifestant par une
mots-clés
conjonctivite, soit le sac lacrymal se manifestant par une dacryocystite, enfin
Larmoiement, rarement les canalicules lacrymaux se manifestant par une canaliculite. Ces
Epiphora, infections des obstructions des voies lacrymales peuvent survenir dans différents
Conjonctivite, tableaux cliniques telles les anomalies congénitales, les anomalies acquises
Voie lacrymale, permanentes, ou les anomalies acquises intermittentes.
Dacryocystite

Infection des voies lacr ymales de l’enfant : conduite à tenir
••••• une antibiothérapie efficace, y sera adjointe. Une intubation

Symptomatologie canaliculaire peut aussi s’avérer efficace. Dans certains cas
exceptionnels, il peut s’agir de formation de dacryolithes des
Conséquences de l’épiphora, les complications infectieuses canalicules sans infection sous jacente.
sont en rapport avec la perméabilité ou la non perméabilité du
système lacrymal en aval.
Dacryocystites
La stase lacrymale combinée à la non perméabilité du système
Conjonctivites de stase dites lacrymal en aval avec obstruction basse des voies lacrymales
conjonctivites lacrymales comme le conduit lacrymo-nasal, peut entraîner des compli-
Le larmoiement congénital est présent dès les premiers jours cations infectieuses à type de dacryocystite. La stase se situe
suivant la naissance. Il ne survient parfois, que seulement une dans le sac lacrymal. Secondairement le canalicule proximal
quinzaine de jours plus tard, dû à une immaturité des sécrétions se bouche et empêche alors le reflux des sécrétions plus ou
de larmes. L’épiphora ou larmoiement de l’enfant crée une moins purulentes par le point lacrymal inférieur. Ce double
stase lacrymale et peut entraîner des conjonctivites infec- phénomène est à l’origine des dacryocystites observées. Les
tieuses par surinfection du lac lacrymal. Ces surinfections dacryocystites du nourrisson sont peu fréquentes et repré-
peuvent être modérées et ne nécessiter qu’un lavage régulier sentent seulement environ 1% des obstructions lacrymales. Ces
du sac conjonctival et du lac lacrymal. Si l’infection purulente dacryocystites correspondent à plusieurs tableaux cliniques.
se poursuit malgré les lavages oculaires, un antibiotique en
collyre sera prescrit sur une courte durée en poursuivant réguliè-
rement les lavages oculaires à l’arrêt des collyres anti-infectieux. Dacryocystites aiguës congénitales
Les dacryocystites aiguës congénitales sont très rares. A la
naissance, une voussure du canthus médial de couleur bleutée
Canaliculites peut être présente. L’obstruction du canal lacrymo-nasal avec
Les manifestations infectieuses des canalicules lacrymaux stase dans le sac lacrymal crée un dacryocystocèle congénital.
sont rares, en particulier chez l’enfant. Elles se présentent de Cette stase est habituellement aseptique à la naissance. Si la
façon chronique et le plus souvent se caractérisent par des stase ne se résout pas rapidement, le nouveau-né surinfecte
sécrétions importantes intermittentes à travers le point lacrymal. rapidement celle-ci dans le milieu ambiant. Ce dacryocys-
Cette canaliculite s’accompagne d’un larmoiement. Devant tocèle congénital devient alors une dacryocystite congénitale.
l’inefficacité des différents traitements il faut savoir penser à La voussure du canthus devient alors rouge et inflammatoire.
une canaliculite à Actinomyces israeli (streptothrix) qui est un La tuméfaction est douloureuse. Le sac rempli de pus peut
germe anaérobie gram positif. Le prélèvement bactérien permet dans certains cas a fistuliser à la peau. Le traitement consiste
de confirmer le diagnostic bien que la présentation clinique en une couverture antibiotique par voie générale et un sondage
soit assez caractéristique. Le traitement consiste en une révision avec évacuation des sécrétions.
à la curette des canalicules pour l’ablation des concrétions à
Actinomyces. Une punctoplastie, si nécessaire encadrée par
Dacryocystites aiguës du nourrisson et de l’enfant
Le larmoiement est présent dès les premiers jours suivant la
naissance. Dans les mois suivants, l’enfant surinfecte son lac
lacrymal et fait une conjonctivite de stase. Secondairement,
l’infection se propage au sac lacrymal. La dacryocystite aiguë
se présente classiquement avec une tuméfaction rouge
douloureuse et inflammatoire. Le traitement consiste en une
couverture antibiotique par voie générale et un sondage avec
évacuation des sécrétions.
•••••
Anomalies congénitales
Le larmoiement dû à une anomalie congénitale des voies
Figure 1 : Tableau sur les infections des voies lacrymales de l’enfant et de l’adulte lacrymales apparaît chez le nourrisson entre 3 semaines et un

des cas ce qui explique pourquoi les sondages ne sont jamais

effectués avant cet âge en dehors des cas de dacryocystites.
Après l’âge de six mois, les chances d’ouverture du conduit
lacrymo-nasal sont plus réduites. Selon les différentes écoles,
l’âge de l’enfant règle le temps du premier sondage lacrymo-
nasal. Il peut être effectué soit avec une anesthésie topique
entre l’âge de 3 à 6 mois de préférence en milieu médicalisé,
soit sous anesthésie générale après l’âge de 12 mois. Quand
le sondage est effectué sous anesthésie générale, une
intubation mono ou bi canaliculo-nasale peut être associée.
Autres anomalies congénitales

Figure 2 : Dacryocystite aigue du nourrisson des voies lacrymales
Tous les types d’anomalies congénitales peuvent s’observer,
depuis les agénésies complètes jusqu’aux agénésies partielles.
mois après la naissance. Plus de 6% des nourrissons seraient Les complications sont en rapport avec la perméabilité ou la
affectés d’après l’étude de Calhoun en 1987. Le larmoiement non perméabilité du système lacrymal en aval et la persistance
de l’enfant n’est pas uniquement source d’épiphora classique d’une partie du système lacrymal. Ainsi, dans l’agénésie
mais aussi de conjonctivites à répétition par la stase du lac complète des voies lacrymales, les complications ne sont
lacrymal et sa surinfection. Si l’obstruction congénitale du représentées que par l’épiphora le plus souvent car il ne peut
conduit lacrymo-nasal est la pathologie la plus fréquente, pas exister de stase au niveau du système lacrymal interne
l’obstruction congénitale des voies lacrymales peut se situer absent. Cette stase ne peut s’observer qu’au niveau du lac
à n’importe quel niveau de la voie lacrymale. Quelque soit le lacrymal lui-même et éventuellement provoquer des conjonc-
niveau de l’atteinte, la symptomatologie clinique est similaire tivites infectieuses.
à type de larmoiement et d’épiphora avec quelques variations Si le canalicule supérieur est présent et associé à une agénésie
cliniques possibles. Ces symptômes cliniques sont dus à une du canalicule inférieur et une obstruction basse des voies
obstruction des voies lacrymales qui entraîne une non résorption lacrymales comme le conduit lacrymo-nasal, les complica-
des larmes par son système de drainage. Ces anomalies congé- tions infectieuses à type de dacryocystite peuvent être
nitales des voies lacrymales s’expliquent aisément par des observées.
anomalies de leur développement embryologique. Elles réalisent
un éventail allant depuis les anomalies les plus légères aux
anomalies les plus complètes. L’anomalie la plus fréquente Fistules lacrymales
observée est l’obstruction congénitale du conduit lacrymo- Les fistules lacrymales constituent une pathologie rare dont la
nasal par imperforation de la membrane de Hasner au niveau fréquence est estimée à une sur 2 000 naissances selon
nasal. A partir de cela toutes les anomalies peuvent être François en 1969. La plupart de ces fistules sont unilatérales
observées depuis l’agénésie des points lacrymaux jusqu’à e t s i t u é e s e n i n f é ro - n a s a l e t s o u s l e c a n t h u s m é d i a l .
l’agénésie complète des voies lacrymales. Les complications Morphologiquement ces fistules sont constituées d’un tractus
infectieuses se présentent alors selon une symptomatologie épithélial qui relie la peau au système lacrymal. Ce tractus
différente. Ces mécanismes peuvent être combinés. peut partir du canalicule commun, du sac lacrymal ou du conduit
lacrymo-nasal. Whelham conclut que les fistules lacrymales
constituent un canalicule lacrymal aberrant qui se forme lors
Obstruction congénitale de la division du système dans sa partie haute lors de la consti-
du conduit lacrymo-nasal tution des canalicules lacrymaux supérieur et inférieur. Les
L’obstruction du conduit lacrymo-nasal est fréquente et peut patients peuvent présenter des symptômes rapidement après
être présente de façon unilatérale ou bilatérale. L’épiphora est la naissance ou plus fréquemment rester longtemps asymp-
le symptôme principal et les complications infectieuses sont tomatiques. Les symptômes observés sont à type de
représentées par des conjonctivites lacrymales infectieuses, larmoiement surtout en cas d’association avec une obstruction
fréquentes, et les rares dacryocystites. Le traitement de plus basse des voies lacrymales homolatérales et à type
l’obstruction consiste en des lavages oculaires et un massage d’infection. Il s’agit alors de conjonctivites simples ou de
du canthus pour favoriser l’ouverture de la valvule de Hasner. dacryocystites si une obstruction basse est présente. Les
Dans les trois premiers mois de vie, l’obstruction du conduit fistules lacrymales peuvent être asymptomatiques ou éventuel-
lacrymo-nasal peut s’ouvrir spontanément dans plus de 50% lement s’accompagner de sécrétions de mucus par le canalicule

ou l’orifice fistuleux. Quand elles s’accompagnent d’une bactériennes et virales. Les muqueuses les plus exposées sont
obstruction basse des voies lacrymales en particulier du conduit les muqueuses respiratoires en particulier celles de la sphère
lacrymo-nasal, elles peuvent se compliquer de conjonctivites ORL. Ceci explique aisément la fréquence des infections rhino-
infectieuses voire de dacryocystites aiguës ou chroniques pharyngées chez l’enfant âgé de 2 à 4 ans. Lors de ces
entraînant des infections aiguës ou chroniques récidivantes infections rhinopharyngées la muqueuse nasale devient inflam-
difficiles à traiter. Un écoulement purulent est alors observé au m a t o i re e t œ d è m a t e u s e . U n e o b s t r u c t i o n d u c o n d u i t
niveau de l’orifice fistuleux en même temps que l’écoulement lacrymo-nasal au niveau de son abouchement anatomique
observé au niveau du point lacrymal inférieur. Le traitement sous le cornet inférieur est fréquente entrainant une stase
réside en une antibiothérapie locale et générale en attendant lacrymale intermittente. Ces infections de la sphère ORL
la désobstruction par sondage ou désobstruction chirurgicale s’accompagnent régulièrement de larmoiement. Ce larmoiement
des voies lacrymales basses selon la symptomatologie des est volontiers clair puis il peut y avoir surinfection du lac
patients. Le traitement peut comporter uniquement une exérèse lacrymal entrainant une conjonctivite infectieuse. Le germe
simple du trajet fistuleux sur toute sa longueur soit une en cause sera celui de l’infection de la sphère ORL. Le plus
technique chirurgicale plus complète avec une dacryocystor- souvent pour les infections bactériennes, il s’agit d’une infection
hinostomie. à Haemophilus influenzae ou à pneumocoque. Le traitement
associera les lavages oculaires et si nécessaire une antibio-
thérapie locale active sur ces germes.
•••••
Anomalies acquises
•••••
Les obstructions canaliculaires acquises peuvent être consé- Conclusion
cutives à des infections conjonctivales de stase étendues ou
lors d’infections virales générales. Les infections générales Les anomalies des voies lacrymales par obstruction du conduit
les plus fréquemment en cause pour créer des obstructions lacrymo-nasal sont fréquentes et elles peuvent entraîner un
canaliculaires sont les infections à VZV ou Herpès virus. Ainsi, incomfort majeur par le larmoiement et surtout par leurs compli-
devant une varicelle extensive ou une infection herpétique cations infectieuses. La symptomatologie clinique est similaire
sévère il est parfois utile de placer en urgence une intubation dans toutes ces anomalies et repose sur les phénomènes de
canaliculaire pour éviter les sténoses complètes. Une fois stase et de surinfection, ainsi que sur le niveau de l’obstruction.
constituées ces sténoses sont extrêmement difficiles à traiter Les conjonctivites de stase et les dacryocystites constituent
et entraînent un larmoiement permanent. Ce larmoiement peut les complications les plus fréquentes de ce larmoiement. Le
se compliquer de conjonctivites de stase mais jamais de larmoiement intermittent est le plus souvent corrélé aux
dacryocystite puisque l’obstacle est haut situé. infections de la sphère ORL et se résout avec le traitement de
l’infection rhinopharyngée. Dans tous les cas une lutte contre
la stase lacrymale est essentielle reposant sur des lavages
••••• oculaires fréquents. L’antibiothérapie locale ne sera utilisée
Anomalies intermittentes qu’en cas d’insuffisance des lavages oculaires répétés.
Infections de la sphère ORL

L’enfant dont la protection immunitaire maternelle prend fin
doit se forger sa propre immunité en faisant face aux infections Conflits d’intérêts : aucun
RÉFÉRENCES
1 Calhoun 1987 JH - Problems of the lacrimal system in children. Pediatr. Clin. North Am., 1987, 34, 1457-65.
2 Hurwitz JJ – The lacrimal system. Lippincott-Raven Press, Philadelphia, New York1996.
3 Taylor D, Hoyt C – Pediatric Ophthalmology and Strabismus. Editions Elsevier, 2005.
4 Wright KW - Pediatric Ophthalmology and Strabismus. Editions Mosby, St Louis, 1995.
5 Hornblass A – Oculoplastic, orbital and reconstructive surgery. Williams and Wilkins, Baltimore, 1988.
6 Smith B – Ophthalmic plastic and reconstructive surgery. Mosby company, St Louis, 1987.
7 Gorlin RJ, Cohen MM, Levin LS – Syndromes of the head and neck. Oxford University Press New York, Oxford, 1990.
8 Welham RA, Bates AK, Stasior GO – Congenital lacrimal fistula. Eye, 1992, 6, 211-4.
9 Bernard JA, Fayet B, Ruban JM, Klap P, Schapiro D. Le larmoiement du petit enfant. Questions? Réponses J Fr Ophtalmol. 2000;23:945-9.

Conjonctivites du nouveau-né
et de l’enfant
C . S p e e g - S c h at z , T. B o u r c i e r
Service d’Ophtalmologie,
Hôpitaux Universitaires de Strasbourg
•••••
résumé Les conjonctivites néonatales
La conjonctivite bactérienne est une
des maladies les plus fréquentes de Trois facteurs favorisent les conjonctivites du
l’enfance touchant un enfant d’âge nouveau-né : une infection non traitée du tractus
scolaire sur 8 (environ 10 % des génital de la mère, les traumatismes obstétricaux
enfants). La guérison spontanée est la lors de l’accouchement, la rupture précoce des
règle ; un traitement antibiotique membranes ou un travail prolongé exposant le bébé
général peut s’avérer nécessaire aux germes de la mère. Les agents infectieux à
lorsqu’il s’y associe une otite ou une l’origine de ces conjonctivites sont le Neisseria
atteinte pulmonaire. gonorrhoeae, le Chlamydia trachomatis, l’Herpès
Les conjonctivites bactériennes du virus simplex, les germes gram + ou -.
nouveau-né, les conjonctivites
récidivantes du nourrisson entrant En dehors des conjonctivites liées à la transmission
dans le cadre d’une imperforation des maternelle lors de l’accouchement, il existe des
voies lacrymales (Figure 1) et les formes néonatales reliées à des problèmes d’envi-
conjonctivites à chlamydiae
ronnement hospitalier ou formes nosocomiales dans
représentent un tableau à part.
lesquelles sont incriminés le staphylocoque doré, le
Strepto-pneumoniae, l’Haemophilus, le Steptocoque
viridans ou les entérobactéries.
Les infections gonococciques

(Figure 2)
Elles représentent les formes les plus graves des
conjonctivites néonatales exposant le bébé à une
cécité par opacification ou perforation cornéenne. Figure 1
Ces infections touchent 0,4 nouveaux-nés pour 1000
naissances avec un début entre le 3e et le 13e jour
après la naissance, hyper-aiguës en général au 4e
ou 5e jour post-puerpéral. Le tableau est celui d’un
œdème palpébral important associé à des sécrétions
purulentes jaunâtres à l’origine de membranes
mots-clés touchant la cornée des 2 côtés et l’exposant au risque
Herpès néo-natal, d’ulcération voire de perforation à l’origine d’opacités
Conjonctivites bactériennes, cornéennes séquellaires malgré le traitement. Celui-
Conjonctivites virales ci est systémique en urgence par Ceftriaxone ou Figure 2
Citrofloxacine.

Conjonctivites du nouveau-né et de l’enfant
La prophylaxie est classiquement réalisée par la méthode de

Credé par instillation de nitrate d’argent ; cependant cette
prophylaxie est abandonnée dans de nombreux pays indus-
trialisés, sauf dans les formes à risque.
Les conjonctivites à Chlamydiae

trachomatis (Figure 3)
30 à 40 % des nourrissons dont la mère présente une infection
génitale à chlamydiae peuvent présenter une conjonctivite à
inclusion.
Figure 3
Cette conjonctivite est la plus fréquente des pays développés
puisqu’elle touche 1,1 à 1,4 nouveaux-nés pour 1000
naissances. L’incubation est de 5 à 14 jours, parfois moins
longue ou de plus de 3 semaines avec installation d’une
conjonctivite mucopurulente ou purulente à l’origine de fausse
membrane et de tuméfaction palpébrale par hyperplasie
papillaire donnant à la conjonctive un aspect framboisé
sanglant. A cette conjonctivite s’associe un larmoiement très
abondant ainsi que des manifestations générales pulmonaires
dans 50 à 60 % des cas. Les séquelles en sont un micro-
pannus.
Le diagnostic sera effectué par la mise en évidence du
chlamydia, la culture de cellules épithéliales conjonctivales
par grattage et le sérodiagnostic immunologique à la recherche
du chlamydia par réaction de polymères en chaîne.
Le traitement fait appel aux quinolones en collyre associées à
une antibiothérapie par voie générale. La prophylaxie est
inefficace et le pronostic en règle générale satisfaisant.
L’herpès néonatal
L’ h e r p è s n é o n a t a l e s t r a re . U n n o u v e a u - n é p o u r 7 5 0 0
naissances, touche davantage les milieux favorisés ou les
jeunes primipares. Il s’agit de l’herpès virus simplex de type
2 (génital dans 70 % des cas) avec un comptage foeto-maternel
lors de l’accouchement même si la mère n’a qu’une contami-
nation herpétique asymptomatique. Le tableau s’installe 15
jours après la naissance par quelques vésicules herpétiques
au bord palpébral, une petite conjonctivite uni- ou bilatérale
peu sécrétante, non purulente, séro-sanglante compliquée
parfois d’une kératite avec quelques micro-dendrites ou kératite
ponctuée superficielle, parfois des opacités cristalliniennes,
voire une choriorétinite.
La prévention des infections néonatales passe par le traitement

systématique de toute infection génitale chez la femme
enceinte. L’instillation de la solution de nitrate d’argent à 1 %
dans les populations à risque ou d’un collyre à base de
quinolones, la surveillance des femmes porteuses d’herpès Figure 4
génital et la césarienne en cas d’herpès évolutif.

