RO105

RéfleXions
105
Tome 12
mai
2007
Dossier
Glaucome
Hypertonie
et glaucome post-traumatique
Pathologies
oculomotrices
Contactologie
Lentilles Souples (sur un œil sain). acquises
Asphéricité & aberration
Surface oculaire
Un autre regard sur la surface oculaire
5èmes Rencontres
Bordelaises
d’Ophtalmologie
15 et 16 Juin 2007 - Bordeaux
Congrès Ophtatlantic
Coordination scientifique :
ISSN : 1274-5243
22 et 23 Juin 2007 - La Baule

Dan Miléa
JBH De l’information à la formation du spécialiste

santé
PUB
J & J ONE DAY ACUVUE
page
2
Editorial
Dan Miléa*, Charles Pierrot-Deseilligny**
*Copenhagen University Hospital
**Service de neurologie 1, Hôpital de la Salpétrière, Paris
L
e rôle principal des mouvements oculaires est, naturellement, de servir la vision. Dans ce numéro thématique,
nous vous proposons une revue, certes limitée, de quelques aspects de la fonction oculomotrice, allant d’un
rappel de quelques notions cliniques élémentaires à la présentation de quelques concepts moins connus
dans le domaine des neurosciences cognitives.
L’oculomotricité est une des fonctions motrices les mieux connues
en Neurologie et en Neurosciences, en raison de la facilité de sa
Pat hologies quantification par des outils relativement simples. Une bonne
ocu lomotrices connaissance de la fonction motrice oculaire permet d’avoir un
reflet rapide, aisé et fiable de l’intégrité de circuits moteurs,
acq uises vestibulaires, situés non seulement dans le tronc cérébral, mais
aussi à un niveau cortical.
Néanmoins, en clinique quotidienne, ce sont les ophtalmologistes qui sont le plus souvent consultés lors d’un
dysfonctionnement oculomoteur, dont la traduction séméiologique la plus fréquente est la diplopie ou encore
l’oscillopsie.
Une diplopie aigue par paralysie oculomotrice peut révéler une pathologie sous-jacente dont la prise en charge
représente une urgence vitale potentielle. Un algorithme décisionnel simple en situation d’urgence est présenté
par P Lebranchu, H Desal et A Péchereau, à l’aide d’un bref rappel anatomique des nerfs crâniens qui servent
l’oculomotricité.
Ailleurs, une diplopie peut résulter d’un défaut d’alignement oculaire plus subtil, nécessitant une analyse adéquate
de la motricité oculaire, notamment par l’étude sous écran, présentée par G Muller.
Les principales indications d’un traitement chirurgical des paralysies oculomotrices sont proposés par M Goberville.
L’importance de l’évaluation des structures orbitaires lors d’une pathologie oculomotrice acquise est rappelée
dans l’article proposé par C Vignal, C Bok et S Morax, en mettant en exergue les particularités cliniques et théra-
peutiques de l’orbitopahtie dysthyroïdienne.
Enfin, l’étude de l’oculomotricité peut être un outil d’étude dans d’autres domaines, comme les Neurosciences
cognitives ou encore la psychiatrie, ce qui est rappelé dans l’article de C Lamirel.
Pathologie souvent redoutée en ophtalmologie, le nystagmus acquis résulte d’une instabilité de la fixation oculaire
par plusieurs mécanismes. Nous rappelons à la fin une forme sémiologique facilement reconnaissable, le nystagmus
à bascule.
Nous remercions les auteurs qui ont contribué à un numéro peut être éclectique, mais qui a la qualité de rappeler
ou révéler l’oculomotricité comme un champ passionnant d’étude et de soin, au sein de la neuro-ophtalmologie.
N°105 - Tome 12 - mai 2007 - RéfleXions Ophtalmologiques 3

PUB
ALCON/MICRONUT I CAPS R
page
4
SOMMAIRE
COMITÉ SCIENTIFIQUE
Jean-Paul ADENIS Jean-François KOROBELNIK
3 Edito ——————————————————— Dan Miléa, Charles Pierrot-Deseilligny
Jean-Louis ARNE Dan LEBUISSON
Georges BAIKOFF Jean-François LE GARGASSON DOSSIER
Christophe BAUDOUIN Phuc LE HOANG
Alain BECHETOILLE Yves LACHKAR
Pathologies oculomotrices acquises
Jean-Paul BERROD Pascale MASSIN
Alain BRON André MATHIS 7 Paralysies oculomotrices
Emmanuel CABANIS Michel MONTARD Faut il faire une imagerie en urgence ? ——— P. Lebranchu, H. Desal, A. Péchereau
Gilles CHAINE Serge MORAX
Joseph COLIN Jean-Philippe NORDMANN 12 Examen sous écran et paralysies oculomotrices ————————— Gilles Müller
Christian CORBE
Gabriel COSCAS
Yves POULIQUEN
Gilles RENARD 16 Prise en charge chirurgicale des paralysies oculomotrices ——— Mitra Goberville
Philippe DENIS
Jean-Louis DUFIER
Isabelle RISS
Gisèle SACHS
22 Anomalies oculomotrices et
orbitopathie dysthyroidienne ———— C. Vignal-Clermont, C. Bok-Beaube, S. Morax
Jacques FLAMENT José SAHEL
Pierre GASTAUD
Alain GAUDRIC
Jean-Jacques SARAGOUSSI
Gisèle SOUBRANE
25 Psychiatrie et mouvements oculaires ————————————— Cédric Lamirel
Philippe GIRARD Paul TURUT 28 Nystagmus à bascule (See-saw nystagmus) — D. Miléa, C. Papeix, C. Pierrot-Deseilligny
Henry HAMARD Marc WEISER
Thanh HOANG XUAN
Réfractive
31 Correction chirurgicale de la presbytie par ablation du cristallin
COMITÉ DE RÉDACTION et implantation du TECNIS Multifocal —————— Cati Albou-Ganem, Raphaël Amar
Surface oculaire : Serge DOAN, Hervé ROBIN Imagerie

Cornée : Marc MURAINE, Paul DIGHIERO,
Benoît BRIAT 34 OCT du segment anterieur (Visante®, Zeiss) ———— Adil El Maftouhi, Ch. Baudouin
Cataracte : Patrice VO TAN
Glaucome : Hélène BRESSON-DUMONT
Nadine HAMELIN
Gl aucome
Uvéites : Bahram BODAGHI
Rétine médicale : Eric SOUIED
35 Hypertonie
et glaucome post-traumatique — T. Bouaziz, T. Rodallec, N. Hamelin, J-P. Nordmann
Rétine chirurgicale : Frank BECQUET, Sarah SCHEER
Neuro-ophtalmologie : Dan MILÉA
Paupière et orbite : E. LONGUEVILLE, JM. PIATON Sym p o s i u m G l au com e
Contactologie : Stéphane FIAT-RUBOLINI
Chirurgie réfractive : Olivier PRISANT
40 Les problèmes de l’observance dans le glaucome :
Strabo /. Ophtalmo-ped : Emmanuel BUI QUOC Causes, conséquences et solutions possibles pour y remédier —— Olivia Abitbol
Ophtalmo-oncologie : Laurent KODJIKIAN
C o n ta c t o lo g i e
Directeur de la rédaction : Pierre-Yves SANTIAGO
45 Lentilles Souples (sur un œil sain). Asphéricité & aberration ——— Louisette Bloise
Rédacteur en chef : Olivier PRISANT
Conseiller Spécial de la Rédaction (Formation) : Alain Gaudric S u r fa c e o c u l a i r e
50 Un autre regard sur la surface oculaire —————————————— Serge Doan
UNE ÉDITION J.B.H. SANTÉ

5 èmes R e n c o n t r e s B o r d e l a i s e s
53, rue de Turbigo - 75003 Paris d ’ O p h ta l m o lo g i e ( R B O )
Tél. : 01 44 54 33 54 - Fax : 01 44 54 33 59 54 15 et 16 Juin 2007 - Bordeaux
E-mail : [email protected]
C o n g r è s O p h ta t l a n t i c
Directeur de la publication : Dr Jacques HALIMI
Secrétariat Général de rédaction : Yaëlle ELBAZ
58 22 et 23 Juin 2007 - La Baule
Maquette : Clémence KINDERF
Service commercial : Nathalie BOREL, Pascale RAOUL 27,29,42,52,56 Agenda, Rencontres...
Abonnements : Louise ASCOLI
Secrétariat : Priscilla Hartmann 15 Abonnement
Imprimerie Girold - 67190 Mutzig/31553

ISSN : 1274-5243 Les articles de “Réflexions Ophtalmologiques” reflètent l’opinion des auteurs et n’engagent en aucune façon
la responsabilité de la Société éditrice. Aucun article publié dans ce numéro ne peut être reproduit quels que soient
Commission paritaire : 0107 T 81079
la forme et les procédés sans l’autorisation expresse de l’éditeur.
Tirage : 6000 ex - Dépôt légal : 1er trim. 2007

PUB
VASTAREL SERVIER
page
6
PAT H O L O G I E S O C U L O M OT R I C E S A C Q U I S E S
Dossier
Paralysies oculomotrices
Faut il faire une imagerie en urgence ?
P. Lebranchu (1) , H. Desal (2) , A. Péchereau (1)
••••• (1) service d’ophtalmologie, CHU Hôtel Dieu, Nantes
Introduction (2) service de neuro-radiologie, CHU G. et R. Laennec, Nantes
Une paralysie oculomotrice constitue un motif fréquent de

consultation ophtalmologique. La démarche clinique consiste
dans un premier temps à en faire le diagnostic. Dans un second
temps le clinicien doit s’attacher à en rechercher l’étiologie, • d’une atteinte de l’oblique inférieur sans atteinte du droit
avec toujours l’arrière-pensée qu’il peut s’agir du premier inférieur ou médial
symptôme d’une pathologie brutalement mortelle. La connais- • d’une atteinte isolée du droit médial
sance de l’anatomie et des subtilités cliniques des différentes
présentations est un outil indispensable dans la démarche L’examen clinique d’un patient atteint d’une POM du VI (nerf
diagnostique. L’interrogatoire et l’examen clinique attentif abducens) retrouve une diplopie binoculaire horizontale croisée,
aident le praticien à juger du degré d’urgence de l’imagerie qui s’aggrave dans le regard latéral du coté paralysé. L’œil
cérébrale dans le bilan étiologique. ipsilatéral à la lésion est en ésotropie, avec un déficit
d’abduction. Le patient présente alors une attitude compen-
satrice pour diminuer la diplopie, tournant la tête vers le côté
déficitaire.
•••••
Etape 1 : établir le diagnostic La paralysie du IV (nerf trochléaire) est aussi appelée paralysie
du muscle oblique supérieur. Elle provoque un déficit du regard
Lorsqu’un patient se présente en consultation avec un trouble en bas et en dedans. Il peut s’y associer une hypertropie
oculomoteur, le praticien doit avant tout établir le diagnostic démasquée ou s’aggravant en adduction (hyperaction de
de paralysie oculomotrice (POM), et identifier le nerf atteint. l’oblique inférieure, contracture du droit supérieur). Le patient
Le patient peut consulter pour une diplopie binoculaire, un présente souvent une attitude compensatrice de la tête,
flou visuel prédominant dans un des champs du regard, une penchée et tournée du côté opposé à la paralysie, menton
chute de la paupière… abaissée. La manœuvre de Bielschowsky démasque l’hyper-
tropie en inclinant l’épaule du côté parésié. Selon l’ancienneté
La paralysie complète du III (nerf oculomoteur) se manifeste et l’importance des symptômes, le patient peut ne ressentir
du côté de l’atteinte par un ptôsis complet, une exotropie aucune gêne fonctionnelle, se plaindre d’une vision flou, d’une
importante associée à une hypotropie, un déficit d’élévation, gêne à la lecture ou la descente des escaliers, voire d’une
d’adduction et d’abaissement de l’œil. Une paralysie partielle diplopie verticale qui augmente dans le regard en bas et en
correspond soit à un déficit focal (limité à quelques uns des dedans.
éléments extrinsèques du III), soit à un déficit global mais
modéré de tous les éléments extrinsèques. Il s’y associe de
façon variable une atteinte de la musculature intrinsèque
complète (mydriase aréflexique) ou incomplète (anisocorie •••••
augmentant à la lumière). Cependant, et compte tenu de l’orga- Etape 2 :
nisation des faisceaux du III, une atteinte musculaire isolée rechercher des signes de gravité
n’est en générale pas secondaire à une paralysie, surtout s’il
s’agit : Après avoir établi le diagnostic, le clinicien doit s’enquérir des
• d’une atteinte du droit supérieur sans atteinte du releveur signes de gravité qui nécessitent une prise en charge en urgence
de la paupière supérieure du patient.

Paralysies oculomotrices. Faut il faire une imagerie en urgence ?
partielle (anisocorie majorée dans une ambiance lumineuse

f o r t e ) o u t o t a l e ( m y d r i a s e a r é a c t i v e ) . A m e s u re q u e l a
compression augmente, il apparaît une atteinte de l’horizon-
talité (fibres à destinée du droit médial) puis de la verticalité
(fibres à destinée du droit supérieur et du releveur de la
paupière). Au maximum il peut apparaître une atteinte du III
extrinsèque et intrinsèque totale. Son installation peut donc être
progressive, à mesure qu’augmente la compression. Par contre
une mydriase aréactive isolée n’est qu’exceptionnellement
secondaire à une compression du III, et dans ce cas se
complétera toujours rapidement par une atteinte de la motricité
extrinsèque.
(Figure 2)
Figure 1 : Anévrisme de l'artère communicante postérieure (angioRM)
Paralysie isolée de la 3 ème paire crânienne

L’urgence lors de l’apparition d’une paralysie isolée du III est
d’éliminer un diagnostic vital. Devant l’apparition d’une
mydriase aréactive il faut toujours penser à éliminer un
engagement temporal, qui comprime la partie supérieure du III
dans sa portion intracisternale. Cependant cet engagement
se manifeste toujours dans un contexte d’altération de la
conscience, nécessitant une prise en charge immédiate.
(Figure 1)
Le praticien doit s’appliquer à relever les antécédents, les

circonstances de survenue, puis réalise un examen clinique
attentif (incluant la motricité pupillaire) à la recherche d’éléments
de gravité :
• atteinte intrinsèque (avec atteinte extrinsèque partielle ou
complète)
• atteinte extrinsèque partielle
• atteinte extrinsèque complète avec épargne pupillaire, mais Figure 2 : Anévrisme de l'artère communicante postérieure gauche
avec des atypies cliniques : sujet jeune ou sans facteur de (scanner cérébral injecté)
risque vasculaire, installation progressive ou hyperalgique.
Si un seul de ces facteurs est retrouvé, la réalisation d’une En absence de facteurs de gravité, il s’agit probablement
neuro-imagerie en urgence est justifiée à la recherche d’un d’une atteinte ischémique. Classiquement le patient présente
anévrisme. Dans certaines séries publiées par des centres de nombreux facteurs de risque cardiovasculaire (hypertension
tertiaires, il représente jusqu’à 30% des étiologies de POM du artérielle, diabète…). La paralysie s’installe brutalement, parfois
III. Classiquement le patient présente une céphalée brutale, dans un contexte de douleur orbitaire modérée. L’atteinte
en « coup de tonnerre », inhabituelle, d’installation aiguë. Il extrinsèque est souvent complète. L’atteinte intrinsèque est plus
s’y associe des nausées, des vomissements, une raideur de rare (10 à 40%). Une atteinte intrinsèque isolée n’est classi-
nuque, une photophobie. Les signes de localisation neurolo- quement jamais ischémique, le patient devra bénéficier d’une
gique et les troubles de la conscience sont corrélés à la gravité surveillance initialement rapprochée. Le bilan neurovasculaire
de l’atteinte. La compression d’un anévrisme de l’artère commu- est réalisé en collaboration avec le cardiologue et le neurologue
nicante postérieure se manifeste initialement par une pression (à cette occasion, une imagerie cérébrale, en semi urgence,
sur le faisceau parasympathique, avec une atteinte pupillaire sera le plus souvent réalisée).
8 N°105 - Tome 12 - mai 2007 - RéfleXions Ophtalmologiques

Paralysie isolée de la 6 ème paire crânienne de risque cardiovasculaire, atteinte progressive, association
Une variation de pression intracrânienne, quelle qu’en soit la à d’autres signes neurologiques.
cause, peut se manifester par une atteinte du VI uni ou bilatérale.
Dans son tableau complet l’hypertension intracrânienne
associera des céphalées, des nausées, des amauroses fugaces,
des acouphènes et un oedème papillaire. Elle nécessite une •••••
imagerie en urgence. Etape 3 : rechercher des signes
neurologiques associés
Si la paralysie du VI est strictement isolée, la conduite à tenir
dépendra de l’âge et du terrain du patient :
• avant 50 ans, la cause est en générale inflammatoire ou Atteinte centrale
tumorale. La neuro-imagerie est rapidement indispensable. Le diagnostic d’une atteinte d’un nerf oculomoteur dans le
• après 50 ans, la cause la plus fréquente est ischémique, tronc cérébral nécessite une imagerie en urgence.
avec une présentation stéréotypée : parésie de l’abduction
d’installation brutale et modérément douloureuse régressant Une atteinte du noyau du III présente une symptomatologie
en quelques semaines. Si le tableau est typique chez un sujet particulière : elle se manifeste par une paralysie de la 3ème
présentant des facteurs de risque cardiovasculaire, une paire crânienne complète ipsilatérale associée à un ptôsis, un
surveillance régulière peut être préconisée. Cependant il faudra déficit de l’élévation ou une mydriase controlatérale. Une
réaliser une neuro-imagerie en cas d’atypie : antécédent ou atteinte des faisceaux du III dans le tronc cérébral peut
facteur de risque de néoplasie, absence de facteurs de risque s’associer à une atteinte du faisceau pyramidal, réalisant le
vasculaire, installation progressive, apparition de signes de syndrome de Weber avec hémiplégie controlatérale.
localisation, absence de récupération en quelques semaines.
Une atteinte nucléaire du VI se manifeste par une paralysie de
la latéralité : déficit d’abduction ipsilatéral et déficit d’adduction
controlatéral. Si cette atteinte s’associe à une lésion du faisceau
Paralysie isolée de la 4 ème paire crânienne longitudinal médian homolatéral, le patient présente en plus
En dehors d’un contexte traumatique, la paralysie du IV ne une ophtalmoplégie internucléaire réalisant un syndrome un et
relève de l’urgence que chez le patient jeune qui ne présente demi de Fisher. Une atteinte contemporaine du VI et du VII
pas les caractéristiques d’une atteinte congénitale. Dans ce é v o q u e u n e l é s i o n p ro t u b é r a n t i e l l e , a v e c p a r f o i s u n e
cadre uniquement l’IRM en urgence est nécessaire. hémiparésie controlatérale (syndrome de Millard Gubbler). Le
syndrome de Gayet Wernicke (déficit en thiamine) se manifeste
Une cause fréquente de paralysie de l’oblique supérieur est par la triade ataxie, encéphalopathie et troubles oculomoteurs
la décompensation d’une atteinte congénitale. En général le (déficit d’abduction, paralysie de la latéralité, nystagmus,
patient ne présente pas de correspondance rétinienne anormale, anomalie pupillaire).
sa vision stéréoscopique est bonne avec une capacité de
suppression importante évitant la diplopie. Il existe une attitude Une atteinte isolée du IV dans le tronc cérébral par compression,
compensatrice de la tête depuis son enfance, identifiable sur accident vasculaire ou lésion inflammatoire est rare. Les fibres
les photographies. Il présente une grande amplitude de fusion sympathiques sont adjacentes au noyau, et une paralysie du
verticale, dépassant les 5 à 8 dioptries prismatiques (jusqu’à IV controlatérale associée à un syndrome de Claude Bernard
30 dioptries prismatiques). Les signes fonctionnels peuvent Horner ipsilatéral sont les symptômes rares d’une petite lésion
être présents dès la naissance, se manifester plus tardivement du tronc cérébral
au cours de la vie à mesure que les capacités de fusion
diminuent, ou plus brutalement à l’occasion d’une fatigue
importante. Dans tous les cas, aucune imagerie n’est nécessaire
en urgence. Atteintes multiples des paires crâniennes
L’apparition brutale d’une paralysie impliquant plusieurs nerfs
L’atteinte ischémique est relativement fréquente chez le sujet oculomoteurs doit toujours faire réaliser une imagerie en
âgé, se manifestant par une paralysie isolée du IV brutale, urgence. Elle peut relever d’une lésion dans les régions où ces
modérément douloureuse et récupérant spontanément en nerfs sont proches, en général le tronc cérébral, le sinus
quelques semaines. Devant un tableau typique, une simple caverneux ou la fissure orbitaire.
surveillance peut être préconisée. Une neuro-imagerie est
indispensable rapidement en cas d’atypie clinique : facteurs Une des principales urgences médicochirurgicales est
de risque ou antécédent de néoplasie, absence de facteurs l’apoplexie hypophysaire, consécutive à une hémorragie intra

