Chirurgie 3e Infirmier

Institut Sainte-Julienne
3ème BSI
Soins infirmiers en chirurgie

vasculaire et cardio-thoracique
Mme Lorent V.
Année académique 2014-2015
Sommaire
1. L’accueil du patient........................................................................................................................ 4
2. Le bilan pré opératoire .................................................................................................................. 4
3. La préparation à l’intervention .................................................................................................... 5
4. Le transfert au bloc opératoire .................................................................................................... 16
B. Les soins post opératoires ............................................................................................................... 16
C. Problèmes traités en collaboration et diagnostics infirmiers en période post opératoire ............. 17
D. Plan de soins .................................................................................................................................... 17
1. Les complications thrombo-emboliques veineuses- Rappel ....................................................... 23
II. La chirurgie vasculaire ......................................................................................................................... 29
A. La chirurgie des veines - les varices ................................................................................................. 29
1. Généralités et rappel anatomique............................................................................................... 29
2. La pathologie chirurgicale ........................................................................................................... 31
B. La chirurgie des artères carotides ................................................................................................... 41
3. PTC et DI après TEA carotidienne ................................................................................................ 54
C. La chirurgie des artères des membres inférieurs ............................................................................ 55
2. L’insuffisance artérielle chronique ............................................................................................... 56
3. L'ischémie artérielle aigue du membre inférieur ......................................................................... 70
4. Problèmes traités en collaboration et diagnostics infirmiers ...................................................... 78
D. La chirurgie de l’aorte abdominale ................................................................................................. 81
1. Rappel anatomique ..................................................................................................................... 81
3. Problèmes traités en collaboration et diagnostics infirmiers après cure d'AAA ......................... 95
III. La chirurgie cardiaque et pulmonaire ............................................................................................. 96
A. Le drainage pleural .......................................................................................................................... 96
Soins infirmiers en chirurgie Page 2 HELMo - 3 ème BAC SI

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1. Rappel anatomique et physiologique .......................................................................................... 96
2. Notions théoriques sur le drainage pleural ................................................................................. 99
3. Soins infirmiers lors d'un drainage thoracique .......................................................................... 102
B. La chirurgie cardiaque ................................................................................................................... 121
1. Rappel anatomique ................................................................................................................... 121
2. La pathologie chirurgicale ......................................................................................................... 123
3. Le rôle de l’infirmière lors de chirurgie coronaire ou valvulaire ................................................ 136
C. La chirurgie pulmonaire ............................................................................................................ 153
1. Rappel anatomique ................................................................................................................... 153
2. La pathologie chirurgicale ......................................................................................................... 153
3. Le rôle de l’infirmière dans la chirurgie pulmonaire .................................................................. 156
IV. Les stimulateurs cardiaques .......................................................................................................... 165
A. Notions théoriques ........................................................................................................................ 165
1. Physiologie ................................................................................................................................. 165
2. Définition ................................................................................................................................... 166
3. Types de stimulations ................................................................................................................ 167
4. Modes de stimulation ................................................................................................................ 170
B. Les soins infirmiers ........................................................................................................................ 171
1. Préparation pré opératoire........................................................................................................ 171
2. Techniques de placement .......................................................................................................... 171
3. Les soins post-opératoires ......................................................................................................... 171
4. Complications ............................................................................................................................ 173
5. Suivi et conseils .......................................................................................................................... 173
V. Bibliographie...................................................................................................................................... 175
VI. Annexes ......................................................................................................................................... 179
A. Plan de formation cours de soins infirmiers en chirurgie ............................................................. 179
B. Rappel système parasympathique et sympathique ...................................................................... 180
C. Les différentes familles de médicaments ...................................................................................... 182
1. Les bétabloquants ..................................................................................................................... 182
2. Les inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC) ........................................................................ 183
3. Les antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II ................................................................ 185

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I. Rappel
Les notions abordées dans ce chapitre sont des rappels des cours de soins infirmiers en chirurgie
de 1ère et 2 ème BAC SI (voir ces cours pour plus de détails).
A. Les soins infirmiers pré opératoires

Le rôle de l’infirmière démarre dès l’arrivée du patient dans le service. Que ce soit dans un service
d’hospitalisation classique ou dans un service d’hospitalisation de jour.
L’infirmière aura pour rôle de préparer le malade à l’intervention par une série de démarches bien
établies et adaptées aux habitudes du service, au type d’intervention et aux prescriptions de
l’anesthésiste et du chirurgien.
1. L’accueil du patient
Le malade doit être rassuré par un accueil souriant et attentionné.
 Il est installé sans attente dans la chambre prévue.

 Il est clairement informé sur les conditions de séjour :
o démarches administratives,
o heures de visites,
 Il est renseigné sur le déroulement des soins :
o les horaires habituels de surveillance (FC, TA, T°, diurèse),
o l’horaire des examens éventuels,
o la date et l’heure de l’intervention.
 L’infirmière réalise l’anamnèse.
2. Le bilan pré opératoire
L’anesthésiste réalise l’anamnèse (antécédents médicaux et chirurgicaux, allergies éventuelles,

traitement médicamenteux, réactions éventuelles lors d'une anesthésie précédente). Il prescrit
les examens pré opératoires.

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Le bilan pré opératoire comprend :
 Un bilan sanguin complet :

o l’hémostase : numération plaquettaire, temps de quick, temps de céphaline
activé, fibrinogène,
o la numération globulaire, l’hématocrite, l’hémoglobine,
o la fonction rénale : urée, créatinine, l’ionogramme,
o la glycémie.
o le groupe sanguin et le rhésus (cfr cours Mme Henrard).
o les enzymes cardiaques , hépatiques, …..
 Une RX thorax
dépendra de l'âge, des pathologies associées et des antécédents,…
 Un ECG
Cette liste est complétée par d’autres examens en fonction du terrain et du type de chirurgie :
 des épreuves fonctionnelles respiratoires (EFR),

 des examens biologiques divers : gaz du sang, bilan thyroïdien, marqueurs tumoraux …
 des examens d’imagerie médicale : abdomen à blanc, échographie, doppler, scanner,
artériographie, coronarographie,…
 L'infirmière programme tous les examens pré opératoires dans un ordre logique et dans
un minimum de temps.
3. La préparation à l’intervention
a) Particularités
Différents actes et surveillances seront réalisés en pré opératoire de façon à corriger les
anomalies connues ou découvertes lors du bilan pré opératoire et ainsi prévenir des
complications per opératoires et , ou post opératoires.

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(1) Au niveau respiratoire
De nombreuses complications respiratoires peuvent apparaitre en post opératoire

(encombrement, atélectasie, surinfection,..), il est donc important de préparer le patient afin de
prévenir ces complications.
La kinésithérapie respiratoire est très importante lorsque la chirurgie porte sur le thorax ou la
région sus ombilicale. En effet, ces interventions sont très douloureuses et vont donc avoir des
répercussions directes sur la fonction respiratoire .
Le rôle du kinésithérapeute sera essentiellement éducatif et visera à faire acquérir au patient

l'automatisation des techniques ventilatoires indispensables pour pallier aux conséquences de
l'intervention.
Chez le BPCO, le risque de complications post opératoires respiratoires est multiplié par 20.
Douleurs
 La préparation pré opératoire d'un BPCO comporte :
 l'arrêt du tabac plusieurs jours avant l'intervention
 la kinésithérapie respiratoire
 le respect du traitement : fluidifiants des sécrétions bronchiques, aérosols,…
 l'administration d'oxygène selon les résultats de gazométrie ( carbonarcose).
L'infirmière aura un rôle éducatif par rapport à l'importance de faire les exercices
respiratoires, la nécessité de signaler toute douleur, …

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 Rappel – BPCO – les stimulants de la respiration et carbonarcose
Individu normal Individu BPCO
Carbonarcose
(2) Chez le sujet atteint d’une pathologie

cardio-vasculaire
Un patient souffrant d'une pathologie cardio-vasculaire devra être mis dans les meilleures
conditions pour supporter l'anesthésie et la chirurgie.
Ces patients vont avoir un traitement médicamenteux spécifique, celui-ci doit parfois être
adapté en vue de l'intervention chirurgicale.

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Propriétés Indications Famille Précautions pré Surveillances
générales + Noms opératoires
commerciaux
A Anti agrégants Prévention des Acide acétylsalicylique Arrêt environ 5 jours
N plaquettaires événements avant l'intervention sauf
T thrombotiques liés à Aspirine ®, Asaflow®, avis contraire du
I Médicaments anti
cardioaspirine®
thrombotiques agissant l'athérosclérose cardiologue
A par inhibition de
- coronaropathie Clopidogrel - Plavix® Arrêt une semaine
G l'agrégation plaquettaire,
R donc de la formation du - artériopathie des m.inf. avant l'intervention
E clou plaquettaire. - AVC Prasugrel - Efient®
G
A Pour rappel, les + prévention des Arrêt 1 semaine avant
Ticlopidine - Ticlid®
N plaquettes jouent un rôle thromboses sur l'intervention
T dans le développement endoprothèse vasculaire
S de thromboses (coronaire, m.inf ou
artérielles. Ticogrelor - Brilique®
carotidien).
A HEPARINE IV - phase Prévention et traitement Héparine ® Habituellement arrêt le Surveillance biologique :

N aigue des accidents thrombo- matin de l'intervention TCA 2 à 3 x le temps
T emboliques veineux ou témoin
I Elle agit sur la
C artériels à la phase aigue + dosage des plaquettes
coagulation par
O l'intermédiaire de Ex. TVP - EP
A
l'antithrombine III dont
G
l'action physiologique est Infarctus, FA, RV,
U
L d'inhiber les facteurs de prévention de la
A coagulation. En se fixant coagulation des circuits
N sur l'ATIII, l'héparine de CEC, hémodialyse.
T potentialise
S
l'antithrombine et
accélère l'inactivation de
la thrombine (facteur IIa)
I et des facteurs Xa
N
J
E
HBPM en SC A titre préventif : Fraxiparine® Dernière dose 12 heures Surveillance biologique :
C
prévention des ATE avant l'intervention mesure de l'activité anti-
T
Elle exerce une activité veineux liés à la Clexane®
A Xa
B anti-Xa 2 à 5 fois plus chirurgie, alitement
L forte que leur activité 1 dose par jour en SC + dosage des plaquettes
E anti IIa.
S A titre curatif : 2 X par
jour et dose adaptée au
poids du patient
Ex. SCA, FA, RV
Les anti-vitamines K - En relais de l'Héparine® Sintrom® Arrêt plusieurs jours Surveillance biologique
inhibent au niveau après TVP ou EP avant l'intervention et par Quick et INR
A hépatique la synthèse remplacement par de
N des facteurs de la Prothèse valvulaire
T l'Héparine
coagulation vitamine K
I dépendant (II, VII, IX et FA
C X).
O
A Les AVK ne sont pas des
G médicaments de
U l'urgence car ils n'ont pas
L d'action sur les facteurs
A circulants déjà
N synthétisés.
T
S Nouveaux FA Rivaroxaban - Xarelto®
anticoagulants
P Dabigatran - Pradaxa®
E Rivaroxaban : inhibiteur
R
O

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S du facteur Xa.
Dabigatran est un
inhibiteur du facteur IIa .
Voir en annexe 1 pour un rappel sur les récepteurs, le système rénine angiotensine et des recherches pharmacologiques
Propriétés Indications Familles + Noms Précautions pré Surveillances - effets

commerciaux opératoires indésirables
ß Ce sont des molécules qui Angor Selon la Dénomination  Maintenir !

inhibent les effets du Prévention secondaire Commune Internationale
B système sympathique en des IM Si arrêt brutal : risque
L se fixant sur les Insuffisance cardiaque  segment - OLOL d'infarctus et d'HTA
O récepteurs ß, empêchant HTA
Q ainsi l'action des Arythmie ventriculaire Ex . Acebutolol - Sectral®
U
catécholamines.
A Atenolol -Ténormin®
N
Ils entraînent une
T Bisoprolol - Emconcor® -
diminution de la Fc, de la
S
contractilité cardiaque Isoten®
ainsi qu'une diminution
du DC et de la TA ce qui Metoprolol -Seloken® -
entraîne une diminution
Selozok®
des besoins en O2 du
myocarde
I Les IEC bloquent la HTA Segment = PRIL Arrêter le traitement la

production de Insuffisance cardiaque veille ou l'avant veille -
E l'angiotensine II qui est Infarctus du myocarde Captopril - Coversyl®
risque d'hypotension
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Soins infirmiers en chirurgie HELMo - 3 ème BAC SI
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C un puissant Lisinopril - Zestril® post opératoire
vasoconstricteur. La
vasodilatation qui en Perindopril - Coversyl®
résulte entraîne une
réduction des résistances Quinopril - Accupril®
périphériques et une
baisse tensionnelle. Ramipril - Tritace®
A Les antagonistes des HTA Losartan - Cozaar® Arrêter le traitement la

N récepteurs de veille ou l'avant-veille
T l'angiotensine II Infarctus myocardique Valsartan - Diovane® pour éviter les risques
A en présence d'une IC d'hypotension
Ils bloquent l'effet de
G Candesartan - Atacand®
l'angiotensine II au niveau Insuffisance cardiaque
O des récepteurs AT1 de
N l'angiotensine. Leurs Insuffisance rénale chez
I effets sont comparables à diabétique de type 2
S ceux des inhibiteurs de
T l'enzyme de conversion.
E
A L'ion calcium est HTA Amlodipine - Amlor® Maintenir le traitement

N indispensable à la Angor et spasmes
T contraction musculaire. artériels Diltiazem - Tildiem®
I Les inhibiteurs calciques Troubles du rythme
inhibent l'entrée du Nicardipine - Rydène®
calcium dans les cellules
Ca
myocardiques et dans les Nifedipine - Adalat®
cellules musculaires lisses
des parois artérielles. Il Verapamil - Isoptine®
s'en suit une diminution
de la contractilité du
myocarde, une dilatation
des artères - dont les
coronaires - provoquant
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une chute de la TA. Ils
réduisent la demande en
oxygène par réduction de
la post charge
D Ils possèdent une action IC Digoxine - Lanitop® Pas d'arrêt du fait de la
I inotrope positive longue demi vie
G (augmentation de la Tachyarythmie
I contractilité cardiaque) , contrôle sanguin
associée à des effets Règles R- R- R régulier en post
T
chronotropes et opératoire
A  renforce, régularise,
dromotrope négatifs
L (ralentissement de la ralentit
I fréquence cardiaque et
Q de la conduction AV).
U
E
D. Ce sont des Angor Cédocard® Maintenu

vasodilatateurs
périphériques et Spasme coronaire
N coronaires permettant
I une augmentation de Insuffisance cardiaque
T l'apport d'oxygène au aigue ou chronique
R myocarde par dilatation
E des artères coronaires et
une baisse de la demande
en oxygène résultant de
la baisse de la précharge
(vasodilatation veineuse à
faible dose).
A forte dose,
vasodilatation artérielle .
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(3) Chez le diabétique
Les risques majeurs sont la survenue de complications métaboliques pendant l’intervention

(acido-cétose, coma hypoglycémique, coma hyper osmolaire).
Lors d’un déséquilibre, les complications infectieuses post opératoires sont beaucoup plus
fréquentes et il peut aussi exister des retards de cicatrisation.
Il faudra réaliser des contrôles réguliers de la glycémie.
 Dans le cas de diabète de type II, il faut stopper le traitement par hypoglycémiants oraux
et se renseigner sur la dose d’Insuline® rapide à administrer en SC.
Les risques spécifiques sont l’acidose lactique avec les Biguanides (Glucophage ®) et les
hypoglycémies avec les Sulfamides hypoglycémiants (Ex. Diamicron®, Daonil®,
Glybénèse®,..).
 Dans le cas d’un diabète de type I, les doses d’Insuline retard seront remplacées par de
l’Insuline rapide en SC.
(4) Chez le patient insuffisant rénal
Chez le patient insuffisant rénal chronique dialysé porteur d’une fistule artério-veineuse, il faut
protéger la fistule (pas de perfusion, pas de prise de sang et pas de prise de tension artérielle du
côté de la fistule). Une séance de dialyse sera réalisée la veille de l’intervention et le lendemain
de celle-ci.
Chez le patient insuffisant rénal non dialysé, il faut éviter les drogues néphrotoxiques et les
situations pouvant aggraver l’insuffisance rénale (hypotension, état de choc, infection).
(5) Chez les sujets ayant un estomac plein
Il s’agit de toutes les situations où l’intervention a lieu en urgence. Le jeûne préopératoire ne

sachant pas être respecté, le risque d’inhalation est majeur. La prévention de ce risque passera
donc pas la mise en place d’une sonde gastrique de gros calibre permettant de pratiquer une
vidange de l’estomac.
Cette situation se rencontre également lors de pathologies digestives occlusives (occlusion

intestinale, sténose du pylore,…).
(6) Chez le patient dénutri
Il est parfois nécessaire d’instaurer en préopératoire une alimentation entérale et/ou une
alimentation parentérale dans le but de corriger toutes les carences (caloriques, protéiques et
autres).
Ces carences sont très fréquentes dans la pathologie cancéreuse, chez les personnes âgées,
chez les alcooliques,...
(7) Chez les patients allergiques au latex
Il est impératif de connaître ces patients de façon à n’utiliser que du matériel sans latex lors des
soins pré - opératoires, per - opératoires et post - opératoires.
La plupart des hôpitaux disposent d’un chariot « latex free », càd un chariot qui ne comporte
que du matériel sans latex, de la sonde vésicale au brassard de tensiomètre.
b) Les préparations spécifiques en fonction de

l’intervention
Nous pouvons citer :
o la préparation intestinale dans les chirurgies colo-rectales,

o le marquage local lors du placement d'une stomie,
o les soins dentaires avant chirurgie cardiaque pour prévenir le risque
d’endocardite bactérienne.
o l’évaluation psychologique avant une chirurgie de l‘obésité (Bypass gastrique par
exemple).
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c) La préparation psychologique du patient
Importance de la relation soignant /soigné basée sur l’écoute, le dialogue et la disponibilité.

L’infirmière a un rôle primordial dans la préparation du patient à l’intervention. Elle doit
expliquer les soins qu’il doit subir et leur objectif afin de permettre de comprendre les
démarches et de lever les inquiétudes.
En préopératoire, l’angoisse du patient revêt deux aspects :
o une angoisse majeure de mort exprimée par la peur de l’anesthésie, la peur de

ne pas se réveiller,
o une angoisse face à la maladie qui constitue pour le patient l’angoisse de
l’inconnu.
d) Les soins locaux
C’est la préparation de la peau en fonction de la voie d’abord. Elle comprend :
o la douche pré opératoire avec un savon antiseptique (Isobétadine savon par

exemple, la veille de l’intervention et le jour même),
o le rasage de la zone opérée en évitant les excoriations. Utilisation d'une
tondeuse plutôt qu'un rasoir.
o le retrait du vernis à ongle,
e) La prémédication
Elle a pour but de calmer le patient, de potentialiser les effets des anesthésiques et de
neutraliser les effets secondaires de ceux-ci ( cfr cours de soins infirmiers en chirurgie de 1ère
Bac SI).
 Atropine
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4. Le transfert au bloc opératoire
Plusieurs principes doivent être respectés :
o Le patient doit être à jeun depuis minimum 6 heures, même pour une anesthésie loco-
régionale.
o Contrôle des paramètres ( ☝ t°).
o La prémédication prescrite doit être exécutée dans les délais prévus.
o Le malade ne porte qu’une chemise d’opéré + un bracelet nominatif. Le maquillage, le
vernis à ongle, les bijoux, les dentiers et les lentilles de contact doivent être ôtés.
o Le dossier médical et infirmier doivent accompagner le malade au bloc opératoire.
 Pour les interventions de chirurgie digestive, le patient part avec les bas anti-stases et avec une
ceinture abdominale si nécessaire (intervention au niveau abdominal chez une personne obèse,
antécédents d’interventions au niveau abdominal, intervention pour éventration, si gastroplastie).
B. Les soins post opératoires

Dès son retour de salle de réveil,
 Installation confortable et adaptée à l'état et à la chirurgie,

 Administration de l'O2 (selon prescription)
 Evaluation par l'infirmière de
o l’état de conscience : éveillé, endormi, apathique
o l’état hémodynamique (pouls, TA + PVC )
o l’état respiratoire (FR, amplitude, coloration, bruits, saturation) + T°
 Vérification des perfusions en cours , du cathéter et du pansement.

 Vérification de la zone opérée : état du pansement et drainage. Elle s’assure également
de la déclivité et de la bonne fixation des différents sacs de recueil, des sondes et des
drains.
 Vérification de la SG et de la SV.
Elle instaure ensuite la thérapeutique et les soins post opératoires prescrits par l’anesthésiste:
o le traitement médicamenteux (anti-douleurs, antibiotique, anti-
thrombotiques,…) + lavage vésical et/ ou examens éventuels (bio, ECG, …).
o les perfusions, les aérosols, lavage vésical,….+ assure la réalisation des examens.
Voir spécificités en chirurgie vasculaire dans les chapitres 2 - 3 - 4.
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C. Problèmes traités en collaboration et
diagnostics infirmiers en période post opératoire
(Selon Manuel de Diagnostics Infirmiers de Carpenito 13 ème édition)
Problèmes traités en collaborations

RC - Rétention urinaire
RC - Saignements
RC - Hypovolémie ou choc
RC - Pneumonie
RC - Péritonite
RC - Thrombophlébite
RC - Iléus paralytique
RC- Eviscération et déhiscence
Les diagnostics infirmiers

 Risque de prise en charge inefficace de sa santé relié à un manque de connaissances sur
les soins à domicile, les soins de l'incision, les signes et les symptômes de complications,
la reprise des activités et le suivi.
D. Plan de soins
Dans le plan de soins suivant, se retrouvent les principaux problèmes présentés par un patient
ayant subi une intervention chirurgicale sous AG, ainsi que les principales surveillances à
réaliser.
Ce plan de soins comprend des problèmes traités en collaboration ainsi que les principaux DI.
Les problèmes présentés peuvent survenir soit de façon précoce après la chirurgie soit de façon
plus tardive. C'est à vous en fonction du patient à les adapter.
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Problèmes Objectifs - indicateurs Interventions
1. Risque d'insuffisance Le patient conserve un rythme respiratoire - Contrôle des paramètres respiratoires toutes les heures ou
respiratoire lié à régulier: 12 à 20 mvts/min. plus, si nécessaire (rythme, amplitude, symétrie,
encombrement, saturation).
Risque d'hypoxémie Les extrémités ne sont pas cyanosées.
- Oxygénothérapie selon avis médical.
< une dépression du centre Les paramètres de gazométrie sont normaux.
respiratoire - Position semi assise dès le réveil si l’intervention le permet.
< l'anesthésie La saturation en O2 est > 92%.
< les antalgiques - Stimuler le patient à tousser et à expectorer dès son réveil.
- Aspiration des sécrétions bronchiques si nécessaire.