Chez l’enfant Haemophilus influenzae (45 à 60 % selon les

séries), Streptococcus pneumaniae – pneumocoque (20 à
30 %), Staphylococcus aureus (8 à 20 %) ainsi que Moraxella
catarrhalis (5 à 10 %) sont le plus souvent en cause. Il existe
des variations saisonnières : l’incidence des conjonctivites à
pneumocoque est plus fréquente en hiver contrairement à
Haemophilus influenzae plus fréquente au printemps et en
été.
La conjonctivite à Haemophilus influenzae peut être associée
à une infection des voies respiratoires supérieures ou à d’autres
signes systémiques : malaise, fièvre, otite moyenne aiguë
(syndrome conjonctivite – otite présent dans 25 à 30 % des
cas), épiglottite, pneumopathie, péricardite, arthrite, sinusite,
cellulite orbitaire voire méningite (souche encapsulée).
Les conjonctivites à S t r e p t o c o c c u s p n e u m o n i a e sont

Figure 5 également plus fréquentes chez l’enfant que chez l’adulte. La
période d’incubation est d’environ 2 jours, la conjonctivite est
maximale 2 à 3 jours après son début. Des hémorragies sous-
••••• conjonctivales ainsi qu’un chémosis sont fréquemment associés
Les autres conjonctivites à l’atteinte conjonctivale. La pneumonie est rare contrairement
aux symptômes respiratoires bénins. L’infection à pneumocoque
Elles sont le plus souvent bactériennes, les autres formes plus se fait à partir de la flore endogène ou par l’intermédiaire d’une
rares étant virales, allergiques ou rentrant dans le cadre d’une contamination aérienne. La dissémination inter-humaine est
rosacée de l’enfant. Nous excluront les formes allergiques. favorisée par la promiscuité : crèche, école. Streptococcus
pneumoniae est également responsable d’otite moyenne aiguë,
Les conjonctivites bactériennes (Figure 4) de sinusite, d’angine érythémateuse, de broncho-pneumo-
Le tableau clinique le plus souvent rencontré est celui d’une pathie et c’est la deuxième cause de méningite chez l’enfant.
conjonctivite aiguë mucopurulente avec un œil rouge, un
œdème des paupières, des yeux collés, la sensation de grains Des bacilles gram négatif peuvent être identifiés en cas de
de sable. L’atteinte peut être uni- ou bilatérale et les sécrétions pathologie chronique de surface oculaire.
sont généralement mucopurulentes par production accrue de
mucus, accumulation de cellules épithéliales et inflamma-
toires. Il existe une réaction prédominante sur la conjonctive Traitement
bulbaire. Une hypertrophie papillaire de la conjonctive La plupart des conjonctivites bactériennes aiguës de l’enfant
palpébrale est habituelle en cas de conjonctivite bactérienne. guérissent spontanément. Différents collyres antibiotiques ont
Les follicules sont rares, plus volontiers associés aux conjonc- été proposés ou étudiés : Rifamycine, Bacitracine, Acide
tivites virales, toxiques ou chlamydiennes. La contamination fusidique, Tobramycine, Néomycine, Polymyxine, Gramicidine,
de la conjonctive se fait par contact des mains sales ou à partir Chloramphénicol, quinolones et plus récemment l’Azitromycine.
du naso-pharynx. La plupart de ces enfants ont une rhinite Certaines études ont en outre montré l’intérêt des gels et des
associée avec rétrécissement des voies lacrymales et réduction pommades antibiotiques chez l’enfant afin d’éviter des
du drainage des larmes du cul-de-sac conjonctival. Cet état phénomènes de dilution par clignement ou larmoiement
favorise l’ascension des bactéries traditionnellement présentes excessif.
dans le nez et les voies aériennes supérieures et explique le Ces traitements par collyres antibiotiques sont tous efficaces
spectre bactérien spécifique des conjonctivites de l’enfant. avec disparition des symptômes en 4 à 7 jours. Les antibio-
Le frottis conjonctival n’est pas nécessaire en cas de conjonc- tiques raccourcissent la durée des symptômes de conjonctivite
tivite bactérienne aiguë banale et n’aura d’intérêt qu’en cas mais leur effet à 8 jours n’est pas supérieur à celui d’un placebo.
de conjonctivite sévère de l’enfant (membranes, sécrétions Les antibiotiques permettent donc une guérison et un
purulentes, chémosis, larmoiement, baisse de vision, soulagement plus rapide du patient et diminuent sa conta-
photophobie) ou en cas d’évolution défavorable sous traitement. giosité.
Des prélèvements extra-ophtalmologiques seront effectués Cependant pour des raisons de résistance bactérienne leur
en cas de signes systémiques associés. prescription doit être réservée aux conjonctivites bactériennes
sévères.

Ainsi un traitement antibiotique local n’est justifié qu’en sont uni- puis bilatéraux : fièvre, odynophagie, troubles gastro-
présence de critères de gravité : intestinaux et surtout follicules, sécrétions muqueuses,
• sécrétions purulentes importantes fibrineuses parfois hémorragie sous-conjonctivale et œdème
• chémosis palpébral. Il s’y associe une adénopathie prétragienne parfois
• œdème palpébral sous-maxillaire et dans les formes sévères une conjonctivite
• larmoiement pseudo-membraneuse à l’origine d’une fibrose conjonctivale
• baisse de vision et d’un symblépharon.
• photophobie.
Lorsqu’il existe une atteinte cornéenne, elle est fréquemment
Chez l’enfant, la Rifamycine ® est l’antibiotique de choix. de type ponctuée superficielle pouvant se compliquer d’infil-
Toutefois sa durée d’utilisation ne doit pas être prolongée du trats cornéens en 15 jours souvent longs à disparaître (risque
fait de la sécrétion rapide de mutant résistant lorsqu’elle est d’astigmatisme, de baisse d’acuité visuelle et d’amblyopie).
utilisée en monothérapie. En revanche, l’arrivée sur le marché
d’un collyre macrolide à l’Azithromycine (Azyter ® ) pourrait De rares uvéites antérieures ou kératites disciformes ou formes
permettre d’étoffer l’arsenal antibiotique, notamment dans le chroniques ont été décrites.
cadre des conjonctivites bactériennes.
Le traitement est surtout préventif par respect des règles
Un traitement antibiotique général est nécessaire en cas d’hygiène, lavage des mains, linge personnel. A la phase aiguë
d’atteinte systémique par un Haemophilus ou un il est important d’assurer une instillation pluriquotidienne de
Pneumocoque : Amoxicilline + Acide clavulanique pendant sérum physiologique et d’antiseptiques locaux. Les corticoïdes
10 jours. soulagent les signes en phase aiguë mais sont à éviter en
En l’absence de critères de gravité, le traitement comprend raison de la dépendance et des complications hypertoniques
un lavage oculaire simple au sérum physiologique pluriquo- ou cristalliniennes chez l’enfant. Ils ne sont utilisés qu’en cas
tidien associé à un collyre antiseptique sans vasoconstricteur de complication, volontiers supplantés par la Cyclosporine
pendant 5 à 7 jours. Les antiseptiques sont tout aussi efficaces 2 % lorsqu’il existe des opacités séquellaires.
et n’induisent pas, contrairement aux antibiotiques, de
résistance bactérienne.
La fièvre adéno-pharyngo-conjonctivale
Les règles d’hygiène habituelles sont rappelées aux parents : Elle implique les séro-types 3 et 7 de l’adénovirus. La contagion
lavage des mains, utilisation de compresses stériles, évitement se fait par postillons ou eau de piscine. Le tableau est une
des frottements oculaires, utilisation de gants de toilette à conjonctivite folliculaire souvent hémorragique associée à des
usage personnel, … adénopathies et des signes généraux compliquée d’une kératite
épithéliale diffuse évoluant vers des infiltrats sous-épithéliaux.
L’utilisation d’un spray décongestionnant nasal à usage Le traitement consiste à appliquer des compresses froides
pédiatrique est recommandé en cas de rhinite associée afin avec anti-pyrétiques, la régression s’observera en fait à 14
de maintenir un drainage correct des larmes par les voies jours.
lacrymales.
L’herpès néonatal est rare, souvent mortel ; dans 90 % la primo-
Lorsqu’il s’agit d’une conjonctivite rentrant dans le cadre d’une infection est asymptomatique.
imperforation des voies lacrymales, un massage pluriquotidien Elle peut donner lieu à une blépharite avec ulcération du bord
du sac lacrymal associé à une antibiothérapie locale peut être libre et/ou conjonctivite folliculaire dans un contexte fébrile,
réalisé pour démarrer le traitement puis en cas de résistance une adénopathie du côté de l’infection et souvent des compli-
un sondage des voies lacrymales pourra être proposé. cations cornéennes à type de kératite dendritique à l’origine
d’une photophobie, d’un larmoiement et d’une vision trouble.
La guérison se fait en un mois. Le signe très évocateur du
Les conjonctivites virales diagnostic est la baisse de la sensibilité cornéenne. Les
Elles sont dominées par l’adénovirus et l’herpès mais toute anticorps anti-HSV peuvent confirmer le diagnostic d’infection
maladie virale de l’enfant peut se compliquer de kérato-conjonc- herpétique.
tivite. Le risque est la complication cornéenne à l’origine de
séquelles voire d’amblyopie. Les kératites herpétiques de l’enfant sont parallèles à celles
Les kérato-conjonctivites à adénovirus, souvent épidémiques, de l’adulte : épithéliales, stromales, plus souvent bilatérales
sont liées aux séro-types 8 et 19 le plus souvent. L’enfant est avec réaction inflammatoire. Le problème chez l’enfant est
contagieux pendant 3 à 14 jours après le début des signes qui l’amblyopie organique induite.

Un enfant sur deux ferait une récurrence tous les 2 ans. Parfois la rosacée de l’enfant donne le tableau banal d’une
Le traitement des kératites herpétiques passe par un conjonctivite papillaire. Le signe pathognomonique sera
débridement et un antiviral local à type d’Acyclovir pommade, l’existence de phlyctènes, vésicules cornéennes ou conjonc-
Zovirax®, Gancyclovir pommade - Virgan® ou Trifluorotinidine tivales (modèle d’hypersensibilité retardée à médiation cellulaire
Virophta ou Acyclovir Zovirax ou le Valacyclovir Zelitrex par de type IV).
voie générale. Les antiviraux généraux sont l’Acyclovir que
l’on donnera après 6 ans par comprimés de 200 mg 5x/jour, Le traitement : soin des paupières suivi de mouillants, antibio-
de 2 à 6 ans une dosette à 200 mg à boire 5x/jour et avant 2 thérapie par voie générale, Erythromycine 30 à 50 mg/Kg/jour
ans par voie intraveineuse 5 mg/kg/jour 3x/jour. pendant 15 à 30 jours espacés d’un mois puis espacés progres-
Le Vacyclovir sera donné uniquement après l’âge de 12 ans sivement.
1 cp de 500 mg matin et soir.
En cas de kératite sévère, des corticoïdes locaux peuvent être
Dans les atteintes stromales une corticothérapie locale peut nécessaires en préférant ceux de faible puissance tels le Flucon
être proposée pendant 3 mois. ou Fluorométholone.
En cas de récurrence fréquente, l’Acyclovir 200, 2 doses matin La Cyclosporine locale à 2 % peut se donner dans les formes
et soir ou Zelitrex 500 mg 1 cp/jour peut être proposé. sévères pour éviter les effets secondaires de la corticothé-
rapie locale.
Les autres virus sont dominés par la varicelle à l’origine
d’atteinte cornéenne pouvant nécessiter de l’Acyclovir 800 mg
5x/jour, Zelitrex 500 mg 6 cp/jour.
•••••
Toutes les autres atteintes virales sont toujours dominées par En conclusion
le risque d’amblyopie
Les kérato-conjonctivites de l’enfant représentent une
pathologie fréquente pouvant être très invalidante et à l’origine
La rosacée de l’enfant d’une amblyopie. Nous rappelons « qu’un antibiotique n’est
ou kérato-conjonctivite phlycténulaire pas automatique » dans les conjonctivites sans facteurs de
(Figure 5) risque ni critères de gravité.
Cette kérato-conjonctivite est à l’origine d’une rougeur oculaire
au niveau bilatéral, d’une photophobie, d’un larmoiement, Dans les formes graves ou kératites bactériennes, un antibio-
souvent de chalazion et d’une sensibilité aux corticoïdes puis tique par voie générale devra être donné adapté, à la bactérie
récidive à l’arrêt. La baisse d’acuité visuelle est uni- ou bilatérale en cause associé à un traitement local à base de quinolones
par astigmatisme irrégulier en raison de cicatrice cornéenne. ou de collyres renforcés. La corticothérapie locale devra si
L’enfant présente une hyperhémie conjonctivale inférieure, possible être retardée le plus possible en raison de la
une blépharite, souvent une atteinte cornéenne inférieure avec dépendance et des complications chez l’enfant.
pannus néovascularisé, infiltrats nodulaires sous- ou intra-
épithéliaux. Conflits d’intérêts : aucun
RÉFÉRENCES
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Toxoplasmose oculaire congénitale
Laurent Kodjikian
S e r v i c e d ’ o p h t a l m o l o g i e d u P r J D G ra n g e , C H U d e l a C ro i x - Ro u s s e , Ly o n
résumé
La toxoplasmose constitue l’étiologie la
plus fréquente des uvéites postérieures
dans le monde. Le problème de la •••••
toxoplasmose au cours de la grossesse Introduction
pose en réalité deux questions : celle de
la toxoplasmose congénitale, due à une La toxoplasmose constitue l’étiologie la plus fréquente des uvéites postérieures
primo-infection de la femme enceinte et dans le monde [2] . L’agent pathogène, Toxoplasma gondii, est un protozoaire,
celle de la présence d’une parasite intracellulaire obligatoire. Il est probablement le parasite le plus répandu
rétinochoroïdite toxoplasmique active dans le monde. Ce dernier affecte les humains et les animaux, les félins en l’occur-
chez une femme enceinte, qui ne sera pas rence, le chat étant son hôte définitif. Il reste quiescent sous sa forme kystique
abordée dans cet article. Du point de vue (bradyzoïtes) au sein des tissus humains, et plus particulièrement au sein de l’œil
épidémiologique, les modes de et du tissu cérébral. Une perte irréversible de la vision centrale peut apparaître en
contamination, la séroprévalence et les cas d’atteinte de la macula et/ou du nerf optique ou de complications telles le
mesures hygiéno-diététiques de décollement de rétine, une membrane épirétinienne... Une telle baisse de vision
prévention primaire proposées aux serait présente dans environ 25% des cas [3]. Par contre, l’atteinte du champ visuel
femmes enceintes seront rappelés. serait bien plus fréquente, présente dans environ 2/3 tiers des cas [3].
Concernant la toxoplasmose congénitale, Il s’agit d’une maladie infectieuse congénitale ou acquise. Contrairement à ce
le risque de transmission transplacentaire
qui était cru au préalable, la forme congénitale semble représenter le tiers de
au cours de la grossesse sera analysé.
l’ensemble des toxoplasmoses oculaires par comparaison à la forme acquise [1].
Les atteintes oculaires sont représentées
Le problème de la toxoplasmose au cours de la grossesse pose en réalité deux
par la rétinochoroïdite et différentes
questions : celle de la toxoplasmose congénitale, due à une primo-infection de la
lésions associées. Le service
femme enceinte et celle de la présence d’une rétinochoroïdite toxoplasmique
d’ophtalmologie et de parasitologie du
active chez une femme enceinte. Ce dernier contexte ne sera pas abordé dans
CHU de la Croix-Rousse (Hospices Civils
de Lyon) suit actuellement la plus grande
cet article.
cohorte mondiale d’enfants atteints de La Toxoplasmose Congénitale (TC) concernait 7 enfants pour 1000 naissances
toxoplasmose congénitale (430 enfants en France dans les années 1980 [4]. Par contre, les publications récentes évalue-
vivants en 2005). Nos principaux résultats raient cette prévalence à plutôt 1 cas pour 10000 naissances [5] . Une atteinte
seront fournis. Une conduite à adopter en oculaire surviendrait dans plus de 82% des enfants non traités selon une publication
cas de suspicion ou de preuve de américaine [6]. Nous reviendrons sur ce chiffre, qui ne correspond pas à la réalité
toxoplasmose congénitale sera proposée. française, nous semble-t-il.
La toxoplasmose oculaire congénitale étant relativement fréquente, cet article a
pour objectif de faire le point sur cette pathologie. La première partie présente
notre expérience du diagnostic et de la prise en charge de la toxoplasmose
congénitale dans le contexte français actuel. Une deuxième partie rapporte les
mots-clés principaux éléments cliniques concernant l’atteinte oculaire toxoplasmique et
Toxoplasmose congénitale, s’appuie sur l’observation de notre cohorte de 430 enfants infectés.
Prévention,
Traitement,
Séroconversion

Toxoplasmose oculair e congénitale
••••• enceinte française doivent progresser et devraient donc se