tumorale. Une ou plusieurs paires crâniennes sont atteintes, Les autres syndromes vasculaires du
réalisant une paralysie oculomotrice dans un contexte de sinus caverneux sont des urgences
céphalées sévères. Il s’y associe de façon variable une baisse relatives, nécessitant un diagnostic
d’acuité visuelle (atteinte des voies optiques) puis une insuf- en semi urgence. L’anévrisme de la
fisance endocrinienne potentiellement mortelle. portion intra caverneuse de la carotide
inter ne (2 à 5 % des anévrismes)
Une paralysie du VI associée à réalise un tableau compressif indolore
une atteinte du V1, du VII ou du débutant par le VI et s’aggravant
VIII évoque une lésion au niveau progressivement. L’évolution peut se
de l’angle ponto-cérebelleux faire vers la thrombose (compliquée
ou de l’apex pétreux. (Figure 3) d’accident cérébral ischémique) ou
vers la rupture (provoquant une fistule
Le sinus caver neux est une carotido-caverneuse). La fistule durale
structure traversée le long de du sinus caverneux débute souvent Figure 4 : Anévrisme du siphon
carotidien (artériographie)
sa paroi latérale par les 3ème, de façon plus insidieuse.
4ème et 5ème (V1 et V2) paires (Figure 4)
c r â n i e n n e s . L a 6 è m e p a i re
crânienne y chemine librement.
Le contingent sympathique à
destiné oculaire empreinte •••••
Figure 3 : Fistule durale de la loge caverneuse aussi cette voie. Le sinus est Paralysie oculomotrice et
(flèche rouge, IRM) une structure veineuse, mais traumatisme
traversée par le siphon de la
carotide interne. Une atteinte du sinus caverneux peut se Toutes les paralysies oculomotrices peuvent survenir après
manifester par une paralysie d’un ou plusieurs nerfs oculo- un traumatisme crânien. Par ordre de fréquence le nerf le plus
moteurs associées à une hypoesthésie des territoires V1 ou sensible au choc est le IV (le traumatisme représente jusqu’à
V2 du visage et une atteinte du sympathique oculaire. Les 30 % des étiologies) suivi du VI puis du III. Les symptômes
symptômes peuvent cependant être plus discrets, et il faut sont régressifs dans 75 %. Une imagerie cérébrale est
penser à les rechercher soigneusement devant une paralysie nécessaire rapidement, d’autant plus que s’associent d’autres
qui semble isolée : troubles neurologiques (perte de conscience transitoire,
• Le VI est le nerf le plus fragile du sinus caverneux. Il faut céphalée…)
savoir évoquer son atteinte dans le sinus devant une parésie (Figure 5)
de l’abduction associée à un discret syndrome de Claude
Bernard Horner.
• Lors d’une paralysie du III, il est difficile de mettre en évidence
une paralysie associée ipsilatérale du IV en raison de l’absence
d’adduction. Il faut alors rechercher une excyclotorsion dans
le regard vers le bas, consécutive à la paralysie de l’oblique
supérieur (normalement incyclotorteur).
• Une irritation du sympathique peut éventuellement masquer
une atteinte du contingent parasympathique du III. La mydriase
est alors un signe inconstant.
Une atteinte brutale du sinus caverneux doit faire évoquer en

priorité deux étiologies potentiellement mortelles. La fistule
carotido-caverneuse s’installe souvent dans un contexte post-
traumatique. Sa symptomatologie est souvent bruyante,
associant une ophtalomoplégie, une exophtalmie, une dilatation
veineuse épisclérale et un souffle vasculaire orbitaire. La throm- Figure 5 : Dissection de la carotide interne gauche post traumatique, siphon carotidien
bophlébite s’installe souvent dans un contexte inflammatoire, (artériographie)
débute par une parésie du VI, rapidement associée à des
douleurs orbitaires intenses, une exophtalmie puis une ophtal-
moplégie totale.

La réalisation d’un bilan scannographique avec reconstruction

Rappel anatomique
tridimensionnelle du cadre orbitaire est une urgence devant :
• une suspicion de fracture en trappe du sujet jeune Le noyau de la 3ième paire crânienne se situe dans le mésencé-
phale à la hauteur des colliculi supérieurs. Il se localise en posi-
• une paralysie oculomotrice associée à des troubles de l’acuité tion paramédiane, en avant de l’aqueduc. Les noyaux droit et
visuelle (suspicion de syndrome de l’apex) gauche sont accolés par leur face médiane. Chaque noyau du III
• une POM secondaire à un traumatisme craniofacial à haute comporte plusieurs sous noyaux, innervant chacun une structure
de l’œil. Les noyaux les plus médians sont le noyau caudal cen-
énergie (lésion du toit de l’orbite, pneumencéphalie…). tral (innervant le releveur de la paupière supérieur), le noyau
Dans les autres cas le bilan radiologique peut attendre quelques du muscle droit supérieur et le noyau d’Edinger Westphal (avec
jours la diminution de l’œdème. son contingent parasympathique innervant les corps ciliaires et
le sphincter de l’iris). Les axones se rassemblent dans le tronc
en fibres radiculaires et émergent de la fosse interpédonculaire
pour former le nerf moteur oculomoteur.
Ce nerf traverse la citerne interpédonculaire en se dirigeant en
haut et en dehors. A l’étage postérieur de la base du crâne, il
chemine sous l’uncus du lobe temporal. Durant son trajet intra-
cisternal, le nerf oculomoteur commun entre en contact avec le
tronc basilaire, puis traverse une pince vasculaire formée par
l’artère cérébelleuse supérieure (en dessous) et l’artère céré-
brale postérieure (au dessus). Il chemine ensuite sous l’artère
communicante postérieure, puis croise la terminaison de l’artère
carotide interne latéralement.
Il pénètre ensuite dans le sinus caverneux, cheminant le long de
sa paroi latérale. Dans la partie antérieure du sinus, il se divise
en un rameau supérieur et un rameau inférieur. Tout deux ent-
rent dans l’orbite par la partie large de la fissure orbitaire supé-
rieure, pénétrant le cône musculo-aponévrotique. Le rameau
Figure 6 : vue postérieure (schéma gauche) et vue antérolatérale (schéma droit) du tronc cérébral.
supérieur innerve le muscle droit supérieur et le releveur de la
paupière supérieure. Le rameau inférieur innerve les muscles
Notez les rapports anatomiques de la 3ème paire crânienne avec les structures vasculaires cérébrales.
droit médial, droit inférieur et oblique inférieur. Un de ces ra-
Dessins du Docteur Marc Williams. D’après Vignal C, Miléa D et al. Neuro-ophtalmologie, 2002 : page
meaux rejoint le ganglion ciliaire, constituant le contingent pa-
19, avec l’autorisation des Editions scientifiques et médicales Elsevier. rasympathique à destinée irienne.
Initialement les axones parasympathiques du III se situent dans
la partie superficielle dorsomédiane du nerf. Alors que les aut-
res contingents nerveux sont vascularisés essentiellement par
un vaisseau central (vasa nervorum), le contingent parasympa-
••••• thique bénéficie d’un apport redondant issu des collatérales de
l’artère communicante postérieure. Cette anatomie explique les
Conclusion particularités cliniques des fibres parasympathiques :
• leur position superficielle dorsale rend ces fibres plus vulnéra-
bles aux phénomènes compressifs, constituant un signe d’a-
L’interrogatoire et l’examen clinique attentif d’un patient larme précoce.
présentant une paralysie oculomotrice doivent permettre au • la double vascularisation les rend peu sensible aux ischémies
clinicien de poser les indications d’une imagerie dans le bilan des vasa nervorum.
étiologique, et surtout le degré d’urgence pour réaliser cette Le noyau du nerf trochléaire (VI) se situe dans le mésencé-
imagerie. Tout l’art du clinicien est de ne pas passer à côté phale, à la hauteur du colliculus inférieur. Ces axones se diri-
d’une urgence potentiellement mortelle sans pour autant gent vers la partie dorsale du tronc cérébral et décussent en
contournant l’aqueduc de sylvius. Le nerf trochléaire est le seul
prescrire des examens injustifiés. nerf crânien à émerger dorsalement, puis contourne le mésencé-
phale, longe l’incisure de la tente du cervelet et rejoint la paroi
latérale du sinus caverneux. Il émerge par la partie rétrécie et
RÉFÉRENCES médiane de la fissure orbitaire supérieure et innerve le muscle
oblique supérieur sans pénétrer le cône musculo-aponévrotique.
1- Espinasse-Berrod M A, et al. Strabologie : approches diagnostiques et théra-
peutiques. Editions scientifiques et médicales Elsevier; 2004. Le noyau du nerf abducens (VI) se situe dans la partie dorsale
2- Leigh R J, Zee D S. The neurology of eye movements. 4 ed. Oxford University de la protubérance, sous le plancher du IVème ventricule. Ses
Press; 2006.
3- Safran A B, Vighetto A, Landis T, Cabanis E. Neuro-ophtalmologie : rapport de
axones traversent la protubérance pour émerger de sa face ven-
la société française d'ophtalmologie. Masson; 2004. trale au niveau du sillon médullo-pontique. Le nerf chemine li-
4- Vignal C, Miléa D, et al. Neuro-ophtalmologie. Edtions scientifiques et médicales brement dans la citerne pontique, adoptant un trajet latéral et
Elsevier; 2002. oblique vers le haut. Il croise la pointe du rocher puis perfore la
5- Péchereau A, Oger-Lavenant F, et al. Diplôme Universitaire de Strabologie. paroi postérieure du sinus caverneux. Il le traverse librement,
FNRO Editions; 2004. en bas et en dessous de la carotide interne, et à proximité des
6- Vighetto A, Tilikete C. paralysies oculomotrices douloureuses : une approche branches sympathiques à destinée pupillaire. Il émerge de la
diagnostique. Rev Neurol (Paris) 2005 May;161(5):531-42 partie large de la fissure orbitaire, pénétrant le cône musculo-
aponévrotique pour innerver le droit médial.

Dossier
Examen sous écran

et paralysies oculomotrices
GILLES MÜLLER
Orthoptie, Service d’Ophtalmologie du Pr Lehoang,
L
’examen sous écran ( ESE ) est indis- Pitié-Salpétrière, Paris
sociable de toute étude clinique d’un
déséquilibre oculomoteur. C’est un
examen objectif réalisable sans restriction
d’âge qui fournit de précieuses informations
sur l’état sensoriel et moteur du patient.
•••••
Matériel et méthode
L’ESE consiste à occlure un œil à l’aide d’un écran opaque ou
translucide (ce dernier permet d’observer le comportement
de l’œil occlus) pendant que le sujet fixe une cible (point
lumineux, petit objet, optotype) ; chez le jeune enfant la main
ou le pouce constitue un excellent écran, moins inquiétant
pour celui-ci (Figure 1). Il peut être réalisé de loin comme de
près et dans toutes les directions du regard.
L’occlusion est pratiquée dans un 1 er temps unilatéralement
sur un œil puis sur l’autre avec passage par une phase de
vision simultanée, particulièrement indiqué pour l’appréciation
de la dominance motrice d’un œil (Figure 2) et le diagnostic
différentiel entre phorie et tropie (figure 3), et dans un temps
2 ème temps alternativement sans phase de vision simultanée
dont l’effet plus dissociant est davantage indiqué pour révéler
des troubles oculomoteurs latents, rechercher un élément
parétique et mesurer l’angle de déviation à l’aide de prismes.
L’interprétation des résultats repose sur l’observation des
Figure 2 : Détermination de la dominance oculaire chez un sujet tropique
mouvements de l’œil non occlus puis de l’œil occlus lors de sa
désocclusion, le caractère de la déviation sera défini par le
mouvement de refixation, toujours de sens inverse à la déviation
(mouvement de refixation vers l’extérieur pour une ésotropie •••••
et l’intérieur pour une exotropie, vers le haut pour une hypotropie Applications
et le bas pour une hypertropie).
La diplopie
La diplopie est souvent le 1er signe d’appel d’une paralysie
oculomotrice, il convient donc de s’assurer de son caractère
Figure 1 : binoculaire. Une diplopie binoculaire disparaît à l’occlusion
ESE chez le nourrisson d’un œil puis de l’autre et réapparaît lorsque les 2 yeux sont
découverts. Si la diplopie subsiste à l’occlusion d’un œil, celle-
ci est monoculaire. Attention à l’association d’une diplopie
monoculaire et binoculaire, surtout rencontrée lors d’un trouble

Examen sous écran et paralysies oculomotrices
Figure 3 : Diagnostic différentiel entre phorie et tropie
réfractif non corrigé (cataracte, astigmatisme, kératocône, hétérophorie décompensée dont la déviation est constante
cicatrice cornéenne …) associé à une atteinte oculomotrice. dans toutes les directions du regard.
Dans ce cas faire préciser le caractère de la diplopie et
interposer un verre rouge devant un œil en facilitera l’étude
(par exemple le patient décrira une lumière blanche distante L’incomitance de déviation selon l’œil
de 2 ou plusieurs lumières rouges). fixateur
Elle se caractérise par une différence significative entre les 2
yeux de l’amplitude des mouvements de refixation lors de
La recherche d’un élément parétique l’ESE alter né. Dans les paralysies oculomotrices cette
Une paralysie oculomotrice acquise et récente se caractérise incomitance est un argument en faveur d’une atteinte acquise
par une majoration de la déviation oculaire dans le champ et récente où la déviation secondaire (œil parésié fixateur) est
d’action du muscle parésié. L’étude de la motilité oculaire plus importante que la déviation primaire (œil sain fixateur).
associée à l’ESE alterné facilite la recherche de l’élément (figure 4a – 4b)
parétique. Particulièrement indiqué dans les formes mineures
de parésie oculomotrice où l’étude des ductions et des versions Figure 4 :
ne permet pas toujours l’observation clinique d’un élément Paralysie du VI gauche,
parétique. Lors de l’occlusion alternée on note un mouvement
de refixation de chaque œil plus ample dans le champ d’action
déviation primaire (4a),
du muscle parésié (par exemple des mouvements de refixation
de l’intérieur vers l’extérieur majorés dans le regard vers la déviation secondaire (4b)
gauche suggérent une atteinte du muscle droit latéral gauche).
Cette incomitance de déviation selon la direction du regard
permet aussi de faire le diagnostic différentiel entre un strabisme
d’origine parétique d’un strabisme dit concomitant ou d’une

La manœuvre de Bielchowsky avec une barre de prismes horizontaux sur un œil et une barre
Consiste à incliner la tête du patient alternativement sur une de prismes verticaux sur l’autre oeil. Lors de l’ESE alterné avec
épaule puis sur l’autre et à observer les variations de la déviation prismes, une incomitance de déviation selon l’œil fixateur se
verticale que peut induire cette manœuvre. Elle est surtout traduira par l’arrêt ou l’inversion des mouvements de refixation
pratiquée pour confirmer le diagnostic de parésie du muscle sur un œil mais pas sur l’autre.
oblique supérieur, avec une majoration de la déviation verticale
lorsque la tête est penchée du côté de l’œil atteint.
Lorsque celle-ci n’est pas observable à la seule inclinaison de
la tête elle pourra être révélée après dissociation par l’écran
alterné (figure 5a – 5b).
Figure 5 :
Atteinte de l’OsupG,
manœuvre de Bielchowski
négative (5a), positive
après dissociation par Figure 6 : Mesures au déviomètre de Lavat
l’écran (5b)
La déviométrie consiste à effectuer la mesure de l’angle de

déviation en position primaire puis dans les positions
secondaires et tertiaires du regard, en vision de loin (synop-
tophore, synoptomètre) ou de près (déviomètre de Lavat)
Mesure d’angle et déviométrie (figure 6), chaque œil fixant, et à les retranscrire sur un schéma.
L’écran alterné sans vision simultanée associé à une barre de La déviométrie facilite la visualisation des incomitances de
prismes de Berens permet une mesure objective assez précise déviation selon la direction du regard, c’est une aide pour le
de l’angle d’une déviation oculaire. Le prisme est mis devant diagnostic des paralysies oculomotrices ou pour poser une
l’œil dévié avec l’arrête positionnée dans le sens de la déviation indication chirurgicale.
oculaire (interne pour une ésotropie, externe pour une exotropie,
supérieure pour une hypertropie et inférieure pour une
hypotropie). La puissance du prisme est augmentée jusqu’à Troubles oculomoteurs latents
l’arrêt des mouvements de refixation ou leur inversion (dans ce De par son effet dissociant l’ESE permet de rompre la relation
cas retenir la dernière valeur précédent l’inversion). Le prisme binoculaire ou bi-oculaire entre les 2 yeux et de révéler certains
qui annule les mouvements de refixation donne la valeur de troubles oculomoteurs latents comme les hétérophories, la
l’angle de déviation, exprimée en dioptrie prismatique (1 dp déviation verticale dissociée, le nystagmus latent et parfois
≅ 0,6°). Si le déficit oculomoteur induit une déviation oculaire le spasme de convergence. Ces troubles sont plus facilement
horizontale et verticale, la mesure de l’angle pourra s’effectuer observables sous écran translucide (figure 7).
Figure 7 : Exophorie révélée sous écran translucide (7b – 7c)

••••• •••••
Limites de l’ESE Conclusion
Les principaux inconvénients de cet examen sont la difficulté Toute étude complète d’un trouble oculomoteur, manifeste ou
à objectiver de très faibles déviations (microtropies), l’impos- latent, ne peut se faire
sibilité à évaluer l’élément torsionnel d’une paralysie sans un examen sous écran. Dans les paralysies oculomo-
oculomotrice et de majorer parfois la déviation sans pouvoir trices c’est une aide au diagnostic qui, associé aux prismes,
apprécier la part compensatrice du sujet à son déficit permet une mesure objective et quantitative de la déviation
oculomoteur. oculaire, réalisable dans toutes les directions du regard,
nécessaire au suivi du déficit, à la prescription de prismes ou
à la pose de l’indication chirurgicale.
RÉFÉRENCES
- Miléa D. Examen de la motilité oculaire, EMC, ophtalmologie, Elsevier 21-500-A-07, 2003, 8p
- Rémy C. Cahiers de sensorio-motricité : bases cliniques de la sensorio-motricité oculaire. FNRO XXIIIème colloque de Nantes 1998, 51-54
- Von Noorden G. K. Binocular vision and ocular motility – Theory and management of strabismus, Mosby 5th ed 1996
A REMPLIR TRÈS LISIBLEMENT EN LETTRES CAPITALES

JE DÉSIRE M'ABONNER POUR 1 AN
(10 NUMÉROS ET HORS-SÉRIE)
France : 40 €
Interne et étudiant : 20 €
Étranger : Union Européenne et Suisse 55 €
Reste du monde 80 €
Nom : ................................................... Prénom : .....................................................
Adresse : ...................................................................................................................
CP - Ville : ..................................................................................................................
Tél : ...................................................... Fax : .............................................................
CI-JOINT MON RÈGLEMENT PAR CHÈQUE BANCAIRE OU POSTAL À L’ORDRE DE : JBH SANTÉ - 53, RUE DE TURBIGO - 75003 PARIS

Dossier
Prise en charge chirurgicale

des paralysies oculomotrices
Mitra Goberville
••••• Fondation ophtalmologique Adolphe de Rothschild, Paris
Introduction
La prise en charge des paralysies oculomotrices implique :

• Un bilan diagnostique et étiologique qui permet d’anticiper aussi améliorer le confort de celui-ci en attendant l’évolution
les chances de récupérations spontanées. spontanée de la paralysie. Une seconde injection est réalisable
• La correction optique adaptée, car elle permet de mettre les si la première a été efficace et si le délai pour la chirurgie n’est
deux yeux dans des conditions optimales de vision. pas encore atteint. A noter que ce traitement n’entrave pas
• La prise en charge orthoptique qui est essentiellement l’état des muscles pour une chirurgie ultérieure. Dans certains
diagnostique mais qui permet aussi de suivre l’évolution de la cas, elle peut être utilisée dans des paralysies plus anciennes
paralysie. Les « exercices orthoptiques » n’ont pas démontré afin de diminuer la contracture musculaire avant une chirurgie
d’efficacité sur la récupération mais peuvent constituer un de suppléance.
soutien psychologique pour le patient. La prismation peut par
contre être très bénéfique et restaurer une vision simple : Une
prismation intégrée peut être utilisée pour les petites déviations
(inférieures à 10D), devenues concomitantes. •••••
Des prismes « Press-On » sont utilisés pour les déviations Chirurgie
importantes permettant ainsi de les adapter au fur et à mesure
que la paralysie régresse. L’occlusion totale peut être utilisée
dans les cas où la prismation est impossible et la diplopie Buts de la chirurgie
ingérable. L’occlusion sectorielle peut être bénéfique quand Il s’agit de supprimer la diplopie au maximum en privilégiant
il existe une diplopie dans certaines directions du regard. les positions les plus utiles c'est-à-dire la position primaire et
• L’utilisation de la toxine botulique est bénéfique dans certains le regard de lecture en sachant qu’un sujet normal n’utilise
cas en attendant la guérison spontanée ou en complément de une excursion du regard que de 30 degrés dans chaque sens.
l’étape chirurgicale. On cherche donc à obtenir un champ de vision simple le plus
• La chirurgie ne peut être envisagée qu’après un délai suffisant large possible et d’éliminer une position vicieuse de la tête.
et si l’importance de la déviation reste stable et gêne le patient. En effet, si un léger torticolis est supportable, toute position
Chaque cas est unique et il faut tenir compte de l’âge et des anormale importante de la tête peut entraîner à long terme des
activités du patient avant de décider d’une intervention. conséquences fâcheuses au niveau cervical.
Enfin dans certains cas la seule motivation esthétique peut
justifier une chirurgie chez un patient jeune ou actif.
•••••
Toxine botulique
A quel moment faut-il opérer ?
Au cours des paralysies oculomotrices acquises, la toxine A u c o u r s d e s P O M a c q u i s e s , u n g r a n d n o m b re d e c a s
constitue un traitement intermédiaire entre la prise en charge récupèrent spontanément (entre 60 et 80% des cas selon les
médicale et la chirurgie. Le principe d’action est de créer une séries). Le délai de cette récupération est variable allant de
paralysie du muscle antagoniste afin de rééquilibrer les forces quelques jours jusqu’à 4 ans avec une moyenne à 5.4 mois.
actives et passives et limiter l’installation de la contracture Cette récupération est fonction du nerf atteint (VI > IV et III)
secondaire. Elle est essentiellement utilisée dans les paralysies mais aussi de l’étiologie. La guérison est plus fréquente (80%)
du VI et certaines paralysies du III. Elle doit être utilisée très et plus rapide (entre 1 et 3 mois) lors des paralysies d’origine
précocement, dès que les explorations neurologiques sont vasculaire que lorsqu’il s’agit d’une cause tumorale ou
effectuées, si l’état du patient le permet. Ce traitement peut traumatique (50% en 8 mois en moyenne).