< à la stase bronchique
secondaire à - Prélèvements pour examen bactériologique des expectorations
< l'immobilité si suspicion d’infection.
< la douleur
- Canule de Mayo si nécessaire.
- Contrôle de la gazométrie sur prescription médicale.
- Si patient intubé, voir surveillance spécifique.
2. Risque d’hypovolémie ou de La quantité de liquide drainée est < 200 ml/h. - Surveillance des pertes sanguines dans les poches et drains et
choc lié à une hémorragie sur le pansement. + noter les quantités et compenser les pertes
secondaire à Le pansement est indemne de sang. selon avis médical.
< lâchage de suture Le patient garde des paramètres dans les - Surveillance de la FC, la TA, la PVC et la diurèse.
< hémostase insuffisante limites de la normale.
< troubles de la coagulation - Détecter l’apparition de sang dans la sonde gastrique, vésicale
ou lors des aspirations bronchiques.
- Contrôle biologique selon avis médical: hématologie, coag. , fct

rénale
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3. Risque de troubles hydro- Le patient conserve une diurèse > 1 L/24 - Contrôle de la glycémie selon avis médical.
électrolytiques et métaboliques heures (0.5 ml/kg/H).
- Mesure des pertes liquidiennes par drainage + bilan hydrique
< pertes en salle d’opération La glycémie varie entre 80 et 120 mg/l. quotidien.
< perfusions
< pertes liquidiennes par La glycosuries et acétonuries sont négatives. - Contrôles biologiques selon prescription médicale (urée,
drainage ou aspiration créatinine, ionogramme).
L’ionogramme sanguin est dans les normes.
< jeûne - Administration des perfusions et des ions selon prescription
L’urée et la créatinine sont dans les normes médicale.
(urée: 15-35 mg/100ml, créatinine 0.6 –1.2
mg/100 ml.
DI 4. Risque d’hypothermie Le patient conserve une température > 36°C. - Surveillance horaire de la température.
< conditions opératoires - Si hypothermie:
Couvrir le patient d’une couverture chauffante
5. Douleur Le patient ne présente pas de signe physique - Installation confortable.

de douleur.
< effraction chirurgicale - Administration des antalgiques selon prescription médicale et
Il exprime et localise la douleur. évaluation des effets + spécificités si PCA ou PCEA
- Rechercher les effets secondaires des antidouleurs (rétention

urinaire, nausées, vomissement, dépression respiratoire,…
- Contrôle et évaluation de la douleur
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6. Risque de vomissement Le patient ne présente pas de nausées. - Patient à jeun. Réalimentation progressive selon le type
< anesthésie d’intervention et lorsque le péristaltisme a repris.
< iléus paralytique Son abdomen est souple et dépressible.
- Si sonde gastrique, vérifier la position et maintenir en
Le patient fait des gaz endéans les 48 heures décharge en position déclive, vérifier la quantité et l’aspect.
post-opératoires et va à selles endéans les 4
jours. - Administration d’un antiémétique si symptômes de nausées.
- Surveillance et noter l’apparition de gaz et l’émission de

selles.
7. Risque de rétention urinaire - Le patient a une miction endéans les 10 - 12 - Surveillance de la première miction post opératoire ou après le
heures post opératoires ou après le retrait de retrait de la sonde vésicale.
< anesthésie
la sonde vésicale.
< antalgique morphinique - Stimuler le patient à uriner.
- Si pas de miction spontanée, palper l’abdomen et si présence

d’un globe vésical, sonder le patient.
DI - 8. Anxiété et agitation liées Le patient est calme. - Rassurer le patient concernant son intervention et son état
post opératoire.
< inconfort Il exprime ses inquiétudes et signale ses
< environnement besoins d’aide. - expliquer les soins de routine post opératoires.
< manque de connaissances
< perte de contrôle de sa vie - Placer sondes et tubulures hors d’atteinte du patient.
< incertitude des résultats. - Si nécessaire, barres de lit + anxiolytiques (PM)
9. Risque d’infection lié à une Le patient est apyrétique. - Surveillance de la température.

augmentation de la sensibilité
aux bactéries secondaire à la Les sutures de la plaie sont sèches et non - Si hyperthermie > 38,5°:
présence : oedématiées.
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< plaie opératoire - drains Les urines sont claires et inodores. * faire hémocultures +
< cathéters centraux,
périphériques, Les veines cathétérisées sont souples et non * antibiotique et antipyrétique selon prescription médicale.
< sonde vésicale douloureuses.
- Réfection du pansement selon le type d’intervention et avis
médical en respectant les règles d’asepsie.
- Frottis de plaie si suspicion d’infection (rougeur, oedème,

écoulement purulent) ou systématique selon service
- Fixation de la sonde vésicale sur la cuisse.
- Prélèvement bactériologique des urines 1 X/semaine et plus si

urines suspectes.
- Surveillance locale des points de ponction et du trajet des

veines cathétérisées (rougeur, chaleur, gonflement).
10. Risque d’accident thrombo- Le patient ne présente pas d’oedème, rougeur - Placement des bas antistases.
embolique* ni douleurs au niveau des membres inférieurs.
- Surveillance locale des mollets, rechercher les signes de
< immobilisation Son rythme respiratoire est régulier. douleurs (signe de Homans), chaleur, gonflement.
< chirurgie à risque
- Mobilisation passive au lit (avec le kinésithérapeute).
- Lever précoce sur prescription médicale.
- Administration du traitement anti thrombotique SC sur

prescription médicale.
DI 11. Risque d’escarres Le patient conserve une peau intacte au niveau - Observation et détection des endroits de compression lors de
des points d’appui et des saillies osseuses. chaque mobilisation.
< immobilisation
- Massage trophique et mobilisation au moins toutes les 4
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heures.
(dos, siège, talons).
- Prévoir matelas adapté en fonction de l’état général de la

personne et du type d’intervention.
- Contrôle de la literie (propre, tendue et sèche).
DI - 12. Intolérance à l'activité Le patient accroitra son degré de tolérance aux - Augmentation progressive de la marche et de sa participation
activités de la vie quotidienne. aux soins d'hygiène
< à la douleur
< à la faiblesse secondaire à - Programmation de période de repos.
l'anesthésie
< à une hypoxie tissulaire
< à un apport insuffisant de
liquide ou de nutriments
Les accidents thrombo emboliques surviennent généralement 1 semaine après l’intervention mais parfois plus tôt et même en
période per-opératoire. Ils sont favorisés par :
 la durée de l’intervention
 le traumatisme veineux per opératoire,
 l’immobilisation prolongée,
 le type d’intervention avec prédominance pour les interventions sur le petit bassin et la chirurgie orthopédique.
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1. Les complications thrombo-emboliques
veineuses- Rappel
a) Définitions
La phlébite : inflammation d’une veine superficielle.
La thrombose veineuse : l'oblitération d'une veine, le plus souvent des membres inférieurs, par
un caillot sanguin.
L’embolie : oblitération d’un conduit naturel (habituellement un vaisseau sanguin) par un corps
étranger en migration, ou embole. L’embolie pulmonaire est l’oblitération soudaine de l’artère
pulmonaire ou une de ses branches par un caillot sanguin provenant le plus fréquemment des
membres inférieurs.
b) Physiopathologie
 Le processus thrombotique est favorisé par 3 phénomènes (triade de Virchow):
 les lésions de la paroi veineuse
Tout traumatisme veineux peut induire une phlébite. Le traumatisme peut être dû à des agents
physique, chimique, infectieux ou mécanique.
 un trouble de la coagulation
Soit par déficit héréditaire en antithrombine, soit suite à une anomalie acquise de l’hémostase
(libération de substances pro-coagulantes dans certains cancers), soit une augmentation des
plaquettes ou de leur adhésivité.
 la stase veineuse
C’est le facteur de risque majeur. Le ralentissement de la circulation favorise l’action des
facteurs précédents + facteurs de risque :
 les maladies des veines : insuffisance veineuse chronique, varices
 l'immobilisation : alitement, voyage de longue durée en avion, train
 l'existence d'antécédents de maladie thrombo embolique veineuse
 l'obésité
 la grossesse (troisième trimestre et le post - partum jusque la 5 ème semaine)
 les traitements oestroprogestatifs (contraception orale ou traitement substitutif
de la ménopause)
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 certaines maladies cardiovasculaires : insuffisance cardiaque, l'infarctus aigu du
myocarde, l'AVC,..
 les cancers , en particulier du pancréas, du poumon, du colon, de l'utérus, de la
prostate; des organes génito-urinaires et du sein
 les traumatismes, fractures, opération (surtout chirurgie du petit bassin,
orthopédique et chirurgie abdominale).
 POUR L’INFIRMIERE : IMPORTANCE DE RECHERCHER LES SIGNES DE THROMBOSE VEINEUSE

PROFONDE CHEZ TOUT OPERE D’AUTANT PLUS SI CHIRURGIE A RISQUE OU PRESENCE DE
FACTEURS FAVORISANT
c) Symptômes
Il faut distinguer la phlébite superficielle, qui sera en général sans conséquence (sauf en cas
d'extension vers la thrombose profonde) de la thrombose veineuse profonde.
Phlébites superficielles Thromboses veineuses profondes
Signes locaux : cordon rouge, douloureux, Signes généraux :

induré le long du trajet veineux. Il n’y a en  accélération du pouls exagérée par
général pas d’oedème ni de fièvre. rapport à la fièvre
 sensation de malaise
 angoisse
La formation : + signes locaux :

 la douleur variable allant de la
- spontanée dans une veine variqueuse ou pesanteur du mollet à la crampe (+
signe de Homans = douleur au mollet
- secondaire à un traumatisme, par exemple à
lors de la dorsiflexion du pieds),
la suite de l'injection d'une solution irritante
 la cyanose du membre + dilatation des
par voie intraveineuse ou à la suite de la pose veines superficielles,
d'un cathéter.  le côté atteint est + chaud,
 l’oedème, la circonférence du mollet
La résorption est en général spontanée en 10 atteint est supérieure au mollet sain.
à 15 jours et ne nécessite pas de traitement Ensuite évolution vers une peau tendue,
particulier. brillante recouverte d'un lacis veineux.
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d) Complications
Il existe plusieurs complications, certaines précoces et d’autres tardives.
Complications précoces Complication tardive
Embolie pulmonaire Phlegmatiae cerulea dolens Syndrome post phlébitique
= oblitération soudaine d'une C'est une urgence car la La thrombose veineuse profonde
artère pulmonaire ou d'une de thrombose veineuse se entraîne des séquelles au niveau
ses branches par un caillot complique d'un spasme artériel des veines profondes : valvules
veineux.
pouvant évoluer vers la lésées, parois veineuses
Les symptômes sont d'intensité gangrène. Dans ce cas, le épaissies empêchent un retour
variable selon l'importance du membre est fortement gonflé veineux correct dans les veines
territoire atteint. mais aura une coloration profondes.
blanchâtre et sera froid.
 les signes pulmonaires Ce mauvais retour veineux crée
 Dyspnée brutale - polypnée une hyperpression dans le
superficielle,
système veineux profond qui va
 Douleurs thoraciques
dépendantes de la se transmettre aux vaisseaux de
respiration la peau provoquant l’oedème et
 Toux irritative avec parfois des lésions cutanées
des expectorations caractéristiques de la maladie
sanglantes (plus tardifs) post-phlébitique :
 les signes extra pulmonaires  sécheresse de la peau,

 Anxiété.  modification de la couleur,
 Fièvre, sudation. dermite ocre,
 Pâleur.  eczéma, atrophie
 Sudation. blanchâtre, oedème,
 Fréquence cardiaque  ulcère, surtout au niveau de
augmentée , avec souvent la malléole interne et de la
un pouls irrégulier. face interne de la jambe.
 Turgescence des veines
jugulaires. Le meilleur traitement est
 Diagnostic repose sur bio, préventif, c’est à dire un
gazo, scintigraphie, scanner . traitement correct de la
thrombose originelle.
Traitement : alitement, oxygène
et anticoagulant/ fibrinolytique.
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e) Diagnostic
Le diagnostic de la thrombose veineuse repose sur différents examens :
 examen clinique, à la recherche des symptômes,

 prise de sang pour doser les D-Dimères, (),
 échodoppler, va permettre de détecter les rétrécissements, les occlusions.
 phlébo-cavographie, permet de visualiser toutes les veines du membre avec la
nécessité de voir la veine cave (inférieure ou supérieure suivant le membre
ponctionné).
f) Rôle de l’infirmière dans les thromboses veineuses
(1) Prévention des thromboses veineuses

profondes ( TVP)
 La prévention de la maladie thrombo-embolique est très importante et reprend les

éléments suivants:
 Surveillance locale régulière des membres inférieurs à la recherche de signes locaux

d'inflammation, surtout chez les personnes à risque.
 Surveillance des paramètres : fréquence cardiaque et température.
 Lever précoce des patients alités + déambulation. Au fauteuril éviter la position
assise jambes pendantes.
 Au lit, lever les jambes légèrement pour favoriser le retour veineux.
 Encourager le patient à faire des exercices même si alité.
 Demander la collaboration du kiné pour de la mobilisation passive au lit.
 Pose de bandes de contention élastique, sur prescription médicale ;
 Administration, sous avis médical, de médicaments anti-thrombotiques en SC. et
surveiller les signes précoce d'un saignement anormal (ecchymose, pétéchie,
épistaxis, hématurie, gingivorragie,…).
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(2) Traitement des thromboses veineuses
profondes
Quand le diagnostic de thrombose veineuse profonde (TVP) est posé :
 Repos strict au lit .

 Bas élastiques sur le membre sain.
 Administration d’analgésiques et/ ou d’anti-inflammatoires sur prescription
médicale, en cas de douleurs importantes ;
+ traitement anticoagulant :
 soit l'héparine classique en IV, elle doit être prescrite rapidement. Elle est efficace,
et facilite la fibrinolyse naturelle mais elle n'entraîne pas la dissolution complète du
caillot. Elle prévient l'extension du processus thrombotique et réduit le risque d'embolie
pulmonaire. L’héparine® est un anticoagulant à action directe, administrée en phase
aigue.
L'administration se fait en continu au pousse seringue ou à la pompe en adaptant la dose en

fonction des résultats de coagulation (TCA ou APTT).
L’antidote de l’Héparine ® = sulfate de protamine®, administré en IV.
 soit des héparines de bas poids moléculaire à dose élevée en SC
Elles sont administrées en SC, à forte dose ( 2 X/jour). Celle-ci est adaptée en fonction du poids
du patient.
Ex. Fraxiparine, Clexane .
+ Les fibrinolytiques
 Ils sont indiqués lorsque le risque d’embolie pulmonaire est élevé ou qu’il y a un risque de
lésions locales.
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 Ils entraînent la dissolution du caillot et assurent une reperméabilisation de la veine. Leur
administration se fait en IV en unité de soins intensifs.
 Les fibrinolytiques agissent en activant la transformation du plasminogène en
plasmine et par conséquent la fibrinolyse.
 Les principaux agents sont : l'altéplase ( Actilyse), le Rapilysin.
 Antidote des fibrinolytiques = les antifibrinolytiques, ex. Hémocaprol, Exacyl.
 Surveillance lors de l’administration d’anticoagulant ou de fibrinolytique :
 rechercher des signes d’hémorragie mineurs ou majeurs,

 surveillance locale du membre,
 surveillance des paramètres, pouvant traduire une hémorragie,
 surveiller l'état de conscience (hémorragie cérébrale)
 surveillance biologique pour l’Héparine® IV avec le test biologique + dosage des
plaquettes.
Si apparition d’une hémorragie, arrêter le traitement et appeler le médecin.
Après la phase aiguë, dans certains cas, administration d’anti vitamines K peros (Ex. Sintrom).
Cette administration dépendra de la cause de la thrombose et de l’importance de celle-ci. Le
traitement est en général poursuivi pendant 3 à 6 mois voir 1 an
Le contrôle de l’anti coagulation se fait grâce au temps de Quick (Valeur normale 80 à 100% ; si
traitement par Sintrom 20 à 30%) + INR (International Normalized Ratio, compris entre 2 - 3
préventif et 3 à 4.5 si curatif).
L’antidote :
 en situation non urgente : vitamine K ( Konakion peros ou IV).
 en urgence (hémorragie ou nécessité d’une chirurgie en urgence) : des facteurs de

coagulation (contenus dans le Plasma Frais Congelé PFC ou dans le PPSB  voir cours de soins
infirmiers médecine 3ème BSI - Mme Henrard).
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II. La chirurgie vasculaire
A. La chirurgie des veines - les varices
1. Généralités et rappel anatomique
Le retour veineux du membre inférieur s’effectue par 2 réseaux :
 le réseau profond, qui draine vers le coeur droit 90 % du sang des membres inférieurs,
 le réseau superficiel pour les 10 % restant.
L’ensemble de ces 2 réseaux est équipé de valvules, situées dans la lumière des veines, et qui
s’opposent, par leur fermeture, aux reflux centrifuges.
 Le réseau profond
Le système veineux de la jambe est constitué de 3 axes anastomosés entre eux, et se

regroupant pour donner la veine poplitée. (Les 3 axes sont les veines tibiale antérieure, tibiale
postérieure et péronière).
La veine poplitée se poursuit par la veine fémorale superficielle. La veine fémorale profonde et
la veine fémorale superficielle se rejoignent pour former la veine fémorale commune. Elle se
prolonge en veine iliaque externe et enfin en veine iliaque commune avant de donner la veine
cave inférieure (voir schéma page suivante).
 Le réseau superficiel
Le réseau superficiel est constitué par la veine saphène interne et par la veine saphène externe
(voir schéma page suivante ).
Ces 2 réseaux sont anastomosés entre eux par des veines perforantes ou communicantes .
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Réseau profond et superficiel
Territoire saphène externe
a. Valvules – b. Veines communicantes (situation normale et pathologique)
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Le système veineux assure le retour veineux du sang vers les poumons et le coeur droit. Le
retour veineux est possible grâce à différents facteurs :
 la respiration
 l’activité cardiaque
 l’influence des artères
 l’écrasement de la semelle veineuse plantaire
 la pompe musculaire
 + le rôle des valvules ( cfr cours d’anatomie et physiologie de 1ère BAC SI).
2. La pathologie chirurgicale
La pathologie chirurgicale des veines des membres inférieurs est principalement représentée
par les varices des membres inférieurs.
a) Définition
Les varices sont des veines dilatées et tortueuses (le plus souvent la veine saphène interne et
externe). Ces dilatations sont pathologiques et permanentes.
Il existe deux types de varices des M.I. :
 les varices essentielles ou primitives
Constituent 95 % des cas d’insuffisance veineuse

et sont d’étiologie inconnue. Dans ce cas, il existe
une dégénérescence de la paroi veineuse avec
insuffisance des valvules ce qui entraîne un reflux
de la profondeur vers la superficie (avec apparition
de dilatations veineuses).
Soins infirmiers Médecine et chirurgie 5ème édition - Brunner et Suddarth - De Boeck - p.1144
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 les varices secondaires
Elles sont consécutives à une cause pathologique connue. Par exemple :
o un syndrome post-phlébitique,
o une grossesse, une compression des veines du bassin,
o + plus rares : fistules artério-veineuses congénitales ou acquises.
b) Epidémiologie
 Dans les pays industrialisés (prévalence de 20 à 50 %, alors qu’en Afrique noire, la

prévalence est de 5 % et en Inde de 1.7 %). Ce taux élevé s’explique par le mode de vie :
sédentarité, position debout prolongée, façon de s’asseoir, surcharge pondérale,
contraceptifs, habitudes alimentaires et vestimentaires.
 Les facteurs de risque sont :

o l’âge avancé,
o le sexe féminin, le rôle hormonal,
o les prédispositions familiales,
o la sédentarité,
o la surcharge pondérale,
o les activités professionnelles à risque (avec station debout prolongée, comme les
coiffeurs, les chirurgiens,…).
c) Symptômes
La symptomatologie est très caractéristique :
 dilatations veineuses tortueuses et inesthétiques surtout au niveau de la saphène

interne et de la saphène externe,
 lourdeurs de jambes, sensation de fourmillement surtout en fin de journée,
 oedèmes malléolaires en fin de journée,
 cyanose des membres inférieurs,
 crampes nocturnes.
La faiblesse des parois veineuses et/ou l'insuffisance des valvules sont responsables de la
dilatation des veines.
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La conséquence est une stagnation du sang qui ne peut revenir correctement vers le cœur 
jambes augmentent de volume du fait du passage de liquide dans les tissus (oedèmes) pour
soulager les veines.
Du fait de la gravité, la station débout est un facteur aggravant.
d) Complications
(1) Troubles trophiques
L’anoxie tissulaire consécutive à l’insuffisance veineuse chronique associée à des poussées

inflammatoires favorisent l’apparition de troubles trophiques cutanés d’importance variable.
Ex. la dermite ocre, caractérisée par une pigmentation brunâtre de la peau liée à des dépôts de
fer provenant des globules rouges, ou des atrophies blanchâtres, la peau devient mince, lisse,
sèche et dépourvue de poils.
(2) Ulcères variqueux
Ils sont caractérisés par une perte de substance cutanée, secondaire à une hypertension
veineuse chronique, ayant une faible tendance à la guérison spontanée. Ces ulcères sont
souvent localisés dans le voisinage de la malléole interne et se présentent sous la forme de
plaies ouvertes et enflammées, suintantes ou recouvertes d’une croûte
Le traitement comprend :
 des mesures générales, surélévation des pieds du lit, des périodes de repos avec les
jambes surélevées, un bandage compressif ou des bas posés le matin avant le lever +
s’assurer que la vaccination antitétanique est en ordre.
 un traitement local, pour éliminer les tissus nécrosés, réalisation de pansement de
façon aseptique avec les produits adéquats.
(3) Thrombo-phlébite
Elles apparaissent souvent à la suite d’un traumatisme.
(4) Rupture de varices entraînant une

hémorragie ou un hématome sous cutané
Le meilleur traitement est de coucher la personne avec les jambes surélevées et de réaliser une
éventuelle compression. Le saignement s'arrêtera au bout de quelques minutes. Ensuite
réfection d'un pansement et, en fonction de la gravité de la plaie, consulter un médecin (Vaccin
contre le tétanos !).
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e) Diagnostic
 Anamnèse (rechercher les facteurs de risque et les antécédents d’insuffisance veineuse

dans la famille).
 Examen clinique (l'inspection et la palpation), avec différents tests.
 Echo doppler.
 + autres examens complémentaires : la phlébocavographie ou la pléthysmographie.
f) Traitement des varices
Le traitement est mixte, médical et chirurgical. L'indication de recourir à la chirurgie sera posée
en fonction du type de varices, de la topographie et de l'évolution.
(1) Traitement médical
La stratégie de prise en charge des varices repose sur différents éléments que nous allons
passer en revue :
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Ce traitement repose sur des conseils hygiéno-diététiques ainsi que sur certains traitements.
 Eduquer les patients sur les règles hygiéno-diététiques à suivre :
 Eviter la station debout prolongée.

 Eviter la station assise prolongée et les jambes croisées.
 Eviter la chaleur (exposition solaire, bain chaud, sauna).
 Se doucher les membres à l'eau froide dans le sens du retour veineux.
 Eviter les vêtements trop serrés.
 Choisir des chaussures adéquates (pas talons trop hauts ou trop plats).
 Traiter la constipation.
 Traiter les surcharges pondérales.
 Obtenir un sevrage tabagique.
 Surélever les pieds du lit.
 Faire du sport ou des activités physiques.
 Equilibrer son alimentation en incluant des fibres pour lutter contre la constipation
et riche en vitamines C (contenue dans la plupart des fruits et légumes), E (noix,
amande, céréales, légumes verts,…) et PP (aussi appelée vit B3 contenue dans les
poissons et viande) ( effet protecteur sur la paroi veineuse).
 Contention
La contention élastique a pour objectif de diminuer l’hypertension veineuse quelles que soient
ses causes et d’en limiter les conséquences tissulaires (oedèmes, troubles trophiques). Elle
consiste à exercer une contre-pression au niveau de la cheville, visant à compenser
l’augmentation pathologique de la pression veineuse et lymphatique de la circulation de retour.
Cette contre-pression doit être dégressive et régulière de bas en haut.
La contention peut se faire avec :
 des bandes élastiques : efficaces, mais peu esthétiques et doivent être placées
correctement afin de ne pas faire garrot. La bande est placée en partant de la
racine des orteils et en croisant les spires.
 des bas. Il existe différents types:
 soit "chaussettes", lorsqu'il n'existe pas de varices au niveau des cuisses.
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 soit des bas cuissards, lorsqu'il existe des varices hautes,
 soit des collants. !!!! Ils ne conviennent pas aux personnes obèses car entravent
la respiration.
 Veinotoniques
 L'objectif est de fortifier la paroi veineuse mais en aucun cas ils ne feront disparaître
les varices. Ex. Daflon, Veinoruton.
 La sclérothérapie.
 C’est un traitement très efficace pour des varicosités et des varices de petit calibre. Il
consiste à injecter un produit sclérosant dans la veine variqueuse. Cela entraîne une
réaction inflammatoire de la paroi veineuse avec apparition d’un cordon fibreux qui va
se rétracter et se résorber progressivement.
Après l’intervention nécessité de porter des bas de contention et éviter l’exposition à la chaleur.
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(2) Traitement chirurgical
Celui-ci peut se faire en hospitalisation classique ou hospitalisation de jour, cela dépend des
institutions, des types d’interventions, des chirurgiens et de l’état du patient.
L'infirmière aura un rôle à jouer en phase pré opératoire mais aussi en phase post opératoire.
(a) En phase pré opératoire

Voir Chapitre I.
Aucune préparation particulière n’est requise pour cette intervention.

Les interventions chirurgicales sont réalisées sous anesthésie générale, péridurale ou loco-
régionale.
(b) Phase per opératoire
Il existe différentes interventions pour traiter les varices; l'intervention la plus fréquente est la
crossectomie associée au stripping de la varice.
 La crossectomie et stripping traditionnel de la saphène interne ou éveinage
Dans un premier temps, on réalise une crossectomie qui consiste à pratiquer une incision au pli
de l’aine et à réaliser une ligature - section de la crosse de la saphène interne au moment de son
abouchement dans la veine fémorale commune.
Dans un second temps, réalisation d’un stripping de la saphène interne. Celui-ci consiste à
introduire un stripper dans la veine à partir de la cheville et à remonter jusqu’à la crosse (niveau
de l'aine). Le chirurgien exerce ensuite une traction pour arracher la veine.
+ résection étagée des gros paquets variqueux (phlébectomie).
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 La phlébectomie
Elle est utilisée pour des varices non systématisées, càd non situées sur les axes saphènes. Elle
peut être pratiquée isolément ou en complément d’un éveinage. Si elle est réalisée isolément,
elle se réalise sous anesthésie locale. On procède à de petites ouvertures de la peau et à l’aide
d’un petit crochet, la varice est extirpée sous la peau. Il suffit ensuite de la saisir avec des pinces
pour l’extraire par des mouvements doux de traction. Les différentes incisions sont en général
refermées à l’aide de Stéri-Strip.
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Autre technique :
Ablation des varices par radio fréquence
L'intervention est une technique endovasculaire percutanée destinée à traiter les varices.
Le principe consiste à introduire un cathéter muni d'une électrode à partir d'une incision à la
malléole. Un courant à haute fréquence sera appliqué , celui-ci provoque un échauffement à 85°
ce qui a pour but d'entraîner une brûlure de l'endoveine avec une rétraction des fibres
collagènes aboutissant à une fermeture de la veine sur toute la longueur du segment traité.
Cette procédure peut se faire sous anesthésie locale , locorégionale ou générale.
Cette technique est rapide, permet une reprise rapide des activités, peu douloureuse.
Complications : paresthésie, brûlues, thrombose.
(c) En post opératoire
Surveillance et soins post opératoires (après stripping)

Appareillage : un bandage compressif au niveau de la jambe opérée + KT périphérique.
 Installation confortable, jambes légèrement surélevées.
 Contrôler les paramètres ( TA, FC et température),
 Contrôler le cathéter et la perfusion.
 Surveillance locale: état du pansement, absence de saignement, d'hématome,
 Administrer le traitement médicamenteux prescrit:
o antidouleur (anti inflammatoire ) + apport hydro-électrolytique.
Le bandage compressif est ôté le lendemain matin.
Le premier lever pourra se faire le jour même ou le lendemain de l'intervention, cela

dépend du type d'anesthésie et de l'avis du chirurgien. L'alimentation sera habituellement
reprise le jour même.
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Le lendemain de l'intervention, les paramètres et les pansements sont contrôlés. La
personne devra ensuite mettre des bas anti stases. Aucune particularité concernant la
toilette et les soins d’hygiène car la patiente est capable de les réaliser.
- Rechercher l'apparition de complications:
 Hémorragie extériorisée. Les hématomes peuvent être importants mais

disparaissent spontanément en quelques jours.
 Troubles sensitifs, ceux-ci peuvent apparaître lorsque le nerf saphène a été touché
pendant l'intervention,
 Infection (rare)
 Complications thrombo-emboliques.
Les fils seront ôtés selon avis chirurgical, port de bas jour et nuit pendant une semaine et
uniquement le jour pendant 3 semaines + respect des conseils hygiéno-diététiques.
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B. La chirurgie des artères carotides
L'apport sanguin cérébral est assuré par les deux artères carotides internes (irriguent 80 % du
cerveau) et par le système vertébro-basilaire (voir schéma).
Les zones noircies correspondent aux endroits où siègent les occlusions.
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Causes des affections artérielles – Généralités
L’athérosclérose est une maladie artérielle chronique. Elle touche l’intima des artères de
gros et moyen calibre. Elle se manifeste par l’accumulation de lipides, de composants du
sang, de glucides et de tissus fibreux sur l’intima de l’artère. Ce dépôt aboutit à la formation
de plaques d’athérome.
L’artériosclérose ou durcissement des artères qui est liée au vieillissement. C’est un

processus diffus, qui se caractérise par l’épaississement des fibres musculaires et du
revêtement endothélial tapissant les parois des artères de petit calibre et des artérioles.
 Facteurs de risque non modifiables :  Facteurs modifiables :
 le sexe masculin,  le tabac,

 l’âge avancé,  l’HTA,
 les facteurs héréditaires,  l’hyperlipidémie, l’alimentation
 le stress.  le diabète,
 la sédentarité.
 L’athérosclérose est une artériopathie généralisée, qui va se manifester partout dans

l'organisme.
 L’athérosclérose peut se manifester n’importe où, mais certains vaisseaux sont plus
vulnérables, particulièrement aux endroits où ils bifurquent ou forment des ramifications.
Les zones les plus touchées sont l’aorte abdominale, les artères coronaires, les artères
iliaques, poplités et carotides internes.
 Développement d'une circulation collatérale. Elle provient de vaisseaux existants qui
s’élargissent pour faire dévier le flot sanguin en cas de sténose ou d’occlusion marquée. Le
flot collatéral continue d’irriguer les tissus en aval de l’occlusion, mais ne peut en général
pas en combler les besoins métaboliques, ce qui débouche sur l’ischémie de ces tissus.
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a) Indications chirurgicales
L'obstruction athéromateuse siège essentiellement au niveau de la bifurcation carotidienne ou