Epidémiologie focaliser sur les précautions alimentaires, l’hygiène des mains
et des chats. Les mesures hygiéno-diététiques de prévention
Le cycle parasitaire comporte une reproduction sexuée, qui primaire sont proposées aux femmes enceintes immunocom-
s’effectue chez l’hôte définitif (chat), et une reproduction pétentes séronégatives pour la toxoplasmose ou
asexuée, qui s’effectue chez les hôtes intermédiaires (porcs, immunodéprimées quel que soit leur statut sérologique.
moutons, rongeurs, oiseaux). Le chat élimine dans ces fèces Habituellement, les recommandations sont les suivantes :
des oocystes qui deviennent infectants en quelques jours et • Ne manger que de la viande bien cuite et éviter la charcuterie
restent contaminants pendant plusieurs mois « dans le sol ». à base de viande crue. Cependant la congélation pendant au
Les hôtes intermédiaires ingèrent les oocystes, qui se trans- moins 72 heures détruit les kystes parasitaires.
forment en tachyzoïtes dans l’intestin et diffusent alors par • Lors des manipulations de viande crue, de la terre ou des
voie sanguine à tout l’organisme. En 2 à 3 semaines, ils se légumes souillés de terre, ne pas se toucher la bouche ou les
transforment en bradyzoïtes, qui restent quiescents dans des yeux et se laver ensuite soigneusement les mains
kystes au sein des muscles, du système nerveux central et de • Laver soigneusement fruits et légumes avant consommation
la rétine. • Porter des gants pour jardiner
Ainsi, il est bien connu maintenant, notamment des femmes • Eviter tout contact avec du matériel ayant pu être contaminé
en âge de procréer, que la maladie peut se transmettre par par des matières fécales de chat
différentes voies. L’ingestion du viande mal cuite ou crue • Si l’on possède un chat, il est préférable de ne pas le nourrir
transmet des kystes ou bradyzoïtes et est responsable de ⅓ à de viande crue (préférer les aliments en boîte) et de ne pas
⅔ des contaminations chez les femmes enceintes. Les oocystes s’occuper de sa litière. Si cela est inévitable, porter des gants
contaminent l’homme de par leur ingestion à la surface de et les désinfecter à l’eau bouillante
légumes et fruits souillés mal lavés (6 à 17% des contamina- • Ne pas entreposer la litière du chat dans la cuisine
tions chez les femmes enceintes) ou de par leur inhalation
provenant de la litière du chat par exemple. D’autres modes de La séroprévalence en Europe de la toxoplasmose est élevée,
contamination sont décrits : par l’eau, par des œufs ou du lait jusqu’à 54%, dans les pays européens du Sud, mais diminue
contaminés, par transplantation d’organe, par transfusion avec l’augmentation de la latitude jusqu’à 5 à 10% dans le
sanguine ou par inoculation accidentelle de tachyzoïtes au nord de la Suède et la Norvège [9, 10]. Aux Etats-Unis [11], seul
niveau conjonctival (« maladie professionnelle » des personnels 16% des personnes âgées de 12 à 49 ans sont séropositives
de laboratoire médical). Les cas de transmission par eau souillée pour la toxoplasmose. Néanmoins, la séroprévalence mondiale
non traitée ou non filtrée ont donné lieu à chaque fois à de des pays dits « développés » est globalement plus faible
petites épidémies de primo-infection symptomatique [7] . Ce qu’avant, étant passée de 60-70% à 50%. Ce recul de l’affection
problème parait être une particularité du continent américain, est expliqué d’une part par des mesures d’hygiène plus systé-
puisque les critères de traitement ou de filtration de l’eau matiques et plus rigoureuses et d’autre part par la
semblent plus strictes en Europe. Les filtres utilisés en France généralisation et l’utilisation plus fréquente de la congélation
ont un diamètre de 4 µm alors que celui des oocystes est de (qui aboutit à la destruction des kystes de toxoplasme au sein
12 µm. Après ces épidémies, on note 0,3 à 20% de rétino- de viande contaminée).
choroïdites dans les années suivantes. Enfin, il existe une Le risque pour une femme non immunisée de contracter
dernière voie de transmission (des tachyzoïtes) : la voie transpla- l’infection pendant la grossesse est estimé globalement à 0,5
centaire, responsable de la toxoplasmose congénitale en cas à 1,5 % [12]. Le passage transplacentaire du toxoplasme et donc
de primo-infection de la mère. Un article français récent [8] a l’infection de l’enfant se produit en moyenne dans 30 % des
étudié les facteurs de risque de transmission et a retrouvé lors cas. Le risque est plus élevé au cours du dernier trimestre de
d’une analyse multivariée : la grossesse, proche de 70 % (et même 90% la dernière semaine
• le manque d’hygiène des mains (avec un odd-ratio (OR), ou d e g e s t a t i o n ) , a l o r s q u ’ i l n ’ e s t q u e d e 5 % a u p re m i e r
autrement dit un risque relatif, très important de 9,9), trimestre [13]. Le risque de foetopathie est inversement propor-
• la consommation de viande de bœuf mal cuite (OR = 5,5), tionnel au risque de transmission transplacentaire [14]. Ainsi,
• la présence d’un animal domestique (OR =4,5), les conséquences de l’infection sont potentiellement plus
• la consommation fréquente de légumes crus ramassés en graves en cas de contamination précoce avec notamment
dehors de la maison (OR = 3,1) risque d’anomalies neurologiques, découvertes à l’échographie
• et la consommation d’agneau mal cuit (OR = 3,1). anténatale ou au cours de la première année de vie [14]. Le risque
Les femmes qui avaient reçu une information spécifique sur de lésions oculaires existe pour tous les enfants quelle que
les facteurs de risque présentaient un risque de contamination soit la date de contamination maternelle [14].
inférieur. Les campagnes de prévention au sein de la population

••••• et de débuter un traitement par Rovamycine® (9 millions d’unités

par jour), destiné à diminuer le risque de passage transpla-
Prévention et prise en charge de la
centaire du parasite et donc à prévenir l’infection fœtale. Il ne
toxoplamose congénitale
traite pas l’œil car il n’y pénètre pas ! Le diagnostic précoce
des infections fœtales est supposé réduire la fréquence des
Devant la gravité potentielle des atteintes, la France a choisi séquelles, et notamment celle des rétinochoroïdites d’appa-
de se doter d’un programme national de prévention de la rition différée. Le diagnostic de toxoplasmose congénitale
toxoplasmose congénitale. En 1978, la sérologie pour la peut être fait in utero par la mise en évidence du parasite dans
toxoplasmose a été rendue obligatoire pour l’examen prénuptial le liquide amniotique ou par détection de lésions morpholo-
uniquement. Puis en 1985, elle a été aussi rendue obligatoire giques. Si la poursuite de la grossesse est décidée, une
p o u r l a d é c l a r a t i o n d e l a g ro s s e s s e . E n f i n e n 1 9 9 2 , l a association pyriméthamine-sulfamides est prescrite jusqu’à
surveillance mensuelle des femmes enceintes séronégatives l’accouchement, malgré l’absence de preuves de son efficacité,
a été mise en place (avec une dernière sérologie au moment au contraire [14]. Ce traitement peut aussi être donné de façon
de l’accouchement !). Ainsi, on peut estimer que pour tout présomptive en cas de contamination maternelle tardive.
patient présentant une rétinochoroïdite toxoplasmique entre
2012 et 2032, on aura la possibilité de savoir si la mère du En cas de suspicion de toxoplasmose congénitale, le bilan à
proposant a ou non présentée une primo-infection toxoplas- la naissance comprend habituellement un examen clinique,
mique au cours de sa grossesse et alors on connaîtra la un fond d’œil, une radiographie du crâne, une échographie
proportion précise de toxoplasmose acquise et de transfontannellaire, et des sérologies toxoplasmiques (IgM,
toxoplasmose congénitale en France ! IgA et IgG dans le sang du nouveau-né). La surveillance
Ce dépistage prénatal est aussi réalisée en Autriche [15, 16], avec sérologique est poursuivie jusqu’à l’âge d’un an chez tous les
une sérologie trimestriel depuis 1975, et en Slovénie [17] avec enfants, et au-delà si l’enfant est contaminé. La présence à la
une sérologie en début de grossesse et au cours du 2 ème et du naissance d’IgM et d’IgA spécifiques antitoxoplasmiques
3 ème trimestre. Le dépistage néonatal pour la toxoplasmose (détectées chez 75 % des enfants infectés [19-21]) et la persistance
congénitale est réalisée, entre autres aux Etats-Unis, Danemark d’IgG spécifiques à l’âge d’un an sont aussi des critères
et au Brésil, à partir de l’analyse sanguine utilisée sur les cartes d’infection congénitale. Un diagnostic anténatal et néonatal
Guthrie obtenu au 5 ème jour de naissance. Il faut néanmoins négatif et la régression des IgG à l’âge d’un an permettent au
savoir que 21 pays européens ne recommandent pas le contraire de conclure à l’absence d’infection. Une surveillance
dépistage de la toxoplasmose congénitale, pour des raisons clinique et ophtalmologique prolongée doit être assurée pour
de balance bénéfices/coût, d’absence de preuve de l’efficacité les enfants contaminés. Cette surveillance est réalisée dans
des traitements et d’incidence trop faible de cette maladie [18]. notre équipe tous les trimestres pendant les deux premières
Certaines études tendent à montrer qu’il existe un bénéfice années de vie, tous les semestres pendant la troisième année
au traitement postnatal des enfants en comparaison des et tous les ans par la suite sans limite d’âge.
cohortes historiques ; cependant il n’existe pas d’étude
randomisée et on connaît mal l’évolution naturelle de la maladie Un traitement par sulfamides et pyriméthamine est recommandé
au sein d’une population, puisque les études existantes ont p e n d a n t u n a n c h e z t o u t e n f a n t re c o n n u c o m m e é t a n t
très souvent des biais de sélection. S’il existe une toxoplasmose contaminé. Plusieurs protocoles de prise en charge des enfants
congénitale symptomatique à la naissance, il faut traiter l’enfant. atteints de toxoplasmose congénitale sont utilisés. Notre
Mais le bénéfice en l’absence de symptômes porte encore à équipe a fait le choix d’un traitement reposant sur l’adminis-
discussion expliquant l’attitude de certains pays européens. tration de pyriméthamine (Malocide ® ; 3mg/kg/3j) et de
De plus, une métaanalyse récente a inclus 26 cohortes [14] . sulfadiazine (Adiazine ® ; 75 mg/kg/j), pendant 3 semaines,
Parmi 1438 femmes enceintes traitées lors de leur primo- puis, dès que l’enfant pesait 5 kg, relais par Fansidar ®
infection, uniquement une faible preuve a été trouvée que le (sulfadoxine (25mg/kg/10 j) - pyriméthamine (1,25mg/kg/10j)
traitement débuté dans les 3 premières semaines de la sérocon- pendant 12 mois. Notre protocole actuel recommande un
version réduit le risque de transmission de la mère à l’enfant, traitement d’un an par Malocide® / Adiazine® ou par Fansidar®.
c’est-à-dire le risque de toxoplasmose congénitale, en Un rebond sérologique est fréquemment observé à l’arrêt du
comparaison du traitement débuté au moins 8 semaines après traitement. D’après notre expérience [22], il ne nécessite pas
la séroconversion. Parmi 550 nouveaux-nés infectés et identifiés de reprise médicamenteuse systématique mais une surveillance
par un dépistage prénatal ou néonatal, aucune preuve de l’effi- ophtalmologique attentive peut être proposée malgré l’absence
cacité du traitement prénatal pour la réduction du risque de de relation prouvée entre l’évolution sérologique et le risque
manifestations cliniques n’a été retrouvée. de manifestation oculaire.
Malgré cela, nous utilisons en France ce protocole de dépistage,
qui permet de diagnostiquer rapidement toute infection récente

•••••
Toxoplasmose oculaire congénitale
L’œil constitue le principal organe cible de la toxoplasmose,

avec avant tout des manifestations symptomatiques dans le
segment postérieur. Les critères cliniques [23] permettant la
différentiation entre toxoplasmose acquise (foyers plus larges,
inflammation plus marquée du segment antérieur et du vitré,
absence de cicatrice préexistante, évolution clinique plus
agressive) et congénitale sont actuellement abandonnés. La
rupture de kystes quiescents au sein de la rétine, adjacents
parfois à une cicatrice préexistante, est responsable des
manifestations lésionnelles et inflammatoires, avec une atteinte
secondaire de la choroïde par diffusion (menant à la classique
rétinochoroïdite toxoplasmique).
La rétinochoroïdite : manifestation la plus

fréquente de toxoplasmose congénitale
La rétinochoroïdite (RC) est la manifestation oculaire de la TC Figure 1 : Rétinochoroïdite maculaire découverte à la naissance au stade
la plus fréquente et la plus décrite. La RC active (c’est-à-dire cicatriciel. Il s’agit d’un foyer ovalaire, de grande taille, pigmenté et
non encore cicatricielle) est symptomatique dans 9 cas sur atrophique, pseudo-colobomateux.
10, à type de flou visuel, myodesopsies, photophobie, baisse

d’acuité visuelle plus ou moins importante. Il s’agit d’une
rétinite nécrosante, sous forme d’un foyer ovalaire ou circulaire,
typiquement satellite d’une cicatrice choriorétinienne pigmentée
et/ou atrophique dans la TC, blanc jaunâtre, à bords irréguliers
avec œdème rétinien adjacent voire décollement séreux du
neuroépithélium (Figures 1 et 2) [24]. Elle s’associe le plus souvent
à une réaction cellulaire vitréenne (hyalite) en regard de la
lésion active, rendant alors difficile la visualisation du foyer
(Figure 2). Des hémorragies rétiniennes et/ou des engaine-
ments vasculaires (vascularite) par contiguïté peuvent se voir
en regard principalement de la lésion. L’évolution spontanée
des lésions rétiniennes s’accompagne d’une diminution de
l’inflammation, et se fait sous forme d’une délimitation des
bords de la lésion, avec apparition d’une cicatrice plus ou
moins pigmentée, destruction choriorétinienne et sclère à nue
donnant le classique aspect pseudo-colobomateux (Figure 1). Figure 2 : Rétinochoroïdite active dans la zone inter-papillo-maculaire supérieure
avec tyndall vitréen en regard, expliquant le flou de la photographie.
Classiquement, la durée de l’inflammation est taille dépendante,
empiriquement de 3 à 4 semaines par diamètre papillaire.
Si l’enfant n’est plus sous traitement antiparasitaire, un tiquées à l’hôpital de la Croix-Rousse entre Mars 1975 et
traitement est repris classiquement par Malocide ® / Adiazine ® Octobre 2001), suivis en médiane 8 ans (7 mois à 26,2 ans),
ou Fansidar ® ou même de façon plus moderne par Malocide ® / 284 enfants étaient asymptomatiques, 16 enfants ont présenté
Zithromax ®. La prise en charge devient alors identique à celle des signes neurologiques (hydrocéphalie, calcifications
d’une toxoplasmose acquise. Les indications dépendent princi- cérébrales, convulsions, épilepsie, parésies…) sans signe
palement de la localisation du foyer actif. Une corticothérapie ophtalmologique et 130 enfants (30%) ont présenté un ou
transitoire peut en outre s’avérer nécessaire. plusieurs épisodes de RC [25]. Au total, 65% des 130 enfants ont
présenté des RC unilatérales, 35% des RC bilatérales
Dans notre cohorte de 430 enfants vivants atteints de (tableau 1). Seuls 18 enfants (14%) avaient des fonds d’yeux
toxoplasmose congénitale confirmée (provenant d’une cohorte anormaux à la naissance, soit 22/260 yeux (8%).
de 1625 séroconversions maternelles consécutives diagnos-

Il est classique pour certaines équipes de ne suivre de façon (tableau 2). Pour les 130 enfants, si on n’étudie que l’état
systématique les enfants que jusqu’à un âge de 7 ans si aucune d’activité de la première RC, seuls 15% des foyers étaient
anomalie ophtalmologique n’a été diagnostiquée. L’attitude actifs.
de notre équipe est différente. En effet, nous avons pu montrer
par un suivi systématique annuel de 430 enfants infectés que La localisation du foyer est variable (tableau 2) : le plus souvent
l’apparition d’une RC pouvait être tardive. Ainsi, dans notre au pôle postérieur à la naissance, pouvant compromettre ainsi
série, l’enfant le plus âgé chez lequel nous avons découvert une le développement normal de la fonction visuelle, en périphérie
première lésion de rétinochoroïdite active avait 12 ans et demi (principalement rétro-équatoriale) au cours du suivi. Il est
et celui chez lequel nous avons découvert une première cicatrice probable que cette différence de répartition soit le fait d’un
de rétinochoroïdite avait 21 ans. La courbe d’incidence de examen de la périphérie rétinienne plus délicat et difficile chez
l’âge d’apparition d’une première RC toxoplasmique met en le nouveau-né par comparaison au grand enfant voire à l’ado-
évidence un premier pic d’apparition avant 1 an et un deuxième lescent. La taille du foyer est elle aussi variable ; il existe des
entre 7 et 8 ans (Figure 3). Seul un suivi prolongé permettra formes extensives plus larges que 4 diamètres papillaires,
d’affirmer l’éventuelle existence d’une recrudescence de RC parfois coalescentes, avec risque d’atteinte maculaire après
au moment de la puberté [26] . Ainsi, il nous semble donc plusieurs poussées et qui constituent la forme la plus sévère
important de continuer le suivi systématique des patients, de la rétinite. Ces formes sont rares dans la TC, en comparaison
sans limite d’âge dans l’état des connaissances. avec la toxoplasmose acquise. Ainsi, la majorité des lésions
sont peu larges dans la TC, sans grande différence en fonction
Parmi tous ces foyers, moins d’un quart a été découvert au de l’âge au moment du diagnostic (tableau 2).
stade actif, quel que soit l’âge au moment du diagnostic (même
pourcentage de foyer actif (en opposition aux cicatrices) à la Nous avons cherché à identifier les facteurs de risque de
naissance par rapport à la période post-natale (p= 0,264)) développement des RC [27] . La précocité de l’infection
maternelle, les manifestations non oculaires présentes au
temps zéro (c’est-à-dire lors de la naissance ou lors du
diagnostic de TC), la précocité du diagnostic de TC et la
prématurité (< 32 semaines) sont des facteurs de risque pour
le développement de RC. En revanche, le sexe, les taux sériques
d’IgM et IgA à la naissance, le traitement de la mère et/ou de
Tableau 1 : Age au dernier examen (=durée de suivi) pour tous les 130 enfants et ceux
avec une lésion oculaire associée aux rétinochoroïdites
Tableau 2 : Caractéristiques des rétinochoroïdites en terme d’activité, de localisation et de