Prise en charge chirurgicale des paralysies oculomotrices
Il est donc clair que le délai minimum avant toute chirurgie est •••••
aux alentour de 6 mois et que ceci n’est vrai que s’il y a Paralysies du VI
stagnations des bilans orthoptiques et en particulier des tests
coordimétriques. Tant que le patient continue à s’améliorer il
faut attendre et très souvent le délai avant la chirurgie se Plusieurs situations s’observent dans ce cas :
rapproche plus de 12 mois. > Récupération quasi-totale de la paralysie avec
Pour les POM congénitales, il est en général conseillé de persistance d’une déviation.
pratiquer une prise en charge rapide des risques d’amblyopie L’abduction est normalisée et l’ésodéviation devenue quasi
et d’attendre que l’enfant grandisse avant d’entreprendre un concomitante :
traitement chirurgical qui est parfois lourd et décevant Dans ce cas selon l’importance de la déviation et de l’examen
(paralysies du VI et du III). En revanche les parésies congéni- coordimètrique (hyperaction du droit médial homolatéral et/ou
tales du IV sont souvent d’excellent pronostic et le moment controlatéral), il est recommandé d’affaiblir le droit médial
de l’intervention dépend de l’importance du torticolis ainsi homolatéral ou les deux droits médiaux.
que des signes fonctionnelles à type de diplopie et fatigue
visuelle. Ces patients sont très rarement opérés avant l’âge > Récupération partielle de la paralysie
de 3 ou 4 ans et peuvent parfois compenser de nombreuses L’abduction est possible mais altérée (l’œil dépasse la ligne
années, dans les formes frustes, avant d’être gênés. médiane). Dans ce cas il faut équilibrer les forces :
• Classiquement il faut affaiblir l’antagoniste contracté (le
droit médial) et renforcer le muscle parésié (droit latéral) par
une résection ou un pli. Il faut savoir que le rendement chirurgical
Quels cas faut-il opérer ? est moindre lors d’une paralysie par rapport à un strabisme
De nombreux facteurs entrent en jeux avant de décider d’une infantile; le dosage chirurgical doit donc être majoré.
chirurgie et chaque cas est particulier. L’âge du patient, l’impor- • Il est parfois aussi proposé de créer une contre paralysie du
tance de son torticolis, sa tolérance de la diplopie ainsi que ses synergiste controlatérale (droit médial) en utilisant l’ancrage
activités professionnelles doivent entrer en compte dans la postérieur par fil de Cüppers sur celui-ci.
décision. Un patient qui est confortable dans la majorité des
positions du regard et qui ne présente qu’un léger torticolis > Récupération nulle de la paralysie
ne doit pas être opéré. Un patient présentant des symptômes L’œil n’atteint pas la ligne médiane, aucune abduction n’est
identiques mais qui ne peut reprendre le travail car il est gêné possible. Il est difficile alors de savoir s’il s’agit d’une paralysie
dans le regard à gauche pour utiliser son rétroviseur peut totale du VI ou s’il existe une parésie avec contracture majeure
bénéficier d’une intervention. du droit médial rendant toute abduction impossible. Dans le
deuxième cas, une chirurgie simple de recul /résection pourra
Dans tous les cas, il faut insister sur la nécessité de discussion être suffisant alors que dans le premier cas la résection du
préalable avec le patient. Celui-ci doit comprendre que des droit latéral n’apportera aucun bénéfice du fait de l’impotence
résultats parfaits sont difficiles et parfois impossibles à obtenir complète de ce muscle.
et que l’amélioration peut passer par plusieurs temps Le test de duction forcée sous anesthésie générale guide la
opératoires. décision car s’il n’existe pas de contracture majeure du droit
médial il faut pratiquer d’emblée une transposition musculaire
de type Hummelsheim (ou chirurgie de suppléance).
Cette intervention et ses dérivées visent à centrer l’œil paralysé
Quels muscles opérer ? en fixant la moitié ou la totalité des tendons des droits supérieur
Ce choix dépend de plusieurs facteurs : l’examen des ductions et inférieur aux bords de l’insertion du droit latéral.
à la motilité, l’incomitance résiduelle, l’importance de la La transposition peut être associée à un recul du droit médial
déviation résiduelle, l’œil fixateur, les tests de duction forcée dans le même temps mais ceci augmente le risque d’ischémie
sous anesthésie générale … du segment antérieur et il est alors vivement conseillé de
L’examen doit être complet avec une coordimétrie, telle que pratiquer une technique d’épargne vasculaire. Certains auteurs
celle réalisée à l’aide du coordimètre de Hess Weiss ou la paroi préconisent de pratiquer une injection de toxine botulinique
de Harms (qui permet en plus d’analyser les torsions dans dans le droit médial, 15 jours avant ou dans le même temps
toutes les directions du regard). opératoire.

Complications
La sous-correction n’est pas réellement une complication, •••••
m a i s l e p a t i e n t d o i t ê t re p r é v e n u q u e p l u s i e u r s t e m p s Paralysies du III
opératoires sont souvent nécessaires.
La sur-correction est une complication rare si le patient et le Congénitale ou acquise, il s’agit de la paralysie la plus difficile
chirurgien ont été suffisamment patients pour attendre une à traiter lorsque la forme est complète. On est en effet face à
éventuelle amélioration spontanée. une atteinte de l’horizontalité et de la verticalité associées à
L’ischémie du segment antérieur est exceptionnelle mais parfois des anomalies palpébrales qui doivent être prises en charge
grave. Il est conseillé de ne pas désinsérer plus de deux muscles en dernier lieu.
droits et ce d’autant plus que le patient est âgé ou qu’il présente Dans ces cas il est parfois plus judicieux de ne pas intervenir
un terrain vasculaire fragile. chez certains patients âgés avec un terrain général fragile car
(Figure 1) on sait qu’il faudrait plusieurs interventions afin d’améliorer
leur état et que parfois, le fait de rapprocher la « deuxième
image » est plus difficile à supporter pour le patient. Dans ces
cas le ptôsis peut être utile afin de supprimer la diplopie.
Chez un patient jeune, la demande esthétique est souvent très
importante et il faut avoir bien expliqué à celui-ci les risques
b d’aggravation de la diplopie.
a
Dans ces cas de paralysies totales, la chirurgie classique sur
l’horizontalité a souvent des résultats décevants. Certains
auteurs proposent de fixer le droit latéral au périoste afin
d’éviter la récidive de l’exotropie. Des interventions de
suppléance ont aussi été envisagées en utilisant soit l’oblique
supérieur (lorsqu’il n’y a pas de paralysie du IV associée), soit
le droit latéral, coupé en deux lambeaux et repositionné dans
c le cadran nasal après un passage sous les droits supérieur et
inférieur.
Lorsque la paralysie est partielle il est souvent possible
d’améliorer le patient par le geste chirurgical.
L’attitude classique est de commencer par la composante la
plus marquée, le plus souvent horizontale. La verticalité sera
traitée dans un deuxième temps et le ptôsis en dernier lieu.
Les principes chirurgicaux sont les mêmes que dans les
paralysies du VI : recul / renforcement monoculaire pour rééqui-
d librer les forces restantes, ancrage rétro-équatorial par un fil
de Cüppers sur le muscle synergiste controlatéral afin de créer
une contre-paralysie et de diminuer l’incomitance.
Complications
La complication principale est la sous correction, et le patient
e
doit en être averti. Les risques de surcorrection sont excep-
tionnels. Les risques d’ischémie du segment antérieur existent
Figure 1 : Double paralysie du VI post traumatique si plus de deux muscles droits sont touchés sur le même œil.
1-a et 1-b : Aspect préopératoire, déviation majeure
1-c : Aspect post-opératoire après une chirurgie monoculaire de recul/résection
OD et une transposition seule OG. Droite de face
1-d : Aspect post-opératoire regard à droite déficit de l’abduction OD
1-e : Aspect post-opératoire regard à gauche déficit marqué de l’abduction OG

Il existe enfin des risques de troubles de la statique palpébrale

du fait de l’atteinte du III et de la chirurgie sur les muscles a
verticaux et en particulier le recul du droit inférieur (« sceral
show »). (Figures 2 et 3)
a b
b
Figure 3 : Paralysie du III droit post-opératoire (chirurgie monoculaire sur l’horizontalité OD)
3-a Disparition de la déviation de face
3-b Disparition de la déviation secondaire
c •••••
Paralysies du IV
La paralysie de l’oblique supérieur peut être congénitale ou
acquise, uni ou bilatérale.
La forme congénitale constitue la paralysie oculomotrice la
plus souvent observée en milieu ophtalmologique et elle peut
d se manifester à des périodes très différentes de la vie allant
de la petite enfance à la vieillesse selon sa décompensation.
L’indication opératoire est posée lorsqu’il existe un torticolis
important ou des signes fonctionnels de diplopie et fatigue
visuelle. La stratégie opératoire reste toutefois identique qu’il
s’agisse d’une paralysie congénitale décompensée ou d’une
paralysie acquise avec des résultats souvent satisfaisants. La
e forme bilatérale présente des difficultés diagnostique et chirur-
gicale du fait de l’importance de la composante torsionnelle
et des risques de bascule.
Dans la forme unilatérale, il est en général conseillé d’agir sur
un seul muscle oblique lorsque la déviation verticale de face
est inférieure à 20 dioptries et de combiner une action sur les
deux obliques de l’œil atteint si la déviation dépasse cet angle.
f Il est toutefois possible de compléter ces gestes dans un
Figure 2 : Paralysie du III droit pré-opératoire :
deuxième temps par une action sur le droit inférieur controla-
2-a Exotropie, mydriase téral ou encore le droit supérieur homolatéral. La classification
2-b Déviation secondaire de Knapp permet de juger sur quel muscle il faut agir en fonction
2-c Regard à droite de l’importance de la déviation dans les différentes positions
2-d Regard à gauche : déficit d’adduction de l’oeil droit
2-e Regard en bas : absence d’abaissement du regard. S’il existe par exemple une déviation de 12 dioptries
2-f Regard en haut : déficit d’élévation de face, maximum dans le regard en haut et en adduction, il est
conseillé d’affaiblir l’oblique inférieur.

b
c
Figure 4 : Parésie congénitale du IV gauche, image pré-opératoire
4-a Torticolis
4-b Hyperaction de l’oblique inférieur gauche
4-c et 4-d Signe de Bielschowsky : élévation de l’œil
paralysé quand la tête est penchée du côté de la paralysie
La paralysie bilatérale du IV doit être suspectée quand il existe d

une excyclotorsion importante par rapport à la déviation
verticale. Le signe de Bielschowsky est alors négatif ou peu
parlant et le coordimètre de Hess-Weiss met en évidence des
schémas en « éventail ». La Paroi de Harms basée sur les
mêmes principes permet de mettre au mieux en évidence ces
paralysies. Il faut alors agir sur les deux muscles obliques
supérieurs de manières plus ou moins symétrique. Dans les a
formes très asymétriques, on peut être amené à agir d’un seul
côté mais il faut prévenir le patient des risques de bascules.
Quand il n’existe que très peu de déviation verticale et une
déviation torsionnelle gênante, les techniques de renforcement
sélectif des fibres antérieures de l’oblique supérieur peuvent
être appliquées (technique de Harada-Ito).
b
Figure 5 : Paralysie du IV en post-opératoire
5-a Disparition du torticolis
5-b Disparition de l’hyperaction de l’oblique inférieur
Complications
En cas de chirurgie unilatérale, les résultats sont souvent
très satisfaisants, car le patient compense une éventuelle
sous correction, mais une décompensation peut survenir,
parfois plusieurs années après, nécessitant une réinter- •••••
v e n t i o n s u r u n a u t re m u s c l e . U n s y n d ro m e d e B ro w n Conclusion
iatrogène est souvent observé en postopératoire immédiat
après un renforcement de l’oblique supérieur. Cette compli- La chirurgie des paralysies oculomotrices peut être envisagée
cation s’amende en général rapidement ; par ailleurs, même après stabilisation des troubles oculomoteurs, et après un
s’il persiste une légère limitation de l’élévation en délai raisonnable. Chaque cas doit être étudié en fonction de
adduction, le patient ressent peu de gêne car le regard l’importance du handicap et des besoins du patient. L’analyse
vers le haut est peu utilisé. détaillée des hyperactions et hypoactions musculaires dans
Les paralysies bilatérales sont plus difficiles à traiter avec toutes les directions du regard doit guider la technique. chirur-
une excyclotorsion résiduelle gênante à la lecture et des gicale. Le patient doit être prévenu des chances de succès et
risques de bascule. (Figures 4 et 5) savoir qu’un résultat partiel n’est pas synonyme d’échec.
RÉFÉRENCES
1- Roth A, Speeg-Schats : La chirurgie oculo-motrice. Paris, Masson, 1995.
2- Von Noorden GK: Binocular vision and ocular motility. 6th ed. St Louis, Mosby, 2002, p 414.
3- Kaufmann H, Gerbauer H: transposition procedures vs recession-resection procedures: surgical results in 121 cases of N VI palsy. Kafmann H, Trans.XXI.eet. ESA,
Salzburg 1993, p. 169-174.
4- Helveston EM, Mora JS, Lipsky SN: surgical treatment of superior oblique palsy. Tr. Am. Ophthalmol. Soc. 1996, 94: 315-328.
5- Espinasse-Berrod MA : Strabologie: approches diagnostique et thérapeutique. Paris, Elsevier, 2004.
6- Knapp P, Moore S: Diagnosis and surgical options in superior oblique surgery. Int Ophthalmol Clin 1976, 16:137.
7- Simons BD, Saunders TG, Siatkowski RM: Outcome of surgical management of superior oblique palsy: a study of 123 cases. Binocul. Vis. Strabismus Q. 1998,13 : 273-282.

PUB
ZYOPTIX B & L
page
21
Dossier
Anomalies oculomotrices
et orbitopathie dysthyroïdienne
C. Vignal-Clermont, C. Bok-Beaube,
S. Morax
••••• Service du Docteur S Morax,
Introduction Fondation Ophtalmologique A De Rothschild, Paris
L’orbitopathie dysthyroïdienne (ODT) est un désordre inflam-

matoire résultant d’une réaction auto-immune dirigée contre la conséquence de phénomènes immunitaires mettant en jeu
les différentes structures orbitaires. Elle survient surtout dans l’immunité cellulaire et humorale, qui ont pour cible les fibro-
le cadre de la maladie de Basedow, mais peut être retrouvée blastes orbitaires et cutanés. L’activation des fibroblastes leur
lors de thyroïdite d’Hashimoto ou de néoplasie thyroïdienne. permet de se différencier en pré-adipocytes qui induiront l’adi-
L’atteinte des muscles oculomoteurs est souvent associée à pogenèse ou en cellules inflammatoires. Par ailleurs il existe
une atteinte des tissus mous orbitaires et à des anomalies une production de gycosaminoglycans très hydrophiles qui
palpébrales. Elle diffère dans sa localisation, sa sévérité et contribuent à la constitution de l’œdème.
son mode évolutif, réalisant des tableaux variés. Il faut A la phase inflammatoire le corps musculaire est hypertrophié,
savoir l’évoquer, y compris en l’absence d’anomalie thyroï- siège d’une infiltration par des cellules inflammatoires, des
dienne connue, devant une diplopie, surtout verticale avec lymphocytes, des muccopolysacchrides, et d’un œdème
une limitation de l’élévation. surtout postérieur épargnant le tendon. Les fibres musculaires
sont intactes et l’on retrouve au niveau des septa de nombreux
fibroblastes. Au stade séquellaire il existe une prolifération de
tissus fibreux et adipeux au niveau musculaire avec un rempla-
••••• cement des structures élastiques du muscle par des fibroblastes
Epidémiologie de l’ODT synthétisant du collagène.
La maladie de Basedow touche 0,4 % de la population avec

une nette prépondérance féminine (environ 8 femmes pour 1
homme). L’ODT peut précéder le diagnostic de Basedow (10 •••••
à 25% des cas). Elle est présente cliniquement lors de l’examen Signes d’appels cliniques
initial chez 20% des patients atteints de Basedow et 50%
développent une atteinte orbitaire clinique au cours du temps. Ils peuvent survenir chez un patient en l’absence de toute
Il existe de nombreuses formes radiologiques infra cliniques maladie thyroïdienne connue et en l’absence de signes de
portant à 80% les cas d’ODT survenant dans les deux ans dysthyroïdie. L’atteinte peut être symétrique ou non.
entourant le diagnostic de maladie de Basedow. L’expression Le mode de révélation le plus habituel est la diplopie. Les
clinique de l’orbitopathie dysthyroïdienne est indépendante muscles les plus souvent atteints sont par ordre de
de l’évolution de la dysthyroïdie, cependant le déséquilibre fréquence le droit inférieur, médial, supérieur puis latéral.
de la fonction thyroïdienne, en particulier l’hypothyroïdie post Cependant l’ODT peut toucher TOUS les muscles oculomo-
thérapeutique semble aggraver l’ODT. teurs, y compris, de façon exceptionnelle, les obliques. A la
phase aiguë il existe un déficit dans le champ d’action du
muscle concerné. Rapidement les muscles deviennent fibreux,
peu extensibles avec une limitation de l’excursion du globe
••••• dans le champ d’action de l’antagoniste homo latéral.
Physiopathologie et histologie de Le plus souvent il existe donc une déviation verticale en
l’atteinte musculaire hypotropie avec un défaut d’élévation du globe du côté atteint
par fibrose du droit inférieur (figure 1), ou une ésotropie avec
L’orbitopathie évolue en deux phases ; une phase inflamma- limitation de l’abduction par fibrose du droit médial. On peut
toire durant de 12 à 24 mois, puis une phase séquellaire où retrouver un chemosis avec une dilatation des vaisseaux sous
s’installent les phénomènes de fibrose. L’atteinte orbitaire est conjonctivaux en regard de l’insertion musculaire.