à l'origine de la carotide interne. Elle peut évoluer vers une ischémie cérébrale soit par
diminution du flux sanguin secondaire à la sténose ou à l'occlusion, soit par embolie de débris
athéromateux à partir d'une plaque ulcérée.
Les indications chirurgicales sont donc :
 Les lésions asymptomatiques : découverte d'un souffle lors d'un examen systématique.
En général la chirurgie sera pratiquée pour une sténose > à 80 % .
 Les lésions symptomatiques
 Les accidents ischémiques transitoires (AIT). Ce sont des manifestations

neurologiques déficitaires secondaires à une ischémie cérébrale d’installation
brusque (< 5 minutes) et entièrement réversible en 24 heures.
 Les accidents vasculaires cérébraux constitués ( AVC).Ce sont des affections

cérébrales aiguës d’origine vasculaire évoluant en quelques minutes ou quelques
heures vers un syndrome neurologique plus ou moins grave, dont la régression
est possible. (Les symptômes sont variables, patient conscient ou comateux,
troubles de la parole, hémiplégie, paralysie faciale,…).
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 La chirurgie est une bonne indication pour les malades qui ont bien récupéré car le risque de
récidive est élevé surtout au cours des premières semaines. L'intervention sera donc
programmée habituellement entre 1 et 3 semaines après l'accident cérébral.
b) Diagnostic et mise au point pré opératoire
 Examen clinique et anamnèse,

 Echo doppler, des vaisseaux du cou, pour déterminer la localisation et l’importance des
sténoses.
 Angio scanner cérébral : permet de faire des images en coupe . Il utilise des rayons X et
l'injection en intra veineuse d'un produit de contraste à base d'iode. Cet examen
visualise parfaitement la paroi artérielle et en particulier les calcifications fréquentes
dans l'athérosclérose.
 Angio IRM : technique d'imagerie qui utilise l'influence des champs magnétiques sur les
différents tissus. Afin de visualiser les artères, une injection intraveineuse est nécessaire,
le produit de contraste utilisé est à base de Gadolinium qui est généralement bien
toléré.
 Artériographie : examen utilisant l'injection d'un produit de contraste iodé et les rayons
X. Cet examen permet de localiser les rétrécissements ou occlusions mais aussi les
malformations éventuelles. De moins en moins utilisée vu les risques engendrés par la
ponction artérielle et l'injection de produit de contraste.
 + bilan d'extension coronaire.
c) Traitement chirurgical
(1) En phase pré opératoire

Identique à une autre intervention.
(2) Phase per opératoire
Les interventions sont réalisées sous anesthésie générale.
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 L'endartériectomie carotidienne (TEA = thrombo endartériectomie carotidienn.
L'intervention consiste à faire:
o une incision le long du bord antérieur du muscle sterno-cleido-mastoïdien.
o ensuite dissection de la bifurcation carotidienne,
o le chirurgien réalise le clampage de la carotide primitive, de la carotide interne et
externe.
o ensuite incision longitudinale des derniers centimètres de la carotide primitive et
des premiers centimètres de la carotide interne (artériotomie) et enlever les
dépôts qui s'y trouvent (endartériectomie).
o l'artère est ensuite refermée en interposant un patch pour augmenter le
diamètre de l'artère et réduire le risque de resténose.
 Le clampage carotidien expose le patient à un risque d'ischémie cérébrale, le

chirurgien place donc en per opératoire un shunt pour assurer une perfusion
cérébrale.
Clampage de la carotide Enlèvement des dépôts Fermeture de l'artère en

primitive, carotide interne et athéromateux interposant un patch.
externe. (endartériectomie). Les clans sont otés.
+ réalisation d'une
artériotomie sur la carotide
primitive et quelques
centimètres sur la carotide
interne.
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Placement d'un shunt en peropératoire
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(3) En phase post opératoire
Le patient passe environ 24 heures aux soins intensifs ou dans une unité où la surveillance est
intensive.
(a) Appareillage après TEA carotidienne
(b) Installation post opératoire
 Installer le patient en position semi-assise.

 Brancher l’oxygène et évaluer l'état neurologique.
 Placer le monitoring cardiaque pour obtenir la FC et calibrer le cathéter artériel pour
obtenir la TA en continu (cfr cours de réanimation 3 BSI) + T°
 Vérifier l’écoulement des perfusions, l’état du pansement et la fixation du cathéter,
 Contrôler l’état du pansement au niveau du cou et fixer le redon au lit, s’assurer qu’il est
sous aspiration.
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(c) Surveillances et les soins post
opératoires immédiats
 Surveillance des paramètres toutes les heures (TA, FC, température),
 La fréquence cardiaque doit être contrôlée. Une tachycardie peut être causée par
différentes choses : la douleur, une hyperthermie, une hypovolémie , le stress,…
  La tension artérielle doit être suivie de façon stricte. Souvent instable

(barorecepteurs carotidiens). L'hypertension artérielle entraîne un risque d'hémorragie
au niveau de l'artériotomie. L'hypotension artérielle risque d'entraîner une baisse de la
perfusion cérébrale.
Le patient est souvent hypotherme à son retour de salle d’opération suite aux conditions
opératoires. Placer une couverture SN.
 Surveillance respiratoire (fréquence, amplitude, symétrie, coloration, encombrement, toux)

et la saturation.
 Surveillance locale
Rechercher les signes d’hémorragie Rechercher les signes d’accident vasculaire

cérébral
 Surveillance neurologique   Cette
 Le redon (débit et aspect du liquide drainé).
complication peut être liée à une thrombose au
 L’état du pansement est contrôlé pour niveau du site de l’intervention, ou à une
évaluer l'importance d'un saignement au embolie. Les anomalies apparaissent du côté
niveau du pansement. On peut entourer la opposé à l'intervention.
tâche avec un marqueur afin d'avoir un
point de repère en cas de saignement. Réaliser une échelle de Glasgow
Les symptômes pouvant apparaitre sont :
- L'apparition d'un hématome, qui par  Une diminution de la force musculaire
compression de la trachée, pourrait devenir controlatérale, non réponse aux ordres,
asphyxiant. C'est une urgence. plégie controlatérale,
 Petite dyslexie, élocution pâteuse, fatigue,
angoisse, sudation,
 Aphasie, somnolence profonde, ronflement,
état stuporeux, convulsion, ou coma.
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 TOUT TROUBLE NEUROLOGIQUE (AUSSI MINIME SOIT-IL) N'EXISTANT PAS AVANT
L'INTERVENTION DOIT ETRE SIGNALE D'URGENCE.
 Instaurer le traitement médicamenteux, celui-ci comporte :
 Des antidouleurs, on administre souvent 1 gr de Paractétamol IV / 6 heures (écoulement

en 15 minutes).
 Des apports hydro-électrolytiques.
 Des anti-thrombotiques (Ex. Clexane) en SC pour prévenir les accidents thrombo-
emboliques veineux. Le traitement débute le jour même ou le lendemain en fonction du
débit du redon et de l'avis médical.
 Des anti agrégants plaquettaires, pour prévenir la thrombose artérielle locale.
 Contrôler la première miction. Les patients ne sont pas sondés, il faut donc être attentif à ce
besoin. Si pas de miction endéans les 10 à 12 heures , réaliser un sondage.
(d) Soins le premier jour post opératoire
 Réaliser la surveillance :
o des paramètres : FC, TA, T°.
o de la respiration,
o neurologique.
 Réaliser un bilan hydrique.
 Réaliser une toilette complète au lit et les soins annexes adaptés.
 Assurer une prévention des escarres adaptée à l’état du patient (âge, mobilité, facteurs
de risque).
 Réfection du pansement si nécessaire et surveillance locale de la plaie.
 Retrait du redon selon avis chirurgical. Le redon est en général ôté le jour 1 si débit <
200 ml.
 Administration de la thérapeutique et surveillance des effets recherchés.
 Réaliser les contrôles sanguins programmés.
Le patient pourra reprendre une alimentation légère. Il sera levé au fauteuil le 1er jour post
opératoire.
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Les fils seront ôtés vers le 5ème jour post opératoire. Le patient peut ensuite quitter l'hôpital
(e) Les complications post opératoires
 Accidents vasculaires cérébraux. Ils peuvent avoir plusieurs origines comme la

thrombose de l’axe restauré, un accident embolique. Les manifestations se localisent du
côté opposé à l’intervention.
 Hémorragies
 Intériorisée (formation d'un hématome compressif de la trachée avec dyspnée
aigue et gonflement du cou).
 Extériorisée .
 Affections neurologiques périphériques, par atteinte des nerfs VII facial - nerfs IX glosso-
pharyngien, nerfs XII hypoglosse . Il faut les suspecter en cas de dysphagie, de difficultés
d’élocution , de mastication ou de déglutition.
 Accidents coronaires (angor ou infarctus), car les patients présentent une artériopathie
diffuse, notamment au niveau des coronaires.
 Les re sténoses carotidiennes à distance. Ce risque sera limité grâce à l'administration

des traitements suivants :
o antiagrégant plaquettaire
o traitement pour éviter l'aggravation de l'athérome : statine, antihypertenseur,
traitement du diabète + arrêt du tabac.
 Accidents thrombo-emboliques veineux

 Infections du site opératoire (rare).
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 En résumé, l’infirmière doit, en post opératoire, être vigilante à :
 La recherche des signes d’AVC par la surveillance neurologique. Les manifestations

apparaîtront du côté opposé à l’intervention.
 Un contrôle rigoureux de la TA (à maintenir entre 10 et 15 cm d’Hg en systole),
 Un contrôle de la douleur (effet néfaste sur la fonction cardiaque : tachycardie et  TA).
 Un contrôle de la respiration car risque d’hématome pouvant devenir asphyxiant.
 L’administration des anti-agrégants plaquettaires pour prévenir l’occlusion artérielle.
d) Traitement médical : dilatation et Stent carotidien
Les techniques de dilatation et de placement de stent peuvent aussi être utilisées au niveau
carotidien. Les résultats sont comparables à ceux de la chirurgie. Le tableau permet de
comparer les résultats des 2 procédures (document CHR Citadelle).
Chirurgie Dilatation - Stent

Anesthésie générale Anesthésie locale
Durée d’hospitalisation de 5 à 7 jours Durée d’hospitalisation de 48 heures
Risque d’AVC (thrombose – embolie) : 10.6 Risque d’AVC (thrombose – embolie) : 5.7 %
% à 1 an (Etude SAPPHIRE) à 1 an (Etude SAPPHIRE)
Risque de décès entre 0.6 et 2,7 % Risque de décès entre 0.5 et 2.9 %
Risque de rétrécissement de la carotide Risque de rétrécissement de la carotide

opérée : 4 % à 1 an (Etude SAPPHIRE) dilatée : 0.6 % à 1 an (Etude SAPPHIRE)
Cicatrice au niveau du cou et 7.5 % de lésion Pas de cicatrice et 0% de lésion du nerf

du nerf crânien (troubles de la sensibilité crânien.
dans la région opérée y compris la langue).
(documents CHR Citadelle – Liège).
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(1) Principe de la technique
La technique consiste à dilater l’artère occluse et à placer un stent au niveau de cette zone. Le
but étant d’obtenir un élargissement de la zone rétrécie.
(2) Indications opératoires

La dilatation est proposée en cas de sténose carotidienne.
Les candidats à la dilatation et au stent sont :
 Les patients souffrant d’une pathologie cardiaque, pulmonaire, rénale, hépatique

ou neurologique rendant le risque opératoire (anesthésie générale) élevé.
 Les patients ayant des antécédents de lourdes opérations ORL et/ ou
radiothérapie locale.
 Les rétrécissements situés, soit trop haut, soit trop bas sur la carotide.
 Les patients ayant subis une chirurgie carotidienne avec réapparition d’un
nouveau rétrécissement sur la même carotide.
(3) En pré opératoire

La mise au point comprendra une biologie, un ECG, une RX thorax ainsi que des examens
spécifiques tels que angio scanner ,…
(4) En per opératoire
La procédure se réalise sous anesthésie locale. L’introduction du cathéter se réalise après

ponction de l’artère fémorale (parfois humérale).
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(5) Soins et surveillances infirmières après
la procédure
Le patient revient aux soins intensifs pour 24 heures.
Le patient est porteur d'un masque à oxygène, d’un cathéter périphérique et d'un pansement
compressif sur le point de ponction artériel.
o Administration d'oxygène selon prescription.
o Contrôle des paramètres : FC, T° et surtout la TA. Celle-ci devra être maintenue entre 10
et 15 cm d’HG.
o Contrôle de la zone de ponction artérielle (coloration, température du membre et pouls)

à la recherche d’une thrombose locale ou d’une hémorragie, complications du
cathétérisme.
o Contrôle du cathéter périphérique, l'écoulement de la perfusion et le pansement.
Les soins et surveillances post opératoires :
o Contrôler les paramètres : FC et TA (éviter les HTA) - T° - saturation
o Surveillance neurologique de façon à détecter la survenue d’une complication vasculaire

cérébrale.
o Surveillance locale du point de ponction artérielle et rechercher tout signe anormal :

hématome, hémorragie, thrombose,…
o Faire boire abondamment pour faire éliminer le produit de contraste (néphrotoxique).
o Administration du traitement médicamenteux
Le patient sera traité par antiagrégants plaquettaires. Association de 2 antiagrégants le premier

mois (Ex. Aspirine® + Plavix® ou Ticlid®). Ensuite seule l’administration d’Aspirine® sera
maintenue.
+ traitement des facteurs de risque de l'athérosclérose : statine, traitement de l'HTA et du

diabète.
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3. PTC et DI après TEA carotidienne
Problèmes à traiter en collaboration après endartériectomie carotidienne
 RC- Thrombose
 RC - Hypotension
 RC - Hypertension
 RC- Saignements
 RC- Infarctus cérébral
 RC - Atteinte du nerf facial ( 7 ° nerf cranien)
 RC - Atteinte du nerf hypoglosse (12 ° nerf crânien)
 RC - Atteinte du nerf glossopharygien (9 ° nerf crânien)
 RC - Atteinte nerveuse locale (engourdissement de la peau autour de l'incision)
 RC - Obstruction respiratoire
Diagnostics infirmiers
 Risque de prise en charge inefficace de sa santé relié à un manque de

connaissances sur les soins à domicile, les signes et les symptômes de
complications, les facteurs de risque, les contraintes physiques, les facteurs de
risque, les contraintes physiques imposées par l'opération et le suivi.
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C. La chirurgie des artères des membres inférieurs
La vascularisation du membre inférieur est assurée par l’artère iliaque externe,

ramification de l’iliaque primitive, et ses ramifications.
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2. L’insuffisance artérielle chronique
a) Définition - complications et mise au point
L’artérite des membres inférieurs ( ou artériopathie oblitérante) peut être définie comme une
insuffisance artérielle périphérique, soit permanente, soit se manifestant à l'effort, secondaire à
des sténoses et/ou à des thromboses des artères irriguant les membres inférieurs soit au niveau
des artères ilio-fémorales et / ou des artères des membres inférieurs. Les facteurs de risque
sont multiples (voir chapitre artères carotides).
Localisation des lésions :
Défaillances organiques et processus dégénératifs - Prudhomme C. et col- Nouveaux dossiers de l'infirmière - Maloine - P.52
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 Symptômes
L’artérite des membres inférieurs se caractérise par différents stades :
o le stade 1 : stade de latence clinique; les lésions sont asymptomatiques.
o le stade 2 : claudication intermittente, lorsque le patient marche, il est obligé de

s'arrêter au bout d'une certaine distance, à cause de l'apparition de douleurs au
niveau des membres inférieurs. La douleur disparaît après quelques minutes.
o le stade 3 : c'est le stade des douleurs permanentes. Le patient est obligé de

dormir les jambes pendantes hors du lit (douleurs de décubitus).
o le stade 4 : le stade le plus avancé, se manifestant par des troubles trophiques et

des gangrènes.
+ Les anomalies de la peau et des phanères (stades 3 et 4): les téguments sont lisses, brillants.
Les ongles sont cassants et les muscles sont atrophiés. A la palpation, il existe une limite
thermique entre les tissus sains et ischémiés; dont la sensibilité est souvent diminuée. Il existe
une absence ou une diminution des pouls + apparition d’ulcères.
 Complications de l’artérite des membres inférieurs
Les complications de l’artérite sont multiples :
o les ulcères artériels (2), qui se localisent surtout au niveau des orteils, du talon et
de la face antérieure du pied,
o les ischémies artérielles aigues, (voir + loin),
o la gangrène (1) aboutissant parfois à l’amputation.
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b) Diagnostic
 Anamnèse, pour rechercher les signes fonctionnels évocateurs.
 Examen clinique avec abolition des pouls distaux, rechercher les troubles trophiques (la
peau est fine et pâle, la chute des poils, les modifications du tissu cutané, musculaire et
des phanères sont les témoins de l'ischémie chronique).
 L’Indice de Pression Systolique (IPS) est le rapport entre la pression artérielle systolique
mesurée au niveau de la cheville et la pression artérielle systolique mesurée au niveau
du bras. C'est un indicateur objectif de l'artériopathie. On note une baisse graduelle de
la pression systolique distale aux endroits affectés par la maladie.
Les valeurs :
- chez la personnes en bonne santé, la pression systolique mesurée à la cheville
est la même ou légèrement plus élevée que la pression systolique brachiale, ce
qui donne un indice de pression systolique de 1.0.
- si atteinte légère à modérée, l'IPS est de 0.95 à 0.5
- si ischémie légère, l'IPS est < à 0.5
- si ischémie grave ou nécrose tissulaire , l'indice est de 0.25 ou moins.
 Echo-doppler des artères des membres inférieurs.

 Artériographie des membres inférieurs.
 Etude du périmètre de marche sur tapis roulant.
 Bilan de diffusion athéromateuse, surtout au niveau cardiaque et cérébral.
 Bilan sanguin spécifique avec un bilan lipidique, la glycémie.

Le traitement comprend deux volets, l'un médical et l'autre chirurgical.
c) Traitement médical
Celui-ci a pour objectifs:
 de corriger les facteurs de risque de l'athérosclérose,

 de tenter d'améliorer ou de rétablir le débit sanguin périphérique dans le
membre concerné;
 de prévenir les troubles trophiques ou s'ils sont présents, de les traiter.
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Le traitement médical comprend:
 Des mesures hygiéno-diététiques :
 arrêt du tabac, car provoque une vasoconstriction et des vasospasmes,

 un régime pauvre en graisse, + traitement de l'obésité,
 faire de la marche , c'est un vasodilatateur efficace et favorise le
développement d'une circulation collatérale.
 des traitements médicamenteux appropriés :
 des anti agrégants plaquettaires

 des hypolipidémiants
 des anti hypertenseurs. L'HTA accélère le processus athéromateux et aggrave
l'insuffisance artérielle.
 le traitement du diabète.
+ Angioplastie, une sonde munie d’un cathéter à ballonnet dégonflé est placée en regard du
rétrécissement et gonflé de façon à entraîner son remodelage et donc à augmenter le diamètre
interne de l’artère.
Le placement d’un stent est aussi possible.
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 Pour l’infirmière, lors de l’installation d’un patient artéritique, penser à :
 Améliorer la circulation artérielle périphérique :
 Position en décubitus dorsal, jambes à plats ou en déclive.

 Jamais en trendelenbourg - mettre plutôt les jambes à plat ou inclinées vers le
bas (proclive).
 Ne jamais mettre de bas anti-stases.
 Placer un arceau au dessus des pieds si nécessaire.
 Prévenir l’apparition d’escarres favorisée par l’ hypoperfusion tissulaire périphérique
 Mobilisation – lever précoce en fonction de l’état du patient,

 Surveillance attentive des points d’appui (surtout les talons),
 Matelas dynamique (contrôler le poids).
d) Traitement chirurgical
La chirurgie est proposée lorsque le traitement médical ne suffit plus et que le patient présente
des lésions invalidantes .
Préparation identique aux autres interventions, mais il faut en plus demander la

compatibilisation de 2 unités de sang car risque hémorragique en per et post opératoire (cfr
cours Mme Henrard).
(2) Phase per opératoire
Les interventions dans les artérites des membres inférieurs sont des interventions qui visent à
améliorer le débit périphérique, permettant soit la conservation du membre en cas d'ischémie
permanente, soit une récupération fonctionnelle satisfaisante en cas de claudication
intermittente.
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 soit l’endartériectomie
Consiste à réaliser une artériotomie, à enlever les dépôts athéromateux et ensuite à refermer
l’artère (cfr chirurgie carotidienne).
 soit les pontages
Un pontage consiste à contourner l’obstacle en interposant un greffon.
Il existe différents types de pontages selon la localisation des lésions :
 le pontage aorto-fémoral ou bifémoral, consiste à interpose une prothèse entre l’aorte

d’une part et les artères fémorales d’autre part.
Pontage aorto-fémoral Pontage aorto-bi iliaque
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 le pontage fémoro-poplité avec une prothèse.
Artère occluse
Pontage fémoro -
poplité avec prothèse
 le pontage axillo-fémoral ou axillo-bifémoral, cette intervention a pour but d'amener

du sang artériel du système artériel du membre supérieur à la fémorale profonde par
une prothèse sous-cutanée, une branche complémentaire pourra être anastomosée à la
première en cas de lésions bilatérales. Souvent chez des personnes âgées.
Pontage axillo-fémoral Pontage bifémoral
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En phase post opératoire
Au retour de salle d'opération, le patient ayant subi une intervention vasculaire au niveau des
membres inférieurs est appareillé selon le schéma suivant.
(a) Appareillage post opératoire
 Après un pontage aorto-bifémoral
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(b) Installation post opératoire
 Installer le patient en décubitus dorsal, position semi-assise , jambes à plat ou

proclive sur un matels dynamique
 Brancher l’oxygène.
 Placer le monitoring cardiaque, calibrer le cathéter artériel.
 Vérifier l’écoulement des perfusions et l’état du pansement du cathéter, fixation.
 Vérifier l’état des pansements, fixer les redons au lit et mettre sous aspiration et
vérifier le drain tuilé,
 Vérifier la sonde gastrique : vérifier la bonne position et la perméabilité de celle-ci.
  sonde gastrique en décharge ( iléus laparotomie).
 Fixer la sonde vésicale sur la cuisse, accrocher le sac à diurèse au lit et le vidanger.
Vérifier le bon écoulement des urines.
(c) Surveillance et soins post opératoires
La surveillance post opératoire va être rapprochée, toutes les 15 minutes ensuite toutes les 30 minutes
et ensuite toutes les heures pour détecter une complication et pouvoir ainsi intervenir rapidement.
 Surveillance des paramètres toutes les heures : FC et rythme cardiaque, TA, la température,
la PVC et la diurèse.
o La fréquence cardiaque doit être contrôlée, une tachycardie peut être causée par
différentes choses : la douleur, une hyperthermie, une hypovolémie.
o  La tension artérielle peut être élevée suite à la douleur par exemple (ou
chez les hypertendus chroniques), elle peut aussi être diminuée (hypovolémie,
hémorragie, diurèse abondante,…).
o La PVC est, entre autre, un reflet de la volémie.
 Surveillance respiratoire (fréquence, amplitude, symétrie, coloration et la saturation).
 Surveillance neurologique : - éveil, orientation, somnolenc
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 Surveillance locale
Rechercher les signes d'hémorragie Rechercher les signes de thrombose
artérielle
 Le redon, (quantité et aspect).  Contrôler la coloration du membre ou

des membres inférieur(s).
 L’état du pansement et les signes de  La chaleur,
 Le pouls au niveau des membres
saignement.
inférieurs.
 Rechercher un gonflement anormal qui La thrombose artérielle peut se manifester

peut être le signe d’une hémorragie non de différentes manières :
extériorisée.
 le patient ne se plaint de rien; la
 Les signes généraux d'hémorragie avec seule manifestation est une
abolition des pouls auparavant
une tachycardie, une chute de la TA, de
perceptibles,
la PVC, une pâleur, une diminution de la  le patient se plaint de
diurèse et des troubles de la conscience. fourmillements, d’engourdissement,
de crampes et de sensations
anormales au niveau du membre,
pied froid, blanc.
En cas d'hémorragie au niveau abdominal,  l'ischémie sévère se manifeste par
les symptômes peuvent être moins francs. des douleurs importantes, une
Le patient se plaindra de douleurs dans paralysie du membre et le membre
l'abdomen et pourra présenter un tableau est froid et blanc.
sub-occlusif (matité des flancs, défense) et
des signes de choc.  Lorsque le patient présente un de ces
symptômes, il faut immédiatement avertir
le médecin. Le traitement dépendra de
l'importance de l'ischémie.
 Instaurer le traitement médicamenteux prévu :
 Apports hydro-électrolytiques.
 Antidouleur, souvent à l’aide d’une PCA, (voir rappel).
 Antibiothérapie préventive en IV.
 Solutions macromoléculaires : SSPP, gelofusine, en fonction de la volémie.
 Anti-thrombotiques en SC pour prévenir les accidents thrombo-emboliques.
 Anti-agrégants plaquettaires.
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 Contrôle de la sonde gastrique,
 Pratiquer les examens sanguins demandés et RECUPERER LES RESULTATS RAPIDEMENT.
 Sur prescription réalisation d'un ECG.
Localisation des pouls au niveau du membre inférieur (A. poplité, B. Pédieux, C. tibial postérieur).
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 Rappel - PCA
Le patient contrôle l’administration du médicament en pressant un bouton qui déclenche la

libération d’une dose prédéterminée du produit.
La PCA utilise une trousse spéciale munie d’une valve anti reflux (et d’un clan)
 il est donc impossible de faire un reflux sanguin sur ce type de trousse.
La pompe est programmée par l’anesthésiste de façon à administrer une dose maximale sur une
durée de temps déterminée. La pompe se bloque automatiquement quand la dose a été
administrée.
Exemple de dilution : 3 ampoules de 2 ml de Dipidolor® (1 ml = 10 mg) + 24 ml de LP.
Soins et surveillances spécifiques
 Expliquer le fonctionnement de la pompe au patient et s’assurer qu’il a compris le

système.
 Vérifier le circuit de la PCA (clan ouvert, montage perfusions).
 Evaluer l’efficacité du traitement – évaluation de la douleur.
 Contrôler la dose administrée (affichage sur le cadran de la pompe en mg),
 Rechercher les effets secondaires de la morphine :
o dépression respiratoire ( FR et amplitude),
o sédation, somnolence,
o nausées, vomissements,
o rétention urinaire,
o hypotension,
o constipation.
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o des paramètres : FC, TA, PVC, diurèse, T°
o de la respiration : FR, amplitude, coloration , saturation,..
 Surveillance locale des membres à la recherche d’une thrombose artérielle (coloration,
pouls et température).
 Réaliser un bilan hydrique (entrées et sorties),
 Réaliser une toilette complète au lit et les soins annexes. Bain de bouche (à jeun + sonde
gastrique).
 Réaliser une prévention des escarres, surtout au niveau des talons.
 Vérifier la bonne position de la sonde gastrique, celle-ci doit rester en place jusqu’à
reprise du transit (intervention au niveau abdominal si pontage aorto-fémoral).
 Réfection des pansements si nécessaire et retrait des redons si débit faible. Lors de la
réfection des pansements, il faut contrôler l'aspect local des plaies. Cicatrisation difficile
car patient artéritique, et parfois diabétique.
 Administrer la thérapeutique prescrite. Douleur !
 Réaliser les contrôles sanguins prescrits. ECG + RX thorax (position appareillage et état
pulmonaire)
 Prévenir les encombrements pulmonaires : position assise confortable, administration
des anti-douleurs, inciter à tousser et à cracher, demander la collaboration du
kinésithérapeute + mucolytiques sur prescription médicale.
(e) Les jours suivants
 Identique
 Surveillance de la reprise du transit, (gaz vers le 2-3 ème jour,.. ), ensuite retrait sonde
gastrique et réalimentation progressive.
 1er lever fauteuil vers le 2 ou 3 ème jour. Stimuler la marche. Eviter de croiser les jambes.
 Retrait des fils vers le 10 ème jour en fonction de la cicatrisation. Au niveau inguinal,
risque de lymphocèle , infection  vigilance pour retrait des fils.
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(f) Les complications post opératoires
 Hémorragies (voir surveillance)