Figure 3 : Courbe d‘incidence de la 1ère lésion oculaire (rétinochoroïdite) après le taille à la naissance et au cours du suivi
diagnostic de Toxoplasmose Congénitale DP = diamètre papillaire
Nb = nombre

associées (4 avec un strabisme et une

microphtalmie, 1 avec un décollement
de rétine et une cataracte concomi-
tante) et 3 enfants sévèrement atteints
avec 3 lésions associées ou plus [25].
Pour tous les patients sauf 4, les LA
ont toujours été diagnostiquées après
la RC.
Les patients de notre série avec LA et
RC ont présenté plus de foyers
m a c u l a i re s e t d o n c u n e a t t e i n t e
visuelle plus grave que les patients
sans LA (p=0,001), ce qui concorde
avec les données de la littérature [16].
Cependant, les LA oculaires ne sont
pas responsables de la baisse d’acuité
visuelle, sauf pour un patient atteint
d’atrophie du nerf optique et un autre
patient atteint de décollement de
rétine. D'ailleurs, nous avons prouvé
pour la première fois que l’atteinte
maculaire était régulièrement diagnos-
tiquée avant que les LA se soient
produites et représentait un facteur
de risque significatif pour le dévelop-
Tableau 3 : Manifestations cliniques de la toxoplasmose congénitale dans les séries publiées et la nôtre
NI = non indiqué
pement de LA (p=0,0003). Les LA sont
a = 26% de baisse d’acuité visuelle sans autre détail d o n c u n m a rq u e u r i n d i re c t d e l a
sévérité de la toxoplasmose oculaire
congénitale. De plus, les LA de type
cataracte, décollement de rétine,
l’enfant, l’âge de la mère au début de la grossesse ne semblent atrophie du nerf optique et glaucome sont davantage respon-
avoir aucun impact sur le risque de développer une RC. Si ces sables d’une perte du champ visuel que d’une baisse d’acuité
résultats sont confirmés par d’autres équipes, les enfants visuelle. Ainsi, ces LA influencent indirectement le pronostic
présentant ces facteurs de risque devraient être suivis de façon visuel et aggravent l’handicap fonctionnel de ces enfants.
particulièrement stricte et prolongée. La proportion globale de LA dans notre cohorte est de 19%,
i-e largement en dessous de celle fournie par la littérature. De
plus, nos patients présentent une meilleure acuité visuelle que
Lésions associées aux rétinochoroïdites ceux décrits dans la littérature. Seuls 2 enfants ont présenté
Si la RC est la manifestation la plus fréquente de la TC, d’autres une acuité visuelle bilatérale inférieure à 5/10 (parmi 46 enfants
manifestations ophtalmologiques (appelées ici lésions avec une RC bilatérale). En fait, l’acuité visuelle uni- ou bilatérale
associées [LA]) existent : le strabisme, la microphtalmie, la est inférieure à 5/10 chez 23,8% de nos patients (31/130),
cataracte, le décollement de rétine, l’atrophie du nerf optique, comparée aux 33% (4/12) d’une précédente étude [32] et aux
le nystagmus, le glaucome, l’uvéite antérieure (ou iridocyclite), 56% (53/94) de l’étude de référence actuelle [6] (Tableau 3).
la néovascularisation choroïdienne et la phtisie du globe Cette différence peut être due aux tailles inférieures des
oculaire. Celles-ci n’ont fait l’objet que de peu de publications cohortes ou à une durée de suivi plus courte dans les études
internationales [6, 25, 28-31]. déjà publiées. Le traitement des enfants, principalement dans
Les données de notre cohorte montre que 25 enfants (19%) la période prénatale, est un facteur à prendre également en
parmi les 130 sujets atteints de TC ont présenté des LA compte. Une autre explication possible est le biais de sélection
(Tableau 3) : 17 enfants avec seulement 1 lésion associée (14 des études déjà publiées, qui sont pour la plupart rétrospec-
avec un strabisme, 1 avec une microphtalmie unilatérale, 1 tives et n’incluent que des enfants adressés du fait de
avec une atrophie du nerf optique, 1 avec une néovasculari- symptômes.
sation choroïdienne juxtafovéolaire), 5 enfants avec 2 lésions

•••••
Conclusion
Puisque les RC et les LA peuvent apparaître tardivement après concernés doivent donc, par une information adaptée sur les
la naissance et restent imprédictibles, un suivi ophtalmolo- risques de RC mais aussi ceux de LA et de leurs conséquences,
gique à long terme semble essentiel pour prendre en charge convaincre les parents de la nécessité du suivi à long terme.
les enfants atteints de TC, surtout ceux avec des lésions ou
cicatrices maculaires (risque de LA ultérieures). Les praticiens Conflits d’intérêts : aucun
RÉFÉRENCES
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Toxocarose oculaire :
de la clinique au diagnostic
A r n a u d S a u e r (1), E r m a n n o C a n d o l f i (2),
C l a u d e S p e e g - S c h a t z (1), Tr i s ta n B o u r c i e r (1)
1 : Service d’Ophtalmologie, Hôpitaux universitaires de Strasbourg,
Nouvel Hôpital Civil, Strasbourg
2 : Service de Parsitologie et maladies tropicales,

Hôpitaux Universitaires de Strasbourg - Faculté de Médecine, Strasbourg.
résumé Ce qu’il faut retenir

La toxocarose oculaire est une • La toxocarose oculaire se manifeste principalement par des atteintes inflam-
infection parasitaire transmise par les matoires potentiellement très sévères.
chats et les chiens. Elle atteint • Le diagnostic est porté sur un faisceau d’arguments cliniques (histoire de la
principalement les jeunes enfants, maladie, uvéite) et paracliniques (hyperéosinophilie, augmentation des IgE,
sous la forme d’uvéites postérieures sérologie sanguine). La confirmation peut aussi être apportée par la mise en
dont le pronostic est souvent sévère. évidence d’anticorps spécifiques dans l’humeur aqueuse.
Le diagnostic biologique et le • La corticothérapie systémique ou locale constitue le premier (et souvent le seul)
traitement de la toxocarose oculaire traitement à instituer.
sont actuellement décevants.
•••••
Introduction
La toxocarose est une zoonose vermineuse cosmopolite liée à la présence intra-
tissulaire de larves d’ascaridés. Les bulletins épidémiologiques montrent un taux
de prévalence de 2 à 5% chez les adultes en bonne santé des zones urbaines des
pays occidentaux et de 14 à 37% dans les zones rurales. Dans les pays tropicaux,
les évaluations montrent un taux prévalence plus élevé de 63% à Bali, de 86% à
Sainte-Lucie, et de 93 % à la Réunion. La toxocarose est le plus souvent une
maladie infantile [1]. Habituellement bénigne, cette parasitose entraîne parfois des
complications oculaires, souvent à type d'uvéites, atteignant particulièrement les
enfants âgés de 2 à 7 ans. Deux nématodes (vers ronds) sont responsables de la
toxocarose humaine : Toxocara canis, parasite du chien, et Toxocara cati, parasite
du chat, qui ne deviennent adultes que chez le chien et dont les larves sont en
impasse parasitaire chez l'homme [2].
mots-clés Ces nématodes vivent dans l’intestin grêle de leurs hôtes définitifs. Environ 25%
des chiens et plus de 50% des chats sont porteurs de ces vers. La femelle mesure
Toxocarose,
6 à 18 cm de long et le mâle de 4 à 10 cm. Une femelle pond 20.000 à 200.000
Uvéite,
oeufs par jour. Ces oeufs de 80 µm comprennent des micro-dépressions. Le cycle
Enfant

Toxocar ose oculair e : de la clinique au diagnostic
reproductif de T. canis est complexe car il dépend de l'âge et Larva migrans viscérale
du sexe de l'hôte définitif, le chien. Le chien se contamine en La forme viscérale peut provoquer asthénie, fièvre, hépatosplé-
absorbant des aliments contenant des oeufs du parasite situés nomégalie, pneumopathie, hyperéosinophilie et
sur le sol. Les oeufs émis dans les déjections sont non hyperglobulinémie ; les symptômes variant selon la localisation
embryonnés et donc non infectieux. Une quizaine de jours est de l'infestation et l'étendue de la migration larvaire. Des
nécessaire pour l’embryonnement dans le milieu extérieur (sol) granulomes hépatiques peuvent parfois être observés.
avec des conditions de température et d’humidité optimales.
Ces oeufs vont alors contenir une larve infestante L2.
Commence alors chez le chien le cycle somatique du parasite. Larva migrans cutanée
Les larves L2 perforent la paroi intestinale et vont se répandre La forme cutanée se caractérise par une éruption urticarienne
dans les organes de l'animal [3]. L’Homme s’infecte en ingérant généralisée avec hyperéosinophilie.
des œufs embryonnés présents sur des légumes, surtout les
salades, ayant poussé dans un sol contaminé par les déjections
d'animaux de compagnie, et non par contact direct avec le Toxocarose oculaire
chien. Un manque d'hygiène personnelle (mains sales) est Les manifestations oculaires sont parfois l’unique signe d’appel
également un facteur de risque. Chez l'enfant, géophagie et jeux de la maladie. Il s'agit d’atteintes inflammatoires pouvant
dans des bacs à sables souillés sont les causes les plus atteindre toutes les tuniques.
fréquentes de contamination [3, 4]. Le granulome rétinien postérieur est la manifestation oculaire
la plus fréquente. Il s'agit d'une lésion pseudo-tumorale, parfois
bilatérale, située au pôle postérieur ou en périphérie. La baisse
d’acuité visuelle en est le principal signe d’appel des atteintes
••••• du pôle postérieur, en zone inter papillo-maculaire ou péri-
Clinique maculaire. Le granulome peut être responsable de tractions
sur la rétine et est souvent accompagné d’une infiltration
Les signes cliniques sont fonction du nombre de larves ingérées, cellulaire du vitré ou d’une pars planite en cas d’atteinte périphé-
du terrain du patient (âge, allergie), de son génotype et de la rique (Figure 1) [6].
localisation des larves dans les tissus. Le délai entre le premier Le pseudogliome est une manifestation rare de la toxocarose
contact avec le parasite et les premiers signes cliniques varie oculaire. Il est révélé par une leucocorie et une baisse d’acuité
de plusieurs semaines à plusieurs mois selon les localisations. visuelle profonde, faisant particulièrement craindre un rétino-
Les garçons sont plus fréquemment atteints que les filles. blastome. Cependant, l’âge de l’enfant permettra d’orienter
Outre la toxocarose oculaire qui touche principalement le grand le diagnostic, le rétinoblastome survenant le plus souvent
enfant (7 ans), on rencontre deux autres formes de la maladie avant l’âge de 2 ans et la toxocarose oculaire après cet âge.
appelée larva migrans viscérale et larva migrans cutanée qui A l’examen, on retrouve une masse blanchâtre intravitréenne
se rencontrent plus volontiers chez le grand nourrisson (2 ans). extensive [6, 7].
La toxocarose oculaire serait responsable de 3 à 18% des Plus rarement, la toxocarose oculaire peut se manifester par
uvéites postérieures de l’enfant [5]. une panuvéite ou une endophtalmie. Dans ces cas, l’atteinte
est le plus souvent unilatérale. L’examen du segment antérieur
retrouve une uvéite à hypopion, synéchiante et non hyperto-
niante. L'examen du fond d’œil permettra en général de
retrouver une lésion inflammatoire du pôle postérieur, parfois
compliquée d’emblée par un décollement de rétine.
La toxocarose oculaire peut se manifester par une neurorétinite
subaiguë unilatérale diffuse. Cette très rare présentation est
secondaire à la migration des vers dans l’espace sous-rétinien,
que l’on peut ainsi suivre « à la trace ». L’examen du fond d’œil
retrouve de nombreux foyers de rétinite, des anomalies pigmen-
taires de la rétine, une papillite,des hémorragies intrarétiniennes
et finalement une atrophie optique.
Enfin, on peut parfois découvrir une uvéite antérieure d’origine
immunoallergique dans le cadre d'une toxocarose viscérale
sévère [8].
Figure 1 : Foyer de chorio-rétinite cicatriciel avec bride de traction (avec
l’aimable autorisation du Pr B. Bodaghi (Pitié Salpétrière –APHP).

Toxocar ose oculair e : de la clinique au diagnostic
••••• •••••
Diagnostic microbiologique Traitement
Le diagnostic de certitude repose sur la découverte de la larve Le traitement préventif repose sur des mesures d’hygiène
ou des granulomes dans le tissu (biopsies tissulaires, simple. Le lavage des mains et des aliments potentiellement
vitrectomie). Il est rarement réalisé. souillés est recommandé. Il convient de vermifuger les chiens
Le diagnostic sera le plus souvent orienté par des perturbations trois fois par an (vermifuge large spectre) et les chiots dès 15
biologiques non spécifiques, principalement la présence d'une jours d'âge, puis tous les mois jusqu'à six mois et d’interdire
hyperéosinophilie sanguine, parfois considérable dans les aux chiens les aires de jeux pour enfants.
infestations massives et l'augmentation chronique et franche Par ailleurs, afin de combattre la toxoplasmose et la toxocarose,
du taux des IgE totales. Cependant, une absence d'hype- l’Association Française de NORmalisation (AFNOR) a édicté
réosinophilie peut se voir lors d’une toxocarose oculaire isolée plusieurs règles très strictes en 1995 et 1996 pour l’implan-
sans atteinte viscérale ou cutanée. Contrairement à d’autres tation et l’entretien des bacs à sables (AFNOR-NF-S54-206
parasitoses vermineuses, l’examen des selles est non et AFNOR-XP-S54-207). Devant les difficultés techniques et
contributif. L’évolution du parasite étant bloquée au stade économiques à répondre à ces normes, les municipalités
larvaire, ni œufs ni vers adultes ne peuvent être recherchés [9]. préfèrent le plus souvent enlever définitivement l'ensemble
Le diagnostic positif est aussi orienté par la sérologie sanguine des bacs à sable [9,10].
recherchant la production d’anticorps dirigés contre le parasite.
Cependant, la spécificité de cet examen est limitée en raison Le traitement curatif repose sur les molécules anthelmin-
d’une positivité croisée avec les helminthiases. Une autre limite thiques et est à réserver aux formes graves ou non améliorées
est la grande prévalence de sujets porteurs d'anticorps résiduels par la mise en place d'une prophylaxie adaptée [5]. La toxocarose
plusieurs années après une infection, traitée et/ou guérie (5 % peut être soignée par la diéthylcarmabazine (Notézine ®) ou
en milieu urbain et 40% en milieu rural). Le sérodiagnostic le mébendazole (Vermox ® ) sur une durée d’au moins trois
devra donc être interprété avec prudence en fonction des semaines. Il est de temps en temps nécessaire d'ajouter un
explorations cliniques et de l’hyperéosinophilie sanguine afin corticoïde quand une inflammation importante est présente [10].
de ne pas tomber dans le piège du diagnostic par excès [10]. Concernant la toxocarose oculaire, le traitement peut être
L’analyse de l’humeur aqueuse obtenue ponction de chambre très difficile. La corticothérapie systémique ou locale constitue
antérieure ou du vitré peut être très contributive. Tout d’abord, le premier (et souvent le seul) traitement à instituer. En cas
elle peut mettre en évidence des larves parasitaires. Par ailleurs, d'échec ou d'amélioration partielle, on peut alors effectuer un
la recherche par Elisa d’anticorps spécifiques dirigés contre traitement anthelminthique, mais il ne faut jamais associer
le parasite présents dans l’humeur aqueuse est aussi un examen corticoïdes et anthelminthiques : l'usage de ces molécules
très spécifique. Les résultats de l’analyse de l’humeur aqueuse doit être séquentiel, non simultané. Dans les tableaux oculaires
sont en revanche très peu sensibles [8]. La recherche par PCR sévères on peut envisager une vitrectomie en connaissant les
de l’ADN de Toxocara après biopsie à l’aiguille est une approche avantages et les risques de cette technique chirurgicale [8]. Les
intéressante qui reste limitée à certains centres [11]. principales complications de la toxocarose oculaire sont le
décollement de rétine, la panuvéite et l’œdème maculaire.
Conflits d’intérêts : aucun
RÉFÉRENCES
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Médicale
Ranibizumab intravitréen et
télangiectasies rétiniennes juxtafovéolaires
idiopathiques du groupe 2a.
Cas clinique
Rétine
Giuseppe Querques, Sophie Azria,

Gabriel Coscas, Gisele Soubrane, Eric Souied
••••• Département d’Ophthalmologie, Université de Paris XII,
Introduction Centre Hospitalier Intercommunal de Creteil.
Les télangiectasies rétiniennes juxta-

fovéales idiopathiques sont une entité
Clinique distinctement différentes des
•••••
Cas clinique
télangiectasies secondaires, qui
peuvent, elles, être la conséquence de
pathologies variées. Les télangiectasies Un homme de 63 ans a été adressé à
rétiniennes juxtafoveolaires idiopa- notre Département pour métamor-
thiques acquises du groupe 2a sont les phopsies bilatérales et réduction de la
plus courantes. Les patients du groupe vision centrale graduelle au cours des
2a présentent habituellement un léger 3 précédentes années. Le patient était
flou visuel à un ou aux deux yeux dans par ailleurs, sans antécédents médicaux
la cinquième ou sixième décennie de notables , ni de diabète retrouvé biolo-
vie [1-3]. L’angiographie à la fluorescéine giquement. Son acuité visuelle (AV) était
dans ces yeux révèle habituellement de 20/80 à l’oeil droit (OD) et de 20/40
des vaisseaux telangiectasiques para à l’oeil gauche (OG). A l’examen du FO Figure 1 : Cliché d’angiographie à la fluorescéine de l’œil droit
fovéaux temporaux et une diffusion biomicroscopique, il y avait des lésions montrant une fuite dans la région centrale (temps précoces et
tardifs, panneau du haut, droit et gauche, A,B). Coupes d’OCT
intrarétinienne de la fluorescéine qui microanévrysmales concentrées dans révélant la présence de logettes fovéolaires avec
épargne le centre de la fovéa [1]. Dans la région parafovéale pour les deux amincissement perte de l’architecture normale de la rétine
le but de traiter cette maladie, plusieurs yeux. L’ angiographie à la fluorescéine externe et montrant l’absence d’épaississement rétinien
parafovéolaire (C, panneau du bas).
tentatives de photocoagulation au laser (AF) a révélé des capillaires parafovéo-
argon ont étés réalisées. La plus grande laires dilatées avec une diffusion tardive
série par Park et al. [4] ne trouva pas profuse (Figure 1 A,B) dans chacun des
d’amélioration ni de stabilisation de la deux yeux. Les coupes d’OCT (OCT -
vision avec la photocoagulation au laser 3 , H u m p h re y - Z e i s s , S a n L e a n d ro ,
argon. California) ont montré la présence de
En raison des résultats favorables à logettes fovéales avec un amincis-
court terme dans le traitement des fuites sement et une perte de l’architecture
vasculaires rétino-choroïdiennes de normale des couches de la rétine
différentes origines du ranibizumab externe. (Figure 1 C). Il est intéressant
intravitréen (Lucentis, Genentech, Inc., de noter que, les coupes d’OCT n’ont
South San Francisco, CA), un fragment pas montré d’épaississement de la
d’un anticorps monoclonal humanisé rétine parafovéolaire (Figure 1 C ). Le
a n t i V E G F [5-7], n o u s a v o n s d é c i d é patient a été diagnostiqué atteint de
d’évaluer ses effets chez un patient télangiectasies rétiniennes juxtafovéo-
Figure 2 : Angiographie à la fluorescéine frames (temps
atteint de télangiectasies rétiniennes laires idiopathiques du groupe 2a non
précoces et tardif, panneau du haut droit et gauche, A,B) et
j u x t a f o v e o l a i re s i d i o p a t h i q u e s d u proliférative. Lorsque l’administration coupes OCT (C, panneau du bas) montrant une image
groupe 2a non proliférative. intrarétinienne de bevacizumab a été inchangée , après injection de ranibizumab, à 1 mois de suivi.