Anomalies oculomotrices et orbitopathie dysthyroidienne
Figures 2 : (clichés du DR F Héran, Fondation A de Rothschild)
Figure 2a : IRM orbitaire, coupe coronale T2 aspect de myosite

bilatérale touchant les quatre muscles droits inflammatoires en
hypersignal T2
Figure 1 : Ophtalmopathie dysthyroïdienne avec hypotropie droite.
Mauvais élévation bilatérale plus marquée à droite
•••••
Conduite pratique
> Devant une diplopie, la suspicion d’une myopathie dysthy-

roïdienne doit conduire à :
• Rechercher les autres signes cliniques d’ODT :
exophtalmie, signes inflammatoires : douleurs, œdème
palpébral et de la conjonctive ; rétraction et infiltration Figure 2b : Même patient IRM en coupe coronale T2 avec suppression
palpébrale, asynergie oculopalpébrale du signal de la graisse, faisant ressortir l’aspect du muscle en
hyopersignal
• Pratiquer un bilan endocrinien et immunologique : dosage
de T4 libre (FT4) et de la TSH ultrasensible ; recherche des
auto-anticorps anti récepteurs à la TSH (TRAK), présents dans
99% des cas d’ODT. On pourra aussi doser les anticorps anti
thyroglobuline (TG) et antiperoxydase (TPO).
• Demander une imagerie orbitaire (plutôt IRM lors du bilan

initial) qui permet de quantifier l’exophtalmie, le volume des
muscles oculomoteurs et précise leur aspect inflammatoire
(hyper signal T2) ou fibreux (iso ou hypo signal). Cette imagerie
permet aussi de visualiser une éventuelle inflammation de la
graisse orbitaire et recherche une compression du nerf optique
à l’apex. (figures 2 a, b et c)
• Les caractéristiques des anomalies oculomotrices seront

précisées par une étude de la motilité avec mesure de la Figure 2c : IRM orbitaire coupe axiale T1 sans injection de produit de
déviation dans les différentes positions du regard et un contraste montrant l’augmentation de volume des droits médiaux
Lancaster ou un coordimètre. avec un hypersignal. Le tendon du muscle est respecté mais il existe
une compression apicale avec une neuropathie optique bilatérale

Anomalies oculomotrices et orbitopathie dysthyroidienne
> Le traitement de l’atteinte musculaire ne se conçoit pas

indépendamment de celui des autres paramètres de l’ODT.
• Au stade aigu, l’examen clinique, couplé aux données du
bilan biologique et de l’imagerie permet d’apprécier l’activité
et la sévérité de l’ODT. L’activité inflammatoire est mesurée
par la rapidité d’évolution, l’importance de la douleur spontanée
et lors des mouvements oculaires et les signes inflammatoires
locaux. L’existence d’une atteinte oculomotrice clinique et
radiologique constitue un des éléments de gravité clinique. Il
f a u t ê t re p a r t i c u l i è re m e n t v i g i l a n t e n c a s d e f a c t e u r s
prédisposant à une forme grave : âge avancé, sexe masculin,
diabète, tabac. Chez tous les patients il est nécessaire d’obtenir
l’équilibre de la fonction thyroïdienne et l’arrêt du tabac. En Figure 3 :
cas d’activité inflammatoire importante incluant une myosite Aspect postopératoire après un recul du droit inférieur droit de 7 mm adapté au teste de
clinique (diplopie douloureuse) et radiologique, une cortico- duction forcée. Disparition de la diplopie en position primaire et dans le regard vers le bas.
thérapie éventuellement initialisée par des mégadoses de
méthylprednisolone est instituée. La surveillance porte sur la
clinique (inflammation, diplopie), l’imagerie et les marqueurs
biologiques (en particuliers les TRAK). Au stade aigu il faut oculomotrice a lieu sous anesthésie générale le plus souvent,
supprimer la diplopie autant que faire se peut avec des prismes mais peut parfois être réalisée sous anesthésie topique poten-
collés voire plus rarement une occlusion monoculaire totale tialisée. Son but est de supprimer la diplopie dans le regard de
ou partielle. face et vers le bas. Il s’agit essentiellement de recul du ou des
muscles fibreux qui est adapté au test d’élongation musculaire
• Au stade des séquelles, après disparition complète des (figure 3). Dans les déviations mixtes, le premier temps est
signes inflammatoires cliniques et radiologiques, il existe une celui de la verticalité, le second celui de l’horizontalité.
myopathie restrictive avec une diplopie, le plus souvent
verticale, mais parfois horizontale ou mixte. En cas de déviation
très faible des prismes peuvent être incorporés. Si la déviation
est plus importante, la chirurgie oculomotrice est proposée •••••
devant une stabilité du tableau clinique avec une négativation Conclusion
des marqueurs d’auto immunité (TRAK) et une euthyroïdie sous
traitement, le tout depuis plus de six mois,. En cas de nécessité Il faut savoir penser à la dysthyroïdie devant une diplopie
de décompression orbitaire et de chirurgie palpébrale binoculaire, en particulier si celle-ci est verticale ou mixte,
associées, le schéma opératoire est le suivant : le premier associée à une exophtalmie, à des signes inflammatoires
temps est celui de la chirurgie osseuse de décompression en locaux et / ou à une rétraction palpébrale. Le traitement
raison du risque de décompensation de troubles oculomo- est toujours médical dans un premier temps ; la chirurgie
teurs, le deuxième temps est celui de la chirurgie oculomotrice de la diplopie, réalisée au stade des séquelles donne
et le troisième celui de la chirurgie palpébrale. La chirurgie d’excellents résultats fonctionnels.
RÉFÉRENCES
- Badelon I, Morax S. Orbitopathie dysthyroïdienne, Rev Prat. 2005 Jan 31;55(2):183-6
- Bok C, Hidalgo C, Morax S. Prise en charge chirurgicale des diplopies dysthyroïdiennes. J Fr Ophthalmol, à paraître
- Boulos PR, Hardy I. Thyroid-associated orbitopathy : a clinicopathologic and therapeutic review. Curr Opin Ophthalmol 2004 ; 15:389–400
- Gilbert J, Dailey RA, Christensen LE, Characteristics and Outcomes of Strabismus Surgery After Orbital Decompression forThyroid Eye Disease. J AAPOS 2005 ;
9:26-30
- Thyroid orbitopathy. In : Rootman J. Disease of the orbit : a multidisciplinary approach. 2d edition, 2003. Lippincott William and Wilkins. Philadelphia
- Thacke NM, Velez FG, Demer JL, Rosenbaum AL. Superior Oblique Muscle Involvement in Thyroid Ophthalmopathy. AAPOS 2005 ; 9:174-178

Dossier
Psychiatrie et mouvements oculaires

Cédric Lamirel
CHU d'Angers, Service du Professeur Cochereau
T
out comme la neurologie, la psychiatrie fait partie
i n t é g r a n t e d e s n e u ro s c i e n c e s e t a b é n é f i c i é d e s
recherches en sciences cognitives.
La position du regard est ainsi étudiée dans le cadre de la
cognition sociale, dans le but de l’exploration de la perception
de soi même et en interaction avec les autres. L’oculomotricité
extrinsèque et intrinsèque sont des facteurs importants de la
Figure 1 :
perception des émotions chez autrui, et par conséquent,
Enregistrement des
pertinente pour l’étude des maladies mentales. mouvements oculaires,
L’étude des mouvements oculaires est également utilisée montrant une
comme outil d’analyse fine des fonctions cognitives supérieures altération de la poursuite
oculaire chez les
dans le cadre des pathologies psychiatriques, notamment
schizophrènes.
dans la schizophrénie. L’étude de ces mouvements oculaires 1 Patient schizophrène
chez les ascendants de patients schizophrènes est même une 2 Sujet sain
aide à la recherche génétique de ces maladies multifactorielles 3 Mouvement sinusoïdal de
la cible
et polygéniques.
Nous aborderons successivement ces interactions, utilisées

en matière de recherche, à l’interface entre ophtalmologie et
psychiatrie.
Depuis ces premières observations, la recherche s’est orientée
vers d’autres tâches oculomotrices : les saccades et les anti-
saccades [4].
••••• Ces paradigmes permettent de tester les « fonctions
Schizophrénie et oculomotricité exécutives » en dehors de toute atteinte de l’intelligence verbale
ou motrice. Ces fonctions exécutives sont celles qui nous
La schizophrénie est un ensemble hétérogène d’affections permettent de planifier une action, d’en contrôler le déroulement
mentales qui aboutissent à la désorganisation profonde de la et d’inhiber les réflexes qui pourraient nous détourner du but
personnalité. Elle se caractérise par un dysfonctionnement à atteindre. Elles sont contrôlées par des réseaux corticaux
des fonctions supérieures du cerveau aboutissant à un et sous corticaux qui impliquent le lobe frontal.
syndrome dissociatif (comportement étrange et discordant), Le paradigme des saccades guidées visuellement est le plus
à un délire avec des hallucinations et à des affects inappro- simple, permettant de tester l’intégrité du système moteur des
priés [1]. saccades (figure 2). Une cible visuelle est présentée de manière
Diefendorf et Dodge ont été les premiers à décrire des anomalies
des mouvements oculaires chez des patients schizophrènes
en 1908 [2]. Ils ont remarqué que ces patients avaient de grandes
difficultés à poursuivre des yeux un pendule oscillant. Ce n’est
que dans les années 70 que ces observations ont été reprises
chez les schizophrènes et chez les membres de leur famille [3].
Les anomalies essentielles se traduisent par une réduction du
gain* de la poursuite oculaire et par l’augmentation du nombre Figure 2 : Tâche des saccades.
1 : fixation du point central.
de saccades de rattrapage de la cible. La vitesse de leurs yeux 2 : apparition de la cible à droite du point de fixation après disparition de la croix de fixation
est inférieure à celle de la cible visuelle à suivre. Plus souvent 3 : réalisation de la saccade vers la cible.
que des sujets sains, ils sont obligés de faire des saccades
pour rattraper la cible et la garder au centre de leur champ
visuel (figure 1). * Le gain est le rapport de la vitesse de la cible à poursuivre sur celle des yeux.

aléatoire à droite ou à gauche d’un point central de fixation et •••••

le sujet doit effectuer une saccade vers la cible, le plus Génétique de la schizophrénie et
rapidement et le plus précisément possible. Dans cette tâche, oculomotricité
les patients schizophrènes répondent de manière aussi rapide
et aussi précise que des sujets sains. Le réseau cortico-sous-
cortical impliqué dans le schéma moteur des saccades n’est Les anomalies des mouvements oculaires des schizophrènes
donc pas atteint par la schizophrénie. sont retrouvées dans la famille des patients. Elles sont de
En revanche, dans la tâche des anti-saccades, les résultats même nature que celles retrouvées chez les malades : anomalies
des schizophrènes sont moins bons que ceux des sujets sains. de la poursuite oculaire et erreurs à la tâche des anti-saccades.
Dans la tâche des anti-saccades, le sujet doit faire un Les parents au premier degré qui ont ces mêmes atteintes
mouvement des yeux de même amplitude dans le sens opposé oculomotrices peuvent être ou non atteints de schizophrénie.
de la cible visuelle qui lui est présentée. Ainsi, si la cible apparaît L’étude de ces familles et de la transmission de ces troubles
à droite du point de fixation, il doit aller regarder à gauche de l’oculomotricité est une aide précieuse pour les généticiens.
(figure 3). Dans cette tâche, le sujet doit d’abord inhiber la Cette maladie hétérogène est induite par plusieurs gènes en
saccade réflexe déclenchée par l’apparition de la cible, puis interaction avec des facteurs environnementaux. Vouloir étudier
il doit programmer une saccade de même amplitude dans le l’ensemble des gènes et du phénotype de la maladie néces-
sens opposé. Plus fréquemment que les sujets sains, les sujets siterait un nombre trop important de familles et de sujets dans
schizophrènes font des saccades vers la cible avant de se chaque famille, ce qui rendrait irréalisable ces recherches. Les
rendre compte qu’ils se trompent et de regarder dans le sens études génétiques utilisent donc une partie du phénotype
opposé (figure 4). Le fait qu’après l’erreur initiale, ils fassent héréditaire exprimé par les malades pour mieux cibler les gènes
ce qui leur est demandé, montre qu’ils comprennent bien la à étudier, et ainsi, diminuer le nombre de sujets nécessaires à
tâche à effectuer. Mais il leur est plus difficile d’inhiber la la recherche : c’est le concept d’endophénotype.
saccade réflexe vers la cible. L’atteinte oculomotrice est un endophénotype de la schizo-
Ce nombre d’erreurs est le reflet d’un mauvais fonctionnement p h r é n i e [5]. U n g è n e i m p l i q u é d a n s c e s a n o m a l i e s d e s
des fonctions exécutives inhibitrices. L’imagerie fonctionnelle mouvements oculaires a été découvert sur le chromosome 6.
cérébrale a montré l’importance de plusieurs aires cérébrales Il est impliqué dans le polymorphisme d’un récepteur à la
du lobe frontal dans le contrôle des anti-saccades. dopamine. Les traitements psychotropes de la schizophrénie
D’autres paradigmes permettent de tester les différents aspects agissent sur ce neurotransmetteur, renforçant la présomption
des ces fonctions exécutives : mémoire spatiale, attention, de l’implication de ce gène dans la maladie.
mémoire de travail. L’ensemble de ces recherches permet de L’étude des mouvements oculomoteurs chez les patients
comprendre quels sont les aires cérébrales et les réseaux schizophrènes et dans leur famille est donc un moyen de
impliqués dans la planification et le contrôle d’une action connaître une partie des gènes impliqués dans cette maladie.
motrice et comment une maladie mentale comme la schizo- Elle éclaire aussi la manière dont ils influencent le fonction-
phrénie peut affecter le fonctionnement cérébral. Ces résultats nement cérébral pour donner le tableau mental de cette
sont également importants pour guider les généticiens dans psychose.
la recherche des gènes impliqués dans la schizophrénie.
Figure 3 : Tâche des anti-saccades. Figure 4 : Erreur à la tâche des anti-saccades.

1 : fixation du point central. 1 : fixation du point central.
2 : apparition de la cible à droite du point de fixation. 2 : apparition de la cible à droite du point de fixation.
3 : réalisation d'une saccade à l'opposé de la cible vers la gauche : 3 : réalisation d'une première saccade erronée en direction de la cible, par une mauvaise inhibition de la
anti-saccade correctement réalisée. saccade réflexe.
4 : le sujet corrige son erreur en effectuant dans un second temps la saccade à l'opposé de la cible visible.

••••• Vénitiennes du 17ème siècle de la belladone en collyre pour

Cognition sociale et direction du avoir une mydriase et séduire les hommes. Une autre étude
regard montre que le myosis serait perçu comme l’expression de la
tristesse chez autrui et entrainerait par mimétisme une certaine
constriction de la pupille chez l’observateur par une réflexe
Enfin la direction du regard d’autrui joue un rôle important sous cortical [7].
dans la perception des émotions. Les émotions sont perçues L’observation de l’oculomotricité d’autrui est importante pour
plus rapidement si la personne ou le visage qu’on regarde nous la compréhension des émotions humaines et donc essentielle
regarde « droit dans les yeux ». La reconnaissance des aux interactions sociales. Dans de nombreuses maladies
différentes émotions humaines est également meilleure si les mentales et notamment la schizophrénie, ses interactions
yeux sont dans cette position plutôt que déviés sur un coté sociales sont perturbées et l’étude de la reconnaissance du
ou l’autre [6]. La mobilité intrinsèque de l’œil a également un regard chez ces malades est un champ d’étude de la cognition
rôle dans la reconnaissance des émotions. sociale.
Une étude a montré que le diamètre pupillaire était un indice
pour décider si un visage nous est plutôt sympathique ou Au sein des neurosciences, de nombreux domaines de
antipathique. Une femme préférera plutôt un visage d’homme re c h e rc h e p e u v e n t f a i re c o l l a b o re r o p h t a l m o l o g i s t e s ,
aux pupilles grandes, tandis qu’elle trouvera sévère une femme neurologues, psychiatres et le monde de la recherche fonda-
aux pupilles dilatés. Inversement, un homme trouvera qu’un mentale. Notre expertise des maladies oculaires et
visage féminin aux pupilles dilatées lui est sympathique alors neuro-ophtalmogiques est précieuse à ces chercheurs et les
qu'un visage d’homme aux pupilles dilatés lui sera plutôt ophtalmologistes doivent investir ces nouveaux champs
antipathique. On se rappelle l’usage que faisaient les d’études.
RÉFÉRENCES
1- Collège National Universitaire de Psychiatrie.
2- Diefendorf AR, Dodge R. An experimental study of the ocular reactions of the insane from photographic records. Brain. 1908;31:451-489.
3- Levy DL, Holzman PS, Matthysse S, Mendell NR. Eye tracking dysfunction and schizophrenia: a critical perspective. Schizophr Bull. 1993;19(3):461-536.
4- Trillenberg P, Lencer R, Heide W. Eye movements and psychiatric disease. Curr Opin Neurol. 2004;17(1):43-7.
5- Gottesman II, Gould TD. The endophenotype concept in psychiatry: etymology and strategic intentions. Am J Psychiatry. 2003;160(4):636-45.
6- Vuilleumier P, Pourtois G. Distributed and interactive brain mechanisms during emotion face perception: evidence from functional neuroimaging. Neuropsychologia.
2007;45(1):174-94.
7- Harrison NA, Singer T, Rotshtein P, Dolan RJ, Critchley HD. Pupillary contagion: central mechanisms engaged in sadness processing. Soc Cogn Affect Neurosci. 2006;1(1):5-17.
R E N C O N T R E S . . .
Acuvue ® lance une campagne de communication grand public

1 DAY ACUVUE ® MOIST TM
Acuvue ® prend les devants aux côtés des professionnels en communiquant massivement auprès du grand public.
Cette campagne a pour mission d’aider les ophtalmologistes à communiquer sur les lentilles jetables journalières en
les proposant en port quotidien et/ou en port complémentaire (double prescription).
Des messages percutants testés avec succès auprès de porteurs de lentilles vont être véhiculés durant cette campagne
sur le thème des lentilles jetables journalières et en particulier de la performance de 1 DAY ACUVUE ® MOIST TM .
1 DAY ACUVUE ® MOIST TM est la seule lentille jetable journalière qui bénéficie de la technologie brevetée Lacreon TM permettant
d’intégrer un agent hydratant dans la lentille. Cet agent hydratant retient les molécules d’eau tout au long de la journée et agit comme
les mucines que l’on trouve dans le film naturel de larmes. Il n’est pas re-largué durant le port et aide à maintenir la stabilité du film
lacrymal et les propriétés hydratantes de la lentille.
Résultat : une amélioration significative du confort en fin de journée des porteurs.
D’après un communiqué de presse de JJ Vision Care

Dossier
Nystagmus à bascule
(See-saw nystagmus)
D a n M i l é a * , C a r o l i n e Pa p e i x * * , C h a r l e s P i e r r o t - D e s e i l l i g n y * *
*Copenhagen University Hospital

**Service de neurologie 1, Hôpital de la Salpétrière, Paris
Le nystagmus à bascule (ou « see-saw nystagmus » en anglais) est un nystagmus central pendulaire, composé d’un cycle
d’élévation et d’incyclotorsion d’un œil et de dépression et d’excyclotorsion synchrone de l’autre œil, suivi d’un cycle inverse.
La recherche lésionnelle d’un nystagmus à bascule met classiquement en évidence des lésions du tronc cérébral (ischémiques,
inflammatoires), plus rarement de la région chiasmatique (gliome, post-traumatique). Le traitement pharmacologique
(clonazepam, gabapentine) a pour but la réduction de l’oscillopsie ressentie par les patients.
D
e manière générale, le nystagmus se définit comme un
trouble de la stabilité du regard, se manifestant par une
alternance de mouvements oculaires de va et vient. Le
nystagmus est initié par un mouvement oculaire lent, qui est
le mouvement anormal. Lorsque le mouvement lent est suivi
d’un un mouvement de retour rapide (nystagmus à ressort), le
sens de la phase rapide définit par convention le sens du
nystagmus (par exemple, battant vers le bas). Dans d’autres
situations, le nystagmus peut se manifester par une alternance
de phases lentes de vitesses analogues, il s’agit alors d’un
nystagmus pendulaire.
L’analyse clinique rigoureuse d’un nystagmus permet une
première approche étiologique, en orientant vers le système Figure 1 :
atteint (atteinte congénitale, par déprivation visuelle, ou vers Schéma des mouvements oculaires au cours d’un nystagmus à bascule : les
mouvements oculaires cycliques ont une composante verticale dysconjuguée (ici :
une origine vestibulaire centrale ou périphérique, etc). Cela
œil droit en élévation, œil gauche en abaissement) et une composante torsionnelle
permet de décider d’une éventuelle recherche lésionnelle conjuguée (œil droit en incyclotorsion, œil gauche en excyclotorsion).
appropriée.
Une forme typique de nystagmus, facilement reconnaissable en
clinique, est le nystagmus à bascule (ou « see-saw nystagmus » Accident vasculaire mésencéphalique
en anglais), dont l`origine est centrale (Leigh and Zee, 2006). Masse para-sellaire
Le plus souvent d’origine acquise, il se manifeste cliniquement
Atteinte chiasmatique
par un mouvement vertical pendulaire dysconjugué (élévation
d’un œil et dépression de l’autre), s’associant à une torsion Sclérose en plaques
conjuguée (incyclotorsion de l’œil en élévation et excyclotorsion Malformation d’Arnold Chiari
de l’autre œil). Ce cycle est suivi typiquement d’un cycle inverse Syringobulbie
(Figure 1). La vitesse des deux phases de ce nystagmus est le Basse vision (rétinite pigmentaire)
plus souvent égale. Plus rarement, une phase rapide correctrice Traumatisme crânien
succède à une phase lente et il s‘agit alors d’une forme de
Congénitale
nystagmus à bascule et à ressort, appelé "hemi see-saw
nystagmus". Tableau 1 : Causes de nystagmus à bascule, d’après Leigh and Zee