 Thrombose artérielle (voir surveillance)
 Complications générales pouvant survenir à la suite de n'importe quelle anesthésie générale:
o Complications cardiaques : accidents coronariens (angor, infarctus), OAP.
o Complications pulmonaires, encombrement, spasticité,... L'infirmière a un rôle très
important à jouer.
o Complications rénales, avec installation d'une insuffisance rénale se manifestant par une
diminution de la diurèse, une augmentation de l'urée et de la créatinine (celle-ci liée à
une hypotension , une hypovolémie éventuelle, une altération rénale pré opératoire,…).
 Infections au niveau de la plaie (surtout inguinale).
 Accidents thrombo-emboliques veineux. Les complications thrombo-emboliques seront

prévenues par une mobilisation et un lever précoce, et par l'administration d'anti-thrombotique
en SC.
 En résumé, l’infirmière doit être vigilante à:
 Contrôler et maintenir la TA entre 100 et 140-150 mm d’Hg.
 Contrôler la bonne perfusion périphérique des membres, caractérisée par la présence des pouls,
la chaleur et la coloration rosée du membre (traduit l’absence de thrombose artérielle).
+ Donner une position correcte assurant une perfusion distale optimale des membres
inférieurs
+ Prévenir les escarres.
 Contrôler la douleur.
 Prévenir l’encombrement pulmonaire.
 Sonde gastrique de décharge (iléus).
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3. L'ischémie artérielle aigue du membre
inférieur
a) Définition
C’est une occlusion brutale d’une artère par une thrombose ou une embolie. C’est une urgence
médico-chirurgicale.
b) Causes
2.1.  Thrombose artérielle
 Aggravation brutale d’une lésion athéromateuse (artères membres inférieurs, anévrisme

artériels,…)
 Traumatisme artériel, séquelle d’un cathétérisme artériel.
2.2.  Embolie artérielle
 Origine cardiaque. Formation d’un thrombus au niveau du cœur gauche qui va entraîner
une embolie systémique pouvant se localiser au niveau des membres inférieurs (d’autres
localisations artérielles sont possibles : cérébrale, rénale, membre supérieur,
mésentérique,…)
o Fibrillation auriculaire (FA),

o Thrombose pariétale dans l’infarctus du myocarde,
o Prothèse valvulaire,
o Valvulopathie,
o Endocardite,
o Myxome de l'oreillette,
+ autres causes : embolisation à partir d'un AAA, …
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Exemples de localisation d’embolies artérielles
c) Symptômes
 Douleur : brutale dans l’embolie, parfois progressive dans la thrombose. La douleur est
très intense. Elle sera parfois remplacée par une sensation d’engourdissement.
Il est de règle que la douleur se situe à un niveau plus bas que l'atteinte vasculaire. A
titre indicatif, le tableau présente la localisation de la douleur ainsi que la localisation de
l'atteinte vasculaire.
Localisation de la douleur Localisation de l'atteinte

Hanche, fesse Aorte, iliaque primitive
Cuisse Iliaque externe, fémorale commune
Jambe Fémorale superficielle
Pied Vaisseaux de la jambe
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Pâleur de la peau au niveau de la zone atteinte.
Peau est froide.
Absence de pulsation de l’artère oblitérée.
Autres signes: diminution de la force musculaire, paresthésie, diminution des réflexes
tendineux.
D’autres anomalies générales vont apparaître au niveau métabolique, hématologique et
respiratoire si le délai d’intervention est retardé (> à 6 heures). Celles-ci ne seront pas abordées
ici.
d) Examens complémentaires
La clinique permet de poser le diagnostic. Pour la mise au point, réalisation
 Echo doppler du membre atteint.

 Artériographie en urgence permet de déterminer le mécanisme de l’occlusion, le siège
exact et l’importance de la circulation collatérale.
e) Traitement - généralités
 Administration d'oxygène.
 Installer le patient en DD avec le membres en position basse et l'installer sur un coussin
pour éviter toute lésion de la peau qui est fragilisée. Relever le tronc légèrement.
 Protéger le membre de toute pression : mettre un arceau, mettre un matelas
mousse, emballer le membre dans de l’ouate.
 Administration d’antidouleurs (morphinique) et de médicaments pour lutter contre
le spasme artériel. S’assurer de l’efficacité de la thérapeutique.
 Rassurer et expliquer en quoi consistent le traitement et les examens.
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f) Traitement médical
 Fibrinolytiques souvent localement après ponction de l'artère du côté sain. Les

injections locales dans le caillot sont actuellement plus utilisées que l'administration en
IV. Après la réalisation de la fibrinolyse, un relais par héparine IV sera nécessaire. Ce
traitement est toujours réalisé en USI.
Après la phase aigue, le médecin peut décider l’administration d’anti vitamines K.

Ils agissent en interférant sur la synthèse hépatique de la prothrombine, d'où la formation
altérée de prothrombine et des facteurs VII, IX et X. L'action anticoagulante ne se manifeste que
lorsque ces différents facteurs, déjà en circulation, sont éliminés par le catabolisme normal.
Ex. le Sintrom,
 La surveillance d'un patient sous Sintrom comprend :
 La recherche de signes d'hémorragies (mineures ou majeures), tels que …
 Les contrôles biologiques : le Quick, celui-ci doit être compris entre 20 et 30 % et

INR,
 Assurer l'éducation du patient concernant son régime alimentaire, la prise d'autres

médicaments et les activités défendues.
L'antidote des anti-vitamines K = la vitamine K, exemple le Konakion, peros ou IV. Son

action est retardée.
En cas d’urgence hémorragique, l’administration de facteurs de coagulation sera prescrite

(PFC ou PPSB, cfr cours de Mme Henrard).
 Traitement de la maladie causale, par exemple traiter la FA (antiarythmique tel que

la Cordarrone ®).
 ou angioplastie transluminale, une sonde munie d’un ballonnet dégonflé est placé en
regard du rétrécissement et gonflé de façon à entraîner son remodelage.
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g) Traitement chirurgical
 Technique de Fogarty, en cas d’ischémie aiguë sur embolie, avec atteinte

proximale.
Cette technique consiste à faire une courte artériotomie transversale par laquelle on introduit la
sonde de Fogarty.
Si membre inférieur : voie d’abord fémoral ou poplité (en fonction de la localisation de
l’embole).
(Si membre supérieur : voie d’abord humérale ou au pli du coude).
Cette sonde est munie à son extrémité, d'un ballonnet gonflable. On achemine la sonde jusque
l'endroit sténosé et on fait passer la sonde au delà du caillot ensuite le ballonnet est gonflé et le
caillot est ramené vers l'extérieur. Quand la procédure a réussi, le pouls réapparaît, le membre
reprend sa coloration et sa température normales. Il faut parfois répéter plusieurs fois la
procédure avant d'évacuer le caillot. La technique de Fogarty n'est possible que dans les
atteintes proximales.
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La surveillance d'un patient après une Fogarty comprendra:
 Relevé des différents paramètres (FC, TA, PVC, t°, diurèse).

 La surveillance du membre: la coloration, la chaleur et le pouls.
 La surveillance du site opératoire à la recherche d'une hémorragie.
 Les contrôles biologiques prescrits.
Accidents liés à la sonde de Fogarty
 Perforation artérielle au niveau d’une bifurcation,

 Dissection de l’artère lors des manœuvres (liée aux plaques d’athérome),
 Rupture artérielle par ballonnet trop gonflé.
Après la réalisation de la technique de Fogarty, l’administration d’Héparine IV sera toujours

indiquée pour prévenir l’extension ou la récidive de la thrombose artérielle.
 Endartériectomie, après ouverture de l’artère enlèvement en bloc de la plaque

athéromateuse.
 Pontage, dans certains cas le pontage sera indiqué.
Dans certains cas, lorsque le traitement échoue, amputation du segment atteint.
 Les symptômes de l’ischémie artérielle aigue sont beaucoup plus marqués en cas d’accidents
emboliques que d’accidents thrombotiques.
Lors d’une ischémie artérielle aigue, l’infirmière doit être vigilante à :

 Prévenir les lésions et protéger le membre,
 Traiter la douleur
 Contrôler la perfusion du membre après le traitement (coloration, température et pouls),
 Maintenir une TA correcte.
Le traitement de choix est la technique de Fogarty en cas d’atteinte proximale.
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h) Les amputations
Dans certains cas extrêmes, il n'existe d'autre solution que l'amputation. Celle-ci a pour but
d'éliminer le segment de membre gangrené ou risquant d'évoluer vers la gangrène1 gazeuse
(exceptionnelle).
Ces interventions sont souvent mal vécues par le patient, le personnel infirmier et le personnel
médical. En effet la détérioration de l'image physique est très difficile à supporter.
Le personnel infirmier a donc un rôle très important à jouer. En effet, l'infirmière doit prendre le
temps d'expliquer en quoi consiste l'intervention et pourquoi il faut amputer. Il faudra déjà lui
parler de sa rééducation postopératoire et des appareillages, tout en restant honnête.
Le kinésithérapeute a également un rôle très important à jouer. Dès le lendemain de
l'intervention, il faudra commencer la rééducation en vue de la déambulation monopodale.
Plus tard, le patient sera appareillé avec une prothèse. Cette étape est souvent très importante
et joue un rôle important sur le moral du patient.
Il existe différents types d'amputation :
 Amputation au niveau des orteils,

 Amputation trans-métatarsienne: gangrène atteignant la base de l'orteil mais ne la
dépassant pas. C'est indiqué lorsque la circulation du pied est suffisante
 Amputation de la jambe en dessous du genou, lorsque la gangrène s'étend au pied. Le
chirurgien essaie toujours de garder le genou pour des raisons fonctionnelles et
d'appareillage,
 Amputation au niveau de la cuisse, lorsque la gangrène atteint la jambe.
1Gangrène: processus de mortification locale qui aboutit à la nécrose d'une région du corps, avec
tendance à l'extension de proche en proche.
La gangrène ischémique: si le tissu est dépourvu d'irrigation sanguine, lorsque le processus se produit au
niveau d'une viscère on parle d'infarctus.
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4. Problèmes traités en collaboration et
diagnostics infirmiers
a) Artérite des membres inférieurs

!!! Cette liste n’est pas exhaustive.
 Diminution de l’irrigation tissulaire périphérique reliée à l’athérosclérose, se manifestant
par une douleur dans la fesse, la cuisse ou le mollet, une diminution ou l’absence de pouls
périphériques et une paresthésie dans les orteils ou le pied
o Interventions
o Examiner les membres inférieurs pour détecter tout signe de diminution de
l’irrigation tissulaire périphérique (coloration, pouls, température)
o Placer les jambes sous le niveau du cœur,
o Déconseiller au patient de croiser les jambes,
o Encourager le patient à marcher jusqu’au seuil de la douleur
o Informer le patient de l’importance de ne pas porter une ceinture, des
chaussettes serrées,
o Vérifier les connaissances des facteurs de risque dû au tabagisme,
o Expliquer l’importance de cesser de fumer,
 (Risque ) Atteinte à l’intégrité de la peau reliée à une diminution de la circulation

périphérique, se manifestant par des ulcérations, des plaies non cicatrisées ou l’apparition de
gangrène aux membres inférieurs.
o Interventions :
o Enseigner au patient comment protéger ses membres des blessures et éviter
les traumatismes,
o Placer un matelas anti-escarres,
o Surveillance des points d’appui plusieurs fois par jour,
o Mobilisations / 3 heures
o Literie propre, sèche et tendue,
o Favoriser une alimentation équilibrée (pauvre en graisses, sel, sucre),
o Examiner les plaies et ulcères pour détecter tout signe d’infection,
o Réaliser les soins de plaie.
 Déficit de soins personnels : se laver et effectuer ses soins d'hygiène (fatigue , douleurs)
o Interventions
o Toilette partielle ou complète

o Installation confortable
o Soins annexes.
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 Douleur chronique reliée à l’ischémie musculaire durant une activité.
Ou Bien –être altéré lié à une douleur chronique
o Interventions
o Evaluer la localisation, le début, le degré et la durée de la douleur.

o Encourager le repos lorsque la douleur se produit.
o (Administration des analgésiques selon la prescription médicale).
 Risque de prise en charge inefficace de sa santé relié à un manque de connaissance sur la

maladie, le traitement de la claudication, les facteurs de risque, les soins des pieds et le plan
de traitement.
o Interventions
o Renseigner le client sur la maladie, le traitement, les restrictions liées aux

activités et les soins des ulcères, via des brochures,
o Evaluer les connaissances du client quant à la maladie et au traitement
o Renseigner le patient sur la maladie, le traitement, les soins des ulcères,
o Expliquer l’importance de cesser de fumer.
 Absence de motivation par rapport aux contraintes, à la lourdeur de la thérapeutique.
o Interventions
o Evaluer la motivation à l’implication dans la prise en charge thérapeutique.
- Risque d'accident relié à la perte de sensation consécutive à l'athérosclérose chronique.
- Risque d'infection relié aux troubles vasculaires.
Problèmes traités en collaboration
o RC - Ulcère ischémique
o RC - Claudication
o RC - Thrombose artérielle aigue
o RC - Ischémie aigue du myocarde
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b) Après intervention chirurgicale pour pontage au
niveau des m.inf.
Problèmes à traiter en collaboration
o RC - Hémorragie - rupture de l'anastomose

o RC - Thrombose du pontage (survenue d'une ischémie artérielle aigue)
o RC - Syndrome compartimental
o RC - Ischémie myocardique
o RC - Pneumonie (atélectasie et d’infection pulmonaire ).
o RC – Infection
o RC – Douleurs (Augmentation de l’irrigation).
o Risque d'atteinte de l'intégrité des tissés reliés à l'immobilité et aux pressions exercées
sur les talons.
o Risque de prise en charge inefficace de sa santé relié à un manque de connaissances sur
les soins de la plaie, les signes et les symptômes de complications , les contraintes
physiques imposées par l'opération et le suivi.
c) Amputations
Problèmes à traiter en collaboration
o RC - Oedeme du moignon
o RC - Hémorragie
o RC - Hématome
o RC - Retard de cicatrisation
o RC- Douleurs
o Syndrome d'immobilité
o Deuil relié à la perte d'un membre et à ses effets sur le mode de vie.
o Risque d'accident relié à l'altération de la démarche et à l'utilisation d'appareils
d'appoint.
o Risque d'accident relié à la formation de contractures consécutives à la mobilité
physique réduite et à la douleur.
o Risque de prise en charge inefficace de sa santé relié à un manque de connaissance.
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D. La chirurgie de l’aorte abdominale
1. Rappel anatomique
L’aorte thoracique naît du ventricule gauche du coeur. L’aorte devient abdominale lorsqu’elle
franchit l’orifice aortique du diaphragme. Les principales artères naissant de l’aorte abdominale
sont les artères du tronc coeliaque, les artères mésentériques supérieures et inférieures, les
artères lombaires, les artères rénales et les artères testiculaires ou ovariennes (voir schéma).
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Le diamètre normal de l'aorte abdominale sous rénale est compris entre 1.4 et 2.4 cm chez l'homme et
1.2 et 2.2 cm chez la femme.
La pathologie chirurgicale est principalement représentée par l’anévrisme de l’aorte.
a) Indications
(1) Définition
Un anévrisme est une dilatation localisée mais persistante qui détruit le parallélisme des parois
artérielles, avec un amincissement et une destruction plus ou moins complète des éléments
pariétaux. Il y a une distension des trois couches de la paroi (intima, média et adventice).
 En pratique , on parle d'anévrisme de l'AA si le diamètre aortique est > à 35 mm chez

l'homme et 30 mm chez la femme.
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Les anévrismes peuvent être de différents types :
 Anévrisme fusiforme : touche la totalité de la circonférence du vaisseau.
 Anévrisme sacciforme : fait saillie d’un seul côté de la paroi artérielle,
Les anévrismes de l’aorte abdominale peuvent avoir différentes localisations :

- supra-rénale
- sous rénale (dans 85 % des cas)
Dans 10 % des cas, il englobe les artères rénales.
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Remarque - particularités
 L’anévrisme disséquant (dissection aortique) est une atteinte de la média qui entraîne
l’infiltration de sang dans la paroi de l’aorte. Il est associé à de l’HTA et survient entre 50 et 70
ans (3 fois plus souvent chez l’homme que la femme). Le diagnostic est difficile au début car les
manifestations sont variables. Le risque majeur est la rupture.
Schéma d’une dissection aortique
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 Pseudo-anévrisme, un hématome péri vasculaire est relié à la lumière vasculaire par une
perforation à travers l’intima et la média. Ils sont essentiellement dus à des traumatismes
(cathétérisations, accidents, opérations).
(2) Physiopathologie
Une fois la dilatation artérielle apparue, l'évolution se fera vers l'augmentation de volume.
L'accroissement moyen des AAA est de 0.5 cm par an.
La dilatation artérielle a également des conséquences hémodynamiques : turbulence avec zone

de stase créant une thrombose intra vasculaire.
(3) Etiologie
 L'athérosclérose, la plus fréquente (90%)

 Maladie de Marfan, affection héréditaire, caractérisée par des anomalies du tissu
conjonctif et des malformations multiples.
 Anciennement la syphilis.
(4) Circonstances de découverte

(symptômes)
L’anévrisme peut se présenter sous différents tableaux cliniques.
 Asymptomatique (90%)
Il est découvert lors d'un examen systématique qu'il soit clinique (palpation de l'abdomen avec
masse pulsatile), échographique ou autre.
 Symptomatique
o Masse abdominale profonde, parfois douloureuse à la palpation, pulsatile. A

l'auscultation on entend un souffle systolique.
o Douleurs lombaires, par érosion des vertèbres lombaires,
o Inégalité des pouls fémoraux, mais c'est inconstant,
o Troubles gastro-intestinaux, diarrhée, défense ou vomissements dus à la
compression duodénale par augmentation de volume de l'anévrisme.
o Claudication intermittente.
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 Rupture de l'anévrisme.
Il existe 2 types de rupture:

 Rupture rétropéritonéale (88 % des cas) : la rupture a lieu au niveau de la paroi postérieure
de l'aorte, le sang qui se répend dans le rétropéritoine joue un rôle de tamponnement.
L'évolution se fera en 2 phases : une douleur violente dans les lombes sans signe de choc et
ensuite (6 à 18 heures après) , la douleur est exacerbée avec évolution vers l'état de choc. Une
intervention urgente doit être réalisée sinon décès.
 Rupture ouverte en intra péritonéale : survient au niveau de la paroi antérieure de
l'anévrisme, entraînant un saignement massif et le décès rapide du patient.
 Un anévrisme douloureux est une urgence.
(5) Complications de l’AAA

Les principales sont :
 La thrombose anévrismale, l’anévrisme perturbe le flux sanguin, ce qui augmente le

risque de thrombose dans le segment dilaté (+ risque d’embolie périphérique).
 L'embolie artérielle : avec occlusion aigue par envoi d’une plaque de thrombus dans un
vaisseau périphérique.
 L'augmentation de la taille avec compression de voisinage.
 La fissuration
 La rupture. La mortalité est élevée. 50 à 60 % des patients meurent avant d'arriver à
l'hôpital et parmi ceux qui sont opérés, la mortalité atteint selon les études 35 à 60 % ,
en moyenne 48 %.
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b) Diagnostic
 Anamnèse et examen clinique.

 RX abdominale.
 Echographie abdominale.
 Scanner abdominal.
 Angio IRM
c) Traitement endovasculaire
Le traitement se réalise à l'aide d'une prothèse endovasculaire mise en place par
cathétérisation
 La prothèse est insérée dans la lumière aortique par l'intermédiaire d'un cathéter de gros
calibre dans lequel elle est repliée. Lorsque la zone d'ancrage sous rénale est repérée
radiologiquement, la prothèse est libérée de son étui et se déplie dans la lumière aortique. Le
but de la prothèse est d'isoler l'anévrisme de la circulation (cfr film de placement sur la
plateforme).
 Cette technique est moins agressive que la chirurgie conventionnelle car il n'y a pas
de laparotomie, pas de clampage aortique et une réduction des pertes sanguines.
 Cette procédure est recommandée chez les patients à haut risque chirurgical ayant
un AAA sous rénal d'un diamètre > 5 cm ou ayant augmenté de 1 cm en un an.
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Anévrisme aorte
abdominale
Prothèse en
place au niveau
de l'aorte
abdominale
d) Le traitement chirurgical
La chirurgie est proposée :
o En cas d'une complication (rupture, syndrome fissurère, embolie

périphérique,…) .
o Si le diamètre est > 5 cm chez la femme et 5,5 chez l'homme.
o Augmentation de la taille de plus de 5 mm dans l'année.
Identique mais assurer la compatibilisation de 3 unités de sang en pré opératoire car risque
hémorragique important en per et post opératoire.
+ Kinésithérapie respiratoire en préopératoire.
+ préparation intestinale (régime et lavement la veille).
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(2) En per opératoire
L’intervention se fait sous anesthésie générale. L’accès à l’aorte se fait par laparotomie
médiane.
L’intervention se fait par abord transpéritonéale ou rétropéritonéale. On réalise un clampage de

l’aorte et ensuite ouverture de la poche anévrismale + évacuation de son contenu. Le chirurgien
réalise une anastomose supérieure et inférieure de la prothèse à l’aorte en position termino-
terminale (le plus souvent). Les parois de l’anévrisme sont rabattues sur la prothèse pour la
recouvrir et l’isoler du tube digestif.
Rem : si l’anévrisme s’étend sur les artères iliaques, la prothèse sera implantée sur chacune des
artères iliaques primitives (voir schéma page suivante).
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Clampage de Après ouverture de A la partie Suture de la Déclampage et
l'aorte et des l'anévrisme, supérieure, prothèse à la partie fermeture de
artères iliaques Ligature des suture de la inférieure la paroi
artères lombaires prothèse en aortique
qui peuvent termino- naturelle
saigner. terminal
(3) Soins post opératoires
Le patient fera l’objet d’une surveillance intensive pendant 48 heures, soit dans une unité de
soins intensifs ou de middle care.
Le patient opéré en urgence revient systématiquement en USI , il revient habituellement

intubé et ventilé de salle d’opération avec une instabilité hémodynamique potentielle (porteur
d'un cathéter de Swan Ganz).
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(a) Appareillage après cure chirurgicale
de AAA
(b) L’installation
 Installer le patient confortablement, position semi assise.

 Administrer l’oxygène prescrit.
 Connecter le monitoring et réaliser la calibration du cathéter artériel.
 Vérifier l’écoulement des perfusions, l’état du pansement et la fixation du cathéter.
 Vérifier l’état du pansement de laparotomie et le drain tuilé (si anévrisme seul). Si
atteinte artères iliaques ou fémorales : laparotomie + tuilé + plaies au niveau inguinal
avec redons.
 Mettre la sonde gastrique en décharge après avoir vérifié sa bonne position
 Fixer la sonde vésicale sur la cuisse, vidanger la sonde et vérifier le bon écoulement.
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(c) Surveillances et soins
 Surveillance des paramètres chaque heure: TA, FC, PVC, T°, diurèse.
 La diurèse est un paramètre très important à surveiller. Une insuffisance rénale

peut s’installer en post opératoire suite au clampage prolongé de l’aorte ou suite aux pertes
sanguines en pré, per ou post opératoire pouvant entrainer une hypovolémie ou un état de
choc.
 La tension artérielle est également un paramètre important.
 Surveillance respiratoire. Contrôler la fréquence, l’amplitude, la symétrie, la coloration du

patient + la saturation.
 Surveillance locale
 Rechercher les signes d’hémorragie
o Le redon (débit et aspect du liquide drainé)

o Le pansement : propreté du pansement, gonflement éventuel.
o Rechercher un saignement interne : mesurer le diamètre abdominal. Le
diagnostic est difficile à poser car ce sont souvent des hémorragies rétro-
péritonéales, qui se manifestent par une diminution du taux d'hémoglobine et
une instabilité hémodynamique. Le diagnostic est posé par un scanner.
 Rechercher les signes de thrombose artérielle
o Contrôler la température, la coloration et les pouls des membres inférieurs.