Ranibizumab intravitréen et télangiectasies ... du groupe 2a. Cas clinique
p ro p o s é e , l e p a t i e n t c o n s e n t i t a u Cohen et al. [9], ont récemment publiés véolaires diffusants, et migreraient vers
traitement. Apres explication appropriée sur des données OCT dans une large la fovéola. Un tel fluide protidique
des risques et bénéfices potentiels du population de télangiectasies pourrait s’accumuler dans la zone
produit, et après consentement éclairé rétiniennes juxtafovéolaires idiopa- avasculaire centrale puisqu’il y a , à ce
obtenu pour l’utilisation hors AMM du thiques du groupe 2a, et ils ont suggéré niveau une absence de système
produit, une injection intravitréenne de que une dysfonction des cellules de capillaire pouvant les drainer.
ranibizumab (0.05 mL/0.5 mg) a été Muller pourrait expliquer les signes
réalisée à l’OD. Un mois plus tard, l’AV cliniques, angiographiques (AF) et OCT Dans notre cas, l’injection intravitréenne
de l’OD était toujours à 20 ⁄ 80, la chez ces patients. Etant donné que les de ranibizumab n’a pas permis de mener
périmétrie liée au fond d’œil (MP-1 Micro cellules de Muller confèrent les à une amélioration anatomique ou
Perimeter, Nidek Technologies, Padova, propriétés de barrière à l’endothélium visuelle. Nous sommes en accord avec
Italy), utilisant un mode macula 8° 0dB des capillaires rétiniens et qu’elles inter- Cohen et al., et pensons que les
avec une stratégie de test de seuil 4-2, viennent dans la régulation du flux injections de bevacizumab seraient
a montré une fixation centrale instable sanguin rétinien [10,11] , ils soutiennent inefficaces dans le groupe 2a des télan-
dans 4°, avec une sensibilité réduite et qu’une dégénérescence ou dysfonction giectasies rétiniennes juxtafovéolaires
un scotome fovéal absolu; par ailleurs, des cellules de Muller primaire, pourrait idiopathiques car la dégénérescence
les images d’ AF (Figure 2 A,B) et d’OCT être accompagnée d’une diminution de ou dysfonction primaire des cellules de
(Figure 2 C) étaient restées inchangées. la barrière hémato-rétinienne Muller chez de tels patients, ne serait
Ainsi, nous avons décidé de réaliser une (altérations dans les capillaires rétiniens pas liée au VEGF.
seconde injection dans l’OD de notre parafovéolaires) dans le groupe 2a des
patient. A nouveau, à 1 mois de suivi, télangiectasies rétiniennes juxtafovéo- Nos résultats sont en désaccord avec
l’injection intravitréenne de ranibizumab laires idiopathiques [10]. c e u x d e M o o n e t a l . [13], q u i o n t
ne parvint pas à une amélioration De plus , ils soutiennent que l’atrophie récemment montré des résultats
visuelle ou anatomique. Compte tenu des couches externes de la rétine vue favorables à court terme à l’utilisation
de l’échec répété de l’injection intravi- par OCT ne pourrait pas être causée par du bevacizumab dans le traitement d’un
t re e n n e d e r a n i b i z u m a b d e l ’ O D à des anomalies rétiniennes seules , car patient atteint du groupe 2a. des télan-
ramener une amélioration visuelle ou les couches externes de la rétine puisent giectasies rétiniennes juxtafovéolaires
anatomique, nous avons décidé de ne l’ oxygène et les nutriments via la chorio- idiopathiques . En effet, les Auteurs
pas injecter son OG. c a p i l l a i re , e t q u e , à n o u v e a u , u n e dans leur communication, n’ont pas
dysfonction des cellules de Muller montrés d’AF et même les coupes OCT
pourrait être responsable d’une atrophie reportées sembles assez différentes
••••• et d’une dégénérescence des couches des coupes typiques des patients
Discussion externes de la rétine , car les cellules atteints du group 2a des télangiectasies
de Muller maintiennent l’homéostasie rétiniennes juxtafovéolaires idiopa-
L e g ro u p e 2 a d e s t é l a n g i e c t a s i e s des neurones environnants incluant les thiques (logettes fovéolaires occultes
rétiniennes juxtafovéolaires idiopa- neurones de la couche externe de la s an s aug men tati on de l’épais s eur
thiques a des critères cliniques, rétine. Il est intéressant de noter que, rétinienne) [12].
agiographiques (AF) et OCT différents les zones vides de réflectivités intraré- De plus, les Auteurs n’ont pas exclus la
des autres pathologies maculaires. La tiniennes vues dans le groupe 2a des présence de diabète et d’intolérance
physiopathologie du groupe 2a est télangiectasies rétiniennes juxtafovéo- aux hydrates de carbone, qui pourrait
c o n t ro v e r s é e . G a s s a i n i t i a l e m e n t laires idiopathiques sont différentes de être une cause occasionnelle de télan-
suggéré le rôle primaire des capillaires celles vues chez les patients ayant un giectasies juxtafovéolaires
rétiniens diffusant ayant pour œdème maculaire causé par une idiopathiques du groupe 2a.
conséquence des dommages nutri- occlusion veineuse rétinienne, un
tionnels chroniques sur les cellules de diabète, une inflammation, car elles ne De même, Charbel Issa et al. ont étudiés
Muller [1], et plus tard, il commenta que sont pas associées à une augmentation les effets à court terme du bevacizumab
“ ce désordre n’est pas primitivement de l’épaisseur rétinienne [12]. intravitréen chez 6 patients atteints du
une maladie de diffusion de vaisseaux groupe 2 des télangiectasies rétiniennes
rétiniens”, mais plutôt “l’anomalie Ainsi, Cohen et al. ont suggérés que la juxtafovéolaires idiopathiques [14], et ils
primitive pourrait résider en l’une ou les caractéristique localisée des zones de indiquèrent que , dans les télangiec-
deux structures suivantes: la neurorétine fluide vues chez les patients du groupe tasies juxtafovéolaires idiopathiques
parafovéolaire et/ ou les cellules de 2a, pourraient être causée par les fluides du groupe 2a non prolifératives, l’inhi-
Muller” [8]. issus des capillaires rétiniens parafo- bition du VEGF par du bevacizumab

Ranibizumab intravitréen et télangiectasies ... du groupe 2a. Cas clinique
intravitréen augmentait l’acuité visuelle un œdème, menant ainsi à un léger l’OCT et de la diffusion angiographique
et était associé à une diminution des épaississement de la rétine neurosen- (AF) ; la thérapeutique anti-VEGF intra-
d i ff u s i o n s à l ’ A F e t d e l ’ é p a i s s e u r sorielle (mais toujours dans les limites vitréenne pour le groupe 2a des
rétinienne à l’OCT. des valeurs normales) et détériorant la télangiectasies juxtafovéolaires idiopa-
fonction rétinienne à terme. thiques non-prolifératives, devrait être
Par ailleurs, dans les séries rapportées réservée pour les patients qui ont une
par Charbel Issa et al., l’épaisseur épaisseur centrale fovéale normale,
rétinienne a significativement diminué dans les stades précoces, (cas où le
d a n s l a z o n e f o v é o l a i re , b i e n q u e ••••• léger épaississement de la rétine neuro-
l’épaisseur rétinienne initiale était Conclusion sensorielle serait dû à un œdème
comprise dans des valeurs normales [14]. maculaire surajouté à un léger amincis-
Basée sur nos résultats, les injections sement rétinien) [17] .De prochaines
E n e f f e t , p l u s i e u r s é t u d e s [15-16] de ranibizumab semblent être é t u d es s o n t n é c e ss a i re s p o u r u n e
soutiennent l’hypothèse que, dans des inefficaces dans le groupe 2a des télan- meilleure compréhension de ces
stades précoces de télangiectasies giectasies rétiniennes juxtafovéolaires résultats préliminaires.
juxtafovéolaires idiopathiques du group idiopathiques. Cependant, nous
2a ayant une fonction rétinienne toujours pensons que , dans le but de mener à
préservée, il y a un léger amincissement une augmentation de l’AV, avec une
de la rétine, sur laquelle se surajoute diminution de l’épaisseur rétinienne à Conflits d’intérêts : aucun
RÉFÉRENCES
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pratique
Nouveau matériel
intubation bicanaliculare autostable
de BIGE II FCI IOLTECH
Fiche
JM Piaton, P Keller
Hôpital des XV/XX, Service du Pr SAHEL. Paris.

FCI-IOLETCH, leader français du
matériel d’intubation lacrymale, vient de
commercialiser un nouveau matériel
dont la conception, due au Dr BIGE, est
très ingénieuse : l’intubation bicanali- ••••• •••••
culaire autostable de BIGE II. Technique de pose Soins post-opératoires
• Dilatation des ponts lacrymaux avec Ils sont limités à l’instillation d’un collyre
un dilatateur de 1 mm de diamètre fourni antibiotique ou antibiocorticoïde
••••• avec l’intubation. pendant quelques jours.
Principe • Dilatation éventuelle d’un rétrécis-
sement canaliculaire ou d’une sténose
Il s’agit d’une intubation strictement localisée
bicanaliculaire c’est à dire n’intéressant • Vérification du contact osseux avec •••••
que la partie horizontale des voies une sonde graduée fournie avec l’intu- Indications
lacrymales (VL), et c’est ce qui fait tout bation. Ceci est indispensable à la pose
son intérêt. de la sonde : l’absence de contact > Au niveau des points lacrymaux :
La stabilité de l’intubation est établie traduit la présence d’un obstacle rétrécissement des points
par 2 petites ancres qui s’ouvrent dans siégeant avant l’entrée dans le sac et > Au niveau des canalicules :
le sac lacrymal après le passage du empêchera donc la pénétration de • intubation des sténoses localisées
canal d’union. l’ancre dans le sac. Il existe 2 repères sur après dilatation de la sténose.
la sonde situés à 10 et 20 mm. Si les 2 • intubation après chirurgie réparatrice
repères sont visibles après avoir obtenu canaliculaire en urgence ou secondaire.
le contact osseux il convient de poser • prévention des sténoses canaliculaires
••••• une intubation de 25 mm ; si seul le lors des traitements antimitotiques :
Description du repère à 20 mm est visible faut choisir docetaxel, 5 FU…
dispositif l’intubation de 30 mm ; si aucun repère
n’est visible : poser l’intubation de 35
Il s’agit d’un tube de silicone creux de mm. En pratique c’est surtout l’intu-
30 mm de long dans sa version bation de 30 mm qui est utilisée. •••••
standard, de 25 mm dans sa version • Mise en place de l’intubation par les Avantages théoriques
courte et 35 mm dans sa version longue ; 2 sondes guides : les sondes sont de la sonde autostable
s o n d i a m è t re e s t d e 0 , 6 4 m m ; l e s poussées jusqu’au contact osseux. Les
extrémités sont constituées de 2 ancres ancres se déploient dans le sac et les > Sur les clous trous pour les sténoses
souples dont l’écartement est de 3,7 sondes guides peuvent être retirées car du point :
mm. la résistance des ancres au retrait va • pas d’orifice qui puisse s’obturer
Un tuteur métallique pénètre dans la séparer le silicone de la sonde guide. • pas de traumatisme du point lors de
lumière du silicone à 5 millimètres des Une pince sans griffe peut néanmoins la pose
ancres pour permettre le guidage de être utile pour aider à maintenir en place • a b s e n c e d ’ i r r i t a t i o n c h ro n i q u e :
celles-ci dans le canalicule. Un repère le silicone. botryomycome, sténose canaliculaire
matérialise le milieu du silicone. secondaire …

Nouveau matériel - intubation bicanaliculare autostable de BIGE II F C I I O LT E C H
Bige II
Sac lacrymal
Bige II
Bige II
Zoom
• pas de migration intra-canaliculaire

possible avec ses conséquences :
• avantages similaires que pour les
clous trous
•••••
Conclusion
obstruction canaliculaire, canaliculite, • pas d’obturation du point lacrymal :
dacryocystite. laisse le canalicule perméable
> Sur l’intubation bicanaliculonasale : • intube les 2 canalicules La sonde bicanaliculaire autostable de
• limitation de l’intubation à la seule BIGE II est une intubation lacrymale
partie concernée, c'est-à-dire les VL strictement canaliculaire.
horizontales : pas d’irritation possible Elle est indiquée pour les sténoses des
du canal lacrymonasal (CLN) ••••• points lacrymaux et des canalicules et
• moins de risques théoriques d’exté- Inconvénients p o u r l a c h i r u rg i e r é p a r a t r i c e d e s
riorisation théoriques de la sonde canalicules.
• facilité de pose +++ : pose sous AL, autostable Tr è s i n g é n i e u s e , e l l e p r é s e n t e d e
voire topique ; pas de CLN à intuber nombreux avantages théoriques sur les
(parfois très difficile chez l’adulte) ; pas • Stabilité à prouver. D’après P. BIGE intubations existantes.
de problèmes de récupération nasale. une bonne statique palpébrale serait Cependant, comme tout matériel
• pas de traumatisme canaliculaire nécessaire au maintien durable de l’intu- récent, elle doit faire ses preuves sur
(stricturotomie étendue) lors du bation. Contre-indication en cas le terrain.
basculement vertical du trocard d’ectropion des points lacrymaux.
nécessaire à l’intubation du CLN. • Tolérance à long terme ?
• facilité d’ablation • Irritation du sac par les ancres ?
> Sur les intubations monocanalicu-
laires autostables (mini-monoca): Conflits d’intérêts :
L’auteur n’a aucun intérêt commercial avec FCI

Contactologie
Plaidoyer pour la réhabilitation

du système piggy-back en contactologie
dans les adaptations difficiles.
Etude clinique, kératotopographique, par microscopie spéculaire endothéliale
et OCT du segment antérieur
Caroline Rodarie (1) , Jean Claude Mosse (2) , Yvon Limpas (3)
1 : Opticienne contactologue, Centre d’Exper tise Médicale du Personnel Navigant,
H ô p i t a l D ’ i n s t r u c t i o n d e s A r m é e s S a i n t e A n n e , 8 3 8 0 0 To u l o n
••••• 2 : O p t i c i e n C o n t a c t o l o g u e , o p t i q u e Va u b a n , B o u l e v a r d Va u b a n , To u l o n
Introduction 3 : Ophtalmologiste, Centre d’Exper tise Médicale du Personnel Navigant,

H ô p i t a l D ’ i n s t r u c t i o n d e s A r m é e s S a i n t e A n n e , 8 3 8 0 0 To u l o n
Le principe du piggy-back consiste en

l’association d’une lentille souple dite
pansement au contact direct de la
cornée et d’une lentille rigide
matériaux tels que les silico-hydrogels
à très fort Dk, d’utilisation possible en
•••••
Matériel et méthode
responsable de l’essentiel de l’effet système piggy-back (3).
réfractif.
Cette idée déjà ancienne (1,2), est apparue Il nous est apparu intéressant dans des Matériel
alors que n’existaient que des lentilles cas complexes, de préciser l’apport de Six hommes et deux femmes (sex-
à faible Dk, quelles soient souples ou ces nouvelles lentilles en termes d’amé- ratio=75%) ont été inclus dans notre
flexibles. lioration visuelle, de confort pour le étude soit huit patients âgés de 19 à
D’où un flot de critiques justifiées par patient et de sécurité d’emploi dans une 57 ans.
d’assez nombreux inconvénients et adaptation de type piggy-back versus Les indications d’une adaptation par
effets secondaires. une adaptation plus classique en piggy-back ont été :
Des lentilles se sont développées lentilles rigides perméables aux gaz Un kératocône dans six cas (75%).
associant un centre rigide et une jupe (LRPG). Une kératoplastie imposée par un
souple notamment dans l’adaptation
des kératocônes, l’une des plus célèbres Figure 1 : Kératocône,
étant la lentille Janus II (société Arcadia). aspect ovalisée des mires,
Les lentilles jumelées type Compo astigmatisme inférieur
marqué par les couleurs
(société Precilens) ou Flexlens (société chaudes, aspect en 3D dite
Paragon Vision Sciences) consistent en de courbure
une lentille souple creusée en son centre (représentation en 3D des
pour permettre d’y insérer une lentille variations de courbure
et non de l’aspect réel
rigide mais ici encore le faible Dk pose de la cornée)
problème. et aspect en 3D « réaliste ».
Actuellement, sont apparues des
lentilles tant souples que flexibles en
mots-clés
Piggy-back,
Kératocône,
Greffe de cornée,
OCT Visante,
Topographie cornéenne,
Comptage cellulaire endothélial

Plaidoyer pour la réhabilitation du système piggy-back…étude clinique...
kératocône évolué dans un cas (12,5%)