Nystagmus à bascule (See-saw nystagmus)
La reconnaissance clinique d’un nystagmus à bascule acquis stimulation du noyau interstitiel de Cajal induit une déviation
est suivie d’une recherche lésionnelle. Curieusement, il a été tonique torsionnelle des deux yeux et une divergence verticale.
décrit en rapport avec des lesions mésencéphaliques ou Il est moins clair de savoir pourquoi une lésion chiasmatique
bulbaires, mais aussi des lésions de la région chiasmatique ou (traumatique ou par compression) génère un nystagmus à
parasellaire, d’origines variées (Tableau 1). En cas de hemi see- bascule, mais il est admis que plusieurs sites lésionnels peuvent
saw nystagmus, l’imagerie encéphalique peut mettre en évidence provoquer une instabilité du système de contrôle visuo-vesti-
une lésion à proximité du noyau interstitiel de Cajal, qui peut bulaire.
être unilatérale (Figure 2). Le noyau interstitiel de Cajal est une La prise en charge thérapeutique est d`efficacité partielle et
structure mésencéphalique, qui reçoit des projections des inconstante, les molécules le plus souvent rapportées étant le
neurones vestibulaires secondaires au réflexe vestibulo-oculaire clonazepam et la gabapentine. De manière anecdotique, l’alcool
vertical et torsionnel et au réflexe otolitho-oculaire. Le nystagmus a été rapporté comme partiellement efficace dans cette
à bascule pendulaire peut être ainsi expliqué par une instabilité pathologie.
dans le système vestibulaire. En effet, chez le singe, la
•••••
Conclusion
Figure 2 : IRM encéphalique Le nystagmus à bascule est facilement reconnaissable en
chez une patiente atteinte
c l i n i q u e . S o n d i a g n o s t i c e s t s u i v i d ’ u n e re c h e rc h e
d’un nystagmus à bascule
acquis, montrant un étiologique appropriée, la neuroimagerie recherchant une
hypersignal lésion des voies vestibulo-oculaires à proximité du noyau
mésencéphalique, à de Cajal, plus rarement une lésion parachiasmatique.
proximité du noyau
interstitiel de Cajal.
RÉFÉRENCES
1 - Leigh and Zee. The neurology of eye movements. Oxford. Fourth edition (2006).
Ciba Vision lance Air Optix Individual TM ,

la première lentille en silicone-hydrogel sur mesure
Air Optix Individual (sifilcon A) ne ressemble à aucune autre lentille. Grâce à son Dk/e de 117 (à -3,00D) elle transmet jusqu’à 5 fois
plus d’oxygène à la cornée que des lentilles souples sur mesure leaders (methafilcon B, phemflicon A). Avec des puissances de -20 à
+20D, 3 diamètres et 14 rayons de courbure, elle est disponible pour corriger les fortes myopies et les fortes hypermétropies, et équiper
les grands et petites cornées, plates ou serrées, les aphaques et même les amétropies courantes.
La gamme des lentilles Air Optix Individual s’étendra prochainement aux lentilles toriques.
De même que les lentilles Air Optix Sphériques (lotrafilcon B), Air Optix Individual bénéficie d’un traitement de surface breveté, stable
et biocompatible, à base de plasma qui résiste aux dépôts pour maintenir les qualités de la lentille. Grâce à ce traitement de surface
unique, les lentilles Air Optix Individual restent confortables en port quotidien pendant 3 mois. Elles ont reçu l’agrément pour un
remplacement trimestriel et un port journalier.
Simultanément au développement du matériau sifilcon A, Ciba Vision a mis au point la technique de fabrication brevetée InnoLathe TM .
L’association de ce matériau et de cette technologie permet le taillage de ces lentilles en silicone-hydrogel.
D’après un communiqué de presse de Ciba Vision

PUB
AMO TECNIS
page
30
Réfractive
Correction chirurgicale de la presbytie

par ablation du cristallin
et implantation du Tecnis multifocal
C ati Albou-Ganem, Raphaël Amar
L
’amélioration spectaculaire de la
Clinique de la Vision, Paris
qualité de l’optique des dernières
générations d’implants
multifocaux ainsi que celle de la
technique chirurgicale et de la précision
du calcul des implants a permis
d’envisager de plus en plus
fréquemment la chirurgie ablative du
cristallin associée a la pose d’un implant
••••• et la face postérieure diffractive sur 32
Les implants
comme mode de correction de la z o n e s ( c ' e s t - à - d i re c o m p o s é e d e
multifocaux de
presbytie que le cristallin soit clair ou marches pour décomposer la lumière
dernière génération
cataracté et que la presbytie soit ou non en un foyer de loin et un foyer de près).
associée à une amétropie,
C’est ce qu’on nomme l’ablation du Les implants multifocaux de dernière • Le ReSTOR (Alcon) une lentille
cristallin à visée réfractive ou génération permettent en effet d’excel- monobloc acrylique hydrophobe dont
« Refractive Lens Exchange : RLE » . lentes performances tant en vision de la face antérieure associe une zone
loin qu’en vision de près, au prix d’effets centrale de 3.6mm de diamètre
La demande des patients vis-à-vis de secondaires extrêmement réduits. diffractive apodisée (c'est-à-dire avec
la correction chirurgicale de la presbytie L’altération de la qualité de la vision de une décroissance du centre vers la
augmente. loin et, en particulier la sensibilité aux périphérie de la hauteur et la taille des
En cas d’ablation du cristallin à visée contrastes, est faible. marches, les marches les plus élevées
réfractive plusieurs possibilités de dirigent les rayons lumineux vers la
correction s’offrent pour satisfaire cette Plusieurs lentilles reposant sur différents focale de près et les marches les moins
demande : principes d’optique sont actuellement élevées vers la focale de loin) à une zone
• La pose d’un implant monofocal avec à notre disposition : périphérique réfractive de 2.6mm.
bascule ou monovision avec vision de • Le ReZOOM (AMO), lentille acrylique
loin pour l’œil dominant et vision de près hydrophobe 3 pièces avec une optique • L’Acritec 366D implant multifocal
pour l’œil dominé qui donne d’excel- réfractive à 5 zones à transition diffractif acrylique hydrophile en forme
lents résultats et qui est le plus souvent asphérique c'est-à-dire consacrant de navette pour faciliter son introduction
parfaitement bien tolérée, même si un différentes zones à différents foyers par une micro- incision.
temps d’adaptation est parfois alternativement foyer de loin et foyer
nécessaire et s’il existe une diminution de près, le foyer central étant dévolu à To u s c e s i m p l a n t s s ’ a p p u i e n t ,
de la vision binoculaire. la vision de loin et dont le bord de rappelons le, sur le principe de la « vision
• L’implant multifocal permet d’éviter l’optique reprend le dessin « Optiedge » simultanée » qui repose sur le fait que
cet inconvénient en autorisant la conser- pour minorer l’effet de bord et limiter physiologiquement lorsque le cerveau
vation de la vision binoculaire ainsi que les phénomènes de halos. reçoit plusieurs images correspondant
la correction totale de la presbytie, aux multizones dessinées sur l’implant,
associée ou non à une amétropie . • Le TECNIS (AMO) une lentille silicone il sélectionne l’image la plus nette.
Indication de plus en plus fréquente aux 3 pièces dont la surface antérieure est
Etats-Unis, elle tend à le devenir en asphérique négative pour diminuer les Toutes ces lentilles peuvent être utilisées
Europe du fait de nombreux perfec- phénomènes de halos et de brouillard et pour la chirurgie réfractive de la
tionnements en particulier des progrès lumineux lié au système multifocal et cataracte et pour la chirurgie de la
des implants de dernière génération améliorer la sensibilité aux contrastes presbytie sur cristallin clair.

C o r r e c t i o n c h i r u r g i c a l e d e l a p r e s b y t i e p a r a b l a t i o n d u c r i s t a l l i n e t i m p l a n t a t i o n d u Te c n i s m u l t i f o c a l
••••• conduite sur route), l’étude que nous présentons.

Qualité des résultats • quelles sont les distances pour •••••
et degré de satis- lesquelles une correction d’appoint Résultats de la
faction des patients serait tolérée ? correction de la
Il est préférable d’éliminer les patients presbytie avec
trop exigeants ou ayant des demandes l’implant TECNIS
La qualité des résultats et le degré de irréalistes n’envisager cette technique
satisfaction des patients dépendent de que sur les patients acceptant d’avoir
leur motivation, de leur sélection et de des petits effets secondaires induits
leur information. (lecture plus rapprochée, éclairage plus
intense, halos en conduite nocturne …)
Ils sont également étroitement liés à la en contrepartie d’une indépendance
précision du calcul de l’implant et à la aux verres correcteurs.
qualité de la chirurgie notamment au Le candidat idéal est le patient de plus
plan de la gestion de l’astigmatisme de 55 ans, hypermétrope non astigmate
pour essayer d’obtenir l’emmétropie ayant une phacosclérose débutante.
parfaite : en effet l’astigmatisme et
l’amétropie résiduelle sont les 2 aléas > L’information doit être complète, les
de cette chirurgie de l’excellence. aléas doivent être détaillés : absence
de garantie de succès complet, effets
Ajoutons qu’il est évident que la secondaires induits qui s’atténuent
correction chirurgicale de la presbytie cependant avec le temps, possible délai
ne s’adresse qu’aux patients ayant un avant l’obtention du confort optimal,
examen ophtalmologique strictement avec l’amélioration de la vision surtout
normal. intermédiaire.
> La sélection des patients est > Le calcul de l’implant représente un multifocal AMO
capitale. Un bon résultat ne s’obtient temps capital. Nous présentons les premiers résultats
que si l’indication est compatible avec L’obtention de l’emmétropie parfaite d’une étude rétrospective de 22 patients
le mode de vie, les exigences et aux est en effet impérative. corrigés avec l’implant TECNIS
besoins visuels de chaque patient et si Dans ce but la constante A doit être multifocal dont 15 étaient opérés d’un
la technique adaptée est choisie. Les optimisée et la formule de calcul cristallin clair à visée réfractive pour
attentes des patients doivent rester modulée selon la longueur axiale. Il une hypermétropie dans 16 cas.
dans un cadre réaliste et l’ophtalmolo- semble que la biométrie optique soit To u s l e s p a t i e n t s , m ê m e c e u x
giste doit en indiquer les éventuelles plus précise que la biométrie ultra- présentant une cataracte, sont
limites. sonique.
Les besoins visuels des patients doivent
être précisés par un interrogatoire > En cas d’astigmatisme préexistant
rigoureux : celui-ci devra être corrigé dans le même
• quelles sont les distances les plus temps opératoire par des incisions
utilisées sur les 5 domaines de distances limbiques relaxantes ou par un geste
courantes ? : vision proche (maquillage, chirurgical complémentaire au laser
épilation, bricolage fin), vision de près excimer.
(lecture, écriture), vision intermédiaire
(ordinateur, shopping), vision de loin Le respect de ces règles indispensables
(conduite, spectacles), vision à grande permet d’obtenir un taux de satisfaction
d i s t a n c e ( p a n n e a u x d e d i re c t i o n , extrêmement élevé comme en témoigne

C o r r e c t i o n c h i r u r g i c a l e d e l a p r e s b y t i e p a r a b l a t i o n d u c r i s t a l l i n e t i m p l a n t a t i o n d u Te c n i s m u l t i f o c a l
demandeurs d’une chirurgie réfractive même si les halos sont mentionnés plus
N’ont été retenus que les patients ayant > Les diagrammes suivants fréquemment qu’après implantation
répondu au questionnaire évaluant leur correspondent à une évaluation monofocale (98% contre 15%) ils n’ont
degré de satisfaction et leur confort personnelle des patients à qui nous jamais empêché la conduite nocturne.
pour les différentes activités de la vie avons demandé de noter sur une échelle Les autres effets secondaires sont
quotidienne et ayant eu le bilan complet de 1 à 5 leur capacité à effectuer les restés exceptionnels (éblouissements,
avec en particulier étude aberrométrique activités courantes de la vie double image…).
et analyse de la sensibilité aux quotidienne; 5 correspondant à une
contrastes. grande facilité et 1 à une difficulté. En résumé Les patients étaient dans
leur très grande majorité satisfaits de
> Les résultats visuels sont très satis- En ce qui concerne la vision proche ou leur vision après l’intervention et
faisants. très proche l’acuité visuelle post- referaient l’intervention.
La vision de près sans correction est à opératoire non corrigée est notée en
20/20 dans tous les cas, aucun patient moyenne à 4.1 sur 5, ce qui est meilleure
n’ayant besoin d’une correction pour la que la note attribuée en pré-opératoire
lecture. pour l’acuité visuelle corrigée notée à •••••
La vision de loin sans correction est à 3.2 sur 5. Conclusion
20/21, améliorée par une correction
d’appoint dans 3 cas. Pour la vision intermédiaire la note pour L’implant TECNIS Multifocal permet une
L’analyse de la sensibilité aux contrastes l’AVSC également meilleure que l’AVC réduction notable de la dépendance aux
avec le test à 10% retrouve une préopératoire (3.69 contre 3.06) mais verres correcteurs et permet d’envisager
moyenne à 0.445 pour l’acuité visuelle avec une différence moins importante la chirurgie du cristallin comme une
sans correction et 0.53 pour l’acuité que pour la vision de près. véritable chirurgie réfractive qui corrige
visuelle corrigée. non seulement la vision de loin mais
L’analyse des aberrations optiques pour Enfin pour la vision de loin et à grande aussi la presbytie.
une pupille de 6 mm retrouve un taux distance la note est, là encore, meilleure Plus de 86% des patients ne portent
d’aberrations de haut degré de 0.54 en pour l’AVSC post-opératoire. plus de verres correcteurs, et l’acuité
moyenne (0.35 à 0.74) la taille moyenne visuelle sans correction a été améliorée
post-opératoire de la pupille étant de > L’indépendance vis-à-vis d’une quelle que soit la distance.
3.93 mm (3 à 5.5mm). correction : Le TECNIS Multifocal IOL n’affecte de
La majorité des patients (86%) ne manière significative et gênante ni la
> Le degré de satisfaction sur une portent plus de verres correcteurs. Seuls vision de loin, ni la vision de près, ni la
échelle de 1à 10 était en moyenne de : 3 patient portent une correction vision intermédiaire et tous les patients
8.29 pour la vision de loin monofocale de loin essentiellement pour referaient l’intervention.
8.95 pour la vision de près la conduite. Les résultats sont donc très encoura-
8.81 pour le confort visuel global geants et confirment la place que doivent
> Les effets secondaires sont le plus prendre dans un avenir proche des
souvent modérés et peu fréquents, implants multifocaux pour la correction
RÉFÉRENCES
L. Werner, R. Olson, N. Mamalis :New Tecnology IOL Optics; Ophthalmol Clin N Am. 2006; 19: 469-483
JL Alio, M. Tavolato, F de la Hoz, et al. Near vision restoration with refractive lens exchange and pseudoaccomodating intraocular lens. J Cataract Refract Surg 2004;
30: 2494-503
B. Toygar: Refractive lens exchange with multifocal IOLs. Ophtalmology Times may 2006

Imagerie
OCT du segment anterieur

(Visante®, Zeiss)
Adil El Maftouhi, Ch. Baudouin
C H N O d e s X V- X X , Pa r i s
L
a technologie OCT a pris une
place de choix dans l’imagerie
ophtalmologique et est devenue
incontour nable dans l’analyse des
pathologies maculaires avec l’OCT 3. avant chaque reprise et de diminuer les nouvelles perspectives d’imagerie.
Très vite son utilisation a été détournée facteurs de risque liés à l’ectasie L’analyse de l’angle irido-cornéen est
pour l’appliquer au segment antérieur cornéenne. rendue possible grâce à la bonne visua-
(M.Puech,A. El Maftouhi JFO Mai 2004) Cette imagerie complète du segment lisation de l’éperon scléral qui constitue
et en particulier pour l’analyse des antérieur, rendue possible grâce une un repère fondamental et une constante
pathologies cornéennes. Nous avons longueur du scan de 16 mm, permet de de l’anatomie du segment antérieur.
ensuite été confrontés à des limites de réaliser une biométrie précise du Ainsi l’évaluation du risques de GFA
l’appareillage comme les différences segment antérieur avec une véritable sera possible avec en revanche une
de transmission lumineuse à travers la distance d’angle à angle, de loin plus seule limite concernant l’appréciation
cornée déformant les images. précise que les distances de blanc à des procès ciliaires, le signal étant en
Depuis à peu près un an, nous blanc. partie absorbé par le pigment irien.
disposons en France de l’OCT Visante®. Il sera possible également d’apprécier La bonne pénétration de l’OCT Visante®
qui a été développé de façon spécifique la notion d « iris convexe » par la flèche rend possible l’évaluation qualitative
pour l’analyse du segment antérieur et cristallinienne (G Baikoff JCRS 2004), de la chirurgie filtrante avec une bonne
qui permet d’obtenir des images en qui permettra de quantifier la position du visualisation de l’espace de filtration
coupe de tout le segment antérieur de cristallin par rapport au complexe irido- intra-sclérale et des bulles de filtration.
façon assez rapide et sans contact. cornéen et d’en définir un facteur de Sa procédure non contact rend capable
Cet appareil permet un évaluation risque. l’exploration des patients
statique et dynamique du segment Autant d’éléments qui permettront post-op à J+1 !..
antérieur en faisant varier la position d’améliorer la qualité de l’implantation
de la mire. phake. L’OCT Visante ® ouvre des nouvelles
perspectives d’imagerie non contact
L’OCT Visante ® présente un intérêt Dans la pathologie cornéenne, l’OCT du segment antérieur allant de la
certain en chirurgie réfractive, Visante ® nous permet d’apprécier la chirurgie réfractive au glaucome .
notamment dans le lasik car il nous profondeur des atteintes cornéennes Sa facilité et sa rapidité d’exécution le
permet une analyse anatomique de et de poser des indications opératoires rendent un examen séduisant.
l’effet de la découpe cornéenne et de précises telles que la PKT, la greffe Les récentes évolutions de l’OCT du
la photoablation. Ainsi il est possible lamellaire ou transfixiante ... segment postérieur témoignent que
de retrouver le plan de découpe cornéen En effet même dans les cas de cornée l’OCT du segment antérieur n’en est
et de mesurer le lit stromal résiduel œdémateuse ou opaque l’OCT Visante® qu’à ses balbutiements et que la
n’est pas limité en pénétration. résolution et la pénétration à travers
Source JRO 2007.
Le champ d’application de cette l’iris devraient pouvoir encore
technologie dans le glaucome offre de s’améliorer.

Glaucome
Hypertonie et glaucome post-traumatique
T . B o u a z i z , T . R o d a l l e c , N . H a m e l i n , J - P. N o r d m a n n
D
ans les suites d’un traumatisme CHNO des Quinze-Vingts, Paris
oculaire, une hypertonie peut

survenir de façon précoce ou
retardée, du fait de mécanismes variés
et souvent intriqués. La prédominance • base de l’iris : iridodialyse (séparation
masculine est de règle. La prise en entre la base de l’iris et le corps ciliaire)
charge initiale comprend : un interro- • corps ciliaire : récession de l’angle
gatoire minutieux (nature du (clivage des fibres musculaires
traumatisme, âge, antécédents ophtal- circulaires et longitudinales du corps
mologiques et généraux, en particulier ciliaire)
prise d’antiagrégants plaquettaires, • zone d’union corps ciliaire/éperon
anticoagulants, drépanocytose, scléral : cyclodialyse (figure 1, désin-
grossesse etc…), un examen ophtal- sertion du faisceau longitudinal du
mologique complet (acuité visuelle, muscle ciliaire de son attache, l’éperon
pupilles, examen à la LAF recherchant scléral), en général responsable d’une
un Tyndall, un hyphéma et évaluant la hypotonie (hypertonie possible après Figure 1 : Image UBM d’une cyclodialyse
profondeur de la chambre antérieure et fermeture chirurgicale de la cyclo-
la position du cristallin, PIO, dialyse)
gonioscopie si possible, examen du FO) • trabéculum : déchirure
et des examens complémentaires si • zonule : rupture de fibres, pouvant
besoin (TDM, échographie en mode B). être responsable d’une subluxation
cristallinienne
• ora serrata : dialyse
•••••
Hypertonie oculaire Hyphéma (figure 2)
(HTO) aiguë dans les L’hyphéma, l’inflammation et les lésions
suites d’un traumatisme trabéculaires sont souvent associés et
à globe fermé (contusion) conjointement responsables de l’hyper-
tonie aiguë post-traumatique. Figure 2 : Evacuation chirurgicale d’un
Sa fréquence est estimée à environ 35% • Cause : lésion d’un vaisseau irien ou hyphéma post-traumatique
des contusions. du corps ciliaire et saignement en
chambre antérieure (CA) • CAT : repos, corticoïde, cycloplégique
• Mécanisme de l’HTO : obstruction et hypotonisants locaux (β-bloquant,
Conséquences trabéculaire par les globules rouges et inhibiteur de l’enzyme de conversion
anatomiques d’une autres produits sanguins, blocage de l’angiotensine) chirurgie (lavage de
contusion oculaire pupillaire par hyphéma total ou caillot chambre antérieure), si : hyphéma total
L o r s d ’ u n e c o n t u s i o n o c u l a i re , l e secondaire > 5 jours, hématocornée débutante,
transfert direct d’énergie et la • Stades : I (< 1/3 CA) ; II (< 1/2 CA) ; III HTO non contrôlée par le traitement
compression antéropostérieure du globe (> 1/2 CA), ce dernier stade étant médical (> 50 mmHg pendant 2 jours
peuvent entraîner au niveau de chaque associé à un risque plus important ou > 35 mmHg pendant 7 jours)
couche les lésions suivantes : d’HTO (85%) ; la récidive de l’hyphéma • Risque à long terme : goniosynéchies
• sphincter pupillaire : correctopie, est en général plus importante et plus à secondaires et glaucome chronique à
mydriase risque d’HTO. angle fermé