Vérifier la mobilité.
 Instaurer le traitement médicamenteux

o Apports hydro-électrolytiques, le patient reste à jeun jusqu’à reprise du transit.
o Antibiothérapie préventive en IV,
o Antidouleurs, à l’aide d’une PCA,
o Anti-thrombotiques en SC,
o Mucolytiques. Ex. Lysomucil, + traitement personnel selon avis médical.
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 Surveillance de la sonde gastrique. Position, résidu (quantité et aspect).
 Faire les contrôles sanguins et les répéter en cas d'anomalies.
 Faire un ECG de contrôle.
NE PAS OUBLIER DE RECUPERER LES RESULTATS BIOLOGIQUES RAPIDEMENT!!!
o des paramètres (!! TA et diurèse),
o de la respiration (risque d’encombrement),
o locale des membres inférieurs, à la recherche d’une thrombose artérielle
(coloration, pouls et température).
 Réaliser un bilan hydrique (entrées et sorties).
 Réaliser une toilette complète au lit et les soins annexes + Bain de bouche (à jeun).
 Réaliser une prévention des escarres, surtout au niveau des talons .
 Vérifier la bonne position de la sonde gastrique, celle-ci doit rester en place jusqu’à
reprise du transit (intervention au niveau abdominal).
 Réfection des pansements si nécessaire. Ceinture abdominale si nécessaire.
 Administrer la thérapeutique prescrite.
 Réaliser les contrôles sanguins prescrits (Hb, urée, créatinine, ionogramme).
 Prévenir les encombrements pulmonaires : position assise confortable, administration
des anti-douleurs, inciter à tousser et à cracher, + kinésithérapeute + mucolytiques.
(e) Evolution post opératoire
 Retrait ou mobilisation du drain tuilé habituellement après 48 heures selon avis

médical.
 Patient à jeun avec sonde gastrique en décharge, jusqu’à reprise du transit.
 Lever au fauteuil le 2-3 ème jour post opératoire.
 Retrait des fils au 10 ème jour post opératoire, sauf si défaut de cicatrisation,
infection.
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(f) Les complications post opératoires
 Thrombose artérielle (précoce)

 Hémorragie (précoce).
En fonction de la localisation de l’anévrisme différentes complications peuvent apparaître :
  Insuffisance rénale aiguë suite au clampage prolongé de l'aorte si anévrisme sus
rénal ou suite à l'hypotension ou le choc pré-opératoire (si anévrisme rompu). Ce sont
des IRA qui nécessiteront parfois une dialyse. La surveillance de l'IRA se fera en
contrôlant la créatinine, l'urée, la diurèse et en faisant des analyses urinaires.
 Ischémie colique gauche par atteinte de l'artère mésentérique inférieure.
 Paraplégie - impuissance.
 Accidents thrombo-emboliques veineux.
 Infection de plaie. Si hyperthermie + suintement au niveau de la plaie  faire des
hémocultures et/ou un frottis de plaie.
+ risque de complications générales:

 Complications cardiaques: Syndrome coronarien aigu (ischémie et au bas débit pendant
l'intervention).
 Complications pulmonaires: surtout les infections pulmonaires (car la douleur entraîne
une hypoventilation et donc risque d’encombrement et de surinfection).
 En résumé - Particularités pour l’infirmière
 Risque d’insuffisance rénale suite au clampage (surtout si anévrisme sus rénal) ou à

l’hypotension  surveillance attentivement de la diurèse + signes biologiques.
 Contrôle strict de la TA : risque d’hémorragie sur hypertension  surveillance

fréquente de la TA + effet néfaste d'une hypotension.
 Rechercher la survenue éventuelle d'une thrombose artérielle.
 Chirurgie vasculaire mais maintenir la sonde gastrique jusqu’à reprise du transit (car
iléus), ensuite réalimentation légère progressive.
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3. Problèmes traités en collaboration et
diagnostics infirmiers après cure d'AAA
a) Diagnostics infirmiers
 Diminution de l’irrigation tissulaire périphérique reliée à une occlusion de la greffe (thrombose ou

embolie)
o Interventions
o examiner le patient et vérifier les pouls périphériques.

o vérifier la coloration et la température des membres.
o administrer le traitement médicamenteux prescrit.
 Risque de dégagement inefficace des voies respiratoires relié à une toux inefficace, à une
humidification réduite, à la douleur.
o Interventions
o position confortable semi assise.

o éducation par rapport à l’utilisation de la poupée.
o encourager à tousser.
o administrer les antidouleurs selon prescription médicale.
 Incapacité partielle ou totale d’effectuer ses soins d’hygiène/ fatigue, douleurs,
o Interventions
o toilette partielle ou complète.

o installation confortable.
o soins annexes.
b) Problèmes en collaboration
 RC - Thrombose ou embolie du vaisseau distal

 RC - Insuffisance rénale
 RC - Ischémie ou thrombose mésentérique
 RC - Ischémie de la moelle épinière
 RC - Douleurs
 RC - Infections
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III. La chirurgie cardiaque et pulmonaire
A. Le drainage pleural
1. Rappel anatomique et physiologique
Les poumons sont les organes de la respiration dans lesquels se font les échanges
gazeux entre l'air inspiré et le sang.
Les 2 poumons, le droit et le gauche, sont séparés par le médiastin. Ils sont contenus dans la
cage thoracique et recouverts d'une enveloppe séreuse, la plèvre.
Chaque poumon est subdivisé en lobes. Le poumon droit comprend 3 lobes et est plus
volumineux que le poumon gauche, celui-ci ne compte que 2 lobes.
La trachée se divise pour former les 2 bronches souches droite et gauche, chacune se divisant
en bronches lobaires (3 à droite et 2 à gauche).
La plèvre est une fine séreuse composée de 2 feuillets et délimite une étroite cavité appelée
cavité pleurale.
Il y a le feuillet pariétal qui tapisse la paroi thoracique et la face supérieure du diaphragme et le

feuillet viscéral qui adhère à la surface externe du poumon.
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Entre les deux feuillets de la plèvre il existe le liquide pleural, une sécrétion séreuse lubrifiante.
Les feuillets de la plèvre peuvent glisser l'un contre l'autre, mais la tension superficielle du
liquide pleural qu'ils enferment résiste fortement à leur séparation.
Avant d'expliquer la pathologie pleurale, il est important de rappeler que les pressions
respiratoires sont toujours exprimées par rapport à la pression atmosphérique. La pression
atmosphérique est la pression exercée par l'air entourant l'organisme; au niveau de la mer, la
pression atmosphérique est de 760 mm Hg.
Par conséquent une pression respiratoire de - 5 cm d'eau est inférieure de 5 cm d’eau à la

pression atmosphérique. De même une pression positive est supérieure à la pression
atmosphérique et une pression respiratoire de 0 est égale à la pression atmosphérique.
La pression intra-alvéolaire est la pression qui règne à l'intérieur des alvéoles, elle monte et
elle descend suivant les deux phases de la respiration, mais elle s'égalise toujours avec la
pression atmosphérique.
La pression intra-pleurale est la pression qui règne à l'intérieur de la cavité pleurale, elle fluctue
aussi selon les phases de la respiration mais elle est toujours inférieure d'environ 4 cm d’eau à
la pression intra-alvéolaire. Par conséquent on dit qu'elle est négative par rapport à la pression
intra-alvéolaire et la pression atmosphérique.
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2. Notions théoriques sur le drainage pleural
a) Définition du drainage pleural
C'est l'évacuation d'épanchements aériques et/ou liquidiens intrapleuraux par l'intermédiaire

d'un drain placé dans la cavité pleurale. La gravité de l'épanchement est surtout liée aux
retentissements sur l'hématose.
Il existe différents types d'épanchements:
 épanchement d'air dans la cavité pleurale = pneumothorax
 épanchement de sang dans la cavité pleurale = hémothorax,
 épanchement de liquide non inflammatoire = hydrothorax,
 épanchement de pus = pyothorax.
b) Indications du drainage pleural
(1) Pneumothorax
Causes
 Idiopathique : apparition spontanée après un effort violent, surtout chez des adultes
jeunes de sexe masculin
 Secondaire à une pneumopathie : rupture d’une bulle d’emphysème.
 Traumatique : après fracture de côtes, plaie thoracique.
 Iatrogène : lors d’un placement de cathéter veineux central en sous clavier, après
bronchoscopie ou ponction pleurale.
Symptômes
 Douleurs thoraciques intenses en coup de poignard,

 Tachypnée, dyspnée, cyanose.
 Angoisse.
 Tachycardie.
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(2) Hémothorax
Causes
 Traumatisme thoracique : fracture de côtes, plaie thoracique

 Post chirurgical (lobectomie),
 Troubles de la coagulation.
Il peut entraîner un état de choc lorsque les pertes sanguines sont importantes.
L’hémothorax peut être associé à un pneumothorax (chirurgie, fracture de cotes, plaie
thoracique,…) = hémo-pneumothorax.
(3) Epanchement liquidien
Un épanchement liquidien, appelé communément "pleurésie", peut être de 2 types :

Exsudats Transsudats
Ils sont dus à la sécrétion de liquide par la Ils sont pauvre en protéines. Ils sont dus au
plèvre elle-même, en raison d'une passage de liquide à partir d’autres tissus vers la
inflammation. Le liquide retrouvé est riche en cavité pleurale.
protéines.
Exemples
Exemples
- Causes cardiaques : présence d'une
- Epanchement d'origine cancéreuse : soit insuffisance ventriculaire gauche ou
épanchements métastatiques (cancer insuffisance cardiaque globale (augmentation
bronchopulmonaire, du sein, de la prostate , de la pression hydrostatique dans les
des ovaires ) ou un mésothéliome pleural capillaires).
primitif.
- Cirrhose hépatique (avec ascite) baisse de la
- Epanchements dans un contexte infectieux : pression oncotique
BK, infection bactérienne ou virale - Insuffisance rénale, pancréatite,
hypoalbuminémie,….
Cette distinction n'est pas absolue en pratique clinique, des transsudats pouvant prendre
progressivement les caractères d'un exsudat et inversement
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Remarque : Pneumothorax sous tension ou suffocant
 Urgence vitale
Le pneumothorax sous tension peut résulter d’un pneumothorax ouvert ou fermé.
L’air pénètre à chaque inspiration mais ne sait pas sortir  la pression intra thoracique
augmente, avec aggravation du pneumothorax (le poumon s’affaisse de + en +) qui provoque un
déplacement du médiastin vers le côté non affecté.
 Cela entraîne alors des modifications respiratoires et hémodynamiques.
Le pronostic vital est rapidement en jeu.
Le traitement consiste à réaliser une ponction évacuatrice en urgence.
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c) Buts du drainage
Le but d'un drainage est multiple:
 évacuer les épanchements liquidiens et/ou aériques,

 ramener le poumon à la paroi (réexpension du poumon) avec restitution de la pression
négative intra-pleurale,
 empêcher que l'air et les liquides drainés ne pénètrent à nouveau dans la cavité
thoracique.
Il existe deux grands types de situations dans lesquelles on recourt au drainage pleural :
a. Le drainage « chirurgical » : celui-ci sera réalisé par le chirurgien en salle d'opération avant la
fermeture du thorax et se fait de dedans en dehors. Le chirurgien placera un drain après
différentes chirurgies (Ex. pulmonaire, cardiaque, oesophagectomie).
Ce type de drainage sera placé essentiellement pour évacuer les écoulements sanguins
provenant du site opératoire. Les drains sont de gros calibre.
b. Le drainage « médical»: réalisé dans les services généraux, de réanimation ou d’urgences et

qui consiste à introduire le drain dans la cavité pleurale, de dehors en dedans à travers l'espace
intercostal. Ce type de drainage sera mis en place pour évacuer les épanchements aériques ou
liquidiens. Le calibre du drain dépendra de l’épanchement à évacuer.
3. Soins infirmiers lors d'un drainage

thoracique
Nous allons aborder le rôle de l'infirmière lors des différentes étapes du soin.
Nous allons étudier le matériel nécessaire, le rôle infirmier lors du placement du drain ainsi que
les soins et surveillances chez le patient porteur d'un drainage thoracique.
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a) Matériel pour la mise en place d'un drain pleural
La mise n place du drain peut se faire dans un service général, aux urgences, en soins intensifs.
Matériel pour la préparation et l’installation  une protection,

du patient
 antiseptique. Ex. Isobétadine®
Alcoolique, Hibitane Teinture,
 set à pansement pour la désinfection de
la zone à ponctionner,
 un rasoir SN,
Matériel pour le médecin  une blouse stérile,
 un masque et des gants stériles.
Matériel pour l'anesthésie locale  champs stériles autocollants ou champs

normaux dont un troué.
 une seringue de 10 cc, un trocart et une
aiguille IM 21 G.
 anesthésique local, Xylocaine 1 % sans
adrénaline ou Linisol®.
 des grandes compresses.
Matériel spécifique  un drain
 un réceptacle (Pleurevac),
 matériel pour le passage du drain
(pinces, ciseaux, bistouri et une lame).
Dans certains hôpitaux, ce matériel est
rassemblé dans un set prêt à l'emploi.
Matériel pour la fixation du drain  fils + coupe fil.
Matériel pour le pansement final  Antiseptique, de la même famille que

lors de la réalisation du champ local,
 Set à pansement, + compresses crantées
et Mefix.
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 Il est important lors de la réfection du pansement de ne pas couder le drain (afin de permettre
une évacuation optimale des épanchements) et d’assurer une fixation à distance pour éviter les
tractions.
(1) Etude du matériel spécifique

(a) Le drain
Il existe différents types de drains :
o Pleuro-Cath : cathéter fin introduit par l’intermédiaire d’une aiguille. Réservé à

l’évacuation d’épanchement aérique. Aucun matériel supplémentaire n’est
nécessaire.
o Drain « chirurgical ». Stérile, radio opaque, gradué, à usage unique. Nécessite

l'utilisation d’un bistouri (pour couper la peau) et d’une pince pour permettre la
progression du cathéter.
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o Drain à mandrin interne – drain de Joly. Drain stérile à usage unique, gradué mais fourni
avec un mandrin métallique interne.
o Autres modèles
D'autres modèles sont disponibles sur le marché: drain à double lumière, drain avec une extrémité
courbe, drain avec matériel pour technique de Seldinger.
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(b) Le réceptacle
Le réceptacle comprend 3 « fonctions » avec des surveillances et un rôle spécifique :
 le scellé sous eau - compartiment sous eau

 le compartiment régulateur d’aspiration
 le bocal récolteur
1. Le scellé sous eau
Dans ce compartiment, on scelle sous eau stérile (environ 2 cm) l'extrémité du drain. Le fait que
le drain soit sous l'eau va permettre aux épanchements de s'évacuer mais empêchera toute
entrée d'air dans la plèvre (système de soupape), il y a également une entré d'air dans le bocal
pour assurer une P atmosphérique.
A l'expiration, il y aura des bulles dans le bocal (si le patient présente un pneumothorax).
A l'inspiration, le liquide va remonter dans la tubulure. Cela signe que le drain est perméable.
Le drainage est tributaire de la force de gravité et de la mécanique ventilatoire.
Il faut toujours s'assurer que le bocal reste au niveau du sol. Il ne pourra jamais être élevé au
niveau du thorax du malade sous risque de siphonage du contenu du bocal dans la cavité
pleurale du malade.
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Les fluctuations du niveau d'eau prouvent que la cavité pleurale est correctement reliée au
système de drainage et que celui-ci est perméable.
 La surveillance de ce flacon (scellé sous eau) portera sur :
 le bullage expiratoire = pneumothorax s’évacue,
 le battement inspiratoire = drain perméable.
2. Le régulateur d’aspiration
Dans le cas d'un épanchement important, la seule force de gravité et la mécanique ventilatoire
ne suffisent pas pour évacuer l'épanchement.
Dans ce cas, on utilisera un système d'aspiration mural (vide mural) . Ce type de système ne
permet pas de fixer la force d'aspiration avec précision  on utilise un régulateur de force
d’aspiration intégré au système.
Il existe différents modèles :
 Le manomètre
La force d’aspiration, prescrite par le médecin, est fixée sur le manomètre intégré au dispositif.
Il y a un indicateur pour contrôler la mise en aspiration du système ( voir modèle Sahara).
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Indicateur
Manomètre pour (flotteur)
régler l'aspiration apparait
quand
l'aspiration est
mise.
 La colonne de Jeanneret
Le système d'aspiration se compose d'une colonne d'eau au-dessus de laquelle est transmise la
pression négative, par l'intermédiaire d'un tuyau relié à l'aspiration et dans laquelle plonge un
tube en communication avec l'air atmosphérique.
Lorsqu'on exerce une pression négative en B, elle entraîne le passage d'air extérieur à travers la
colonne C, lorsque la pression est supérieure à la hauteur H de la colonne immergée. Par
conséquent, la pression en cm d'eau en A, transmise vers M, ne peut dépasser la hauteur de la
colonne immergée.
Donc s'il n'y a pas de passage de bulles à travers C, c'est que la pression négative est inférieure à
la hauteur de la colonne immergée.
 l’aspiration sera indiquée par la présence d’un bullage continu dans la colonne de Jeanneret.
(L’intensité du bullage ne modifie pas la force d’aspiration !!!).
 Ne pas confondre le bullage de la colonne de Jeanneret (aspiration) et le bullage expiratoire

au niveau du scellé sous eau qui traduit l’évacuation d’un épanchement aérique
(pneumothorax)
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Pour vérifier la perméabilité du drain, il faut alors déconnecter le tuyau connecté à la colonne
de Jeanneret, et vérifier s'il y a toujours une oscillation d'eau synchrone aux mouvements
respiratoires dans le flacon scellé sous eau.
Colonne de Jeanneret
3. Le flacon récolteur
Afin de pouvoir récolter les épanchements liquidiens, un troisième flacon est ajouté au
système, celui-ci ayant pour fonction la récolte des liquides provenant du drainage.
Flacon récolteur pour

épanchement liquidien : ici
du sang
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Préparation d'une unité de drainage thoracique avec colonne de Jeanneret
 Toujours se référer aux instructions fournies avec le système ! ! !
Tout le système est emballé stérilement et la mise en service devra être effectuée avec asepsie.
Pour un système avec une colonne de Jeanneret :
-1. Verser de l'eau stérile dans la chambre étanche (scellé sous eau) jusqu’à une hauteur de 2 cm d'eau
(trait indiqué).
Ouverture pour remplir la

colonne scellée sous eau -
jusqu'au trait indiqué
Scellé sous eau
-2. Verser de l'eau stérile dans la chambre régulatrice d’aspiration jusqu’au niveau d’aspiration
déterminé par le médecin 10,15 ou 20 cm d'eau.
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Orifice pour le remplissage de la
colonne de Jeanneret
Colonne de jeanneret -
régulation de l'aspiration
- 3. Connecter le drain provenant de la cavité pleurale à la tubulure du flacon de recueil et le fixer

solidement à l’aide d’un serre joint.
- 4. Brancher la tubulure d'aspiration du manomètre au réceptacle. Mettre l'aspiration murale en

marche et augmenter la force d’aspiration jusqu'à obtenir un bouillonnement continu dans le flacon
régulateur de pression (colonne de
Vers l’aspiration
murale
Bocal Scellé sous eau Colonne de Jeanneret -

récolteur
Jeanneret) aspiration
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Remarque :
Il existe un autre type de système empêchant toute entrée d'air dans la plèvre mais sans avoir besoin
d'un scellé sous eau.
c'est un système étanche muni d'une valve unidirectionnelle.
Ce système est muni d'une valve unidirectionnelle qui fait office de chambre scellé sou l'eau et permet à
l'air de s'échapper de la plèvre tout en l' empêchant d'y retourner. Ce système a l'avantage de
fonctionner sans eau et donc son installation en urgence est très rapide . D'autre part, il assurera
toujours son rôle même s'il est renversé . L'inconvénient de ce système est l'absence de suivi des fuites
d'air, c'est la raison pour laquelle, en pratique, on injecter de l'eau, qui bullera en cas de fuite d'air.
Ex; Pleur-Evac Sahara®
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b) Localisation de la ponction
Le choix du point de ponction et de mise en place du drain dépend de la localisation de

l'épanchement et du type d'épanchement à drainer, air ou liquide.
Un épanchement gazeux se draine chez l'homme en pleine poitrine, sur la face antérieure du
thorax, dans le deuxième ou le troisième espace intercostal sur la ligne médio-claviculaire. Chez
la femme, le drain sera placé au niveau du troisième espace intercostal sur la ligne axillaire
moyenne.
Un épanchement liquidien non cloisonné se draine sur la ligne axillaire moyenne dans le
quatrième ou le cinquième espace intercostal.
Localisation d’une ponction pour drainage pleural
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c) Technique de mise en place (drainage médical)
Collecte des données
 Spécifique au patient
 Spécifique au soin :
o Type d’épanchement ?
o Côté (droit ou gauche) ?
o Type de drain ?
o Aspiration ? si oui, à combien ?
o Prémédication ?
Observation du patient et préparation psychologique
 Expliquer en quoi consiste le soin, rassurer, répondre aux questions.
Etapes de la mise en place
 Le patient est en DD en position semi assise, (bras dégagé si épanchement liquidien) ou

assis au bord du lit, jambes pendantes.
 Désinfection large de la zone et rasage éventuel chez l'homme.
 Habiller le médecin, attacher la blouse et ensuite lui donner les gants stériles.
 Le médecin positionne les champs stériles sur le patient.
 Passer le matériel pour l'anesthésie locale, le médecin pratique l'anesthésie locale en

infiltrant la peau sur quelques centimètres, puis en profondeur. Quand la cavité pleurale
est atteinte, on constate un bullage d'air ou un reflux de liquide dans la seringue. Ensuite
le médecin retire lentement l'aiguille en infiltrant de nouveau l'espace intercostal.
 Mettre le chariot avec les différents instruments devant le médecin et donner le drain,
(si pas encore placé sur le champ).
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 Le médecin procède ensuite à une incision cutanée avec le bistouri,
 Il dilacère les plans superficiels pour préparer le trajet du drain et ceci grâce à une pince
tenue perpendiculairement à la paroi thoracique,
 Introduction du drain et du mandrin dans l'espace intercostal bien perpendiculairement

au thorax en rasant le bord supérieur de la côte inférieure (de façon à éviter le paquet
vasculo-nerveux). La traversée des muscles intercostaux est facilitée par des
mouvements de rotation. Pour éviter l'irruption trop brutale du drain dans le thorax, le
médecin maintient un doigt de garde le long du drain. Le passage dans la plèvre se
traduit par un coup sec et une sensation de ressaut.
 Lorsque le drain se trouve au niveau de la plèvre, le mandrin est retiré de quelques

centimètres et le drain est orienté vers le sommet du thorax s'il s'agit d'un épanchement
aérique et vers le bas s'il s'agit d'un épanchement liquidien. Le mandrin est ensuite retiré
progressivement tout en continuant à pousser le drain. Lorsque le mandrin est visible en
dehors du thorax, un clamp est immédiatement placé derrière celui-ci.
 Le médecin réalise une fixation solide du drain à la peau et il place un second fil qui
servira à fermer l'orifice de pleurotomie lors de l'enlèvement du drain (point en U autour
du drain = fil d'attente).
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 Raccorder le drain au système d'aspiration. Il faut placer un serre joint au niveau de la
connexion afin d'éviter toute déconnection accidentelle.
 Réfection du pansement.
 Réinstaller le patient et administrer un antidouleur éventuellement.
 Contrôle radiologique.
 L’infirmière lors du placement du drain aura un rôle :
 Assurer l’assistance au médecin.

 Rassurer le patient en cours de procédure.
 surveiller le patient : contrôler les paramètres et rechercher les signes de
complications.
d) Soins et surveillance d'un patient porteur d'un

drainage
 Le drain pleural est très douloureux  anti-douleurs systématiques.
 Surveillance des paramètres : TA, FC, T°, la saturation.
 Surveillance respiratoire,
 la fréquence respiratoire, l'amplitude respiratoire, la symétrie, la saturation. Il

faut rechercher les signes suivants et les signaler immédiatement : cyanose,
oppression thoracique, emphysème sous cutané, changements de la coloration
de la peau et modification des paramètres vitaux. Ces manifestations peuvent
être les signes de complications.
 Maintenir le drain sous le niveau du thorax du patient. S'assurer que la tubulure n'est
pas coudée et n'entrave pas les mouvements du patient.
 Garder le circuit fermé.
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 Lors d'un changement de Pleur-Evac®, il faut clamper le drain, et maintenir l'embout de
manière à ne pas le contaminer. La reconnexion au nouveau système se fera après
désinfection de l'embout du drain.
 Si transport du patient : déconnecter l’aspiration et fixer le Pleur-Evac® au lit sans

clamper le drain.
  Contrôler la perméabilité du drain :
 Celle-ci se contrôle en s'assurant que le niveau de liquide fluctue avec la

respiration du patient au niveau de la chambre scellée sous eau. Les fluctuations
de liquide peuvent cesser dans certaines conditions:
 quand la tubulure est coudée.
 lorsque le drain est obturé par un caillot ou de la fibrine.
 Le drain doit être trait minimum 3 à 4 fois par jour pour décoller les dépôts de
fibrine des parois du drain et permettre leur évacuation dans le bocal collecteur.
  Contrôler l’évacuation des épanchements :
 Epanchement liquidien
 Contrôler l’aspect et la quantité de liquide drainé.
 La faire intervenir dans le bilan hydrique.
 Marquer le niveau initial de liquide, ensuite l'augmentation du liquide
chaque jour.
 Epanchement aérique
 Contrôler le bullage (au niveau du scellé sous eau), cela signifie que le
pneumothorax n'est pas encore évacué.
  Contrôler la source d’aspiration :
 Si colonne de Jeanneret : vérifier que le niveau d’eau prescrit est toujours correct
+ bullage continu.
 Si manomètre intégré: contrôler la présence de l’indicateur de vide.
 Installation confortable en position semi assise ou assise du patient et administrer des
antalgiques.
 Réfection du pansement + surveillance de l’orifice du drain.
 S'assurer de la réalisation journalière d'une RX thorax, + examens sanguins.

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e) Complications liées au drainage pleural
Certaines complications peuvent apparaître lors de la mise en place du drain ou dans les jours
qui suivent.
 Malaise vagal pendant la mise en place du drain, cède avec 0.5 mg d'atropine en IV.
 Oedème pulmonaire en cas d'évacuation trop brutale et trop rapide d'un épanchement
gazeux.
 Lésions d'organes sous diaphragmatique, foie, rate, lors de la mise en place.
 Pénétration intra - pulmonaire du drain.
 Emphysème sous cutané par fuite d'air autour du drain.
 Hématome pariétal par piqûre vasculaire/ Infection de la cavité pleurale.
f) Enlèvement du drain médical
On peut être amené à enlever un drain lorsqu'il n'est plus perméable. En effet, s'il existe une
collection résiduelle et que la traite du drain ne suffit pas à reperméabiliser le drain, il ne faut
jamais tenter de manoeuvre de débouchage par injection de liquide ou cathétérisme du drain.
Dans ce cas il faut l'ôter et le remplacer par un autre drain si c'est nécessaire.
L'enlèvement du drain est envisagé lorsqu'il ne ramène plus de liquide, qu'il ne bulle plus et que
le poumon est revenu à la paroi sur le cliché du thorax. Les délais lors de l'enlèvement d'un
drain sont variables, cependant on peut dire que d'une façon raisonnable, le drain ne pourra
être maintenu plus de 10 jours sans exposer à des complications au niveau de la paroi (risque
d'infection), et au niveau de la plèvre ( le drain entretient l'exsudation et il continue à donner;
de plus il devient un repère de germes).
L'enlèvement du drain est précédé d'un arrêt de l'aspiration, suivi d'un contrôle radiologique
pour mettre en évidence la récidive éventuelle d'un décollement.
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 Ne faut jamais clamper un drain chez un patient au respirateur.
 L’enlèvement du drain = acte médical.

L'enlèvement du drain comporte les étapes suivantes :
1. Administrer un antidouleur puissant à action brève en IV (Ex. Rapifen®).