Une intolérance aux LRPG (insuffisance
lacrymale et acuité visuelle insuffisante
avec des lentilles souples, LRPG
jamais supportées plus de 3 heures)
dans un cas (12,5%)
L’ a d ap t a t i o n a é t é b i l a t é r a l e d a n s
(62.5%) soit 13 yeux équipés.
Trois patients (4 yeux) étaient déjà
Figure 2 : Topographie d’une équipés grâce à la technique du piggy- Figure 5 : Image OCT d’une lentille rigide en place
greffe de cornée back.
Nous avons réalisé cinq adaptations
bilatérales chez des patients jusqu’à
lors non porteurs de lentilles (77% des
yeux)
Méthode
Chaque patient a bénéficié :
Figure 6 : Visualisation d’un artefact cornéen lié
Au début de l’étude puis trois mois au bord de la lentille, mais aussi d’une impression
après : de plissement de l’épithélium par la lentille.
• D’un examen clinique avec tonométrie
Figures 3 : Cartes topographiques
par aplanation.
d’élévation
• D’une kératotopographie réalisée à
l’aide du topographe cornéen Haag Figure 7 :
Streit CTK 922 (4) (Figures 1, 2). Les cartes Détail agrandi
dites d’élévation (Figure 3) fournies par
cet instrument ont guidé le choix des
lentilles.
• D’un comptage cellulaire endothélial
effectué (Figure 4) grâce au microscope
s p é c u l a i re S P 3 0 0 0 P d e l a s o c i é t é
Topcon (version évoluée du SP2000P) (5).
Enfin, la société Karl Zeiss nous a mis

gracieusement à disposition, un OCT
Visante, nous permettant d’analyser
précisément la cornée, d’objectiver les
rapports LRPG-cornée, cornée- lentille
souple-LRPG dans le système Piggy- Figure 8 : Système Piggy-back en place : visualisation de la
back (Figures 5 à 10) ainsi que de réaliser lentille souple et de la lentille rigide
des cartes précises de pachymétrie
cornéenne.
•••••
La lentille souple hydrophile utilisée a Résultats
été dans tous les cas une lentille Acuvue
Oasys (société Johnson-Johnson) sauf Du point de vue fonctionnel, le système
Figure 4 : Microscopie spéculaire
dans un cas (lentille Nitilens de la société piggy-back a permis d’obtenir une
(T= pachymétrie cornéenne,
N : nombre de cellules analysées, espagnol Avizor) acuité visuelle au moins égale à celle
CD : densité cellulaire moyenne, La LRPG a été une lentille Menicon EX/Z obtenue avec une LRPG chez les
Min et Max : zone de cellules respectivement minimales et maximales, sauf également dans un cas différent patients porteurs antérieurement de ce
AVG : zone de cellules moyennes,
SD : déviation standard,
du précédent (lentille Techno-Lens MCN type de lentille et une très bonne acuité
CV : coefficient de variation, de fort Dk de la société Techno-Lens). visuelle chez ceux jamais adaptés en
HEX : fréquence des cellules hexagonales). lentilles.

population étudiée, en termes d’âge, L’OCT du segment antérieur constitue

d’histoire «contactologique », de stade un chapitre encore en grande partie à
et d’évolution du retentissement visuel écrire de l’imagerie oculaire. Nous avons
de la pathologie en cause, rend illusoire pu démontrer qu’il est possible par ce
toute étude statistique ou conclusion moyen, de visualiser très finement les
générale. De plus, la durée de notre rapports entre cornée, film lacrymal et
étude a été très courte (5 mois). lentille(s) y compris dans un système
Figure 9 : Visualisation d’une bulle entre lentille souple La notion de confort de port est toute de structure complexe comme le piggy-
et LRPG indiquant une mauvaise adaptation subjective, elle nous semble cependant back.
être attestée par la parfaite coopération Il est, actuellement, hors de question
et par l’absence d’abandon de cette et superflu, d’employer l’OCT en
technique de la part des patients de contactologie, dans les cas simples.
Figure 10 : notre étude. Le suivi d’autres patients Mais, il nous semble licite de s’inter-
Détail agrandi équipés en piggy-back et non inclus roger sur l’apport de cette technique
d a n s c e t t e é t u d e v i e n t c o r ro b o re r dans le contexte de l’adaptation des
l’impression d’une bonne acceptation cornées irrégulières post-kératoplasties,
du piggy-back. post-traumatismes dont les brûlures
P o u r d e s r a i s o n s d e re s p e c t d e l a chimiques ou porteuses d’une ectasie
physiologie cornéenne, le choix de kératoconique évoluée. Un autre sujet
lentilles à très fort Dk/e ne semble pas pourrait être l’apport de l’OCT dans
devoir être remis en cause. De nombreux l’étude du corneal warpage et de ses
auteurs (6, 7, 8) ont montré l’excellente mécanismes.
transmissibilité à l’oxygène de système
piggy-back constitués avec ces lentilles.
Dans la même optique et pour tenter
d’améliorer encore le confort, nous •••••
avons privilégié les lentilles souples Conclusion
assurant une bonne hydratation de la
Figure 11 : Autre image agrandie de la bulle en lentille rigide
et lentille souple
cornée. L’apparition de lentilles tant souples
que flexibles (LRPG) de très forte
Sur le temps, certes court, de notre perméabilité à l’oxygène nous paraît
Le confort de port a été supérieur chez étude, nous n’avons noté aucun permettre de redonner une place au
l’ensemble des sujets. incident, ni aucune complication. La système Piggy-back dans le cadre de
La contrainte d’avoir à manipuler deux tolérance épithéliale a été excellente. la contactologie sur cornées irrégu-
lentilles pour chaque œil ne semble pas Bien que nous ayons réalisé systéma- lières.
avoir constituée une gêne notable, ni tiquement un comptage endothélial, Notre étude tant à montrer que les
un obstacle à l’acceptation de cette nous ne pouvons compte tenu de ce critiques certes parfaitement fondées
technique. court intervalle de temps, tirer aucune à l’époque où le PMMA et équivalents
conclusion pour les patients nouvel- étaient seuls utilisés dans la fabrication
lement adaptés. Par contre, l’un des des lentilles, ont perdues leurs
patients a son œil droit équipé à l’aide fondements avec l’apparition des
••••• d’un système piggy-back depuis 14 ans. nouveaux matériaux à fort Dk.
Discussion L’analyse de l’endothélium cornéen de L’adaptation en piggy-back apparaît
cet œil n’objective pas de signe de comme une alternative efficace, sûre et
L’acu it é v is uelle mo rpho sco piqu e souffrance et son aspect est comparable confortable dont peuvent bénéficier les
obtenue chez l’ensemble des patients à celui de l’œil adelphe. patients présentant des cornées irrégu-
a été bonne. Toutefois, nous n’avons Randleman (9) a utilisé avec succès, un lières.
pas réalisé d’étude de la sensibilité aux montage piggy-back sur l’œil d’un Nos observations vont dans le sens de
contrastes en luminance variable patient victime d’une brûlure par alcalin, c e l l e s d e s t r a v a u x d e G i a s s o n (6)
(photopique, mésopique et scotopique), ayant du subir deux kératoplasties et évaluant la tension en oxygène sous
donnant une idée plus précise de la présentant une insuffisance lacrymale système piggy-Back et la tolérance à
fonction visuelle que la simple acuité sévère. Le greffon est resté clair et long terme ou ceux de Lopez-Alemany (7)
visuelle mesurée à contraste maximal. l’acuité visuelle a atteint 6/10. comparant la transmissibilité à
Le faible effectif et la diversité de la l’oxygène de l’équipement en piggy-

back avec celles de lentilles isolées part des modifications de la pachymètrie exemple contactologie et chirurgie
souples ou rigides silico-hydrogels. cornéenne liée au port de lentilles. réfractive.
L’utilisation d’une lentille bifocale (10) La tomographie en cohérence optique
voire multifocale est même envisa- peut permettre l’analyse précise de la Remerciements : Nous tenons à remercier
geable. cornée et de son épithélium (11, 12) et tout particulièrement la société Karl Zeiss
même de la souffrance épithéliale liée à pour le prêt de l’OCT Visante.
Enfin, l’OCT Visante apparaît un l’hypoxie (13).
Conflits d’intérêts : Cet article n’entraîne aucun
instrument d’étude précieux d’une part Le prix encore élevé de cet appareil conflit d’intérêt pour aucun des auteurs.
des rapports de différentes interfaces reste un facteur certes limitant sauf dans Les images N°7-8 et 10 ont été également propo-
sées pour la rubrique images du Journal Français
cornée-lentilles souples-LRPG, d’autre le cadre d’une structure effectuant par d’Ophtalmologie.
RÉFÉRENCES
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Concours Photo SFO 2009*
* Concours organisé avec la collaboration de HOYA/Pentax

Neuroprotection
Neuroprotection :
les preuves par la citicoline
M . T. D r oy - Le fa i x
Directeur de recherche: Laboratoire de la Cytoprotection, 60 370 H E RM E S
L
a citicoline ou CDP-choline, est
une molécule de type neuropro-
tectrice disponible et bien tolérée
dont l’efficacité clinique est déjà validée C’est la mort sélective par apoptose
dans les ischémies cérébrales aigues des cellules ganglionnaires rétiniennes Il peut être la conséquence de lésions
(Saver JL 2008). Sa mise à disposition et de leurs axones qui est maintenant qui, par formation d’œdème,
par voie orale sur le marché français associée à la maladie. Il est donc compriment les fibres nerveuses
relance l’intérêt éventuel de cette important de considérer le glaucome entraînant de ce fait des altérations des
molécule en ophtalmologie. comme une maladie neurodégénérative transports axonaux de substances au
Pour limiter la neurodégénérescence et chronique s’apparentant aux maladies corps cellulaire. Il peut être la résultante
l’apoptose des cellules ganglionnaires neurodégénératives cérébrales d’un dysfonctionnement vasculaire qui
rétiniennes retrouvées dans le ( Murakami A 1998, Gupta N et Yücel provoque une ischémie et la libération
glaucome, il est important d’interrompre YH 2007 ). La perte progressive des de radicaux libres. Il s’en suit une
ou de neutraliser les mécanismes à cellules rétiniennes entraîne une altération des transports axonaux et la
l’origine de la perte cellulaire. altération du champ visuel pouvant libération d’acides aminés excitateurs
Nous faisons ici la revue des principales conduire à la cécité (Gupta N et Yücel très neurotoxiques (Harada T 2007 ).
publications sur l’action protectrice de YH 2007 ).
la citicoline sur les cellules nerveuses et La prise en charge du glaucome passe
plus particulièrement sur les cellules par une protection directe ou indirecte Apoptose et facteurs
ganglionnaires rétiniennes et leurs des cellules ganglionnaires en de croissance
axones pour évaluer le niveau de preuve s’opposant à leur dégénérescence. La La première cause de l’apoptose des
sur son intérêt neuroprotecteur dans la neuroprotection est un moyen pharma- cellules ganglionnaires serait liée à une
prise en charge des patients glauco- cologique pouvant interrompre ou diminution de l’apport d’un facteur
mateux. neutraliser les mécanismes respon- neurotrophique comme le BDNF ( Brain-
sables de la perte cellulaire neuronale Derived- Neurotrophic-Factor ), petit
par apoptose ( Nickells RW 1999, Levin peptide de la même classe de molécules
Glaucome et apoptose LA 2007, Osbor ne NN 2003, 2008, que les facteurs de croissance,
Selon les guides lines de l’European Cheung W 2008 ). nécessaires à la survie des cellules. En
Glaucoma Society , les glaucomes à L’ a p o p t o s e , e n c o re a p p e l é e m o r t effet, le BDNF provient du corps
angle ouvert sont des neuropathies cellulaire programmée, se distingue genouillé latéral et du colliculus
optiques chroniques progressives, qui nettement de la nécrose en provoquant supérieur. Il est transporté de façon
o n t e n c ommu n d e s mo di f ic at io ns une compaction et une marginalisation rétrograde le long des axones des
morphologiques caractéristiques de la de la chromatine nucléaire et cytoplas- cellules ganglionnaires jusqu’à leurs
tête du nerf optique et de la couche des mique et une condensation du corps cellulaires situés dans la rétine (
fibres nerveuses rétiniennes en cytoplasme. Le noyau se fragmente et Quïgley HA et al 2000, Pease ME et al
l’absence d’autres pathologies oculaires entraîne ensuite la mort cellulaire sans 2000 ). L’interruption du flux de ces
ou anomalies congénitales (EGS 2008). réaction inflammatoire. Ce phénomène facteurs neurotrophiques pourrait
L’élévation de la pression intraoculaire s’observe dans la dégénérescence des entraîner l’apoptose des cellules
n’est donc plus reconnue comme étant cellules ganglionnaires rétiniennes. Il ganglionnaires par blocage du transport
une des causes premières du glaucome. a pour origine toute une cascade d’évè- axonal rétrograde ( Ma YT1998 ).
nements (Osborne NN 2008 ) .

Neuroprotection : les preuves par la citicoline
Figure 1 : Schéma des mécanismes de la mort par apoptose des cellules

Figure 2
ganglionnaires de la rétine
NMDA ( N-méthyl D par voie orale, la citicoline exogène est

aspartate ). Dans le cas où h y d ro l y s é e e n c y t i d i n e e t c h o l i n e
les cellules nerveuses sont ( Secades 1995 ). Elle passe la barrière
endommagées par un hématoencéphalique et pénètre aussi
traumatisme, une dans l’œil. C’est un précurseur naturel
ischémie, les cellules de la synthèse des phospholipides
libèrent le glutamate qui membranaires dont la phosphatidyl-
s’accumule dans le milieu choline ( Ptdcho ) et de la shingomyéline,
extracellulaire. Cette phopsholipides qui jouent un rôle majeur
augmentation considé- dans la neuroprotection en renforçant
rable du taux de glutamate la structure membranaire ( Kennedy EP
en plus de l’hyperexcita- e t We i s s S B 1 9 5 6 , S e c a d e s J J e t
bilité qui en résulte, Lorenzo JL 2006 ).
entraîne la lyse des
membranes cellulaires et
Figure 3 l’entrée massive de
calcium qui active à son •••••
tour toute une cascade de Par quels mécanismes
Apoptose et réactions impliquant des caspases et la citicoline
excitotoxicité une production accrue de radicaux protège-t-elle les
La deuxième cause possible de libres connus pour détruire les cellules
l’apoptose des cellules ganglionnaires membranes cellulaires ( Vorwerk CK ganglionnaires de la
rétiniennes est la présence d’excito- 1996 ). dégénérescence ?
toxines, ces acides aminés excitateurs
qui sont normalement utilisés par les Citicoline et
neurones comme des neurotransmet- Citicoline phospholipides
teurs. Après ischémie, leur taux peut et neuroprotection membranaires
doubler au niveau du cerveau et au- La citicoline active la biosynthèse des
delà d’un certain seuil, ils deviennent phospholipides structuraux des
toxiques pour les cellules nerveuses.
Quel est le métabolisme membranes neuronales dans le système
de la citicoline ?
Le glutamate, l’acide kainique sont des nerveux central et la rétine ( Adibhalta
acides aminés excitateurs, qui sont La Citicoline { Cytidine 5’ diphospho- RM 2002 a,b ) . Etant un précurseur de
normalement relâchés pendant de choline } ou CDP-Choline est constituée la phosphatidylcholine et de la sphin-
brèves périodes lors de la transmission de cytidine et de choline, liées par un gomyéline, la citicoline joue un rôle
excitatrice au niveau de récepteurs type pont diphosphatase. Après absorption déterminant sur les membranes en

maintenant leur intégrité ( Kennedy EP comme l’anion superoxyde et le radical une accumulation de ces acides aminés,
1956, Stoffel W 1980, Vos JP 1997, hydroxyle responsables de la formation pouvant engendrer la mort cellulaire par
Goswani R 2000 ). Après ischémie- des radicaux peroxydes liés à la désor- apoptose. Ainsi, l’injection d’un acide
reperfusion, la citicoline restaure le taux ganisation structurale des membranes aminé excitateur tel que l’acide
de ces phospholipides membranaires cellulaires ( Tezel G 2006, Asian M kainique, dans le vitré de l’œil de rats
( Goswani R 2000 ). 2008 ). Par ses effets sur la phosphati- entraîne une perte significative des
En maintenant l’intégrité des dylcholine, la citicoline atténue la cellules de la couche nucléaire interne
membranes cellulaires, la citicoline lipoperoxydation provoquée par et de la couche plexiforme interne de
s’oppose ainsi à la cascade d’évène- l’ischémie ( Fresta 1996 ) . la rétine, liée à une augmentation de
ments conduisant à la mort neuronale l’activité de la choline acétyltransférase
(Kent C 1999 ). La citicoline a démontré ( ChAT ) et de la tyrosine hydroxylase
un effet neuroprotecteur sur les cellules Citicoline et glutathion ( TH ) avec augmentation de l’immu-
ganglionnaires de la rétine ( Oshitari T Le glutathion (glutathion réduit ) est un noréactivité de la clusterine sous l’effet
2002 ). des systèmes antioxydants de la neuro- de la neurotoxicité. La mort des cellules
protection ( Rao AM 2000, Adibathla neuronales par apoptose est confirmée
2001 ) . L’augmentation de glutathion dans un tel modèle ( Park CH 2007 ).
Effets de la citicoline sur contribue à protéger les neurones des
les désordres engendrés e ff e t s d é l é t è re s d e l ’ i s c h é m i e , e n La citicoline protège les motoneurones
par l’ischémie – reperfusion atténuant la lipoperoxydation de l’excitotoxicité au glutamate (Matyja
Après ischémie-reperfusion des tissus m e m b r a n a i re ( R a o A M 2 0 0 0 ) . E n E, 2008) . Sur modèle in vitro la citicoline
neuronaux la phospholipase A2 est libérant la choline, la citicoline a une p r é v i e n t l ’ a p o p t o s e d e s n e u ro n e s
activée et cette activation contribue aux action sur le métabolisme du glutathion induite par le glutamate ( Mir C, 2002) et
dommages neuronaux (Faroqui AA ( Rao AM 1997 ) dont le taux augmente sur modèle d’ischémie elle réduit la
1999, 2000 a,b,c , Rao AM 1999 a,b ). au niveau cellulaire ce qui renforce la libération du glutamate par action sur
La citicoline prévient l’augmentation neuroprotection des cellules ganglion- son transport (Hurtado O 2005).
d’activité de la phospholipase A2 au naires rétininennes ( De la Cruz JP On note par ailleurs, dans cette cascade
niveau cellulaire et dans les mitochon- 2000 ). d’évènements induite par l’acide
dries. Elle retarde ainsi l’hydrolyse de kainique, une augmentation de
la phosphatidylcholine mais aussi celle l’expression de la NO-synthase
de la sphingomyéline ( Goswani R 2000, Citicoline et œdème endothéliale ( eNOS ) et de la NO-
Adibathla RM 2003 ). La citicoline restaure l’activité de la Na+ synthase neuronale (nNOS) ( Han YS
La citicoline agit aussi sur le taux de la K+ ATPase membranaire par un effet 2005 ) ainsi qu’une augmentation du
cardiolipine mitochondriale. La cardio- d i re c t s u r l ’ e n z y m e . E n s t i m u l a n t taux de la kinase ( ERK ½ ) jouant un
lipine est un phospholipide de la l ’ a c t i v i t é d e l a N a + K + AT P a s e , l a rôle dans la transmission des signaux
membrane mitochondriale, essentiel au citicoline atténue l’œdème induit par extracellulaires, protéine impliquée dans
transport d’électron par la mitochondrie l’ischémie ( Schabitz WR 1996, Rao AM l’apoptose ( Park CH 2006 ).
( Hoch 1992 ). Après ischémie expéri- 1999 a,b ). La Citicoline , par son activité neuro-
mentale, la citicoline prévient la perte protectrice réduit significativement tous
de cardiolipine un jour après la ces phénomènes à l’origine de la
reperfusion. Le mécanisme de la Citicoline, excitotoxicité dégénérescence des cellules ganglion-
dégradation de la cardiolipine n’est pas et apoptose naires ( Park CH 2005, 2006, 2007 ).
connu, mais l’effet de la citicoline L’excitotoxicité est un processus d’alté-
pourrait se faire par une stimulation de ration et de destruction neuronale par
sa synthèse, en augmentant le cytidine- hyperactivation de l’acide glutamique Citicoline et cellules
diphospho-diacylglycérol, un précurseur et ses analogues, regroupés sous la ganglionnaires
de ce phospholipide membranaire (Rao dénomination d’acides aminés qui sont La citicoline a des effets sur la régéné-
AM 2001 ). aussi des neurotransmetteurs ration des neurites des cellules
excitateurs principaux dans le système ganglionnaires rétiniennes en culture
nerveux central et la rétine neuronale ( Oshitari 2000 ) .Cette activité neuro-
Citicoline et ( Dreyer EB 1996, Harada T 2007 ). Si protectrice se retrouve dans un modèle
lipoperoxydation il y a eu une lésion ou un traumatisme, de lésion. L’écrasement du nerf optique
L’ischémie-reperfusion entraîne la un phénomène d’excitotoxicité est reconnu comme un modèle de dégéné-
libération de radicaux libres oxygénés susceptible de se produire. Il s’en suit rescence axonale présente l’aspect de