Inflammation • Cause : rupture de fibres zonulaires

• Causes : rupture de la barrière • Mécanisme de l’HTO : blocage
hémato-aqueuse, œdème du pupillaire et fermeture de l’angle irido-
trabéculum, libération de prostaglan- cornéen (AIC) ; blocage trabéculaire
dines et de neuropeptides possible par passage de vitré en
• Mécanisme de l’HTO : obstruction chambre antérieure
trabéculaire par des protéines et cellules • C AT : e x t r a c t i o n c r i s t a l l i n i e n n e ,
inflammatoires, hypofonctionnement pouvant être urgente du fait de l’HTO
trabéculaire, inflammation neurogénique et du risque de décompensation
responsable d’une augmentation de la cornéenne
sécrétion d’humeur aqueuse
NB : l’inflammation et un œdème du
corps ciliaire peuvent au contraire Blocage ciliaire
Figure 4 : Récession angulaire
entraîner une hypotonie • Cause : œdème du corps ciliaire et
• CAT : corticoïde, cycloplégique +/- effusion supra-choroïdienne résistance à la résorption de l’humeur
hypotonisants locaux • Mécanisme : déplacement antérieur aqueuse
du bloc irido-cilio-cristallinien et • Plus rarement et bien que ne
fermeture de l’AIC concernant pas l’AIC, des synéchies
Lésions trabéculaires • CAT : corticoïde, cycloplégique et i r i d o c r i s t a l l i n i e n n e s p e u v e n t ê t re
• Cause : déchirure du trabéculum, hypotonisant locaux voire généraux responsable d’une fermeture secondaire
superficielle ou de pleine épaisseur ; de l’AIC (cf. traumatisme à globe ouvert)
récession angulaire • Aspect clinique : élargissement de la
• Mécanisme de l’HTO : augmentation bande ciliaire et proéminence de
de la résistance à la résorption de ••••• l’éperon scléral (récession, figure 4) ;
l’humeur aqueuse Hypertonie et pigmentation irrégulière, synéchies,
• NB : ces lésions peuvent aussi être glaucome fibrose de l’angle (cicatrisation de la
au stade initial responsables post-contusifs déchirure trabéculaire)
d’hypotonie et sont surtout retardés et chroniques • CAT : en cas d’HTO ou de glaucome
pourvoyeuses d’HTO tardive secondaire, le traitement est à peu de
• CAT : corticoïdes, cycloplégiques +/- choses près celui d’un glaucome
hypotonisants locaux Lésions angulaires chronique non traumatique : on
responsables commencera par un ou des traitement(s)
des glaucomes hypotonisant(s) topique(s) (myotiques
Subluxation ou luxation post-contusifs tardifs
à éviter). La trabéculorétraction au laser
cristallinienne antérieure
(figure 3)
• Lésions initiales : déchirure trabécu- argon est peu efficace. En cas d’échec,
laire, récession angulaire une chirurgie filtrante avec antiméta-
• Incidence du glaucome : 9% à 10 ans, bolites (mitomycine C) est alors
risque plus important si la récession est recommandée.
étendue sur plus de 180° ; 2 pics de
fréquence : avant 3 ans et après 10 ans;
survient plus fréquemment chez des Présence prolongée de
sujets prédisposés au glaucome (HTO
sang dans l’œil (HTO et
controlatérale fréquente)
glaucome retardés)
• Mécanismes de l’HTO : cicatrice
trabéculaire (membrane hyaline Glaucome hémolytique
recouvrant l’angle iridocornéen, fibrose
et/ou atrophie du trabéculum, synéchies • Cause : sang en chambre antérieure
iridocornéennes) surtout secondaire • Mécanisme de l’HTO : obstruction
a u x d é c h i r u re s d u t r a b é c u l u m ( l a trabéculaire par des macrophages
récession étant plutôt un marqueur chargés d’hémoglobine (quelques jours
Figure 3 : Luxation cristallinienne post-
traumatique en chambre antérieure (ici chez rétrospectif de la contusion angulaire) à quelques semaines après le
un patient atteint d’une maladie de Marfan) et responsable d’une augmentation de traumatisme)

• Aspect clinique : globules rouges en traitement hypotonisant local et

chambre antérieure, trabéculum brun Cataracte intumescente chirurgie filtrante en cas d’échec
rougeâtre • Cause : atteinte post-traumatique des
• CAT : traitement médical en général fibres du cristallin Glaucome phacolytique
suffisant (lavage de chambre antérieure • Mécanisme de l’HTO : blocage et phacoantigénique
en cas d’échec) pupillaire et fermeture de l’angle irido- • Cause : ouverture de la cristalloïde
cornéen • Mécanisme de l’HTO : libération de
• CAT : extraction cristallinienne particules cristalliniennes en chambre
Glaucome hémosidérotique antérieure, responsable d’une
• Cause : sang en chambre antérieure obstruction trabéculaire, de SAP et de
• Mécanisme de l’HTO : sidérose trabé- Glaucome phacolytique et SIC par phénomènes inflammatoires
culaire (accumulation de fer après phacoantigénique (phacolytique) ou d’une auto-immuni-
dégradation des globules rouges) Rares en cas de contusion (voir sation pouvant elle aussi être associée
traumatisme à globe ouvert) à des SAP et SIC (phacoantigénique)
• CAT : corticoïde, cycloplégique et
Glaucome à cellules fantômes hypotonisants locaux ; extraction du
• Cause : hémorragie intravitréenne cristallin et nettoyage minutieux de la
• Mécanisme de l’HTO : obstruction ••••• chambre antérieure
trabéculaire par des globules rouges Hypertonie et
dégénérés du fait d’un séjour prolongé glaucome
dans le vitré et migrant en chambre secondaires à un Invasion épithéliale ou fibreuse
antérieure (rigides et sphériques, ne traumatisme à globe • Cause : migration de cellules épithé-
pouvant donc être éliminés comme des ouvert (plaie perforante) liales cornéennes et/ou conjonctivales
globules rouges normaux) par la plaie suturée ou de tissu fibreux
• Aspect clinique : cellules de couleur d’origine conjonctivale
kaki en chambre antérieure, pouvant On retrouve toutes les causes • Mécanisme de l’HTO : destruction
recouvrir l’angle et former un pseudo- décrites en cas de contusion et/ou obstruction trabéculaire par ces
hypopion oculaire cellules épithéliales et les cellules
• CAT : traitement médical hypotonisant; inflammatoires associées
en cas d’échec, lavage de chambre
Inflammation chronique • Aspect clinique : membrane blanc
antérieure +/- vitrectomie grisâtre recouvrant la face postérieure
> Synéchies antérieures périphériques de la cornée et l’AIC, Tyndall de chambre
(SAP) iridocornéennes antérieure
Hypertonie et glaucome • Cause : athalamie et inflammation • C AT : s i p o s s i b l e , a b l a t i o n d e l a
post-contusifs retardés chronique membrane et kératoplastie transfixiante;
d’origine cristallinienne
• Mécanisme de l’HTO : glaucome sinon chirurgie filtrante avec tube de
chronique à angle fermé drainage ou cycloaffaiblissement au
Subluxation ou luxation • Traitement préventif : chirurgical, laser diode
cristallinienne postérieure reconstruction minutieuse de l’anatomie
du globe ; en post-opératoire,
• Cause : rupture de fibres zonulaires corticoïdes et mydriatiques Cas particulier :
présence d’un corps étranger
• Mécanisme de l’HTO : issue de vitré • CAT : hypotonisants, trabéculectomie
en chambre antérieure pouvant être en cas d’échec
intraoculaire (CEIO)
responsable d’un blocage pupillaire et
trabéculaire (pouvant donc aussi être > Synéchies iridocristalliniennes > Sidérose
(SIC)
responsable d’une HTO aiguë) mais • Mécanisme de l’HTO : accumulation
surtout responsable d’une inflammation • Cause : inflammation chronique de fer dans le trabéculum
chronique et donc d’une HTO tardive • Mécanisme de l’HTO : secclusion • Signes associés : anneau brun rouille
• CAT : traitement médical, +/- IP ; pupillaire, iris tomate et fermeture en périphérie cornéenne, pigmentation
extraction cristallinienne et vitrectomie secondaire de l’AIC brune de l’iris, cataracte brune sous
antérieure si insuffisant • C AT : I P l a s e r s i p o s s i b l e ; capsulaire antérieure, altérations de

l’ERG plusieurs dizaines d’années) ; par

ailleurs devant toute hypertonie intrao-
> Chalcose ••••• culaire et/ou glaucome de diagnostique
• Mécanisme de l’HTO : accumulation Conclusion fortuit, d’autant plus en cas d’unilaté-
de cuivre dans le trabéculum ralité ou d’asymétrie, un interrogatoire
• Signes associés : anneau vert de Ainsi, tout traumatisme nécessite un policier doit être tenu afin de rechercher
Kayser-Fleischer, iris verdâtre, cataracte examen ophtalmologique minutieux et des antécédents de traumatisme
en fleur de tour nesol vert cuivrée, complet puis un suivi tonométrique oculaire homolatéral et un examen
altérations de l’ERG idéalement à vie (le glaucome post- attentif doit être conduit afin d’en
traumatique peut apparaître après rechercher des séquelles pouvant être
RÉFÉRENCES
1. Charfi Ben Ammar O, Chaker N, Soukah M, et al. [Posttraumatic glaucoma]. J Fr Ophtalmol 2002;25(2):126-9.
2. De Leon-Ortega JE, Girkin CA. Ocular trauma-related glaucoma. Ophthalmol Clin North Am 2002;15(2):215-23.
3. Ducasse A, Denis P. [Good practices in traumatic glaucoma]. J Fr Ophtalmol 2000;23(3):295-8.
4. Girkin CA, McGwin G, Jr., Long C, et al. Glaucoma after ocular contusion: a cohort study of the United States Eye Injury Registry. J Glaucoma 2005;14(6):470-3.
5. Manners T, Salmon JF, Barron A, et al. Trabeculectomy with mitomycin C in the treatment of post-traumatic angle recession glaucoma. Br J Ophthalmol
2001;85(2):159-63.
6. Schnyder C DE. Glaucome traumatique. In: Elsevier, ed. Glaucome. Paris, 2005.
PUB
GANFORT
page
38

PUB
GANFORT
page
39
Glaucome
Les problèmes de l’observance

dans le glaucome :
Causes, conséquences et solutions possibles pour y remédier*
Symposium
P r o p o s r e c u e i l l i s pa r O l i v i a A b i t b o l
Fondation Ophtalmologique A. de Rothschild, Paris
•••••
La prise en charge du
glaucome en 2007
sous un autre angle
D ’ a p r è s l a C o m m u n i c at i o n d u
D r E r i c S e l l e m ( Lyo n )
Les récentes grandes études prospec- en 2005, puis 21% en 2006). La France •••••
tives nous ont confirmé qu’une a également une très forte croissance du Les associations fixes
monothérapie médicale est souvent marché des analogues des prostaglan- en 2007
insuffisante à contrôler le glaucome. En dines (+13% en 2006 pour une moyenne
effet, d’après l’OHTS (Ocular européenne de +8%). D ’ a p r è s l a C o m m u n i c at i o n d u
Hypertension Treatment Study), chez
P r J e a n - Pau l R e n a r d
( Pa r i s )
40 % des patients glaucomateux, 2 En Europe, les associations fixes repré-
collyres ou plus sont nécessaires après sentaient 6,5% des prescriptions en
5 ans pour obtenir une baisse de PIO 2002 et 13,9% en 2006. Parmi ces La France occupe la première place du
de plus de 20% (1). Autres chiffres : associations, celles contenant des m a rc h é d e s a s s o c i a t i o n s f i x e s e n
selon l’étude CIGTS (Interim clinical prostaglandines représentaient 1,1% Europe avec 2971000 unités vendues
outcomes in the Collaborative Initial des prescriptions en 2002 et 5,1% en en 2006, sur un total de 11647000 en
Tr e a t m e n t G l a u c o m a S t u d y ) , 2 2006. Europe.
traitements ou plus seraient nécessaires
pour atteindre la PIO cible chez plus de Cette progression de la prescription des Le traitement médical du glaucome
75% des patients (2). associations fixes s’explique par leur débute par une monothérapie et l’EGS
avantages certains en terme d’efficacité, a confirmé cette recommandation.
Les analogues des prostaglandines et d’observance et de tolérance. L’EGS Cependant des traitements multiples
les associations fixes sont de plus en recommande d’utiliser le moins de sont souvent nécessaires. Dans ces cas
plus prescrits (+13% et +16% respec- traitements possibles pour obtenir une les associations fixes apportent
tivement), et 3 nouvelles associations réponse thérapeutique efficace. l’avantage d’être efficaces, d’avoir une
fixes ont été mises sur le marché en bonne tolérance locale et d’améliorer
France en 2006 (Combigan ® en Avril, RÉFÉRENCES l’observance des patients par rapport
Duotrav ® en Septembre, et Ganfort ® en 1- Kass et al, The ocular hypertension treatment
à une association séparée des deux
Octobre). study (OHTS) Arch. Ophthalmol/vol june 2002; principes actifs, encore appelée
120:701-713
2- Lichter et al, Interim clinical outcomes in the
association combinée.
En Europe, la proportion de patients collaborative initial treatment glaucoma study
comparing initial treatment randomised to
traités par une association fixe medications or surgery (CIGTS) Ophthalmology * Symposium des Laboratoires ALLERGAN - JRO 2007
augmente rapidement (17% en France 2001; 108:1943-1953

Les problèmes de l’observance dans le glaucome
prurigineux… améliorée par le fait que l’observance

Efficacité
Enfin, l’utilisation d’une association fixe du traitement est améliorée par sa plus
Les associations prostaglandine + β- diminue de moitié l’exposition aux grande simplicité, et la moindre
bloquant permettent globalement, en conservateurs par rapport à l’emploi fréquence des effets secondaires.
fonction de la PIO de départ, une baisse des associations combinées.
de la PIO de 10 à 12 mm Hg.
D’après une méta-analyse de Van der
Valk et al. (Ophthalmology, 2005) et une Observance •••••®
étude d’Orzalesi et al. (ARVO 2006), le Chez un patient utilisant une association Ganfort , une nouvelle
bimatoprost permettrait une baisse de combinée, l’intervalle entre deux instilla- association fixe
la PIO plus importante que les autres tions conditionne la dilution du premier
prostaglandines. Aptel et al. (IGS 2007) collyre : après 30 secondes, jusqu’à D ’ a p r è s l a C o m m u n i c at i o n d u
retrouvaient une baisse de la PIO plus 45% du premier collyre peut être dilué P r A l a i n B ro n ( D i j o n )
importante avec le bimatoprost qu’avec par le 2 ème. Une étude récente rapporte
le latanoprost et le travaprost. une efficacité et une dilution identiques L’ a s s o c i a t i o n d u t i m o l o l e t d u
lorsqu’un délai de deux minutes est bimatoprost permet une action
respecté entre deux instillations complète sur les trois voies permettant
Tolérance successives. L’intervalle idéal entre les de faire baisser la PIO : diminution de
La tolérance des associations fixes est deux gouttes est de 5 minutes la production d’humeur aqueuse
nettement supérieure à celle des Les associations fixes offrent l’avantage (timolol), et augmentation de son
associations combinées avec en en simplifiant le traitement de permettre élimination par voie trabéculaire et
moyenne, deux fois moins d’effets une meilleure observance. uvéosclérale (bimatoprost), ce qui lui
s e c o n d a i re s l o c a u x ( h y p e r h é m i e , donne un puissant effet hypotonisant
picotements, démangeaisons…). oculaire. Sa non infériorité par rapport
Ainsi, les études rapportent trois fois Inconvénients des à l’association libre, et sa supériorité
moins de picotements oculaires à l’ins-
associations fixes par rapport au bimatoprost et au timolol
tillation sous Cosopt® que sous Une seule posologie est actuellement seuls ont été prouvées (Rapport Public
Tr u s o p t ® , 1 0 % d e c o n j o n c t i v i t e s disponible avec les associations fixes. Européen du GANFORT ® :
allergiques avec l’Alphagan ® , contre Par ailleurs, l’un des composants est http://www.emea.eu.int/humandocs/
seulement 5,2% avec le Combigan ® et toujours le timolol, alors que d’autres Humans/EPAR/ganfort/ganfort.htm).
une réduction majeure de l’hyperhémie types d’association pourraient être
sous Ganfort® par rapport à celle utiles, en particulier chez les patients De plus, certains effets secondaires
o b s e r v é e s o u s L u m i g a n ®. L e s ayant des contre-indications aux β sont moins fréquents avec l’association
phénomènes de sécheresse oculaire bloquants. fixe (25,7% d’hyperhémie conjonctivale)
(10% avec l’Alphagan ®) ne sont que de qu’avec le bimatoprost (43,4%).
3,1% avec le Combigan ® . Le timolol
pourrait jouer un rôle dans la diminution En conclusion Le bimatoprost s’est avéré être le plus
des effets secondaires. La monothérapie de première intention efficace des lipides hypotenseurs (Méta
Plusieurs mécanismes sont envisagés : reste la règle (recommandations de a n a l y s e d e Va n d e r Va l k e t a l ,
• Diminution de l’induction de NO avec l’EGS), mais, dans la plupart des cas, Ophthalmology 2005; 112(7):1177-1185,
vasodilatation induite par les lipides des tests thérapeutiques sont Rossetti et al., Poster 423/B81, ARVO
• Effet anti-oxydant, probablement nécessaires. 2006 et Aptel et al, Poster, IGS 2007). Le
faible, du timolol U n e a s s o c i a t i o n f i x e d e p re m i è re Ganfort ® entraîne une baisse moyenne
• Action sur les espaces intercellulaires intention peut être envisagée dans de la PIO pouvant aller jusqu’à -9,6 mm
des cellules conjonctivales certains cas particuliers : problème de Hg, et permet d’atteindre une baisse de
• Inhibition calcique locale au moment suivi du patient, glaucome très sévère plus de 20% de la PIO chez 68% de
de l’administration du produit, avec sur le plan tonométrique, périmétrique patients antérieurement mal contrôlés
diminution de la libération de NO, et anatomique (excavation de la papille). sous prostaglandines.
cytokines, médiateurs vaso-dilatateurs, Les associations fixes ont l’avantage
inflammatoires, irritatifs ou d’une efficacité importante, encore

Les problèmes de l’observance dans le glaucome
baisse additionnelle de –3,4 mm Hg.