2. Enlèvement du pansement.
3. Désinfection large de la zone.
4. Section du fil fixant le drain à la peau et repérage des fils d'attente (par le médecin).
5. L'aspiration est maintenue.
6. On demande au patient de faire une inspiration profonde et de bloquer sa respiration,
de façon à ce qu'il n'y ait pas d'entrée d'air. Le médecin enlève le drain et
simultanément le fil d'attente est resserré + application de vaseline au moment de la
sortie du drain pour maintenir orifice hermétique.
7. Réfection du pansement.
 Si 2 drains connectés au même réceptacle, clamper le drain qui sera ôté en 2 ème position à
l’aide de 2 pinces Kocher.
Après l'enlèvement du drain il faut réaliser une surveillance attentive du patient car il y a un
risque de récidive du pneumothorax :
 Contrôler les paramètres: fréquence cardiaque et rythme cardiaque, tension artérielle et

surtout la PVC,
 Surveillance respiratoire: la fréquence respiratoire, l'amplitude, la coloration des
téguments, la saturation en oxygène, l'état de conscience,
 Surveillance locale, suintement au niveau du pansement, apparition de crépitation
neigeuse,...
 Contrôler la douleur.
 En plus de cette surveillance clinique, le médecin prescrira la réalisation d'une radio
thorax de contrôle pour confirmer le maintien du poumon à la paroi.
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B. La chirurgie cardiaque
Les différentes cavités cardiaques et les valves sont représentées sur le schéma suivant :
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Le cœur a d’énormes besoins métaboliques en O2 puisqu’il utilise 70 à 80 % de l’O2 qu’il reçoit
contrairement aux autres organes qui n’en utilisent que 25 %. La perfusion coronaire qui
alimente les cellules myocardiques a lieu à 90 % pendant la diastole, car durant la systole, la
résistance vasculaire coronaire est trop forte en raison de la contraction ventriculaire.
La vascularisation du myocarde est représentée sur les 2 schémas suivants.
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La chirurgie cardiaque est principalement représentée par la chirurgie coronaire (pontage) et la

chirurgie valvulaire.
a) La chirurgie coronarienne
(1) Rappel anatomique
On décompose la vascularisation coronaire en trois réseaux (les deux premiers naissant du tronc
commun de la coronaire gauche).
 le réseau de l’interventriculaire antérieure(IVA) donne naissance aux diagonales et

septale
 le réseau circonflexe (CX) donne naissance aux marginales circonflexes (ou latérales),
 le réseau de la coronaire droite, donne naissance aux marginales du bord droit, à la

rétroventriculaire gauche et à l’interventriculaire postérieure.
Tronc commun
Coronaire coronaire gauche
droite
Artère circonflexe (Cx)
Sténose coronaire
Artère inter ventriculaire

antérieure (IVA)
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La maladie coronarienne peut se manifester par :
 l’angor . On distingue l’angor stable (douleur apparaissant à l'effort et cédant à l'arrêt, ce

n'est pas une urgence) de l’angor instable (urgence).
 l’infarctus du myocarde.
On parle maintenant de syndrome coronaire aigu (SCA). Dans lesquels on distingue 3 situations:
(2) Causes
- L’athérosclérose.
La chirurgie sera toujours indiquée après la réalisation d’une coronarographie. C’est l’examen
de référence pour définir l’existence, la topographie et l’étendue de la maladie coronaire (cfr
cours de nursing médical 3ème BSI).
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Une ventriculographie gauche est en général réalisée au cours de l’examen. Elle permet
d’évaluer la fonction ventriculaire gauche globale, reflétée par la valeur de la fraction d’éjection
ventriculaire gauche (normalement supérieure ou égale à 65%) et d’apprécier le retentissement
des sténoses coronaires sur la contractilité myocardique.
(3) Indications opératoires
Les indications chirurgicales ont fortement évolué ces dernières années en fonction des progrès
de la cardiologie interventionnelle (placement de stent, dilatation).
Quelques exemples d’indications chirurgicales :
 Indications formelles
o la sténose du tronc commun.

o les sténoses tri tronculaires.
 Indications en urgence
o accident de l’angioplastie (dissection coronaire).
(4) L’intervention réalisée
Le pontage aorto-coronaire : c’est une intervention visant à restaurer la perméabilité d'une

artère bouchée (dans ce cas une artère coronaire).
Il consiste à courcircuiter le rétrécissement en effectuant une déviation entre l’aorte ou une de

ses branches et l’artère coronaire au-delà du rétrécissement. Le rétrécissement initial de
l’artère coronaire est laissé en place
Il existe différents greffons pouvant être utilisés :
 le greffon veineux saphène interne, l'intervention consiste à prélever la veine au niveau

de la jambe et à l'interposer entre la crosse aortique et l'artère coronaire obturée. Ce
type de pontage expose le patient à la réapparition des symptômes (angor) en raison de
la récidive de lésions sténosantes sur le greffon lui-même (maladie du greffon). A 10 ans,
50% des greffons sont athéromateux et occlus.
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Pontage avec veine saphène (PAC X3)
 les greffons artériels
o L’artère mammaire interne : artère la plus utilisée. Elle est devenue le greffon de
choix vu sa longévité. De multiples études ont démontré la supériorité de ce
conduit par rapport au conduit veineux. A 15 ans on estime le taux de
perméabilité à 82%.
L’artère mammaire est une branche qui naît de l’artère sous clavière. Il est possible d’utiliser
l’artère mammaire interne gauche (LIMA) et l’artère mammaire interne droite (RIMA ).
Greffon mammaire interne gauche (LIMA)
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D’autres greffons artériels peuvent être utilisés (artère gastro-épiploïque, artère radiale) mais
c’est moins fréquent.
Différents types de pontage coronarien (saphène, mammaire et gastro-épiploïque).
Remarque : PAC Octopus - sans CEC
La technique utilisée pour la réalisation d’un PAC « classique » nécessite une CEC (voir plus loin).
Une autre technique consiste à réaliser le pontage sans CEC (off pump), c'est-à-dire sur un cœur
battant et sans hypothermie. Cette technique se réalise en utilisant un appareillage particulier
(octopus)qui permet de stabiliser la zone opérée.
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Résultats de la chirurgie pour PAC
 Taux de mortalité global +/- 5%,

 Taux de mortalité si ré- intervention : de l'ordre de 8 %.
b) La chirurgie valvulaire
La chirurgie valvulaire concerne les valves aortique, mitrale et de façon moins fréquente la valve
tricuspide (la chirurgie de la valve pulmonaire est exceptionnelle chez l’adulte).
Les interventions réalisées sont de 2 types :
 Le remplacement de la valve par une prothèse valvulaire.
 La chirurgie de réparation de la valve de façon à lui redonner une fonction normale.
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(1) Le remplacement valvulaire
Il existe plusieurs types de prothèses valvulaires :
 Les prothèses mécaniques : ce sont des prothèses synthétiques, de mécanismes divers

( à disque, à ailettes,..)
L’avantage principal est sa longévité.
L’inconvénient majeur de cette valve est la nécessité d’une anti-coagulation à vie sans laquelle
le patient est exposé à des risques thrombo-emboliques (embolies artérielles périphériques ou
cérébrales, thrombose de la valve,…).
 ces valves sont indiquées chez tous les patients jeunes, à l’exception des personnes
présentant une contre-indication au traitement anticoagulant ( troubles hépatiques, souhait de
grossesse,…).
Valve de Saint-Jude - prothèse à ailettes
Valve de Bjork - valve à disque basculant
Les prothèses à bille sont moins utilisées.
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 Les prothèses dites biologiques (bioprothèse), constituées de valve d’origine animale,
soit de valves humaines cryopréservées.
 Soit utilisation d’une hétérogreffe (origine animale), l’inconvénient majeur est la durée de vie
limitée à une dizaine d’années. Son principal intérêt est de ne pas nécessiter d’anticoagulation à
vie. Elles sont donc indiquées chez les personnes dont l’espérance de vie ne dépasse pas une
dizaine d’années et les personnes présentant une contre-indication absolue ou relative à
l’anticoagulation (femme ayant un désir de grossesse, dialysés chroniques,..).
 Soit l’utilisation d’une homogreffe (valve issue d’un coeur humain). Elle est principalement
indiquée en position aortique chez les patients présentant une endocardite infectieuse.
Prothèse biologique
(2) La chirurgie de réparation des valves

Surtout au niveau de la valve mitrale : plastie, annuloplastie, commisurotomie.
Annuloplastie : pose d’un anneau prothétique : A. Régurgitation de la Valve mitrale, B. Pose de l’anneau
prothétique ; C. Valvuloplastie terminée.
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Possibilités de réaliser une valvuloplastie mitrale avec cathéter à ballonnet (technique de
cathétérisme).
(3) Les différentes atteintes valvulaires
Les pathologies pouvant atteindre les valves aortique et mitrale sont soit le rétrécissement
(sténose) soit l’insuffisance (cfr. cours de pathologie).
3.1. La valve aortique
La chirurgie de la valve aortique est essentiellement représentée par le remplacement
valvulaire.
3.2. La valve mitrale

Les interventions réalisées sont soit des plasties soit le remplacement.
Le taux de mortalité associé à la chirurgie valvulaire est supérieur à celui de la chirurgie pour
pontage.
Le taux de mortalité oscille entre 5 et 10 %, ce taux varie en fonction de la localisation de la

valve (5.3 % si aortique et 6.6 % si mitrale. La mortalité est supérieure lorsque l’intervention se
fait pour une endocardite.
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(4) Les complications à long terme des
prothèses valvulaires
4.1. Les accidents thrombo-emboliques
Il s’agit de la formation de caillots sanguins ou thrombus au contact de la valve (corps étranger).

Ils sont plus fréquents avec les prothèses mécaniques et en position mitrale.
Ces thrombus peuvent soit :
 gêner le fonctionnement de la valve en entravant son ouverture ou sa fermeture ou les
deux : une insuffisance cardiaque peut alors apparaître,
 entraîner une embolie (pulmonaire si remplacement de valve à droite ou systémique si
remplacement de valve à gauche).
Si le caillot est < à 10 mm, traitement anticoagulant et antiagrégant plaquettaire.
Si caillot > ou multiples, réintervention chirurgicale.
4.2. La désinsertion de la valve artificielle
Elle est due au lâchage des points d’amarrage de la prothèse. Si elle est importante elle est
responsable d’une régurgitation massive de sang vers la cavité située en amont de la prothèse,
elle est alors responsable d’insuffisance cardiaque.
Elle est favorisée par la fragilisation des tissus sur lesquels on a inséré l’anneau de la prothèse
(c’est lié à l’étiologie, par exemple : endocardite bactérienne ou calcification).
4.3. L’endocardite infectieuse
Elle peut être précoce dans les 2 mois post opératoires et est liée à une contamination per-
opératoire. Les germes en cause sont souvent des Staphylocoques.
Elle peut être tardive avec des délais beaucoup plus longs. Les germes en cause sont les
Staphylocoque, Streptocoque et les Gram -.
Le traitement repose sur une antibiothérapie IV de longue durée. Si inefficace, chirurgie.
Mortalité > à 50%.
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4.4. Complications liées à l’usure de la valve (surtout pour les bioprothèses)
Cette usure nécessite une réintervention pour replacer une nouvelle valve.
4.5. L’anémie hémolytique
C’est une hémolyse par destruction mécanique des globules rouges au contact de la valve.
Elle est favorisée par certains types de valves et elle est plus fréquente en position aortique et si
remplacement plurivalvulaire. Elle peut-être liée à une fuite paraprothétique.
Cette complication est moins fréquente avec les nouvelles valves utilisées.
+ complications liées à la prise de médicaments
 Risques hémorragiques suite à la prise de Sintrom®.
 Complications liées à la thérapeutique de la décompensation cardiaque qui accompagne

les pathologies valvulaires. Le remplacement ou la réparation de la valve ne fait pas
disparaître les dégâts qui se sont développés au cours des années.
c) Particularités de la chirurgie cardiaque
 Chirurgie thoracique, effectuée le plus souvent par sternotomie médiane, parfois par
thoracotomie
 Chirurgie le plus souvent programmée, mais parfois pratiquée en urgence (Ex. si échec
de PTCA)
 Chirurgie à risque hémorragique important et brutal. Ceci implique : la possibilité de
transfusions abondantes et rapides + l’utilisation de techniques d’épargne sanguine
(hémodilution, autotransfusion différée ou per opératoire).
 Chirurgie longue, de 4 à 8 heures.
 Chirurgie propre mais avec un risque infectieux grave, nécessitant l’emploi d’une
antibiothérapie préventive.
 Chirurgie comptant souvent un temps de circulation extra-corporelle (CEC).
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La circulation extra-corporelle
C’est une technique de suppléance totale du coeur et des poumons, pour permettre une
intervention sur un coeur exsangue. Le sang veineux des deux veines caves est amené, par
l'intermédiaire de canules, à une pompe à galets. Celle-ci envoie le sang dans un oxygénateur
où il s'enrichit en O2 et perd son CO2 et ensuite le sang est réinjecté par une pompe dans
l'aorte. L'ensemble du circuit est hépariné pour éviter la formation de caillots.
Le problème persistant est le risque de lésion ischémique du myocarde à cause d'une perfusion
inadéquate des coronaires. Pour éviter ce risque, on recourt à l'hypothermie (une hypothermie
diminue le métabolisme basal de toutes les cellules et réduit les conséquences cellulaires de
l'hypoxie ou anoxie). On réalise cette réfrigération en abaissant la température du sang dans le
circuit de CEC (environ 30°).
La protection myocardique sera assurée grâce à la cardioplégie, elle consiste en une perfusion
sélective des coronaires à l'aide d'un liquide froid à 4° C de composition ionique (riche en K+)
et chimique spécifique, induisant un arrêt cardiaque électrique, une consommation énergétique
minimale et une hypothermie plus profonde du muscle cardiaque. Cet arrêt hypothermique est
entretenu par une réfrigération externe du coeur, le shumway qui consiste à immerger le
coeur dans un sérum physiologique à 4°C.
Complications liées à la CEC
Les complications sont plus marquées et plus fréquentes quand la CEC est longue
(supérieure à 2 heures) ou chez les patients les plus âgés.
 Complications hémorragiques.
 Dysfonction rénale.
 Embolie gazeuse.
 Sensibilité accrue aux infections.
 Réaction inflammatoire générale.
 Dégradation des globules rouges.
 Insuffisance hépato-cellulaire, pancréatite, ischémie intestinale.
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Schéma d’une CEC
d) Diagnostic et mise au point pré opératoire
La mise au point avant une intervention de chirurgie cardiaque peut comprendre la réalisation
de différents examens suivant la pathologie causale et le patient. Nous allons citer les examens
les plus fréquemment réalisés:
 Examen clinique,
 ECG,
 Radio du thorax,
 Echocardiographie
 Coronarographie, aortographie, ventriculographie (systématique aussi bien si PAC que
chirurgie valvulaire).
 Eventuellement scintigraphie du myocarde, épreuve d’effort.
Le bilan pré opératoire comprend aussi :
 Examen des carotides ( si sténose significative, opération de la carotide dans le même
temps opératoire mais en commençant par la carotide) .
 Epreuves fonctionnelles respiratoires, si la fonction respiratoire est trop atteinte, c’est
une contre-indication à la chirurgie.
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3. Le rôle de l’infirmière lors de chirurgie
coronaire ou valvulaire
a) En phase pré opératoire
Identique aux autres interventions. Les éléments spécifiques seront :
 Préparation respiratoire est très importante, le kinésithérapeute vient en période

préopératoire expliquer comment il faudra respirer en phase postopératoire. Un
traitement médicamenteux peut être associé pour fluidifier les sécrétions.
L’administration d’oxygène et d’aérosol est parfois nécessaire.
 Mesure précise du poids et de la taille
 Compatibilisation de 3 unités de sang et Plasma + plaquettes disponibles car risques
hémorragiques importants.
b) En phase per opératoire
Le jour de l’intervention, l’infirmière devra :
 rassembler le dossier médical,

 s'assurer que le patient est à jeun;
 réaliser les soins d'hygiène et ôter dentiers, lunettes, vernis à ongles,
 mettre une blouse d'opéré et un bracelet nominatif,
 réaliser la prémédication et s'assurer que le patient reste bien couché.
L’intervention se réalise sous anesthésie générale. Le patient est intubé et appareillé d’un
cathéter de Swan, d’un cathéter artériel et d’une sonde vésicale.
Une sternotomie médiane est réalisée (abord habituel). Le médecin place les canules de la CEC
et procède à la mise en route de la CEC et à l’arrêt cardiaque. Il réalise ensuite les pontages et
/ou la chirurgie valvulaire. Lorsque l’intervention est réalisée, arrêt de la CEC, placement des
drains médiastinaux et pleuraux éventuellement et fermeture des différents plans.
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c) En phase post opératoire
L’opéré cardiaque revient systématiquement en unités de soins intensifs (USI).

Durant le temps opératoire, l'infirmière d'USI prépare la chambre et le matériel nécessaire à
l'admission et à la surveillance post opératoire du patient.
L'intervention dure en moyenne 4 à 5 heures.
Le matériel préparé comprend :
 Un lit.
 Un monitoring avec câbles + respirateur vérifié.
 Les perfusions (500 ml de Plasmalyte A + 1.5 gr de KCl et 500 ml de glucosé 5 % + 1.5 gr
de KCl) pour la voie proximale et l’introducteur + seringues de sédation (Diprivan® +
Ultiva®).
 Système d’aspiration pour les drains médiastinaux et système d’aspiration pour les
sécrétions endotrachéales.
 Matériel pour mettre la SG en décharge, des menottes, un pace maker externe, un
défibrillateur.
Environ 30 minutes avant la fin de l'intervention, l'anesthésiste téléphone aux soins intensifs
pour donner des renseignements complémentaires (pace maker,…) et les drogues éventuelles
que le patient reçoit (Ex. Dobutrex®, Levophed®,…).
L'opéré cardiaque est ramené en USI en présence d'un anesthésiste et d'une infirmière :
 Le patient remonte sur le brancard de salle d'opération et il est transféré sur son lit aux
soins intensifs. Pendant le transfert, le patient est ventilé (avec un respirateur portable)
et monitorisé ( ECG, TA, saturation).
L'installation du patient doit être effectuée rapidement et doit permettre grâce au

fonctionnement de tous les appareils, une surveillance efficace et le dépistage précoce de toute
anomalie.
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(1) Appareillage en post opératoire PAC ou
Valve
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(2) Installations du patient en USI
Dès l'arrivée du patient, 3 gestes importants doivent être réalisés rapidement:
1. Brancher le respirateur. L'opéré ventilé manuellement par l'anesthésiste ou avec un

respirateur portable sera relié au respirateur de la chambre. Les paramètres ayant été
programmés par le médecin (mode ventilatoire, FiO peep éventuelle).
2. Brancher le monitoring . Le patient sera raccordé au monitoring (tracé d'ECG correct), +

les cathéters artériel et de Swan Ganz sont raccordés au monitoring et calibrés. Cela
permet d’avoir rapidement les paramètres : FC, TA, PAP, POD et la température.
L’infirmière procède ensuite au branchement des perfusions pour apports hydro-
électrolytiques (voie proximale et introducteur) et les médicaments pour la sédation (
Diprivan® et Ultiva®).
3. Les drains médiastinaux (et pleuraux) seront mis en aspiration, en général, à - 20 cm

d'eau par l'intermédiaire d'un système d’aspiration. Le niveau des pertes sanguines à
l'arrivée sera noté, afin de pouvoir suivre par la suite, les pertes horaires. Les drains
seront traits dès l'arrivée afin de s'assurer de leur perméabilité. Des « colsons » seront
mis en place pour éviter une déconnexion accidentelle.
Ensuite :
4. La sonde gastrique: il faut vérifier sa bonne position et la mettre en décharge (malade

intubé).
5. La sonde urinaire est reliée à un sac collecteur gradué. Celui-ci sera remis à 0 dès
l'arrivée du patient. Ceci afin de pouvoir suivre de façon précise la diurèse horaire et
dépister rapidement un ralentissement de celle-ci.
6. Placer les menottes
7. Placement des bas
Ensuite différents examens seront réalisés :
1. Un bilan sanguin sera réalisé. Il comprend un contrôle de l'hématologie, de la

coagulation, de la chimie, des enzymes cardiaques (CK-MB, Troponine), et du Ph artériel
(adaptation du respirateur). Ce bilan est répété toutes les 3-4 heures jusqu'au lendemain
matin, et la fréquence sera ensuite adaptée en fonction de l'état du patient.
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2. Un ECG 12 dérivations sera réalisé après installation du patient afin de mettre en
évidence des modifications du tracé et afin de le comparer aux tracés préopératoires. En
phase post opératoire, un ECG quotidien sera réalisé.
3. Un débit cardiaque sera également réalisé. Celui-ci est réalisé par le médecin pour
apprécier l'état hémodynamique et juger de la nécessité d'un remplissage, de
l'utilisation de drogues inotropes positives ou de drogues ayant un effet
vasoconstricteur.
4. Une radio thorax sera réalisée en postopératoire immédiat pour vérifier la bonne
position du tube endotrachéal, de la Swan Ganz, des drains médiastinaux et pour
apprécier l'état cardiaque et pulmonaire (épanchements). Une radiographie du thorax
sera réalisée une fois par jour pendant la durée de séjour en USI.
(3) Surveillance post opératoire

immédiate
Au cours des 24 premières heures, la surveillance sera très fréquente pour rapidement dépister
les anomalies et pouvoir les corriger rapidement.
Les paramètres seront enregistrés tous les 1/4 d'heures pendant les 2 premières heures ensuite
toutes les 1/2 d'heures pendant les 2 heures suivantes et ensuite relevé horaire des paramètres.
(a) Surveillance hémodynamique
 Surveiller le rythme et la fréquence cardiaque.

 Contrôle de la TA sanglante en continu, TA systolique, TA diastolique et TA moyenne
(Alarmes)
 Contrôle des paramètres de la Swan Ganz (POD, PAP et la pression capillaire),
 Contrôle du débit cardiaque, de la SVO2
+ contrôle de la diurèse.
Toutes ces valeurs permettent au médecin de faire le choix thérapeutique le plus approprié en
fonction des résultats enregistrés (remplissage et/ou drogues inotropes + ou …).
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Il faut maintenir la TA entre 100 et 150 mm d'Hg maximum. Les hypotensions sont néfastes
pour les reins et le cerveau et une hypertension est mauvaise pour les sutures.
L’ECG 12 dérivations réalisés en post opératoire immédiat peut être répété si nécessaire. Il
permet de mettre en évidence des ischémies, une nécrose, des troubles de la conduction,…
L’ECG sera répété minimum 1X/jour.
(b) Surveillance respiratoire
La tendance actuelle est de maintenir le patient endormi le moins longtemps possible (4 à 6

heures). La sédation comprend en général un morphinique à courte durée d’action (Ultiva®)
avec un anesthésique (Diprivan®). Il est important de contrôler la sédation pour éviter que le
patient ne s’agite.
L’arrêt de la sédation est envisagé lorsque :
 la température est > à 36°

 l’hémodynamique est stable,
 peu de saignement (débit des drains médiastinaux < 50-60cc /h)
 les échanges respiratoires satisfaisants avec FiO2 < 50 %.
Si toutes ces conditions sont remplies, le patient est déconnecté de la machine et est mis à la
pièce en T avec un apport d'O2 de 98%. La saturation est contrôlée, ainsi que les signes cliniques
(amplitude respiratoire, fréquence respiratoire, coloration, fréquence cardiaque et tension
artérielle, état d'agitation, transpiration éventuelle), une gazométrie artérielle sera également
réalisée afin de suivre l'évolution. De façon générale, le patient sera extubé après une demi
heure s'il est capable de ventiler seul, sans modification de la fréquence cardiaque, sans
cyanose, sans sudation et sans modification de la TA.
 Etant donné la courte durée d’action de l’Ultiva, 30 minutes avant le réveil, des
analgésiques seront administrés : Paracétamol 1 gr en IV - 1 ampoule de Dolzam +1
ampoule de Primpéran diluées dans 100 ml de LP + ½ ampoule de Dipidolordilué. L’extubation
précoce (dans les 6 heures post opératoires) diminue la durée de séjour en USI, ainsi que les
complications post opératoires.
Dipidolor® jamais PUR en IVD.
 Toujours le diluer dans du LP .
Ex. Diluer 1 ampoule de 20 mg de Dipidolor® dans 20 ml de LP et administration titrée.
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(c) Surveillance thermique
Au retour de salle d'opération, les patients sont hypothermes, la température est notée à
chaque prise de paramètre. Cela permet d'apprécier l'état de réchauffement qui conditionne
l'état hémodynamique.
Lorsque la température est < à 35,5°,une couverture chauffante est utilisée.
La température peut augmenter très rapidement et entraîner une chute brutale de la tension
artérielle, il est alors nécessaire de remplir le patient (vasodilatation).
(d) Surveillance des drains médiastinaux
Les drains médiastinaux sont destinés à évacuer les épanchements liquidiens. Le débit de ces
drains est mesuré toutes les 1/2 heures, ceux-ci seront traits régulièrement pour éliminer les
caillots et pour les maintenir perméables (éviter l'accumulation de sang intra- péricardique).
Les 2 complications pouvant se manifester sont:
1. Les hémorragies, on admet un débit de 200 cc les deux premières heures ensuite le
débit doit diminuer (50-60 cc/H), si celui-ci reste élevé, il faut avertir le médecin et faire
un contrôle de la coagulation.
L'hémorragie peut être causée par :
 des troubles de la coagulation (les plaquettes sont altérées avec le circuit de CEC, les
facteurs de coagulation aussi),
 un défaut d'hémostase (pendant l'intervention, le patient est hypotherme, il y a donc

une vasoconstriction des vaisseaux et lors du réchauffement, la vasoconstriction se lève
et une petite artériole peut se mettre à saigner),
 une recirculation d'Héparine®, (le circuit de CEC est hépariné, à la fin de la CEC l'héparine
est neutralisée par de la Protamine® mais lors du réchauffement il peut y avoir une
remise en circulation).
L'hémorragie sera traitée en fonction de son origine :
 si troubles de la coagulation: administration de facteurs de coagulation par

l'intermédiaire de Plasma Frais Congelé (contient les facteurs de coagulation), soit du
fibrinogène, du PPSB ou des plaquettes (selon la cause).
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 Mise en place d’ une PEEP (5 ou 7.5 cm d'eau), celle-ci entraîne une diminution des
saignements.
 Si la valeur de l’APTT est anormale, administration éventuelle de Protamine®.
Dans le cas où le saignement est très important et n'est pas du à un problème de coagulation,
le patient sera repris en salle d'opération pour une hémostase chirurgicale.
2. La tamponnade: elle est causée par une accumulation de sang intrapéricardiaque.