la dégénérescence glaucomateuse. La citicoline est considérée comme une candidate à la neuroprotection des
Après lésion du nerf optique, par molécule à la fois neuroréparatrice et neuropathies optiques chroniques
immunohistochimie, on note une neuroprotectrice qui agirait : progressives.
diminution progressive du nombre de • en favorisant la synthèse des Des études chez l’homme confirment
cellules ganglionnaires rétiniennes par phospholipides cérébraux en tant que son excellente biodisponibilité par voie
apoptose. Cette perte des cellules précurseur de la phosphatidylcholine orale et sa très bonne tolérance.
ganglionnaires est atténuée chez les et de la sphingomyéline . Des études cliniques réalisées chez des
rats traités par la citicoline et • en inhibant la phospholipase A2 et en patients glaucomateux (5 études phase
l’expression de la protéine antiapopto- diminuant l’excitotoxicité neuronale au III versus placebo) apportent des infor-
tique BCl2 est augmentée ( Schuettauf glutamate. mations prometteuses sur la citicoline
F 2006 ). en complément des traitements hypoto-
Son potentiel antiapoptotique sur les nisants ( Grieb P et Rejdak R 2002, Parisi
cellules ganglionnaires a été retrouvé V et al 2008 ).
••••• dans des modèles d’ischémie –
Conclusion reperfusion, d’agression chimique et de
compression mécanique, avec même
La citicoline est une molécule très d e s e ff e t s s u r l a r é g é n é r a t i o n d e s
étudiée ; de nombreux travaux interna- neurites.
tionaux ont validé son mode d’action Son niveau de preuve élevé en pré-
et son activité dans différents modèles clinique en tant que neuroprotecteur
d’apoptose. font de la citicoline une molécule Conflits d’intérêts : aucun
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A G E N D A I N D U S T R I E
Horus Pharma dévoile ses ambitions internationales

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Inter-Universitaire Pharma (Martine et Claude Claret et Alain Cassam-Chenaï), Horus Pharma affiche en
de Chirurgie 2009, des ambitions internationales.
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dont 1 M€ à l’export), Horus Pharma a validé un modèle de développement à contre-courant
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Basée à Saint‐Laurent du Var, et à Paris, au sein de l’Institut de la Vision, Horus Pharma
Dates des cours : accentue ses efforts de recherche dans le domaine de la biodisponibilité oculaire mais aussi
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C’est sur ce constat qu’est née l’association Ophta Biotech, présidée par Claude Claret,
et qui regroupe un nombre important d’acteurs clés de l’ophtalmologie, tous basés dans
la région PACA.
Le maillage des partenariats d’Horus Pharma, sa volonté d’investir l’ensemble du continuum
de R&D, de la recherche fondamentale aux développements cliniques, reflètent un parti
pris en faveur d’une recherche « translationnelle ».
Horus Pharma est engagé dans une politique non seulement de Recherche mais d’inno-
vation en ophtalmologie, c'est-à-dire la mise sur le marché de produits performants dans
le but d’offrir des services nouveaux et/ou améliorés aux praticiens et aux patients :
• soit avec des innovations de rupture (Ricrolin dans le kératocône),
• soit avec des innovations incrémentales dans le cas du système I Free.
« I Free » est un flaconnage pour collyres, permettant d’éviter d’intégrer aux formulations
des conservateurs, jusqu’alors indispensables, et dont les effets toxiques font l’objet d’un
consensus mondial.
Aujourd’hui ce projet est labellisé par le pôle ARTEMIS*, et ses potentialités commerciales
estimées à 20 millions d’euros par an. Il sera mis sur le marché en 2010.
Horus Pharma, arrivée à maturité, entend mettre sur le marché un nouveau produit par
trimestre pour les 3 prochaines années.
Objectif à 5 ans : plus de 50% du chiffre d’affaires réalisé à l’export.
*ARTEMIS est un Pôle Régional d’Innovation , de Développement Economique
et Solidaire de la Région PACA.
D’après un communiqué de presse de Horus Pharma

A S S O C I A T I O N S . . .
Prise en charge du glaucome en 2009 : une évolution favorable depuis 6 ans

Pour mieux connaître la maladie glaucomateuse et sa prise en charge en France, Pfizer a mené une étude descriptive, en partenariat avec la SFG en recueillant
auprès de 283 ophtalmologistes des informations sur les 963 patients examinés le 21 janvier 2009. L’étude eTUD (Etude transversale, un jour donné, dans le
glaucome), constitue une véritable photographie de la prise en charge des cas d’hypertonie oculaire et de glaucome. Elle permet aussi d’analyser la progression
de cette prise en charge en comparant ces résultats à ceux obtenus grâce à l’Enquête Française Glaucome et Hypertonie 1 jour (EFGH1J), réalisée par Pfizer il y a
6 ans (25 novembre 2003).
L’accès en 6 ans aux techniques d’imagerie oculaire moderne est jugé facile par 84,7 % des ophtalmologistes. L’OCT est la technique la plus utilisée. Les tests
de champ visuel sont pratiqués par tous les ophtalmologistes. Quant à la gonioscopie, près de 40 % des praticiens l’utilisent chez 75 % ou plus de leurs patients.
L’âge moyen des patients est de 65,6 ans, donc légèrement plus jeune qu’en 2003 (67 ans). 95 % des patients ont au moins un facteur de risque, les plus fréquents
étant les facteurs vasculaires (43,3 %), les antécédents familiaux de glaucome (43,1 %), la myopie (28,5 %), le diabète (17,4 %) et l’ethnie noire (3,3 %).
Dans le GAO, de loin le plus fréquent, ce sont vraiment les facteurs de risques cardiovasculaires (diabète, hypo ou hypertension artérielle) et l’hérédité qui dominent.
Plus on prend en charge tôt la maladie plus on limite sa progression ; le dépistage précoce des patients à risque (dès l’âge de 40 ans) par les MG est important.
Dans l’enquête eTUD, l’ancienneté de la pathologie au moment de la consultation est en moyenne de 8,2 ans, et l’âge du patient au moment du diagnostic est de
57,3 ans. On remarque que les patients sont diagnostiqués plus tôt que dans la première enquête (en 2003, âge moyen de 61 ans). De plus, la majorité des patients
qui consultent pour un glaucome sont à un stade débutant : pathologie de l’œil le plus atteint est à un malade débutant dans 45,1 % des cas, à un stade modéré
dans 33,2 % des cas et à un stade avancé dans 21, 6 % des cas.
69,4 % des patients sont en dessous du seuil de PIO de 21 mmHg, la moyenne étant de 17,5 mmHg chez les patients atteints de glaucome et de 19,1 mmHg chez
les patients atteints d’HTO. Cette différence s’explique par le fait que la pression cible recherchée est plus basse pour les patients avec un glaucome, car ils sont à
un stade plus avancé de la maladie.
L’âge du patient au moment du premier traitement a diminué de 2 ans (60 ans en 2003 vs 58 ans en 2009).
Cette sensibilisation est d’autant plus importante que le glaucome représente aujourd’hui pas moins de 77,7% des motifs de consultation.
La proportion de 74,9 % des patients atteints d’hypertonie oculaire traitée, atteste elle aussi d’une prise en charge de la maladie à un stade plus précoce.
Parmi les GAO, 19,5 % ont été traités par laser et 12,8 % par chirurgie. Mais la grande majorité des patients avec une HTO ou un glaucome (88,8%) est traitée
uniquement par traitement médicamenteux. 30,3 % des patients ne changent pas leur traitement initial car les traitements sont aujourd’hui plus efficaces et il y a
un meilleur suivi.
La monothérapie reste prédominante (50,7 %), ce qui est logique puisqu’il s‘agit du traitement de première intention, les associations non fixes comptant pour
32,9 % et les associations fixes pour 16,4 %. En monothérapie, les collyres anti-glaucomateux les plus prescrits sont les PG (60,7 %), suivies par les BB (31,3 %) et
les inhibiteurs de l’anhydrate carbonique (IAC 5,9 %).
Quant aux associations fixes, les plus prescrites associent PG et BB (72,5 %), suivies par celles qui associent BB et IAC (20,3 %).
D’après un communiqué de presse de Pfizer
Pourquoi Share agit dans le monde… Association DMLA

Qui dirige l’ONG Share ? Comment est-elle structurée et financée ? Du lundi 29 juin au vendredi
Forte d’une équipe de bénévoles motivés, Share est présidée par Mir Nezam, 3 juillet 2009, l’Association
dirigeant d’un laboratoire spécialisé en ophtalmologie. L’action de l’ONG est DMLA organise, en partenariat
guidée par son conseil scientifique (voir ci-dessous). avec la SFO et le SNOF et avec
Son financement est investi à 100 % sur le terrain. Il s’établit sur les ressources issues de ses opérations de le soutien de Bausch&Lomb et Novartis, les
levée de fonds, le soutien financier ou matériel de laboratoires partenaires et de dons de personnes privées, Journées Nationales d'Information et
plus les cotisations de ses membres. de dépistage de la DMLA.
Partenaires privés :
Allergan, AMO, BD, Bausch&Lomb, Croma Pharma, Distrimed, EDK Santé, Elebor/EOS, Ethicon, Gecis, Genévrier, Durant ces Journées, les ophtalmologistes
Haag Streit, Horus Pharma, Johnson&Johnson, MXM, Ophta France, PF Pentaferte, Quantificare, Sterlab, Sooft, (libéraux et hospitaliers) de France consa-
Topcon, Transphyto/Théa, Zeiss creront une partie ou la totalité de la semaine
Membres du Conseil scientifique de Share au dépistage de la DMLA, qui concerne tout
Président : Pr JP. Renard (HIA du Val de Grâce, Paris) individu de plus de 55 ans. Chaque ophtal-
Pr JL. Arné, Toulouse - Pr Ch. Baudouin, Paris – Pr T. Bourcier, Strasbourg – Pr A. Bron, Dijon – Pr B. Cochener, mologiste réalisera par la méthode de son
Brest (Présidente de la SFO) – Pr J. Colin, Bordeaux – Pr J. Conradt, Marseille – Pr C. Creuzot-Garcher, Dijon – choix un examen du fond d’œil, afin d’en
Pr Ph. Denis, Lyon – Pr A. Ducassse, Reims – Pr P. Gastaud, Nice – Dr F. Negre-Gastaud, Nice – Pr JP. Nordmann, détecter les signes précurseurs.
Paris – Pr B. Ridings, Marseille – Pr JF. Rouland, Lille – Pr JP. Romanet, Grenoble – Dr E. Sellem, Lyon.
Comment contribuer comme ophtalmologiste pour soutenir l’action de Share ? Renseignements :
• En faisant un don de 100 € www.journees-dmla.fr
• En participant à une mission de Share en assurant vous-même les frais de votre participation ou numéro vert : 0 800 00 21 26
• En participant à une mission de Share en sollicitant la prise en charge des frais de votre participation auprès
d’un laboratoire. D’après un communiqué de presse
D’après un communiqué de presse de l’Association Share de l’Association DMLA

SOP
Réunion Plénière des Sociétés d’Ophtalmologie de France
Rapport annuel 2009
Samedi 21 Novembre 2009

Entrée gratuite - Inscription obligatoire
8h30 à 13h00 - Salons Hoche - 9, avenue Hoche 75008 Paris
Imagerie
du
segment antérieur
Rapporteurs principaux :
Pr Christophe Baudouin et Dr Michel Puech
1er Congrès ROI

RÉFLEXIONS OPHTALMOLOGIQUES EN INFLAMMATION
Lyon
Vendredi 29 (après-midi) et Samedi 30 (matin)
janvier 2010
Président : Pr Laurent Kodjikian

R E N C O N T R E S . . .
EBC Medical : Nouveautés 2009 Actualités Ophtalmic

Laser Femtoseconde LDV (Ziemer) : le module thérapeutique complet. Le Laboratoire Ophtalmic a lancé trois nouveaux produits lors de
En plus de ses caractéristiques techniques qui en font un laser très apprécié la SFO :
en chirurgie réfractive, le Laser Femtoseconde LDV s’est doté d’un nouveau
module thérapeutique complet LCS (Lamellar Corneal Surgery) avec création • Ophtalmic Max2 : sa 1 ère
de tunnels en arc de cercle pour implantation de tous types d’anneaux intra lentille 15 jours en Silicone
cornéens (Intacts, KeraRings, FerraraRings et autres implants cornéens Hydrogel de 3ème génération
similaires), préparation de poches intra stromales et greffes lamellaires, Le Permofilcon A, polymère
caméra de visualisation, pièce à main à grande focale pour coupe profonde constitutif de l’Ophtalmic Max 2
de 270 à 550 mm. est un silicone hydrogel de 3ème
génération sans traitement de surface ni agent mouillant.
MAIA – Macular Interity Assessment (Centervue) : micropérimétrie et Sa mouillabilité naturelle limite donc encore plus l’accumulation des
image SLO dépôts, et sa souplesse est identique à un hydrogel classique.
MAIA contrôle la fonction maculaire pour détecter toute dégénérescence - Puissances : -12.00 à +8.00 d
dans les premiers stades de la maladie et assure le suivi fonctionnel des - Rayon : 8.50 mm
patients atteints de DMLA. - Diamètre : 14.20 mm
OCT RTVue-100 (OPTOVUE) : nouveau • Ophtalmic 1 day Toric :

logiciel glaucome version 4.0 lentille journalière pour
astigmates
ARCSTERILE : un bloc opératoire adapté à Elle allie tous les avantages d’une
la pratique en cabinet lentille journalière (liberté,
Arcstérile est un nouveau concept d’unité à facilité, sécurité) à ces techniques
flux laminaire vertical et horizontal spécifique indispensables au confort de vos
pour la chirurgie et la microchirurgie, en patients :
dehors du bloc opératoire. - Surface douce, lisse et sans jonction pour un meilleur confort
- Bords ultra minces, arrondis et profilés pour une meilleure circulation
RFI (Retinal Function Imager) développé par OPTICAL IMAGING : une des larmes
nouvelle technologie qui permet l’analyse de la circulation sanguine rétinienne - Prisme ballast uniforme quelque soit la puissance et épaisseurs
sans injection de produit de contraste. horizontales constantes pour une excellente stabilité
OCT CASIA SS-1000 (TOMEY) : technologie 3D SWEPT SOURCE Afin de couvrir une large gamme de puissances, Ophtalmic 1 day Toric
Cette nouvelle technologie permet d’obtenir une imagerie de la cornée en est disponible en :
haute résolution dans un temps inférieur à 2,4 secondes, immédiatement - 2 cylindres : -0.75 d / -1.25 d
après un acte chirurgical : rayon de courbure, analyse d’angle irido-cornéen, - 4 axes : 20° / 90° / 160° / 180°
mesure de la pachymétrie cornéenne et profondeur de la chambre antérieure. - Sphères : plan à -7.00 d
Le calcul de la puissance cornéenne individuelle, couplé aux mesures de la
chambre antérieure offre la garantie d’un calcul d’implant toujours fiable. • Ophtalmic RGP : lentille rigide en toute sérénité
Cette lentille sphérique présente une large gamme de paramètres
Les implants ajustables (LAL ® - Light répondant parfaitement aux différentes amétropries sphériques
Adjustables Lenses) : une technologie (myopie et hypermétropie) et à la grande majorité des astigmatismes
innovante dans le traitement post-chirurgical cornéens :
de la cataracte. - Diamètres : 9.00 / 9.60 / 10.20 mm
Ce nouveau concept d’implants ajustables en - Rayons : 7.00 à 8.40 mm par 0.05 mm
post-chirurgie (LAL® - Light Adjustables Lenses), - Puissances : -30.00 à +25.00 d par 0.25 d
développé par Calhoun Vision, offre aux - Astigmatisme cornéen jusqu’à -2.75 d
chirurgiens de la cataracte la possibilité de corriger la réfraction résiduelle
(corrections sphériques et astigmates), après implantation, sans procédure Destinée principalement aux patients non adaptables en lentilles
chirurgicale additionnelle. souples, l’Ophtalmic RGP conjugue qualité de vision, confort de port
et sécurité.
EBC MEDICAL est distributeur exclusif des lasers ophtalmiques LUMENIS
Renseignements :
Transfert de la division Ophtalmologie de LHERITIER chez EBC MEDICAL www.ophtalmic.fr ou numéro vert : 0 800 333 476
D’après un communiqué de presse de EBC MEDICAL D’après un communiqué de presse du Laboratoire Ophtalmic