•••••
La gonioscopie en
pratique quotidienne
Pr Jean-François Roul and
(Lille )
Chez un patient glaucomateux, la

gonioscopie est un examen aussi
indispensable que l’analyse de la
papille. Elle doit être systématique et
répondre aux 3 questions :
• combien d’éléments sont visibles ?
• quelle est la forme de l’iris ?
• quel est le degré de pigmentation ?
Figure 4 : Classification de Shaffer
(d’après Alward W., Color Atlas of gonioscopy, Mosby 1994) Lorsque les structures de l’angle ne sont
pas visibles avant indentation, la
fermeture de l’angle peut être liée soit
à des synéchies, soit à une apposition
••••• irido-trabéculaire, soit à un effet optique
Combigan®, uveosclérale par la brimonidine. lié à la courbure de la périphérie de l’iris :
combinaison fixe D’après l’EGS 2003, les α2 agonistes la gonioscopie dynamique est indispen-
brimonidine peuvent permettre de faire baisser la sable et irremplaçable pour différencier
0,2%/timolol 0,5% : PIO de 20 à 25%. De plus, de apposition et synéchies antérieures
nouvelles données cliniques nombreuses études ont montré qu’ils périphériques
avaient une activité protectrice des Elle permet
cellules ganglionnaires rétiniennes chez • de rechercher :
l’animal. - le niveau d’insertion de l’iris
D r Yve s L ac h k a r ( Pa r i s )
Les études de superiorité et de non (réel et apparent)
infériorité ont montré un gain - la forme de la périphérie de l’iris
Le Combigan ® permet de baisser la PIO pressionnel de -4,8 mm Hg avec le - une composante d’iris plateau
par un mécanisme combiné : diminution Combigan®, après un β-bloquant, et une • de poser l’indication thérapeutique,
de la production d’humeur aqueuse par efficacité comparable à celle de l’asso- en cas de fermeture de l’angle de laser,
le timolol et la brimonidine, et augmen- ciation libre. D’autre part, le switch de iridotomie, iridoplastie, ou chirurgie
tation de l’élimination par voie Cosopt® à Combigan® permet une filtrante.
La gonioscopie doit être refaite pério-

diquement en cas d’angle étroit car le
cristallin grossit avec l’âge.
Laeticia Hallyday « allume le feu » pour Optic 2000

En attestent :
• Un nouveau film publicitaire grand public, appelé « la robe rouge » et sorti le 22 mai
• Une collection de lunettes, glamour et stylées, en version optique et solaire, signées LH
• L’engagement de Laeticia Hallyday avec Optic 2000 auprès de l’Unicef ; pour chaque lunette vendue, Optic 2000 verse
1 € à l’Unicef. Les fond récoltés (prévisionnel 100 000 €) serviront à financer une campagne de vaccination des enfants au
Burkina Faso en 2007.
D’après un communiqué de presse de Optic 2000

PUB
OPTI FREE ALCON
page
43
PUB
CIBA FOCUS
page
44
Contactologie
Lentilles Souples (sur un œil sain)

Asphéricité & aberration
Lo u i s et t e B lo i s e
S t L a u r e n t d u Va r
O
n ne le rappellera jamais assez, asphéricité et aberration
sphérique sont deux notions indissociables, en rapport
avec les surfaces optiques (œil, verres correcteurs,
lentilles cornéennes souples et rigides…). (Cf Quid asphéricité, •••••
Réflexions Ophtalmo logiques décembre 2005). L’aberration A partir d’exemples, effet des
sphérique est la conséquence de l’asphéricité. Tous les yeux lentilles souples sur un œil sain
ont leur propre asphéricité et donc leur propre aberration
sphérique. Les mesures aberrométriques :
Rappel des caractéristiques de la cornée d’un œil sain (valeur • ont été effectuées sous dilatation pupillaire après instillation
moyenne) : d’une ou deux gouttes de Néosynéphrine à 10%, afin d’obtenir
• Facteur d’asphéricité : Q = -0,27 un diamètre supérieur ou égal à 6mm.
• Aberration sphérique : AS = +0,15µ • ont été effectuées sans lentille, avec la lentille à géométrie
• Puissance moyenne Ant. = 43,3 Dioptries bicourbe puis avec la lentille à surface antérieure asphérique.
• Excentricité : e = 0,48 (0,2 à 0,8) Les trois mesures aberrométriques ont été effectuées avec
En plus de leur puissance réfractive (sphère), tous les verres l’aberromètre Zywave ® (Bausch et Lomb) de type Shack-
de contact sphériques présentent une AS directement propor- Hartmann.
tionnelle à la puissance de leur sphère (Dietze et Cox 2003). Pour les deux lentilles, les critères d’adaptation (centrage,
Que l’on pose une lentille souple à surface antérieure asphérique mobilité, recouvrement, surface de la lentille) ont été vérifiés
ou bicourbe, les résultats aberrométriques seront différents. à la lampe à fente.
••••• •••••
Liste non exhaustive des lentilles Cas n°1 : AS = 0 RenaOD
souples à surface antérieure
asphérique
Sans lentille
Elles sont toutes à renouvellement fréquent
Réfraction Magnitude Magnitude Z400 RMS Total RMS Total
Ordre 3 Ordre 5 w/o Z400
Laboratoire Lentille Matériau -2,00(-0,25)10° 0,271 0,095 - 0,03 0,30 0,30

Bausch & Lomb Purevision Balafilcon A (Si Hy)
Bausch & Lomb Purevision Toric Balafilcon A (Si Hy)
Ciba O2 Optix Lotrafilcon B (Si Hy)
Coopervision Biomédic Evolution Oculficon D (Hy)
C.V.E Velvet Asphérique Méthafilcon AIV1 (Hy)
C.V.E Ultrawave HioxiFilcon A
Ophtalmic Ophtalmic Asphéric Méthafilcon A (Hy)

Lentilles Souples (sur un œil sain). Asphéricité & aberration
Dans ce cas, sans lentille, le niveau d’aberrations sphériques Dans ce cas, l’AS devient négative puisqu’au départ elle est
quasiment nul (Z400= -0,03). proche de zéro.
Les RMS total et total excluant l’AS sont identiques, ce qui Cependant, nous constatons que la valeur du RMS Total est peu
confirme l’absence d’aberration sphérique d’ordre 4. Ce sont modifiée (de 0,30µm sans lentille à 0,36 avec la PureVision). Cela
les aberrations impaires qui interviennent principalement dans s’explique par la baisse du niveau d’aberrations impaires
le front d’onde. lorsque notre patient porte sa lentille. Ainsi, l’augmentation
du niveau d’aberrations sphériques est compensée par la
baisse du niveau d’aberrations impaires.
Avec une lentille à géométrie bicourbe La magnitude d’ordre 3 sans lentille passe de 0,271 à 0,196 avec
antérieure la lentille PureVision. Cette diminution compense la hausse
du niveau d’aberrations sphériques.
Lentille Magnitude Magnitude Z400 RMS Total RMS Total
Surevue Ordre 3 Ordre 5 w/o Z400
-2,25 0,509 0,062 + 0,02 0,59 0,58
•••••
Cas n°2 : AS >> 0 CAAS OD
Sans lentille

-2,25(-0,75)95° 0,337 ¬0,097 +0,66 0,77 0,4
La lentille à géométrie bicourbe ne modifie pas l’aberration

sphérique initiale de notre patient (-0,03→ +0,02 µm). Alors
que l’aberration sphérique n’est pas modifiée, nous constatons
une augmentation significative du RMS
Total (0,30µm→ 0,59µm). Cette augmentation s’explique par
l’augmentation des aberrations impaires (-0,207→-0,509 µm).
Avec une lentille à géométrie antérieure

asphérique Dans ce cas,le niveau d’aberrations sphériques positives (0,66)
est important sans lentille.
Lentille Magnitude Magnitude Z400 RMS Total RMS Total L’analyse des RMS révèle l’effet néfaste de cette aberration
Purevision Ordre 3 Ordre 5 w/o Z400
sur le niveau total d’aberrations oculaire d’ordre élevé.
-2,25 0,196 0,041 -0,23 0,36 0,28 En effet, le RMS total est de 0,77µm sans lentille.
Le simple fait d’écarter l’aberration sphérique Z400 grâce à
la décomposition de front d’onde par les polynômes de Zernike
permet de réduire le RMS à une valeur de 0,4µm. L’importance
de l’aberration sphérique est également retrouvée dans la
différence entre les PPR sur la zone de 3,5mm (valeur sphérique
est de -1,57) et sur la zone totale d’analyse (valeur sphérique
est de -3,78).Les rayons périphériques pénétrant dans cet œil
convergent plus que les rayons centraux et engendrent ainsi
de l’aberration sphérique positive.
Les magnitudes d’ordre 3 et 5 prennent respectivement les
La géométrie asphérique de la PureVision engendre une valeurs de 0,337µm et 0,097µm. La magnitude d’ordre 5 est
augmentation du niveau d’aberrations sphériques en raison faible. La magnitude d’ordre 3 est sensiblement élevée en
du niveau initial nul. raison d’aberrations de coma (a(3 ;+1)=0,31) et de trefoil
L’asphéricité de cette lentille entraîne une AS négative, (a(3;+3)=0,13) selon l’axe horizontal. Ces deux aberrations

sont les plus importantes après l’aberration sphérique a (4 ;0) C’est, équipé de la lentille PureVision que notre patient,
de notre patient. Elles contribuent donc également au RMS présente la valeur du coefficient de Zernike a(4 ;0) la plus faible
élevé de notre patient. (-0,46 contre -0,66 sans lentille et -0,56 avec la lentille
Précision UV).
Cette diminution s’explique par la géométrie asphérique de la
Avec une lentille à géométrie bicourbe face externe de la lentille PureVision qui entraine une AS
antérieure négative.
Elle permet l’obtention de la réduction des aberrations
Réfraction Magnitude Magnitude Z400 RMS Total RMS Total sphériques positives de notre patient. Nous constatons
Ordre 3 Ordre 5 w/o Z400 cependant que la valeur du RMS total ne baisse pas de façon
Précision UV significative. Cette constatation s’explique par la hausse du
- 2,75 0,361 0,077 +0,56 0,63 0,3 niveau d’aberrations impaires. En neutralisant le coefficient
a(4 ;0) dans la décomposition du front d’onde, le RMS est de
0,50µm (contre 0,4 sans lentille et 0,3 avec la Précision UV).
Alors que l’aberration sphérique positive diminue, le niveau
d’aberrations total ne chute pas
Pour notre patient, la magnitude d’ordre 5 est quasi constante
quelque soit la lentille portée, cependant avec la lentille
PureVision, la magnitude d’ordre 3 augmente (0,337 sans
lentille contre 0,605 avec la Pure Vision).
Ces résultats peuvent s’expliquer de deux façons :
La première peut être l’effet d’un décentrement de la lentille,
Equipé de la lentille Précision UV, l’œil droit de notre patient induisant une augmentation des aberrations impaires. La
présente une aberration sphérique moins importante que sans seconde peut être l’effet d’une mauvaise répartition lacrymale
lentille (de -0,66 à -0,56). lors de la mesure aberrométrique.
La valeur du RMS Total est quant à elle, également diminuée
(de 0,77 à 0,63µm).
Comme pour la mesure sans lentille, la valeur du RMS excluant
le coefficient a(4 ;0) est faible (0,30µm contre 0,63µm pour le •••••
RMS Total). Cette différence justifie à nouveau l’importance Cas n°3 : AS = + 0,29 Giuge OD
de l’aberration sphérique pour notre patient.
Pour notre patient, les aberrations impaires sont sensiblement
égales entre sans lentille et avec la lentille Précision UV. Sans lentille

asphérique -2,50 0,39 0,08 +0,29 0,51 0,43

Purevision
- 2,75 0,605 0,101 +0,46 0,68 0,5
Dans ce cas, l’aberration sphérique est légèrement supérieure

à la moyenne (dans la littérature +0,15 à +0,18µm) ainsi que les
RMS.

L’AS et les aberrations d’ordre impair (3) sont responsables

presque à part égale sur le niveau total des aberrations oculaire.
•••••
Discussion
d’ordre élevé.
A partir de ces 3 exemples, on constate des effets différents

Avec une lentille à géométrie bicourbe selon la géométrie de la face antérieure des lentilles portées
antérieure sur les aberrations de haut de degré et plus particulièrement
sur l’aberration sphérique. L’analyse aberrométrique ne peut
Réfraction Magnitude Magnitude Z400 RMS Total RMS Total se faire qu’à partir de la variation moyenne d’aberration.
Celle-ci est de – 0,180 µm1 pour la Purevision c'est-à-dire
Soflens One Day que son design asphérique permet une réduction de l’aber-
- 2,50 0,49 0,10 +0,11 0,53 0,51
ration sphérique positive de 0,180 µm en moyenne portée sur
l’œil. La confrontation entre le taux initial de l’œil et la variation
moyenne de l’aberration sphérique nous orientera dans le
choix de la géométrie de la lentille à adapter.
• Patients dont l’AS initiale > 0,15µm. → géométrie asphérique
• Patients dont 0,11 <AS initiale < 0,15 µm, →le choix est
anodin.
• Patients dont l’AS initiale < 0,11µm ou (-) →géométrie
bicourbe
On ne peut pas vraiment établir une règle d’adaptation des
lentilles mono focales à partir de ces résultats. Mais, ils doivent
Equipé en lentille à géométrie bicourbe sur la face antérieure nous faire réfléchir quand un sujet n’est pas pleinement satisfait
L’aberration sphérique diminue (+0,29 → +0,11µm) de façon du résultat visuel obtenu avec ses lentilles. La géométrie
Incomplète. La valeur du RMS Total est peu modifié alors que asphérique serait plus adaptée afin de réduire les gênes
le RMS Total excluant la Z400 est augmenté. visuelles :
Cette augmentation est liée essentiellement à l’élévation des • les halos, la perte de sensibilité au contraste
aberrations d’ordre 3 (0,39 → 0,49 µm) • les phénomènes d’éblouissement ou de diffusion de la
lumière.

asphérique

PureVision
- 2,50 0,28 0,14 -0,02 0,35 0,35
RÉFÉRENCES
1. Bloise L., Gatinel D., Fumery L. Evaluation des aberrations optiques
oculaires d’ordre élevé induites par différentes géométries de lentilles
monofocales. Suppl N° 98, mars 2006, Les Cahiers d’Ophtalmologie.
2. Bradley, Hong, Thibos, Cheng et Miller. The statistics of monochromatic
aberrations from 200 healthy young eyes. Vol 42, S862 / 2001 / Invest.
Ophtalmol. Visual Sci.
3. Dietze et Cox. Correcting ocular spherical aberration with soft contact
lenses. Vol 21, N°4, Avril 2004, J. Opt. Soc. Am. A / Optical society of America.
473-485.
4. Hammer et Holden. Spherical aberration of aspheric contact lens on
eye. Vol 71, N°8 / 1994 / Optometry and Vision Science. 522-528.
5. Thibos, Hong, Bradley, et Cheng. Statistical variation of aberration
structure and image quality in a normal population of healthy eyes.
Vol 19, N°12 / December 2002 / J. Opt. Soc. Am. A / Optical society of America.
Equipé en Purevision, l’aberration sphérique est nulle 2329-2348.
(+0,29 → -0,02 µm) et les RMS Total et Total excluant la 6. Holger H. Dietze, MSc and Michael J. Cox, PhD. MCOptom. On- and
Off-eye spherical aberration of soft contact lens and consequent changes
Z400 sont diminués et identiques ce qui confirme l’absence of effective lens power. Vol 80,N°2, Optometry and vision science.
d’AS. 7. C. Peyre, MD; L. Fumery, OD; D. Gatinel, MD. Comparaison des
aberrations optiques oculaires d’ordre élevé induites par différentes
Les aberrations d’ordre 3 sont elles aussi diminuées (0,39→ géométries de lentilles multifocales.
0,28) et celles d’ordre 5 sont augmentées (0,08 → 0,14)

PUB
MICRONUT PRESERVISION
B& L
page
49
oculaire
Un autre regard sur la surface oculaire *
Serge Doan
Surface
Fondation A. de Rothschild et Hôpital Bichat, Paris
D’après les communic ations de :
••••• Christophe Baudouin, C atherine Creuzot-Garcher,

G u y D u tau e t J e a n - L u c Fau q u e r t .
Epidémiologie
des allergies
Guy Dutau (Tarbes)
On constate une explosion du nombre est multiplié par 3-5 en cas d’eczéma. larmes et entraîner une instabilité
d’allergiques depuis ces 30 dernières La prévalence des conjonctivites lacrymale localisée symptomatique.
années, avec une prévalence globale allergiques est beaucoup moins connue. Une blépharite antérieure avec eczéma
de 20% aujourd’hui. Les théories pour Elle est probablement sous estimée car des paupières, dans le cadre d’une
expliquer cette véritable épidémie sont rarement isolée et souvent masquée par atopie, caractérise la kératoconjonc-
multiples : l’ « excès » d’hygiène, les les signes extra-oculaires. Elle est tivite atopique. Il peut exister une fibrose
nouveaux allergènes (diversification associée à une rhinite dans 65% des conjonctivale et un trichiasis qui sont
alimentaire, animaux de compagnie cas saisonniers et 46% des cas source de complications cornéennes,
atypiques, plantes d’appartement), et perannuels (Ciprandi 2005). Il existe en particulier infectieuses. La présence
la pollution. donc clairement un besoin d’étudier d’une blépharite nécessite un examen
Ceci a été confirmé par de nombreuses l’épidémiologie des conjonctivites du visage, à la recherche d’une rosacée
études de prévalence sur l’asthme et la allergiques. Des études de prévalence cutanée, diagnostic très souvent
rhinite/rhinoconjonctivite allergiques, doivent être réalisées. trompeur et méconnu.
mais beaucoup moins sur la conjonc- Une pathologie très particulière est un
tivite seule. L’étude ISAAC rapporte une diagnostic différentiel classique d’un
prévalence de l’asthme chez l’enfant syndrome sec ou d’une allergie oculaire :
en France de 7 à 9% à l’âge de 6-7 ans ••••• la kératoconjonctivite limbique
et de 10% à 13 ans. Celle-ci est Les formes frontières supérieure. Elle se manifeste par une
beaucoup plus importante dans les pays de l’allergie sécheresse oculaire, mais avec une
anglo-saxons, atteignant les 30% atteinte cornéoconjonctivale bulbaire
(Strachan 1997). Christophe Baudouin (Paris) qui se limite à la région supérieure
Les chiffres concernant la rhinocon- (hyperhémie, prise de fluorescéine).
jonctivite sont aussi élevés, variant entre L’œil qui gratte n’est pas synonyme La responsabilité d’un agent infectieux
5 et 17% en Europe. Les études séquen- d’allergie, pas plus que l’œil qui pique aggravant une inflammation de la
tielles montrent une augmentation de n’est spécifique d’une sécheresse. En surface oculaire est souvent évoquée.
prévalence de la rhinite, l’asthme ou effet, il existe une interaction entre la Il n’est en effet pas rare de retrouver
l’eczéma, avec par exemple des chiffres conjonctive, les paupières, le film des acariens sur une empreinte conjonc-
doublant entre 1979 et 1991 en Suède lacrymal et l’environnement qui sont tivale d’enfants atteints de conjonctivite
(Aberg 1995). sources de difficultés diagnostiques. ver nale, ou des demodex dans les
L’incidence des différentes manifesta- Par exemple l’inflammation conjonc- collerettes des cils prélevés chez des
tions cliniques d’atopie n’est pas tivale induit une instabilité lacrymale patients porteurs d’une blépharite
indépendante. En effet, rhinite et asthme source de symptômes à type de croûteuse.
sont souvent liés, la rhinite précédant sécheresse oculaire. C’est le cas dans
l’asthme. Un traitement de la rhinite les conjonctivites allergiques peran-
* Symposium des Laboratoires Théa - JRO - 2007
pourrait même prévenir la survenue de nuelles. De même, une pinguécula peut
l’asthme. De même, le risque d’asthme empêcher la répartition uniforme des

C’est donc l’association d’un interro-

La kératoconjonctivite vernale L’eczéma de contact
gatoire approfondi et d’un examen
clinique minutieux qui permettra le plus Il s’agit d’une maladie rare débutant Il est secondaire à l’exposition de la
souvent de poser le diagnostic. en général chez le garçon avant l’âge peau de la paupière à un topique
de 10 ans et disparaissant le plus allergisant qui déclenche une réaction
souvent à la puberté. Elle évolue d’hypersensibilité retardée. C’est la
toute l’année, mais avec une recru- finesse de la peau des paupières qui
••••• descence en saison chaude. Les explique la localisation préférentielle
Formes cliniques des symptômes sont souvent majeurs, de l’eczéma à cet endroit. Les causes
allergies oculaires à type de prurit et de photophobie. les plus fréquentes sont les produits
Il existe à l’examen des sécrétions cosmétiques, les collyres et certains
Catherine Creuzot Garcher importantes avec inflammation produits professionnels.
(Dijon)
conjonctivale, papilles géantes
tarsales dans la forme palpébrale,
Les allergies oculaires prennent bourrelet limbique avec grains de
plusieurs aspects cliniques que sont les Trantas dans la forme limbique. •••••
conjonctivites saisonnières et peran- L’ a t t e i n t e c o r n é e n n e e s t t r è s Le bilan allergologique
nuelles, la kératoconjonctivite vernale fréquente (50% des cas),
(KCV), la kératoconjonctivite atopique responsable d’une baisse de vision Jean-Luc Fauquert,
(Clermont-Ferrand)
(KCA), l’eczéma de contact et la pendant les poussées : kératite
conjonctivite gigantopapillaire. Le ponctuée superficielle, ulcère vernal,
terrain, le mécanisme et le pronostic plaque vernale. Son mécanisme est Deux types d’hypersensibilité sont
d i ff è re n t s e l o n l a p a t h o l o g i e : l e s m i x t e : f ro t t e m e n t d e s p a p i l l e s rencontrés dans les pathologies dites
conjonctivites saisonnières et peran- géantes et libération de protéines allergiques de l’œil :
nuelles répondent à un mécanisme cytotoxiques sur la cornée. • L’hypersensibilité immédiate de type I,
d’hypersensibilité de type I pur et sont qui débute moins de 4 heures après
peu sévères, alors que KCV et KCA ont exposition à l’allergène, en faisant
un mécanisme plus complexe et une La kératoconjonctivite atopique intervenir des IgE spécifiques, une
sévérité plus importante. C’est un maladie de l’adulte, qui dégranulation mastocytaire avec
succède le plus souvent à une libération d’histamine. Elle survient sur
dermatite atopique. Elle se un terrain atopique, et concerne en
La conjonctivite saisonnière caractérise par une conjonctivite pratique les conjonctivites allergiques
C’est la forme la plus fréquente, mais chronique très prurigineuse et saisonnières et perannuelles.
qui est plutôt prise en charge par les invalidante, avec parfois fibrose • L’hypersensibilité retardée de type IV,
médecins généralistes. Elle survient conjonctivale, trichiasis. Il existe une qui survient 48 heures après contact
chaque année lors de l’exposition blépharite antérieure avec un eczéma avec l’antigène et met en jeu une
pollinique au printemps et se manifeste chronique des paupières. L’atteinte coopération cellulaire (lymphocytes T,
par une conjonctivite très prurigineuse cornéenne survient dans 75% des cellules dendritiques). Elle concerne
bilatérale avec hyperhémie, chemosis, cas et fait la gravité de la maladie : avant tout l’eczéma de contact.
sécrétions et hypertrophie papillaire à kératite ponctuée, ulcères, abcès,
l’éversion des paupières supérieures. cicatrices opaques néovascula- L e b i l a n a l l e rg o l o g i q u e n é c e s s i t e
risées. l’expertise d’un allergologue dont la
spécialisation devra être adaptée à la
La conjonctivite perannuelle pathologie oculaire : plutôt
Elle est liée à des allergènes La conjonctivite pneumologue en cas de conjonctivite
perannuels, aux acariens le plus gigantopapillaire saisonnière/perannuelle, plutôt derma-
souvent. Le tableau clinique est plus Il s’agit d’une conjonctivite réaction- tologue si eczéma de contact, et
pauvre. Les symptômes peuvent se nelle au port de lentille le plus souvent. ophtalmo-allergologue si kératocon-
limiter à une sensation de sécheresse Elle est liée à une mauvaise hygiène ou jonctivite vernale ou kératoconjonctivite
oculaire. Les signes oculaires sont à une adaptation inadéquate, et se atopique.
plus discrets, avec des papilles de caractérise par la présence de papilles L’allergologue déterminera s’il y a sensi-
plus petite taille. géantes tarsales supérieures. bilisation (IgE sériques spécifiques et