Dans ce cas, le débit des drains est nul ou faible, le sang s'accumule dans le péricarde et
empêche le fonctionnement efficace du coeur. Le patient va présenter les symptômes suivants:
une tachycardie, une hypotension et une augmentation des pressions de remplissage.
C'est une urgence, le patient doit retourner en salle d'opération car le coeur ne sait plus
fonctionner correctement. En salle d'opération, le chirurgien évacue les caillots.
3.5. Surveillance des entrées - sorties
Un bilan hydrique horaire est réalisé au cours des 24 premières heures. Celui-ci prend en
compte toutes les entrées (perfusion, dérivés sanguins,…) et les sorties (urinaires, drains
médiastinaux, drains de redon, SG).
(e) Surveillance des effets de la

thérapeutique
Le traitement IV comprend :
 Apport hydro-électrolytique : 500 ml de glucosé 5% et 500 ml de Plasmalyte

 Médicaments pour la sédation et analgésie. Lorsque le malade est intubé : Diprivan® +
Ultiva® ensuite Paracétamol®, Dolzam® et Dipidolor®.
 Antibiothérapie prophylactique, Ex. Céfazoline® 2 g 3 X par jour en IVD
 Administration d’Aspegic® en IV si saignement non excessif (si pontage aorto-coronaire,
pas pour la chirurgie valvulaire).
 + Remplissage si hypovolémie et/ou médicaments spécifiques comme Levophed®,
Dobutrex®, ou Adrénaline®.
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(4) Les soins le premier jour
postopératoire
 Contrôle des paramètres hémodynamiques et des drains (FC, TAS et TAD, PVC, PAP, la
diurèse, la température et le débit des drains médiastinaux). Il faut réaliser la calibration
des transducteurs de la Swan et du cathéter artériel et fixer les alarmes du monitoring.
 Contrôle respiratoire, si le patient est extubé, contrôler la fréquence respiratoire,

l'amplitude respiratoire, la coloration du patient, sa saturation en O2. Si le patient est
encore intubé  soins au patient intubé (cfr cours de réa 3ème BSI).
 La fréquence à laquelle les paramètres sont enregistrés varie selon l'état du patient.
 Surveillance clinique du patient tout au long des soins: coloration, sudation, état d'éveil.
 Réalisation d'un bilan hydrique (entrées, sorties),
 Réaliser la toilette complète et les soins annexes. La toilette doit être réalisée
soigneusement et de façon rapide afin de réduire la fatigue et l'inconfort du patient.
Réaliser un contrôle soigneux des différents points d'appui et réaliser une friction de
ceux-ci. Après la toilette, installer le patient confortablement en position semi assise +
Placer les bas TED + Réaliser un bain de bouche, les soins à la sonde vésicale (+ fixation
de celle-ci !!!).
Pendant la toilette, il faut expliquer au patient ce que l'on fait et le resituer dans le
temps et dans l'espace, car ils sont souvent désorientés.
 Toutes les mobilisations du patient doivent se faire sans solliciter le sternum :
 Pas de perroquet.
 Utilisation d’une poupée à placer au niveau du sternum, lors des mobilisations,
toux,…
 Le patient ne peut pas appuyer sur les bras lors des mobilisations.
 Remonter le patient en le soulevant et sans utiliser ses bras.
 Soutien gorge si forte poitrine.
 toutes ces précautions doivent être prises pendant 6 semaines.
+ favoriser une bonne amplitude respiratoire  position assise.
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 Administrer le traitement médicamenteux prévu aux heures prévues. Le traitement
comprend des apports hydro-électrolytiques, des antidouleurs + des antiagrégants
plaquettaires (Ex.Aspirine®) + des bétabloquants (Ex. Emconcor® ; diminution des
besoins en oxygène du myocarde).
 Réaliser les biologies sanguines, + interprétation et corrections éventuelles des
anomalies de la biologie,
 Réfection des différents pansements si nécessaire (cathéters, pansements de
sternotomie, drains médiastinaux, pansement de la jambe, souvent retrait des redons de
saphénectomie si débit < 200 cc).
 Réalisation d'un débit cardiaque, d'un ECG, d'une RX thorax.
(5) Evolution du premier jour post op

jusque la sortie d’USI
Retrait des drains et des appareillages
Le timing qui suit est donné à titre indicatif et peut varier d'une institution à l'autre et d’un
patient à l’autre.
L'ablation se fait de la façon suivante au CHR :
 Jour opératoire
o Extubation précoce selon les critères cités précédemment et retrait de la sonde

gastrique.
o Peut commencer à boire de l’eau
 1er jour post opératoire
o Retrait du redon saphénectomie (si débit < à 200 ml depuis le retour de salle
d’opération).
o Réalisation ECG 12 dérivations
o Le sevrage des médicaments sera fait progressivement lorsque les paramètres
hémodynamiques seront satisfaisants pour le patient concerné, avec un éventuel
relais peros de certains médicaments (Ex. Rydène®, Cordarone®).
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 2eme jour post opératoire
o Retrait du cathéter de Swan Ganz et du cathéter artériel si le patient est stable au

niveau hémodynamique. L'introducteur de la Swan Ganz est laissé en place pour
garder une voie d'entrée centrale.
o Retrait des drains médiastinaux (et pleuraux). Si la quantité est faible, si l'aspect
de l'écoulement est séro – sanguinolant, la coagulation correcte et si la radio
thorax est satisfaisante. C'est le médecin qui enlève les drains avec l'assistance de
l'infirmière. Cfr procédure retrait drain pleural.
o Lever au fauteuil environ 30 minutes la première fois,
o Repas léger le soir quand les drains sont enlevés.
 3 ème jour post opératoire
o Retrait de l’introducteur et remplacement par un cathéter central ou

périphérique en fonction de l’état du patient.
o Retrait de la sonde vésicale,
o  transfert vers le service de chirurgie cardio-vasculaire.
 Port d'un soutien gorge pour les dames ayant une forte poitrine.
(6) Les complications post opératoires

après chirurgie cardiaque
(a) Les complications hémodynamiques
a.1. Hypovolémie
 causée par une hémorragie, une diurèse abondante ou un réchauffement rapide du
patient.
 traitement par un remplissage adéquat en fonction de la cause.
a.2. Etat de choc

= Défaillance circulatoire généralisée, aboutissant à une diminution de l’irrigation des organes
(hypoxie tissulaire)
Les états de chocs peuvent avoir différentes origines. En chirurgie cardiaque, ce son t
principalement les chocs hypovolémiques et cardiogéniques qui risquent d’apparaître.
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Pharmacologie des situations de choc
Médicaments Actions Recherche pharmacologique
Dobutrex® Action sur les récepteurs  Indications
- 1 : action inotrope + importante
- 2 : action vasodilatatrice Surveillances

périphérique
Levophed® Action sur les récepteurs   Indications

augmentation de la TA par
vasoconstriction périphérique.
Surveillance
Adrénaline® Action sur les récepteurs  et  Indications
Surveillance
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a.3. Insuffisance cardiaque aiguë
- soit une IC droite soit une IC gauche (OAP).
a.4. Troubles du rythme

o Causés par déséquilibre ionique.
o Déséquilibre acido-basique.
o Ischémique, ou cathéter de Swan Ganz.
Exemples : ESV, tachycardie, FA, tachycardie ventriculaire(TV), fibrillation ventriculaire (FV).
 traiter la cause + antiarythmiques.
a.5. Trouble de la conduction

o plus fréquent en chirurgie valvulaire.
Exemple : BAV
 traitement par branchement d’un pace maker externe.
a.6. Les hypertensions artérielles

o causées par la douleur, une hypercapnie, une hypoxie,…
 traiter la cause puis traitement médicamenteux anti Hypertenseur.
(b) Les complications respiratoires
b.1. L’encombrement et les infections pulmonaires

La douleur favorise l’encombrement et le risque de surinfection.
b.2. Les atélectasies
b.3. Les épanchements pleuraux
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(c) Les complications rénales
Une insuffisance rénale peut apparaître en post opératoire.

o Causes : une CEC longue (supérieure à 2 heures), des antécédents rénaux, une HTA,
un état de bas débit cardiaque avec hypotension artérielle.
o Traitement : repose sur le traitement du bas débit et de l'hypovolémie + diurétiques.
Dans certains cas le recours à des méthodes d’épuration extra - rénale (hémodialyse
ou hémo - filtration).
(d) Les complications neurologiques
d.1. Embolie gazeuse

d.2. Le coma,
chez 0.3 % des patients.
d.3. Les déficits focalisés
(hémiplégie, déficits parfois sensoriels, auditifs ou visuels). Une paraplégie peut survenir après
intervention sur l'aorte thoracique.
d. 4. Les troubles du comportement
o causes : des antécédents psychiatriques, un bas débit cardiaque, des arythmies, la
privation de sommeil, la déshydratation, des anomalies électrolytiques.
d.5. Les atteintes nerveuses
o atteinte du nerf cubital ou atteinte du nerf phrénique entraînant une paralysie du
diaphragme (à cause du Shumway).
(e) Les complications infectieuses
o Médiastinite et endocardite (risques majeurs avec mortalité élevée).
o Infections de plaies.
o Infections sur cathéter.
o Infections urinaires.
o Infections pulmonaires.
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(f) Les complications liées à la CEC (voir
partie sur la CEC)
(7) La phase postopératoire et la

convalescence
o L'hospitalisation dure en moyenne 10 à 15 jours après l'intervention.

o Traitement médicamenteux : anti- agrégants plaquettaires, -bloquants , statines +
traitement du diabète, de l'HTA.
o Le patient devra porter les bas TED selon avis chirurgical.
o Pas de sollicitation des bras pendant 6 semaines, pas conduire la voiture, ne pas
soulever de charge lourde, ...
o Régime alimentaire adapté à la personne: pauvre en sel, en graisse et / ou
hypocalorique,
o Pas de bain pendant les premières semaines (cicatrices), prendre des douches,
o Reprise progressive des activités (variable en fonction des personnes), + revalidation
cardiaque.
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 Rappel pathologique - L’endocardite bactérienne
Les endocardites sont des infections des surfaces endo - cardiaques ou des valves cardiaques.
L'endocardite infectieuse associe un processus infectieux à des perturbations hémodynamiques,
consécutives aux dégâts anatomiques des valves. Elle reste une maladie grave puisque sa
mortalité globale est actuellement encore de 15 à 20 %.
C'est à partir d'un foyer, en règle générale muqueux, dentaire ou digestif le plus souvent, que
les germes pénètrent dans le sang (voie hématogène) et vont se greffer sur l'endocarde
habituellement préalablement lésé, où ils engendrent la lésion primitive de la maladie : c'est la
végétation.
Symptômes
Le syndrome infectieux peut dominer la scène clinique.
o La fièvre est l'élément fondamental.

o Les frissons et les sueurs accompagnés d’asthénie et d'anorexie avec amaigrissement.
o Des manifestations douloureuses : arthralgies, lombalgies, myalgies.
o Souffle cardiaque – élément essentiel au diagnostic.
o + autres signes : pâleur, splénomégalie, accidents emboliques avec manifestations
neurologiques ou autres.
Conséquences - complications
Les manifestations cliniques de l'endocardite infectieuse ont plusieurs origines :

o la destruction de la valve suite à la prolifération des végétations infectées,  désordres
hémodynamiques parfois sévères (insuffisance valvulaire aiguë, OAP, insuffisance
cardiaque),
o la migration des végétations  responsables d'embolies septiques graves (au niveau
cérébral, rénal, membres inférieurs,…) potentiellement infectantes à tous les niveaux ;
o le développement d'anévrysmes vasculaires, qualifiés de "mycotiques" ; développés
aux dépens d'artères de moyen et petit calibre.
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La fréquence de survenue des endocardites
o 1/3 des cas apparaissent sur une valvulopathie préexistante, (ex. insuffisance mitrale)
o 1/3 surviennent chez des patients sans antécédents valvulaires connus.
o 10% environ sur une cardiopathie congénitale,
o 10 à 30% chez des porteurs de prothèses valvulaires.
Les portes d'entrée
 Classiques
o stomatologie (1/4 des cas).
o autres portes d’entrée : digestive, ORL, cutanée ou génitale.
 Iatrogènes
o chirurgie cardiaque et surtout placement d’une prothèse valvulaire, cathéters,
chambres implantables, manœuvre de réanimation.
o Toxicomanie.
o Fistule artério-veineuse chez les dialysés (1/4des cas).
Les germes en cause
Principalement, les Streptocoques (50 à 60 %) et les Staphylocoques (15 à 30%).
Le diagnostic
Il repose principalement sur les hémocultures (qui font la preuve de la bactériémie) et

l’échographie trans - thoracique ou trans – oesophagienne qui objective les lésions valvulaires.
Le traitement
o antibiothérapie : souvent association d’antibiotiques pendant une longue période (4 à 6

semaines),
o traitement chirurgical, il est proposé à la phase aigue en cas de signes d’insuffisance
cardiaque aigue grave.
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C. La chirurgie pulmonaire
Voir le drainage pleural.
a) Indications chirurgicales
La chirurgie pulmonaire est indiquée essentiellement dans les cas de cancers broncho-
pulmonaires primitifs.
A l’intérieur des cancers primitifs du poumon, l’examen des cellules cancéreuses permet de
distinguer 4 cancers principaux :
 Le cancer à petites cellules, il est très invasif, tant au niveau local que dans le médiastin
ou à distance. La chirurgie est peu efficace. Le traitement associera de la chimiothérapie
et de la radiothérapie.
 Les cancers non à petites cellules, on en distingue 3 :
o Cancer épidermoïde, le plus fréquent, il touche les grosses bronches.
o Adénocarcinome, sa fréquence est croissante.
o Cancer à grandes cellules, il est le moins fréquent.
Pour que la chirurgie soit indiquée dans le cas d'un cancer pulmonaire, il faut que le patient soit
en bon état général et le cancer doit être limité.
Les causes des cancers pulmonaires sont les suivantes:
 Le tabac, seul 1 % des non fumeurs est atteint par ce type de cancer (épidermoïde). La
survenue d'un adénocarcinome ou d'un cancer à grandes cellules est indépendante du
tabac.
 Rôle des toxiques, par exemples: goudron, radio-isotopes, amiante, arsenic, nickel,
chrome, fer.
Il existe d'autres indications à la chirurgie pulmonaire, par exemples: les infections pulmonaires
avec formation d’abcès, le BK, les bronchectasies + les anomalies congénitales, les traumatismes
thoraciques.
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b) Symptômes des cancers
Ces cancers touchent plus fréquemment les hommes que les femmes.
Le cancer est parfois découvert de façon fortuite lors d’un examen de routine. Dans les autres
cas, les manifestations présentées sont :
 Toux, douleurs thoraciques,

 Dyspnée,
 Hémoptysie,
 Fatigue,
 Fièvre,
 Perte de poids, altération de l'état général, dysphonie,
 Parfois se manifeste par une infection broncho-pulmonaire réagissant mal aux
antibiotiques
 Parfois se manifeste par un envahissement local : pleurésie avec hémorragie,
envahissement du médiastin,
 Dans d’autres cas, c’est une métastase à distance qui est le premier signe du cancer
broncho-pulmonaire : adénopathie cervicale, douleurs osseuses, hépatomégalie, signes
de tumeur cérébrale.
 Dans le cas des cancers à petites cellules, des altérations métaboliques, endocriniennes
et neuromusculaires peuvent apparaître : syndrome paranéoplasique.
c) Classification des cancers
Le cancer pulmonaire peut être classé selon sa taille, sa situation par rapport aux bronches et à
la carène et son extension vers les organes voisins (T).
On tiendra également compte de l’existence et de la situation d’adénopathies cancéreuses (N) enfin

préciser l’existence ou non de métastases ( M).
(voir cours de pneumo).
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Classification du T
Statut T Description
TX Tumeur prouvée par la cytologie bronchique, mais non visualisée ni à la radio, ni

en bronchoscopie
T0 Pas de tumeur primaire
Tis Carcinome in situ
T1 Tumeur de 3 cm ou moins, entourée de parenchyme pulmonaire ou la plèvre,

sans invasion des bronches lobaires proximales en bronchoscopie
T2 Tumeur de plus de 3 cm ou tumeur envahissant la plèvre viscérale ou associée à
une atélectasie n’intéressant pas du tout un poumon. A la bronchoscopie, la
tumeur est située au niveau lobulaire et à au moins 2 cm de la carène.
T3 Tumeur de taille indifférente avec une extension à la paroi thoracique, au
diaphragme, à la plèvre ou au péricarde sans atteinte du cœur, des grands
vaisseaux , de la trachée, de l’œsophage ou du corps vertébral.
Ou atteinte de la bronche principale sans atteinte de la carène.
Ou atélectasie de tout un poumon.
T4 Atteinte du médiastin, du cœur, des grands vaisseaux, de la trachée, de
l’œsophage, du corps vertébral, de la carène ou épanchement pleural positif.
Classification du N
Statut N Description
N0 Pas de métastase des ganglions régionaux
N1 Atteinte(s) ganglionnaire(s) homolatérale(s) péri-bronchique(s) et/ou

homolatérale(s) hilaire(s) y compris une extension directes à partir de la tumeur
primitive.
N2 Adénopathie(s) régionale(s) médiastinale(s) homolatérale(s)et/ou sous
carénaire(s)
N3 Atteinte(s) ganglionnaire(s) médiastinale(s) contro-latérale(s) hilaire(s) contro-
latérale(s), scalénique(s) homo ou contro-latérale(s) ou sus-claviculaire(s).
Classification M : M0 : pas de métastases ou M1 : présence de métastases.
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Grâce à cette classification, différents stades sont décrits :
Stades Description Survie à 5 ans
Stade 0 In situ
Stade 1a T1 N0 M0 >70 %
Stade 1b T2 N0 M0 60 %
Stade 2 T1 N1 M0 ou T2 N1 M0 (pas d’atteinte Entre 50 et 30%

médiastinale)
Stade 3a Atteinte extra-pulmonaire (T3 N0 M0 ou T3 10 – 30%
N1 M0, T3 N2 M0, T2 N2 M0)
Stade 3b T1-4 N3 M0, T4 et N1-3 MO < 10 %
Stade 4 Atteinte métastatique <5%
d) Diagnostic et mise au point

 Anamnèse et examen clinique.
 RX thorax
 Fibroscopie pulmonaire et biopsie ou lavage pulmonaire.
 Scanner parfois IRM.
 Bilan sanguin (gaz du sang), ECG.
 Scintigraphie osseuse ou hépatique pour rechercher des métastases.
3. Le rôle de l’infirmière dans la chirurgie

pulmonaire
a) En phase préopératoire
Identique aux autres interventions. Une attention particulière sera portée sur :
 La préparation psychologique est très importante, les patients connaissent leur
pathologie. Il faut être attentif à leurs questions, aux manifestations d'anxiété. Il faut les
informer sur le déroulement de l'intervention, sur le séjour aux soins intensifs, sur la
convalescence.
 La kinésithérapie respiratoire intensive en préopératoire est très importante. La
kinésithérapie respiratoire est indiquée afin d'améliorer la mécanique respiratoire et
d'éduquer le patient pour faciliter la rééducation postopératoire. Elle permet également
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d'éliminer les sécrétions, d'éduquer le patient à tousser correctement. Le
kinésithérapeute devra également faire prendre conscience au patient de sa ventilation
afin de lui en assure
le contrôle et lui permettre de corriger les asynergies ventilatoires grâce à une
rééducation appropriée.
 Une thérapeutique médicamenteuse préopératoire sous forme de fluidifiant des
sécrétions ou de broncho-dilatateurs.
REM: il est demandé au patient d'arrêter le tabac, 1 à 3 semaines avant l'intervention.
Le jour même
 Rassembler l'ensemble du dossier.

 S'assurer que le patient est à jeun.
 Soins d'hygiène, donner une blouse d'opéré et mettre un bracelet nominatif.
 Enlever bijoux, dentiers, lunettes, lentilles, vernis.
 Réaliser la prémédication.
b) En per opératoire
Dans le cadre de ce cours nous allons nous attarder essentiellement sur la lobectomie ou la bi-
lobectomie et sur la pneumonectomie.
L’intervention se réalise sous anesthésie générale.
Pendant l'intervention, le patient est placé en décubitus latéral sur le coté sain, le chirurgien réalise
ensuite une thoracotomie postéro-latérale (habituellement entre la 4 ème et la 5ème côte).
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La lobectomie consiste à retirer un lobe pulmonaire après ligature de son pédicule artériel et veineux,
puis en une section suivie d'une suture de sa bronche. Elle nécessite un drainage double de la cavité
pour reproduire la pression négative intra- pleurale de façon à permettre au poumon restant de s'étende
dans la cage thoracique.
Position des 2 drains après lobectomie
La bi lobectomie consiste à retirer deux lobes (à droite seulement). La ré- expansion est beaucoup plus
difficile, le poumon restant étant très petit pour remplir la cavité.
La pneumonectomie (ou pneumectomie) est une résection totale d'un poumon, avec une suture
étanche de la bronche souche. La cavité de pneumonectomie va se remplir peu à peu avec des
transsudats plasmatiques, des suintements hémorragiques et lymphatiques. Progressivement, ce liquide
se transforme en fibrine. Il existe deux techniques différentes :
 soit mise en place d'un drain (clampé ou mis en décharge SANS ASPIRATION). Ce drain
permettra d'éliminer l'excès de liquide contenu dans la cavité et mis en évidence par la RX
thorax. Habituellement alternance clampage du drain (50 minutes) et drain sous eau (déclampé
sans aspiration) pendant 10 minutes.
 soit absence de drain. Dans ce cas on réalise des contrôles radiologiques fréquents et si
apparition d’un épanchement trop important dans la cavité de pneumonectomie, celui-ci sera
ponctionné (moins fréquent).
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c) En post opératoire
Le patient revient aux soins intensifs pour une durée de 48 heures.
Le patient arrive en décubitus dorsal avec un masque à oxygène.
Il est porteur:
 d'un cathéter central (pas toujours),

 d'un cathéter périphérique,
 d'un cathéter artériel,
 d'une sonde vésicale (pas toujours),
 pansement postéro- latéral avec :
 Si lobectomie: 2 DRAINS, un antérieur situé en haut et en avant du poumon pour évacuer l’air, + un
drain postérieur latéro-basal servant à l’évacuation du liquide (sang, lymphe) mis en aspiration.
 Si pneumonectomie : un drain soit clampé soit relié à un bocal sous eau, mais jamais en aspiration.
Avant l’accueil d’un opéré pulmonaire, se renseigner sur le type de résection réalisée :
 si lobectomie, matériel pour aspiration,
 si pneumonectomie, jamais d’aspiration.
La surveillance et les complications étant différentes selon le type d'interventions, nous allons voir
séparément les soins postopératoires.
(1) Soins et surveillances après

lobectomie
A l'arrivée du patient en soins intensifs:
 Installer le patient en position semi-assise et brancher l’oxygène,

 Connecter le patient au monitoring, régler les alarmes, brancher le cathéter artériel et réaliser la
calibration.
 Mettre les drains sous aspiration selon les indications médicales (- 15 ou - 20 cm d'eau).
S'assurer que les drains sont en déclive et qu'ils ne sont pas coudés.
 Administrer le traitement médicamenteux selon les prescriptions médicales:
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o les antibiotiques,
o les anti- thrombotiques pour prévenir les accidents thrombo-emboliques,
o apport hydro-électrolytique,
o les anti-douleurs, ce sont des interventions très douloureuses  PCA
 Faire un bilan sanguin postopératoire et analyse des gaz du sang. Faire un ECG et une RX
thorax.
(a) Surveillance le jour opératoire
 Relever les paramètres toutes les heures:

o FC (rythme régulier ou pas, tachycardie si hémorragie, si hypovolémie, si
hypercapnie, si douleur).
o TA, elle monte si hypercapnie ou si douleur et elle baisse si hypovolémie,
hémorragie.
o La PVC, elle baisse si hypovolémie ou hémorragie, elle augmente en cas de
surcharge.
o La T°, la diurèse et le bilan hydrique.
 Contrôle de la respiration :
o la fréquence, l'amplitude respiratoire,
o la coloration des téguments et des muqueuses,
o la saturation
+ contrôles gazo réguliers.
 Contrôler l'état de conscience: l'agitation associée à une augmentation de la tension
artérielle est un signes d' inefficacité respiratoire,
 Contrôler les drains pleuraux. Ceux-ci ont un triple objectif:
o De ramener le plus rapidement possible le poumon à la paroi,
o Evacuation des fuites broncho-alvéolaires,
o Evacuation des épanchements liquidiens.
 noter le volume et l'aspect des liquides drainés toutes les heures,
 contrôler si les drains bullent ou pas,
 contrôler l'état du pansement.
 S'assurer que le malade n'a pas mal.
 Surveillance clinique générale du patient, rechercher un emphysème sous cutané qui
signe une fuite aérique. Contrôler l'état de conscience du patient (agitation, confusion,
obnubilation si hypercapnie ou si hémorragie ou de la somnolence, effet secondaire des
dérivés morphiniques).
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(b) Soins et surveillance au jour 1 après
lobectomie
 Contrôler les paramètres toutes les 2-3 heures si le patient est stable.
 Contrôle de la respiration. Installer correctement le patient pour qu'il puisse bien
respirer et cracher. Il faut également l'encourager à faire ses exercices respiratoires.
Certains patients ont beaucoup de difficultés à expectorer et il est parfois nécessaire de
faire des aspirations. Il ne faut pas hésiter à demander la collaboration du
kinésithérapeute.
 Faire le bilan hydrique.
 Administrer la thérapeutique. S’assurer que le patient n’a pas de douleur (PCA +
analgésiques).
 Toilette complète au lit et soins d'hygiène. Prévention des escarres.
 Réfection du pansement. Contrôler l'aspect de la plaie. Il est préférable de refaire le
pansement lorsque le patient est tourné pour la toilette du dos, ça évite de devoir le
mobiliser 2 fois. !!! Préparer le matériel pour le pansement avant.
 Réaliser les contrôles sanguins programmés.
Reprise d’une alimentation légère.
Les drains sont en général enlevés au troisième jour (après contrôle radiologique drain clampé).
Les fils sont ôtés au dixième jour.
(c) Complications des lobectomies
 La douleur, au retour de salle d'opération, la PCA seule n'est pas toujours suffisante,
dans ce cas le médecin prescrit l'association d'un autre antidouleur tel que le
Paracétamol. En aucun cas il ne faut laisser le patient avoir mal.
 Hémorragie : elle est rare et survient dans le postopératoire immédiat. Elle se manifeste
par un débit élevé au niveau des drains. Le patient peut être repris au bloc opératoire
pour une hémostase chirurgicale.
 Les infections: elles peuvent avoir 2 origines principales:
o l'encombrement bronchique, le patient présente alors un encombrement avec
hyperthermie. Le traitement consistera à calmer la douleur pour que le patient
puisse correctement cracher, à faire de la kinésithérapie, des aérosols. Une
culture bactériologique d'expectoration sera réalisée pour adapter
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l’antibiothérapie et si nécessaire une fibroscopie pulmonaire sera réalisée
notamment pour aspirer les sécrétions.
o une infection de la plaie, il faut réaliser un frottis pour adapter l'antibiothérapie
et faire les soins locaux en fonction de l'avis médical.
 Le bullage du drain ( fuite gazeuse): celui-ci peut persister lors d'une lobectomie, cela
résulte de la lésion d'alvéoles lors de la dissection. Il faut alors attendre la cicatrisation
naturelle parfois tardive (dans certains cas il est nécessaire de ré- intervenir pour
colmater la brèche).
 L'insuffisance respiratoire aiguë: elle est due à une atélectasie du poumon opéré ou une
non- ré- expansion du ou des lobes restants (phénomènes d'origines diverses), elle sera
en général traitée par la fibroscopie et la ventilation avec une CPAP et si nécessaire
recourir à la ventilation artificielle.
 Les accidents thrombo-emboliques veineux sont toujours possibles en cas de chirurgie
thoracique.
(2) Soins et surveillances post

opératoires après pneumonectomie
A l'arrivée du patient en soins intensifs:
 Installer le patient confortablement en position semi assise, et brancher l’oxygène