Un nouveau Business manager

chez Transitions Optical France
Olivier Lemoine, 40 ans, rejoint le 1er juin Transitions Bausch&Lomb et 20/10 Perfect Vision
Optical, le leader mondial des verres photochro- finalisent leur projet de
miques, au poste de Business manager. A ce titre, Joint Venture en Chirurgie Réfractive
il sera en charge du développement des ventes et du pilotage du
plan marketing et commercial auprès d’une partie des verriers Bausch&Lomb et 20/10 Perfect Vision AG, développeur notamment d’un
et des groupes de distribution du marché français. laser femtoseconde, ont finalisé leur projet de création d’une joint venture
dédiée à la correction de la vision par lasers dont les termes financiers n'ont
Transitions Optical, dont le siège Européen se situe à Paris, fut pas été divulgués.
la première société à commercialiser les verres organiques à La nouvelle société, Technolas Perfect Vision, réunit les atouts en chirurgie
teinte variable en 1990. Premier fournisseur mondial de verres réfractive des deux entités, et combine tous les avantages de son infras-
photochromiques organiques, Transitions Optical propose la tructure mondiale afin d’introduire sur le marché de nouvelles procédures
technologie photochromique la plus avancée et la plus vaste de correction de la vision par laser, focalisant ses activités, dans un premier
sélection de types de verres, de matériaux et de marques. temps, sur les traitements de la presbytie.
Technolas Perfect Vision cible le marché de la presbytie.
Les verres Transitions® sont les verres à teinte variable les plus Une nouvelle procédure est l’INTRACOR, traitement intrastormal rapide et
recommandés au monde. Clairs à l’intérieur, ils se teintent indolore qui restaure vision de près, libérant les patients de la nécessité de
automatiquement à l’extérieur selon l’intensité de la lumière porter des lunettes et autres lentilles de contact multifocales.
solaire. Ils réduisent l’éblouissement et la fatigue oculaire tout INTRACOR, qui a fait l'objet d'une étude de conformité CE, a reçu le marquage
en bloquant 100% des rayons UVA et UVB. CE pour le traitement de la presbytie. D’autres études sont d’ores et déjà en
cours afin d’élargir les champs d’application.
Informations : www.transitions.com
Contact : www.technolaspv.com
D’après un communiqué de presse de Transitions Optical
D’après un communiqué de presse de Bausch&Lomb
Les 10èmes Journées de

:
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vo lig .f r
Réflexions
e z- en res
iv t g
cr en con
Ophtalmologiques
s m -
In te ro
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rec w.
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Jeudi 11, Vendredi 12 et Samedi 13 Mars 2010

Paris, Cité des Sciences et de l’Industrie - 30 Av. Corentin-Cariou - 75019 - Paris - La Villette
Sous la Coordination Scientifique du Pr Christophe Baudouin et du Dr Pierre-Yves Santiago
Toute la FMC au service du spécialiste

Renseignements : JBH Santé - 01 44 54 33 54 • E-mail : [email protected]

Alcon à la SFO Prix remis par

Bausch&Lomb/SFO 2009
Les Laboratoires Alcon ont le plaisir de
remercier les médecins orateurs et Pendant la SFO, deux prix concernant Bausch
modérateurs qui ont fait des symposiums et Lomb ont été remis le 12 mai :
Vision d'Avenir 6, Constellation et Efficacité
ou Tolérance : Faut -il choisir ? des événements • 1/ Le prix Paul Chauvin : remis au Dr Robert
satellites importants de la SFO 2009. Verdet pour sa communication "Anomalies
rétiniennes au cours de la polypose adénoma-
Au total ce sont plus de 1100 médecins qui teuse familiale : à propos de 5 cas dans 2 familles".
ont assisté, pendant la SFO, aux communi-
cations présentées lors de ces 3 symposiums. • 2/ Le prix de la SOP 2008 remis également le
12 mai par le Pr Baudouin accompagné des Drs
Les Laboratoires Alcon sont ainsi fiers de Larricart et Parizot : au lauréat Laurent Gilbert
s'engager auprès de la communauté ophtal- pour "Neuropathies optiques traumatiques
mologique pour lui apporter toujours plus: extra-canaliculaires sévères : efficacité de la
information (Vision d'Avenir 6), nouvelles décompression orbitaire en urgence"
technologies révolutionnaires en chirurgie
vitréorétinienne (Constellation) et nouvelles
spécialités pharmaceutiques (Azarga).
D’après un communiqué de ALCON D’après un communiqué de presse de Bausch&Lomb
Tournée Acuvue® et 115ème Congrès SFO

Johnson&Johnson Vision Care se mobilise
Dans un contexte événementiel placé sous le signe de la contactologie avec le Congrès de l’ECLSO couplé à celui
de la SFO dont le Rapport, coordonné par le Dr Florence Malet, avait pour thème cette année les lentilles de contact,
Johnson&Johnson Vision Care a nourri l’actualité avec une forte mobilisation des professionnels. Résultat, près de 1 500 ophtalmologistes et opticiens partenaires
rencontrés depuis de début du mois d’avril.
Depuis le début de l’année 2009, l’engagement de Johnson&Johnson Vision Care auprès des professionnels s’est traduit non seulement par l’innovation,
le laboratoire vient de lancer 1.Day Acuvue® TruEye™, la première lentille jetable journalière en Silicone Hydrogel, mais par une présence renforcée auprès des
professionnels à travers un programme de rencontres et d’échanges en 3 étapes :
• 1 Point de départ à l’initiative, une tournée entre le 1er et le 28 avril, dans 12 villes françaises pour lancer 1. Day Acuvue® TruEye™.
Ces rencontres ont permis un dialogue entre les deux professions autour de cette première mondiale (750 participants).
• 2 Deux Symposiums organisés dans le cadre des congrès de la SFO et de l’ECLSO. Le premier sur le thème des « Lentilles jetables journalières en Silicone
Hydrogel », le second animé par les Drs Mely (France) et Grupcheva (Bulgarie) sur l’optimisation des performances des lentilles du point de vue physiologique,
visuel et confort.
• 3 L’accueil des congressistes sur un nouveau stand SFO, plus grand et plus ouvert que les années précédentes, est venue ponctuer le programme d’infor-
mation d‘une note de convivialité avec, notamment, la célébration gourmande des 20 ans de la marque Acuvue®.
ACUVUE® rend accessible l’innovation en lentilles avec des offres promotionnelles pour tous et un nouveau site Internet
A l’occasion des 20 ans d’Acuvue®, Johnson&Johnson Vision Care inaugure un nouveau site Internet dédié à la marque de lentille numéro 1 dans le monde
(www.ACUVUE.fr) et lance cinq offres promotionnelles sur les cinq produits phare de la gamme ACUVUE® :
• Acuvue® Advance® with Hydraclear® : lentille bimensuelle en Silicone Hydrogel à partir de 9,95 $ par mois
• Acuvue® Advance® for Astigmatism® : lentille bimensuelle pour astigmates, dotée de la GSA (Géométrie à Stabilisation Accélérée) à partir de 18 € par mois
• 1.Day Acuvue® Moist™ : lentille jetable journalière à hydratation renforcée à partir de 1 € la paire
• Nouveau – 1.Day Acuvue® TruEye™ : 1ère lentille jetable journalière en Silicone Hydrogel à partir de 1,25 € la paire.
• 1.Day Acuvue® for Astigmatism : lentille jetable journalière pour astigmates à partir de 1,20 € la paire.
D’après deux communiqués de presse de Johnson&Johnson Vision Care

Orophak® : Complément alimentaire Luneau lance l'OCT Copernicus

destiné à lutter contre le stress HR pour la plus haute résolution
oxydatif et phototoxique
En Janvier 2009 la société Luneau, un des leaders
®
Orophak est conçu français de l’ophtalmologie, s’est associée avec la
pour une réponse société Optopol pour le lancement sur le marché
ciblée : protéger français de son nouveau Copernicus HR 3 (lancement
en particulier les à la SFO 2009), une véritable révolution en terme de
pseudophakes du cadence et de résolution. Conjointement, Luneau
stress oxydatif lance la dernière version logicielle, qui propose des
évolutions considérables en terme de navigation,
• avec une concentration optimale en caroténoïdes pour d’analyse et de traitement.
augmenter leur densité maculaire en filtres de la lumière
bleue Le “Copernicus”, lancé en Avril 2006, est le premier appareil utilisé en
• Lutéine : 10 mg ophtalmologie à mettre en oeuvre cette technologie de “Spectral Domain”.
• Zéaxanthine : 2 mg Celle-ci, dont Copernicus est le précurseur, a permis de diviser par un facteur
• avec 3 antioxydants de base aux AJR : Sélénium, Vitamine C, de 2-3 la résolution (5.5 micron) (25000 Ascans par seconde), mais surtout
Vitamine E de multiplier par plus de 10 la vitesse d’acquisition et de permettre la création
d’image 3D pour la première fois en ophtalmologie et non plus des coupes
Orophak®, c’est un geste simple pour limiter les facteurs unidimensionnelles comme il était possible d’en réaliser avec les techno-
de risque : 1 cp orodispersible par jour 3 mois avant la chirurgie logies de « Time domain » .
et 3 mois après. Toujours précurseur sur cette technologie qui est en train de révolutionner
le diagnostic en ophtalmologie, la nouvelle génération, « Copernicus HR
Orophak®, c’est une présentation originale : des cps oro- 3 » avec une résolution (3 microns) et une vitesse de balayage sans précèdent
dispersibles faciles à ingérer pour des personnes âgées (55000 Ascans par seconde) a été introduite en Janvier 2009. Ce nouveau
présenté en boîte de 60. modèle permet d’obtenir des images d’une qualité incomparable jusqu'à
présent et avec une vitesse d’acquisition 2 fois supérieure à la majorité des
Orophak®, c’est une posologie et un prix adaptés : 11,80 € technologies existantes, ceci en gardant une largeur de scan importante
par mois (soit 23,60€ la boîte de 60). (jusqu’à 10mm).
Renseignement : www.luneau.fr : http://www.luneau.fr/

D’après un communiqué de presse de Horus Pharma
D’après un communiqué de presse de Luneau
Les filiales Menicon ainsi que les distributeurs agréés peuvent continuer à vendre librement
les lentilles en silicone hydrogel Menicon PremiO.
Pour répondre aux questions soulevées par de nombreux clients, Menicon Co. Ltd. ainsi que ses filiales confirment pouvoir continuer à commercialiser
librement les lentilles Menicon PremiO sans risque d’interruption, Menicon et Ciba Vision ayant conclu un accord de licence.
Menicon PremiO représente l’équilibre parfait entre ultra-perméabilité (Dk 129 ISO) et teneur en eau (40%). La technologie MeniSilk & Nanogloss
offre un contrôle parfait de la reproductibilité des surfaces en même temps qu’une excellente mouillabilité et un confort accru. Les études cliniques ont
démontré un confort apprécié dès le réveil, toute la journée et tout au long des 2 semaines de port, même en atmosphère difficile. Menicon PremiO est
approuvé en port journalier et/ou prolongé en renouvellement de 2 semaines.
La gamme étendue de puissances de +6.00 à -13.00 D est disponible dans les deux rayons de courbure: 8.60 mm (en première intention) et 8.30 mm.
Avec Menicon PremiO, les porteurs bénéficient des avantages du renouvellement 2 semaines particulièrement adapté dans le cas d'un matériau silicone
hydrogel, avec l'option du port journalier et/ou prolongé. Des services et avantages leur sont réservés en devenant membres du club PremiO
(www.meniconpremio.fr/clubpremIo).
Conditionnements :
• Boîte de 6 blisters
• Pack Menicon PremiO (contenant 4 boîtes & 3 flacons MeniCare Soft 360 ml).
Pour toute information : Tel : 01 41 40 19 00
D’après un communiqué de presse de Menicon

LE PRIX ALLERGAN DE LA SFO 2009 attribué au Dr Cédric LAMIREL (CHU Angers)

Le Prix Allergan de la SFO 2009 a été attribué cette année au Dr Cédric LAMIREL (CHU Angers)
pour un travail original intitulé : «Une vision du glaucome depuis l’aire corticale V5/hMT».
Ce Prix Allergan récompense à hauteur de 5 000 €, un travail de recherche original pharmacologique, clinique, para clinique ou
thérapeutique réalisé par un ophtalmologiste dans le domaine du Glaucome.
Le comité Scientifique 2009 était composé des Prs JP. Renard, JP. Nordmann, JF. Rouland, Ph. Denis, du Dr E. Sellem et du
Dr Ph. Lassalle (Laboratoire Allergan) sous la présidence du Pr B. Cochener, présidente de la SFO.
Les Laboratoires Allergan renouvellent ce Prix pour l’année 2010, qui sera remis pendant le 116ème Congrès de la SFO,
en Mai 2010.
Les candidats devront soumettre leur dossier avant le 1er Mars 2010.
Renseignement : Tél : 04 92 92 44 76 ou [email protected]
D’après un communiqué de presse de Allergan
CooperVision lance COSOPT®

Biofinity® toric, la solution n°1 en Unidose
pour équiper les astigmates
MSD annonce l’AMM de
en lentilles silicone-hydrogel… Cosopt ® sans conser-
à 15,00€ par mois ! vateur en unidose
(combinaison fixe de
Biofinity® toric est commercialisée depuis le 1er juin chlorhydrate de
avec 100% des corrections disponibles dès le dorzolamide et de
lancement : sphères de -8,00 à + 6,00D, tous les axes maléate de timolol, MSD)
par 10° dans les 4 cylindres -0,75 / -1,25 / -1,75 / une nouvelle option
-2,25D. thérapeutique sans
Christine Bertrand, Directrice Marketing CooperVision conservateur pour
France, déclare : « L’hyper-oxygénation, l’adaptation prévenir la perte de vision
facile d’un matériau souple et le confort d’une lentille chez les patients atteints
hydratée jusqu’au soir…voilà le choix qui s’impose à de glaucome. Disponible depuis février, ce collyre constitue la
tous en silicone-hydrogel, aujourd’hui plus que jamais. première combinaison fixe d‘un bêta-bloquant et d’un
C’est ce qu’offre la technologie Aquaform™ de inhibiteur de l’anhydraste carbonique (IAC). Il est indiqué
Biofinity® toric, c’est pourquoi nous sommes convaincus qu’elle va très dans le traitement de la PIO élevée chez les patients présentant
naturellement devenir la nouvelle référence dans le paysage de la contac- un glaucome à angle ouvert ou pseudo exfoliatif, lorsqu’une
tologie de spécialité ». monothérapie par bêta-bloquant administrée par voie oculaire
Biofinity® toric, c’est aussi une géométrie du spécialiste de l’astigmatisme. est insuffisante.
L’équi-ballast horizontal offre une stabilisation haute prédictibilité. Les
premiers résultats montrent d’ailleurs que Biofinity® toric est très rapide Convaincu de la place des traitements sans conservateur dans
à adapter : elle est stable et bien orientée dans 98% des cas…dès le l’arsenal thérapeutique, Merck & Co. vient par ailleurs de signer
1er essai ! avec les laboratoires Santen un accord de licence mondiale
pour le tafluprost, premier collyre aux prostaglandines sans
Les performances de la lentille sont renforcées par la politique d’un prix conservateur pour le traitement de la PIO élevée dans le glaucome
« accessible à tous » : Biofinity® toric est conseillée pour les porteurs à 15,00€ à angle ouvert et l’hypertonie oculaire.
par mois, un budget très compétitif.
D’après un communiqué de presse de CooperVision D’après une conférence de presse de MSD

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RéfleXions

7èmes Rencontres Bordelaises

Congrès Ophtatlantic Coordination scientifique :

JBH De l’information à la formation du spécialiste

Très bonne lecture.

N°125 - Tome 14 - mai 2009 - RéfleXions Ophtalmologiques 233

Vendredi 12 Juin 2009

Samedi 13 Juin 2009

Vendredi 26 & Samedi 27 juin 2009

Actualités diagnostiques et thérapeutiques

234 N°125 - Tome 14 - mai 2009 - RéfleXions Ophtalmologiques

• C’est la 1 ère revue en conservation : 87, 7 % d’entre vous la gardent

Bulletin d’abonnement RéfleXions Ophtalmologiques

........................................................................................................................................................................................ Le critère retenu pour marquer

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254 Toxoplasmose oculaire congénitale ——————————— Laurent Kodjikian

COMITÉ DE RÉDACTION 262 Toxocarose oculaire :

Surface oculaire : Serge DOAN Rétine Médicale

Adhérent au CESSIM et à la FNIM

1 Les conjonctivites de l'enfant :

C-sont le plus souvent bactériennes Vrai ou Faux

E-necessitent toujours une antibiothérapie par voie générale

C-s'associent le plus souvent à de la fièvre et des adénopathies

D-ne touchent jamais la cornée Réponses :

238 N°125 - Tome 14 - mai 2009 - RéfleXions Ophtalmologiques

Antibiotiques et antiviraux chez l’enfant :

Service d'Ophtalmologie, Centre Hospitalier Universitaire Bicêtre,

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On remarque tout d’abord à la lecture des RCP que l’obtention

240 N°125 - Tome 14 - mai 2009 - RéfleXions Ophtalmologiques

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Infection des voies lacrymales

L’infection des voies lacrymales de l’enfant

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••••• une antibiothérapie efficace, y sera adjointe. Une intubation

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des cas ce qui explique pourquoi les sondages ne sont jamais

Autres anomalies congénitales

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Infections de la sphère ORL

246 N°125 - Tome 14 - mai 2009 - RéfleXions Ophtalmologiques

Les infections gonococciques

248 N°125 - Tome 14 - mai 2009 - RéfleXions Ophtalmologiques

La prophylaxie est classiquement réalisée par la méthode de

Les conjonctivites à Chlamydiae

La prévention des infections néonatales passe par le traitement

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Chez l’enfant Haemophilus influenzae (45 à 60 % selon les

Les conjonctivites à S t r e p t o c o c c u s p n e u m o n i a e sont

250 N°125 - Tome 14 - mai 2009 - RéfleXions Ophtalmologiques

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252 N°125 - Tome 14 - mai 2009 - RéfleXions Ophtalmologiques

Toxoplasmose oculaire congénitale

254 N°125 - Tome 14 - mai 2009 - RéfleXions Ophtalmologiques

••••• enceinte française doivent progresser et devraient donc se

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••••• et de débuter un traitement par Rovamycine® (9 millions d’unités

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L’œil constitue le principal organe cible de la toxoplasmose,

La rétinochoroïdite : manifestation la plus