Prick tests), et s’il y a allergie (Test de des mesures d’éviction, les antihista- d’envisager une désensibilisation.
provocation conjonctivale, Patch tests). miniques et la désensibilisation sont
L’interrogatoire recherchera une unité justifiés. Les blépharoconjonctivites allergiques
de temps et de lieux classique en relèvent du dermato-allergologue qui
allergie. • Le protocole hospitalier est plus va réaliser des patch tests en
complexe et ne concerne que les formes appliquant une batterie standard d’aller-
> Les prick tests consistent à complexes d’allergie comme la kérato- gènes (cosmétiques, produits
introduire l’allergène dans l’épiderme conjonctivite vernale. Réalisé à l’hôpital, pharmaceutiques, …) au niveau du dos.
en piquant la peau avec un stylet calibré les critères d’évaluation sont plus La lecture s’effectue à 48 heures, à la
à travers une goutte contenant complets (prurit, chemosis, hyperhémie recherche d’un eczéma de contact.
l’allergène. La lecture est quasi et larmoiement). Dans cette maladie, la
immédiate. Le test s’effectue en dehors sensibilisation n’est que de l’ordre de Au total, le diagnostic d’allergie oculaire
des poussées d’allergie, après avoir 50%. Les acariens et les pollens sont nécessite souvent l’intervention de
arrêté les corticoïdes généraux (5 jours), le plus souvent retrouvés positifs dans l’allergologue. La collaboration aller-
les anti-histaminiques H1 généraux le TPC, mais l’arachide est aussi gologue-ophtalmologiste est alors
(7 jours) et locaux (48h). Les allergènes incriminée dans 6% des cas. Le bilan essentielle, l’ophtalmologiste devant
testés sont les pneumallergènes oculaire peut être complété par le communiquer les informations utiles à
(acariens, pollens, moisissures, poils), dosage lacrymal de l’ECP, des IgE l’allergologue adapté auquel il adressera
les allergènes alimentaires et le latex, totales, et le comptage des éosino- le patient.
voire d’autres selon l’interrogatoire. philes. Le TPC est indispensable avant
> Les IgE spécifiques sériques sont

A G E N D A
dosées selon le contexte, en dosant
systématiquement les acariens, pollens,
moisissures, et poils.
En pathologie oculaire, les critères de
positivité sont pour les pricks une
réaction mesurée supérieure à la moitié
du témoin positif, et pour les IgE un taux
supérieur à 0,35 UI par le Cap System
de Pharmacia.
> Seul le test de provocation conjonc-
tivale (TPC) permet d’affirmer la
présence d’une allergie conjonctivale
avec hypersensibilité immédiate. Le
principe est de provoquer une allergie
conjonctivale en instillant dans un œil
un collyre contenant des concentrations
croissantes de l’allergène testé, l’autre
œil recevant un placebo. Le test ne se
justifie que dans les cas où l’allergène
incriminé n’a pas été mis en évidence
de façon formelle (allergie perannuelle,
allergie ubiquitaire), et aussi de façon
systématique dans les kératoconjonc-
tivites vernales. Il existe 2 protocoles
s e l o n l a p a t h o l o g i e e t l e c a d re d e
réalisation du TPC :
• Le protocole ambulatoire, que l’on
peut réaliser au cabinet, et qui intéresse
les conjonctivites saisonnières ou
perannuelles. Le seul critère d’éva-
luation est le prurit. En cas de positivité,

5 ÈMES
RENCONTRES BORDELAISES D’OPHTALMOLOGIE
Bordeaux - Vendredi 15 et Samedi 16 Juin 2007
Centre de Congrès de la Cité Mondiale
Présidents du Congrès : Pr Joseph Colin et Pr Jean-François Korobelnik
Vendredi
a u Chirurgie en direct
ve
N ou Vendredi de 14h à 17h
Retransmission dans l’amphithéâtre du CHU
Venez nombreux !
19h30 Soirée Contactologie (parrainée par Ophtalmic)
“ Solutions multifonctions et Solutions au peroxyde d’hydrogène : avantages et inconvénients ”
Dr Roland Pagot (Strasbourg)

Carton-réponse à retourner accompagné de votre chèque
Ophtalmologiste : 120 €
Interne et CCA : 50 €
Le docteur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (Cachet professionnel)
Assistera à la soirée thématique du vendredi 15 Juin
Assistera aux RBO samedi
Inscription et renseignements : JBH Santé

53, rue de Turbigo 75003 Paris
Tél : 01 44 54 33 54 • Fax : 01 44 54 33 59 • E-mail : [email protected]
Samedi
Pré-programme
Tables rondes de 30 minutes en plénière
A partir de 8h Petit déjeuner thématique

Modérateurs Orateurs
9h Table Ronde : La vitrectomie

Vitrectomie sans suture 25 et 23G; Y. Le Mer JP. Berrod
Système de vision panoramique, Triamcinolone, comment mieux voir ? R. Tadayoni
9h30 Table Ronde

Quels implants multifocaux pour quels patients ? JL. Arné B. Cochener, L. Gauthier
10h Table Ronde

Quelle antibioprophylaxie pour la chirurgie de la cataracte en 2007 ? I. Cochereau C. Chiquet, G. Renard
10h30-11h Pause café - Visite de l’exposition
11h Table Ronde

Comment choisir entre les différentes combinaisons anti-glaucomateuses ? JP. Renard A. Bron, P. Denis
11h30 Table Ronde : Traitement préventif-dépistage

La prévention de la DMLA en 2007 : AREDS1, AREDS2, autre ? C. Creuzot Garcher C. Delcourt
La prévention de la rétinopathie diabétique: FO, Photos, glycémie, TA, … K. Angio-Duprez
12h Symposium satellite : segment antérieur (parrainé par Bausch & Lomb)
M.I.C.S. platform, la solution complète micro-incision. J. Colin Th. Amzallag*
De la phaco bimanuelle Millenium à l’implant de micro-incision D. Deidier*
MI60 : expériences et conseils JC. Rigal-Sastourné
12h45-13h45 Cocktail déjeunatoire - Visite de l’exposition
14h00 Table Ronde : Les injections intravitréennes

Les IVT : dans quelle pièce, à quel tarif ? JF. Korobelnik F. Devin
Les IVT : quel produit pour quelle indication ? S. Razavi
14h30 Table Ronde

Dois-je investir dans l’Epilasik , ou dans le laser femtosecondes ? J. Colin T. Hoang Xuan, D. Lebuisson
15h-15h30 Pause café - Visite de l’exposition
15h30 Table Ronde

Comment choisir la solution d’entretien optimal des lentilles de contact ? F. Malet L. Bloise, L. Kodjikian
16h Table Ronde : Surveillance de la DMLA

Quelle imagerie pour dépister la DMLA ? M. Weber MB. Renaud-Rougier
Quelle imagerie pour suivre une DMLA exsudative traitée ? G. Quentel

A G E N D A
Diplôme
Inter-Universitaire
de Chirurgie Rétinovitréenne
ANNEE UNIVERSITAIRE
2007-2008
Responsables de l’enseignement :
Professeurs J.-P. Berrod, C. Creuzot-Garcher, J.-F. Korobelnik.
Universités de NANCY, DIJON et BORDEAUX
Déroulement de la formation : Cours : 3 sessions de 3 jours à Paris

Dates (sous réserve) : 19-20-21 novembre 2007, 14-15-16 janvier 2008,
10 – 11 12 mars 2008
Stages : 1 journée de travaux pratiques (Wetlab)

1 session de consultation et bloc de 3 jours sur site.
Validation : participation aux sessions, mémoire, examen écrit à l’issue des cours.
Conditions et droits d’inscription :

(30 participants maximum)
• Date limite d’inscription : 30 Septembre 2007
• DES en Ophtalmologie : 200 Euros + droits universitaires
• CCA et FMC individuelle : 700 Euros + droits universitaires
• FMC institutionnelle : 900 Euros + droits universitaires
Renseignements et pré-inscriptions :
Professeur J.-P. Berrod :
Tel : 03 83 85 12 82, Fax : 03 83 85 27 50,
e-mail : [email protected]
Professeur C. Creuzot-Garcher,
Tel : 03 80 29 51 73, Fax : 03 80 29 35 89,
Professeur J.-F. Korobelnik.

Tel : 05 56 79 57 41, Fax : 05 56 79 47 58,
PureVision sphérique
s’optimise pour une
entière satisfaction
des porteurs !
La nouvelle PureVision sphérique se
caractérise par une surface antérieure plus
lisse, sans marquages et une réduction du module de rigidité de
près de 30 %. Ces optimisations permettent de gagner en confort
dès la pose et tout au long de la journée.
Les modifications apportées n’altèrent en rien la transmissibilité à

l’oxygène et PureVision bénéficie toujours d’une surface antérieure
asphérique pour améliorer ainsi la performance visuelle de nuit et
sous faible luminance.
Présentée lors du congrès SFO, la nouvelle lentille PureV ision

sphérique sera disponible dès le 28 mai 2007 en deux options
d’adaptations : rayon 8,6 mm de -12,00D à +6,00D et un nouveau
rayon 8,3mm de -6,00D à -0,25D.
D’après un communiqué de presse de Bausch&Lomb

La Baule
Palais des Congrès
Atlantia
Vendredi 22 & Samedi 23 juin 2007 « Imagerie 2007 »
Coordination scientifique : I. Smolik (Polyclinique de l’Atlantique), M. Weber (CHU Nantes), X. Zanlonghi (Clinique Sourdille)
Vendredi 22 juin 2007 Samedi 23 juin 2007

Dès 13h00 Enregistrement Samedi matin
8h30 – 9h30h Ateliers au choix

Atelier « Rétine Divers »
13h30 – 13h35 Introduction Pr A. Péchereau
* Périphérie rétinienne Dr D. Baron
* Angiographies hors DMLA et diabète Dr Ph. Gayet
* OCT hors DMLA et hors diabète Pr M. Weber
13h35 - 14h25 Conférences * OCT et myopie forte Dr E. Hermouet
* Historique de l’imagerie en ophtalmologie Pr A. Gaudric
* L’optique adaptative au service de l’ophtalmologie Pr J.A. Sahel
Atelier « Cornée et Segment antérieur »
* Orbscan et Pentacam Dr P. Blain
* Microscopie spéculaire Dr V. Guerzider
* UBM Dr B. Briat et Mr J. Agussan
14h30 – 16h Plénière I - Segment postérieur * OCT du segment antérieur Pr B. Cochener
Modérateurs : Dr F. Lignereux et Pr M. Weber
* OCT : dernières données & perspectives Pr A. Gaudric
* Quelle imagerie dans le cadre de la DMLA ? Dr S.Y. Cohen 9h30h-10h30h Ateliers au choix
* Quelle imagerie dans le cadre du diabète ? Dr F. Becquet Atelier « DMLA »
* Quelle imagerie dans le cadre des autres maladies rétiniennes ? Dr G. Quentel * Auto fluorescence + clichés couleur Dr P. Bocqueho
* Angiographies (fluo + ICG) Dr O. Lebreton
* OCT Dr P. Drouan
16h- 16h30 Pause-café et visite de l’exposition
Atelier « Imagerie en consultation »
* Lampes à fente photographiques Pr PJ. Pisella
16h30- 17h30 Ateliers au choix * comment obtenir de belles images à la LAF Dr B. Vabres
Atelier « Glaucome » * Visualisation du FO en 3D Dr JF. Le Rouic
* Imagerie & Glaucome Pr I. Cochereau et Dr C. Lamirel * Rétinographes non mydriatiques et grand champ Dr H. Conrath
* HRT Dr P.Y. Santiago
* GDX Dr H. Bresson-Dumont
* OCT Dr G. Peigné 10h30-11h00 Pause-café et visite de l’exposition
Atelier « Rétine diabétique et vitré »

11h00-12h30 Plénière II - Segment antérieur
Modérateurs : Pr PJ. Pisella et Dr P.Y. Santiago
* Echo B et imagerie du vitré Dr A. Lemoine et Dr A. Giard
* Aberrométrie Pr B. Cochener
* Angiographie et diabète Dr E. Hermouet
* Microscopie confocale Pr Ch. Baudouin
* RNM et diabète Pr J.F. Charlin et Dr J.L. Guyomard
* Imagerie de la cornée à la LAF Dr Th. Chazalon
* OCT et diabète Dr M.N. Guillemot
* Imagerie et Contactologie Dr F. Vayr
17h30 - 18h30 Symposium satellite 12h30 - 13h15 Symposium satellite

(parrainé par Hoya/Ophta France)
(parrainé par Théa) * La chirurgie de la cataracte : l’exigence à tout prix Dr F. Lignereux
* Inflammation et anti-inflammatoires Prs Ch. Baudouin et M. Weber
13h15 – 14h30 Cocktail déjeunatoire

au sein de l’espace d’exposition
Frais d’inscription
Samedi 23 juin 2007 au programme scientifique
Samedi après-midi ◆ Ophtalmologiste : 130 €

◆ Interne, Chef de clinique : 60 € (sur justificatif)
◆ Orthoptiste : 30 €
14h30-16h Plénière III – Sujets divers Mode de règlement
Modérateurs : Dr P. Escalas et Dr JM. Halbardier
Chèque bancaire à l’ordre de : JBH Santé
* Quelle imagerie en pathologie orbito-palpébro-lacrymale ? Dr P. Escalas
* Quelle imagerie en neurophtalmologie ? Dr C. Vignal
* Imagerie et dossier médical Dr J.B. Rottier
Hébergement
* Incidences médico-légales de l’imagerie Dr B. Hue
**** Hôtel Hermitage
Tél. : 02 40 11 46 46
*** Mercure La Baule Majestic
16h-16h30 Pause-café et visite de l’exposition Tél. : 02 40 60 24 86
** Hôtel La Mascotte
16h30-17h30 Ateliers au choix Tél. : 02 40 60 26 55
Atelier « Imagerie au bloc »

Transport
* Microscope opératoire, montage vidéos Dr M. Mercié et Dr J. J. Gicquel
Tarifs spéciaux “Congrès”
* Système de visualisation du Fond d’œil Dr F. Lignereux et Pr M. Weber Agence de voyage Océania
(lampe à fente, système contact, grand champ, endoscopie) Tél. : 01 44 78 89 70
Fax : 01 42 78 50 18
Contact : Paul ou Béatrice - Référence du dossier : OphtAtlantic
Atelier « Strabisme et pathologies orbito-palpébrales »
• L’Agence Océania, retenue pour le Congrès OphtAtlantic,
* Photo et camescope en strabologie Dr N. Gravier est à votre disposition pour faciliter votre déplacement.
* IRM et strabisme Pr A. Péchereau • Réductions de 20% (SNCF) et jusqu’à 50% (avion)
dans la limite des places disponibles pour un trajet A/R.
* Dacryoscanner Dr P. Escalas
Atelier « outils informatiques » Un fichier informatique est établi conformément aux recommandations de la CNIL.
* Informatique (Power point, web et podcast) Dr B. Hue et Dr J.M. Muratet Ce fichier personnel est accessible pour droit de rectification.
Toute demande d’annulation devra être formulée avant le 1er juin 2007
* Vos images dans votre dossier médical Dr X. Zanlonghi pour obtenir le remboursement.
17h30 Cloture du Congrès

Palais des Congrès de La Baule
119 avenue du Maréchal de Lattre de Tassigny
44500 La Baule
e sse
te fic
g
he
r cet lement à
Bulletin d’inscription
Adr otre rè
v TÉ
avec . SAN 03 Paris
J.B.Hrbigo – 750
e de T
u
Congrès
53, ru
La Baule Vendredi 22 & Samedi 23 juin 2007
Palais des Congrès de La Baule
Pr Dr M. Mme
Nom : ............................................................................................. Prénom : ..........................................................
Mode d’exercice : Hospitalier Libéral Mixte

Adresse : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
................................................................................................................................
Code Postal : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Ville : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Tél : .................................................. Fax : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Adresse E-mail : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
PUB
COOPERVISION
page
60

RO105

Transféré par

Droits d'auteur :

Formats disponibles

RO105

Transféré par

Informations du document

Copyright

Formats disponibles

Partager ce document

Partager ou intégrer le document

Options de partage

Avez-vous trouvé ce document utile ?

Ce contenu est-il inapproprié ?

Droits d'auteur :

Formats disponibles

RO105

Transféré par

Droits d'auteur :

Formats disponibles

RéfleXions

22 et 23 Juin 2007 - La Baule

JBH De l’information à la formation du spécialiste

J & J ONE DAY ACUVUE

N°105 - Tome 12 - mai 2007 - RéfleXions Ophtalmologiques 3

Surface oculaire : Serge DOAN, Hervé ROBIN Imagerie

UNE ÉDITION J.B.H. SANTÉ

Imprimerie Girold - 67190 Mutzig/31553

N°105 - Tome 12 - mai 2007 - RéfleXions Ophtalmologiques 5

••••• (1) service d’ophtalmologie, CHU Hôtel Dieu, Nantes

Introduction (2) service de neuro-radiologie, CHU G. et R. Laennec, Nantes

Une paralysie oculomotrice constitue un motif fréquent de

N°105 - Tome 12 - mai 2007 - RéfleXions Ophtalmologiques 7

partielle (anisocorie majorée dans une ambiance lumineuse

Figure 1 : Anévrisme de l'artère communicante postérieure (angioRM)

Paralysie isolée de la 3 ème paire crânienne

Le praticien doit s’appliquer à relever les antécédents, les

risque vasculaire, installation progressive ou hyperalgique.

8 N°105 - Tome 12 - mai 2007 - RéfleXions Ophtalmologiques

N°105 - Tome 12 - mai 2007 - RéfleXions Ophtalmologiques 9

Une atteinte brutale du sinus caverneux doit faire évoquer en

10 N°105 - Tome 12 - mai 2007 - RéfleXions Ophtalmologiques

La réalisation d’un bilan scannographique avec reconstruction

N°105 - Tome 12 - mai 2007 - RéfleXions Ophtalmologiques 11

Examen sous écran

12 N°105 - Tome 12 - mai 2007 - RéfleXions Ophtalmologiques

Figure 3 : Diagnostic différentiel entre phorie et tropie

N°105 - Tome 12 - mai 2007 - RéfleXions Ophtalmologiques 13

La déviométrie consiste à effectuer la mesure de l’angle de

Figure 7 : Exophorie révélée sous écran translucide (7b – 7c)

14 N°105 - Tome 12 - mai 2007 - RéfleXions Ophtalmologiques

A REMPLIR TRÈS LISIBLEMENT EN LETTRES CAPITALES

Nom : ................................................... Prénom : .....................................................

Tél : ...................................................... Fax : .............................................................

N°105 - Tome 12 - mai 2007 - RéfleXions Ophtalmologiques 15

Prise en charge chirurgicale

••••• Fondation ophtalmologique Adolphe de Rothschild, Paris

La prise en charge des paralysies oculomotrices implique :

16 N°105 - Tome 12 - mai 2007 - RéfleXions Ophtalmologiques

N°105 - Tome 12 - mai 2007 - RéfleXions Ophtalmologiques 17

18 N°105 - Tome 12 - mai 2007 - RéfleXions Ophtalmologiques

Il existe enfin des risques de troubles de la statique palpébrale

N°105 - Tome 12 - mai 2007 - RéfleXions Ophtalmologiques 19

La paralysie bilatérale du IV doit être suspectée quand il existe d

20 N°105 - Tome 12 - mai 2007 - RéfleXions Ophtalmologiques

L’orbitopathie dysthyroïdienne (ODT) est un désordre inflam-

La maladie de Basedow touche 0,4 % de la population avec

22 N°105 - Tome 12 - mai 2007 - RéfleXions Ophtalmologiques

Figures 2 : (clichés du DR F Héran, Fondation A de Rothschild)

Figure 2a : IRM orbitaire, coupe coronale T2 aspect de myosite

> Devant une diplopie, la suspicion d’une myopathie dysthy-

• Demander une imagerie orbitaire (plutôt IRM lors du bilan

• Les caractéristiques des anomalies oculomotrices seront

N°105 - Tome 12 - mai 2007 - RéfleXions Ophtalmologiques 23

> Le traitement de l’atteinte musculaire ne se conçoit pas

24 N°105 - Tome 12 - mai 2007 - RéfleXions Ophtalmologiques

Psychiatrie et mouvements oculaires

CHU d'Angers, Service du Professeur Cochereau

Nous aborderons successivement ces interactions, utilisées

N°105 - Tome 12 - mai 2007 - RéfleXions Ophtalmologiques 25