 Brancher le patient au monitoring, régler les alarmes, et connecter le cathéter artériel.
 - LE PATIENT EST PORTEUR D'UN DRAIN CLAMPE. IL NE FAUT PAS LE METTRE SOUS
ASPIRATION!!!
 Administrer le traitement médicamenteux et les apports hydro-électrolytiques,
 Réaliser les contrôles demandés, bilan sanguin (gaz sanguin), RX thorax et ECG.
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(a) Surveillance le jour opératoire
Le patient opéré pour une pneumonectomie peut sembler moins "lourd" car moins appareillé.
Néanmoins il nécessite une surveillance attentive de la part de l'infirmière car les complications
possibles sont nombreuses. En effet en cas de pneumonectomie, les modifications ventilatoires
et hémodynamiques (surcharge à droite) sont importantes.
De plus l'hémithorax vide va se remplir peu à peu de liquide (transsudat plasmatique,
suintement hémorragique et lymphatique plus ou moins rapide et plus ou moins important). Ce
liquide constitue un appel pour les germes et un bon milieu de culture.
La surveillance postopératoire est semblable à celle d'une lobectomie, mais les contrôles
radiologiques seront plus fréquents afin d'avoir des renseignements sur:
 Importance de l'épanchement post-pneumonectomie,
 Déplacement médiastinal éventuel,
 Etat du poumon restant (encombrement, atélectasie, épanchement pleural),
 Dilatation gastrique.
Les exercices respiratoires sont très importants, associés à des aérosols et de l'oxygène. Le rôle
du kinésithérapeute est très important.
(3) Les complications des

pneumonectomies
 Complications loco-régionales
o Hémorragie: Si elle est brutale, elle nécessite une reprise chirurgicale avec des
transfusions sanguines massives. Ca va se manifester par un état de choc. Si
l'hémorragie est progressive, elle va se traduire par un épanchement inhabituel.
Il faut absolument l'évacuer étant donné le risque de déplacement du médiastin.
o Déplacement médiastinal
 Soit déviation médiastinale vers le poumon sain, due à un remplissage trop rapide de la
cavité de pneumonectomie en cas d'hémorragie. Il se manifeste par une dyspnée, une sensation
d'oppression, des sueurs, un emphysème sous cutané car l'air sous pression dans la cavité
s'évacue dans les tissus mous de voisinage, mais également par des modifications
hémodynamiques avec une chute de la TA et une tachycardie. Le traitement est l'évacuation du
liquide par l'intermédiaire du drain laissé en place.
 Soit, une déviation médiastinale vers la cavité de pneumonectomie, due à un remplissage insuffisant
de la cavité de pneumonectomie.
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 L’insuffisance respiratoire aigue
 L’infection de la cavité restante

C'est une complication redoutable, car la cavité restante est remplie de sang qui constitue un
milieu de culture idéal. Le patient est systématiquement mis sous antibiothérapie préventive.
En cas d'infection, il faudra réaliser un drainage avec des lavages et dans certains cas il faudra
ré- intervenir pour éviter la fistule bronchique.
 Fistule bronchique
Il s'agit d'un lâchage de suture du moignon bronchique mettant en communication la cavité de
pneumonectomie avec l'arbre bronchique dont la conséquence est la surinfection du poumon
restant et l'infection du liquide de la cavité (la fistule peut se produire plus tardivement suite à
une infection ou à une récidive du processus néoplasique).
Elle est souvent précédée d'un syndrome bronchique infectieux et d'une altération de l'état
général. Elle s'accompagne de fièvre, d'une toux quinteuse et d'expectorations purulentes.
Elle nécessite un traitement chirurgical pour re-suturer le moignon bronchique.
 Hypersécrétion bronchique (car ce sont souvent de grands fumeurs).

Elle conduit à l'atélectasie du poumon restant, à la surinfection et à l'insuffisance respiratoire.
Le diagnostic est posé par l'auscultation, des signes d'hypoxie (cyanose) et d'hypercapnie
(sueurs, tachycardie, HTA) et données radiologiques. Le traitement consistera en une
bronchoscopie et/ou une ventilation artificielle.
 Complications générales
o L'infection, la surveillance de cette complication se fait par le contrôle de la
température, de l'état cutané, de la formule sanguine, de l'état des sécrétions.
L'infection peut être locale (au niveau de la plaie) ou au niveau pulmonaire ou de
la poche de pneumonectomie.
o Les embolies, peuvent être massives et se manifester par un état de choc avec
détresse respiratoire. Il faut instaurer immédiatement un traitement médical.
o Les troubles du rythme: ils se manifestent souvent sous la forme d'arythmies
auriculaires (fibrillation auriculaire et flutter) parfois ventriculaires.
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IV. Les stimulateurs cardiaques
A. Notions théoriques
1. Physiologie
Le muscle cardiaque, ou myocarde, a une activité rythmique propre, indépendante de la

volonté.
Comme toutes les cellules musculaires, ces cellules possèdent 3 propriétés:
 l'excitabilité,
 la conduction,
 la contraction.
Certaines cellules se caractérisent par une propriété supplémentaire: l'automatisme.
A l'état de repos (diastole), il existe une concentration d'ions potassium ( K+) à l'intérieur de la
cellule et des ions Na+ à l'extérieur. Ces gradients ioniques de part et d'autre de la membrane
sont responsables, en partie, d'une charge positive à l'extérieur et négative à l'intérieur. La
mesure de la différence de ces potentiels définit le potentiel de repos.
Si par une action mécanique, électrique ou chimique suffisante, la polarisation d'une partie de la
cellule est modifiée, ce changement va se propager tout le long de la membrane cellulaire. C'est
la dépolarisation qui va se transmettre de proche en proche. Les ions Na+ entrent dans la
cellule et les ions K+ en sortent. Ceci correspond à la contraction cardiaque ou systole.
Le retour à la situation initiale est la repolarisation, qui est suivie d'une période réfractaire
pendant laquelle un stimulus même important n'obtiendra aucune réponse.
Le muscle cardiaque est capable de se contracter sans l’intervention du système nerveux. La

contraction coordonnée des différentes parties du cœur repose sur des voies de conduction
formées de cellules musculaires spécialisées, non contractiles, et sur la structure histologique du
myocarde. Cela permet à un influx de se propager de l’oreillette au ventricule toujours de la
même façon.
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Le système de conduction intrinsèque du cœur comprend le nœud sinusal, le nœud auriculo-
ventriculaire (AV), le faisceau de His qui se divise en deux branches et se termine par les fibres
de Purkinje. (voir schéma page suivante).
2. Définition
Le pace maker ou stimulateur cardiaque est un appareil qui délivre une impulsion électrique
destinée à assurer un rythme cardiaque suffisamment élevé lorsque le rythme spontané du
patient est trop lent.
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Qu’est-ce qu’un pace maker ?
Un stimulateur cardiaque comporte :
 une source d’énergie (pile au lithium).
 un boîtier qui permet la stimulation et la détection de l’influx électrique intrinsèque, ce

qui permet de stimuler en mode sentinelle. Cette partie électronique donne les
caractéristiques de l’impulsion électrique (intensité, fréquence, et sensibilité).
 une sonde munie à son extrémité d’une électrode placée au contact de la paroi
cardiaque. Ces électrodes peuvent être à fixation passive (sonde munie de barbillons
simplement placée au contact de l’endocarde) ou à fixation active (une vis incorporée
dans la sonde va être fixée « activement » dans le myocarde).
3. Types de stimulations
Il existe différents situations :
a) Stimulation temporaire - stimulateur externe
Lorsqu’une bradycardie excessive est due à un phénomène aigü, transitoire, la stimulation ne sera
utilisée que pendant quelques jours, temps nécessaire pour remédier au problème.
Exemples :
 Bradycardie extrême ou BAV à la suite d’une intoxication médicamenteuse,

 BAV du 2ème ou 3ème degré dans le décours d’un infarctus du myocarde,
 Bradycardie extrême ou BAV dans le décours d'une chirurgie cardiaque, surtout valvulaires.
Dans ce cas, un boitier externe sera relié soit :
 à une sonde endocavitaire introduite par une veine jugulaire ou sous clavière (Cordis), et
qui sera au contact du ventricule droit (voir schéma page suivante).
 à des électrodes épicardiques, placées par le chirurgien en fin d'intervention de
chirurgie cardiaque. Ces électrodes pourront être reliées à un boitier externe en cas de
nécessité.
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b) Stimulation définitive – stimulateur interne
Lorsque le phénomène aigü persiste ou qu’il y a un risque important de récidive, on doit alors
recourir à un stimulateur définitif.
Exemples
 BAV complet.
 BAV du 2 ème degré de type Mobitz.
 Bradycardie extrême.
 Dysfonctionnement du nœud sinusal.
 Fibrillation auriculaire avec réponse ventriculaire lente.
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Sonde auriculaire
Sonde ventriculaire
+ Pace défibrillant
Ce nouveau type de pace est implanté chez le patient survivant d’un arrêt cardiaque par tachycardie
ventriculaire (TV) ou fibrillation ventriculaire (FV) ou chez les patients présentant des TV mal supportées
et résistantes aux traitements médicamenteux.
Le boîtier peut être implanté au niveau abdominal ou au niveau pectoral. Le choc est d’environ 25 jouls.
Pace défibrillant
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Rappel – Troubles de la conduction
4. Modes de stimulation
Une convention internationale permet de caractériser tout stimulateur en se basant sur un code
à plusieurs lettres.
 1ère lettre = la cavité stimulée
A = oreillette, V = ventricule, D = 2 chambres, O = pas de stimulation
 2ème lettre = la cavité de détection (A, V, D, O)
 3ème lettre = le fonctionnement du stimulateur lorsqu’il détecte une activité cardiaque,

soit I = inhibée, ou T = déclenché ou D ( I + T).
 4ème lettre = R, c'est-à-dire la présence d’un capteur permettant de détecter l’activité du

patient et d’accélérer la fréquence cardiaque lors d’un effort physique.
 5ème lettre, lorsque le stimulateur a des propriétés détachycardisantes. P : Pacing, S :

Shock, D : dual.
EX.DDD, VVI, DDI
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B. Les soins infirmiers
1. Préparation pré opératoire
La mise au point comprend :
 un ECG 12 dérivations.
 un bilan sanguin.
 une radiothorax.
 un holter peut aussi être réalisé.
2. Techniques de placement
Pour les stimulateurs temporaires
 Soit par voie épicardique, uniquement si chirurgie cardiaque par exemple. Les électrodes
sont directement placées sur le péricarde en fin d'intervention.
 Soit par voie endo - cavitaire. On place un introducteur dans la veine jugulaire ou sous
clavière. On introduit ensuite la sonde de stimulation qui est positionnée dans l’apex du
ventricule droit (ou dans l’oreillette).
Dans ces 2 cas, la sonde est connectée à un boîtier externe.
Pour les stimulateurs définitifs
Intervention sous anesthésie générale ou locale.
 voie endocavitaire.
 Positionnement de la sonde après utilisation de la veine jugulaire,

 Placement du boîtier en avant du grand pectoral,
 Réglage du stimulateur.
3. Les soins post-opératoires
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 Patient monitorisé, le patient est soit en cardiologie avec une télémétrie soit en USI. Le
monitorage permet de contrôler la fréquence cardiaque et le rythme. On recherche
aussi la présence de spikes sur le tracé.
+ faire un ECG 12 dérivations.
Le spike représente une ligne verticale traduisant l'activité du pace.
 Contrôle des autres paramètres : TA, t° et miction.

 Bras en écharpe.
 Interdiction de se lever pendant 24 heures. Pour éviter le
 Interdiction d'utiliser le perroquet. déplacement de la
 Traiter les toux irritatives. sonde.
 Surveillance de la plaie (hématome, hémorragie).

 Contrôle de la douleur.
 Surveillance du cathéter.
Réalisation d’un contrôle RX (face et profil) le 1er jour post-opératoire. Si OK, le patient peut se
lever.
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4. Complications
 Infection locale dans la région sous cutanée du site d’implantation du stimulateur

cardiaque permanent,
 Saignement et la formation d’hématome au site d’implantation du stimulateur,
 Phlébite, embolie gazeuse, pneumothorax ou un hémothorax causés par la ponction de
la veine,
 Risque de déplacement de la sonde, ou de rupture,
 Perforation du myocarde occasionné par un mouvement ou un mauvais positionnement
de l’électrode endocardique, (rarement tamponnade).
 + mauvais fonctionnement du stimulateur, qui sera dépisté grâce à la surveillance de
l’ECG (SPIKE) ;
Exemples d’anomalies :
 Détection insuffisante : le spike se produit à un intervalle régulier, indépendamment du

rythme intrinsèque de la personne.
Action : réglage de la sensibilité – interférence avec un aimant.
 Détection excessive : la stimulation ne se produit pas à intervalles réguliers malgré

l’absence de rythme propre.
Action : réglage de la sensibilité.
5. Suivi et conseils
 Durée de vie de la pile + /- 5 à 10 ans, ensuite changement de pile.

 Contrôles réguliers auprès du cardiologue, (2 mois après implantation, tous les 4 à 6
mois si problèmes connexes, tous les ans si pas d’arythmies).
 Eviter les charges importantes,
 Eviter les hyper- extensions répétées du bras homolatéral.
 Sport : natation autorisée sauf le crowl, sport de combat et bodybuilding interdit.
 Conduite de véhicule interdite pendant 1 mois après l’implantation.
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Activités de la vie quotidienne
 Aucun danger
 TV, radio, appareils électroménagers, four à micro-ondes, téléphones classiques,
 Risques modérés
 Soudure à l’arc, contacts rapprochés avec un système électrique de machine ou

véhicules automobiles en fonctionnement.
 Risques potentiels
 Au niveau médical : bistouri électrique, radiothérapie, choc électrique, ablation par

radiofréquence.
 Les séances de kinésithérapie avec utilisation de sources électriques, électro-
magnétiques ou magnétiques sont contre-indiquées.
 Les portiques anti-vol des grandes surfaces présentent un risque.
 Les GSM présentent un risque.
 Contre-indication de la RMN.
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V. Bibliographie
1. Alimi Y. Système vasculaire cérébral et accidents vasculaires cérébraux- Anatomie et
physiologie - Soins chirurgie N° 118/119 – Décembre 1990 - Janvier 1991, pages 4 à 8
2. Albrand J.J., Insuffisance vasculaire cérébrale d’origine carotidienne- Manifestations

cliniques et explorations - Soins chirurgie N° 118/119 – Décembre 1990 - Janvier 1991,
pages 9 à 13
3. Blandemaison P., Apport du doppler et de l’échographie en pathologie veineuse

superficielle - Soins en chirurgie – N° 133, Mars 1992, pages 8, 9,10
4. Boccalon H., Guide pratique des maladies vasculaires - MMI Editions, 1997
5. Boissart M. et col - Soins d'urgence - Unité d'enseignement 4.3. - Référence IFSI - Vuibert
2013 319 pages
6. Bonnet V. La chirurgie carotidienne. Soins infirmiers - Soins chirurgie N° 118/119 –

Décembre 1990 - Janvier 1991, pages 26 à 32
7. Bunner –Suddarth – Soins infirmiers en médecine et en chirurgie – 2. Fonctions

respiratoire, cardiovasculaire et hématologique- 4ème édition –de boeck – 2006 – 594
pages
8. Carpentier P., Les maladies veineuses - Collection Envie de s’informer, Editions qui lira
verra, 1999
9. Creton D., Stripping et chirurgie d’exérèse variqueuse - Soins en chirurgie – N° 133 –

Mars 1992, pages 11 à 16
10. Fattorusso V., Ritter O., Vadémecum clinique du diagnostic au traitement - Masson,
20ème édition, 1998
11. Fellahi J-L, Anesthésie – Réanimation en chirurgie cardiaque – Nouveaux concepts et

perspectives – Arnette – 2006 -
12. Fischler M. et col. Anesthésie en chirurgie pulmonaire, Collection d’anesthésiologie et de

réanimation (53), Masson – 1998, 186 pages
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V.Lorent 2014 - 2015
13. Folliguet T., Lagier A. Chirurgie cardiaque guide pour le praticien – Collection conduites
Doin – 1997 -159 pages
14. Franceschi C., La cure conservatrice hémodynamique de l’insuffisance veineuse

ambulatoire (CHIVA) - Soins en chirurgie – N° 133 – Mars 1992, page 29
15. Goulon M. et col., Les urgences – Reconnaître, comprendre, traiter - Edisem, Maloine SA
Paris, 1990, pages 307-311, 315 à 321
16. Goutaine D., Chirurgie vasculaire - Dossiers médico-chirurgicaux de l’infirmière, Maloine,

1984, 160 pages
17. Larcan A. et col. Urgences médicales - Masson, 3ème édition, 1987, pages103 à 107
18. Lewis S., Heitkemper M., Dirksen S ; Soins infirmiers médecine –chirurgie n2 : appareils
respiratoire et cardio-vasculaire, système hématologique et soins d’urgence –
Beauchemin - 2003 – pages 160 à 568
19. Moraux F. et col, L’opéré cardio-vasculaire. Le rôle de l’infirmier-anesthésiste - Arnette ,

1995
20. Piquet P., Restaurations carotidiennes- Indications et techniques - Soins chirurgie N°

118/119 – Décembre 1990 - Janvier 1991, pages 15 à 21
21. Prudhomme Ch. et col - Défaillances organiques et processus dégénératifs - Nouveaux

dossiers de l'infirmière - Maloine - 2012-366 pages
22. Puig M., Rôle de l’infirmière auprès du patient opéré de varices sous anesthésie locale -
Soins en chirurgie – N° 133 – Mars 1992, pages 27 et 28
23. Sharon M. et col, Soins infirmiers –Médecine – chirurgie - Beauchemein – Canada –

2003-740 pages
24. Talbert M. et col. Guide pharmaco - étudiants et professionnels en soins infirmiers -

Lamarre - 2012 - 1529
25. Toledano A., La maladie veineuse - Editions Estem, 1999, 88 pages
26. Tranier P., La chirurgie carotidienne – Les résultats - Soins chirurgie N° 118/119 –
Décembre 1990 - Janvier 1991, pages 37 à 40
27. Vadon N ; Dubois Cl, L’opéré en chirurgie cardiaque – Masson – 1998 – 160 pages
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176
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28. Vidal W. et col - Infectiologie et hygiène - Unité d'enseignement 2.10 - Référence IFSI -
Vuibert - 2013- 191 pages
29. Villard J. et col., Dossier – Maladies cardio-vasculaires et sujet âgé - Soins chirurgie – N°
159 – mai 1994- pages 4 à 39
30. Vincent J-L, Le manuel de réanimation, soins intensifs et médecine d’urgence –

deuxième édition – Springer - 2005 – 541 pages
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177
V.Lorent 2014 - 2015
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VI. Annexes
A. Plan de formation cours de soins infirmiers en

chirurgie
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B. Rappel système parasympathique et
sympathique
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Adrénaline = hormone du stress, Noradrénaline = neurotransmetteur du stress.
Adrénaline et Noradrénaline agissent sur des récepteurs « adrénergiques » de 2 types : β et α
Les récepteurs α prédominent au niveau vasculaire.
 Leur stimulation entraîne une vasoconstriction périphérique des artérioles avec

augmentation de la TA.
Les récepteurs β1 se situent principalement dans le tissu cardiaque.
 Leur stimulation entraîne un effet :

- inotrope + : amélioration de la contractilité,
- chronotrope + :  FC
- dromotrope + :  conduction AV
- bathmotrope + :  l'excitabilité.
Les récepteurs β2 prédominent dans les tissus musculaires lisses des vaisseaux et des bronches.
 Au niveau vasculaire, la stimulation des récepteurs β2 entraîne une vasodilatation.

 Au niveau bronchique, la stimulation des récepteurs β2 entraîne une broncho -
dilatation.
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C. Les différentes familles de médicaments
1. Les bétabloquants
Mécanisme d’action des β bloquants
Ce sont des molécules qui inhibent les effets du système sympathique en se fixant de manière spécifique
sur les β récepteurs, empêchant ainsi l’action des catécholamines. Ils sont donc sympatholytiques =
antagoniste du système sympathique.
Ils ont :
 un effet inotrope négatif  ils diminuent la force de contraction du myocarde.
 un effet chronotrope négatif  ils ralentissent la fréquence cardiaque
 un effet dromotrope négatif  ils ralentissent la conduction auriculo-ventriculaire.
En résumé
β bloquants

 la fréquence et la contractilité cardiaque

 le débit cardiaque et la TA

 les besoins en O2 du myocarde
Pharmacologie
Nom Propriétés Indications spécifiques Surveillances et effets

indésirables
Atenolol - Tenormin
Bisoprolol - emconcor
- Isoten
Metoprolol - Seloken -
selozok
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2. Les inhibiteurs de l’enzyme de conversion
(IEC)
Rappel physiologique
 Système rénine – angiotensine - aldostérone
Les reins et le foie sont à l’origine de la fabrication des hormones du système RAA, mais les reins sont les
déclencheurs d’une cascade de réactions chimiques aboutissant à la sécrétion d’hormone active.
Le rein mesure en permanence la perfusion de sang qu’il reçoit. En cas de baisse de la perfusion, il
sécrète la rénine, qui est une enzyme capable de transformer l’angiotensinogène en angiotensine I.
L’enzyme de conversion de l’angiotensine transforme à son tour l’angiotensine I en angiotensine II.
Cette hormone :
- entraîne une vasoconstriction des artérioles  augmentation de la PA.
- stimule la sécrétion d’Aldostérone, hormone sécrétée par les glandes surrénales qui provoque
une augmentation de la volémie par réabsorption de Sodium et d’eau au niveau des reins (et donc
augmentation de la pression et du volume sanguin).
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V.Lorent 2014 - 2015
Pharmacologie
Nom Propriété Indications spécifiques Surveillances et effets

indésirables
Quinopril
Accupril®
Captopril:
Capoten®
Perindopril :
Coversyl®
Ramipril :
Tritace®
Lisinopril:
Zestril®
Mécanisme d’action
o empêchent la transformation de l’angiotensine I en angiotensine II, ( pas de

vasoconstriction),
o réduisent les résistances périphériques  diminution du travail du cœur et de la PA,
o diminuent la rétention hydro-sodée.
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3. Les antagonistes des récepteurs de
l'angiotensine II
Mécanisme d’action
Les antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II (ARA-II) ou sartans bloquent l'effet de

l'angiotensine II au niveau des récepteurs AT1 de l'angiotensine. Leurs effets sont comparables à
ceux des Inhibiteurs de l'enzyme de conversion mais sont mieux tolérés que ces derniers.
Indications
 HTA
 Infarctus du myocarde en présence de signes
d’insuffisance cardiaque et/ou de dysfonction
importante du ventricule gauche
 Insuffisance cardiaque
 Insuffisance rénale chez les diabétiques de type 2
(Néphropathie diabétique)
Nom Propriétés Indications Surveillances et effets

indésirables
Losartan:
Cozaar®
Valsartan:
Diovane®
Candesartan :
Atacand®
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185
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Chirurgie 3e Infirmier

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Soins infirmiers en chirurgie

Soins infirmiers en chirurgie Page 2 HELMo - 3 ème BAC SI

Soins infirmiers en chirurgie Page 3 HELMo - 3 ème BAC SI

A. Les soins infirmiers pré opératoires

Le malade doit être rassuré par un accueil souriant et attentionné.

 Il est installé sans attente dans la chambre prévue.

2. Le bilan pré opératoire

L’anesthésiste réalise l’anamnèse (antécédents médicaux et chirurgicaux, allergies éventuelles,

Soins infirmiers en chirurgie Page 4 HELMo - 3 ème BAC SI

 Un bilan sanguin complet :

 des épreuves fonctionnelles respiratoires (EFR),

Soins infirmiers en chirurgie Page 5 HELMo - 3 ème BAC SI

De nombreuses complications respiratoires peuvent apparaitre en post opératoire

Le rôle du kinésithérapeute sera essentiellement éducatif et visera à faire acquérir au patient

 La préparation pré opératoire d'un BPCO comporte :

 l'arrêt du tabac plusieurs jours avant l'intervention

 le respect du traitement : fluidifiants des sécrétions bronchiques, aérosols,…

 l'administration d'oxygène selon les résultats de gazométrie ( carbonarcose).

Soins infirmiers en chirurgie Page 6 HELMo - 3 ème BAC SI

Individu normal Individu BPCO

(2) Chez le sujet atteint d’une pathologie

Soins infirmiers en chirurgie Page 7 HELMo - 3 ème BAC SI

A HEPARINE IV - phase Prévention et traitement Héparine ® Habituellement arrêt le Surveillance biologique :

Soins infirmiers en chirurgie Page 9 HELMo - 3 ème BAC SI

Propriétés Indications Familles + Noms Précautions pré Surveillances - effets

ß Ce sont des molécules qui Angor Selon la Dénomination  Maintenir !

I Les IEC bloquent la HTA Segment = PRIL Arrêter le traitement la

A Les antagonistes des HTA Losartan - Cozaar® Arrêter le traitement la

A L'ion calcium est HTA Amlodipine - Amlor® Maintenir le traitement

D. Ce sont des Angor Cédocard® Maintenu

Les risques majeurs sont la survenue de complications métaboliques pendant l’intervention

Il faudra réaliser des contrôles réguliers de la glycémie.

(4) Chez le patient insuffisant rénal

Il s’agit de toutes les situations où l’intervention a lieu en urgence. Le jeûne préopératoire ne

Cette situation se rencontre également lors de pathologies digestives occlusives (occlusion

(6) Chez le patient dénutri

(7) Chez les patients allergiques au latex

b) Les préparations spécifiques en fonction de

o la préparation intestinale dans les chirurgies colo-rectales,

Importance de la relation soignant /soigné basée sur l’écoute, le dialogue et la disponibilité.

En préopératoire, l’angoisse du patient revêt deux aspects :

o une angoisse majeure de mort exprimée par la peur de l’anesthésie, la peur de

d) Les soins locaux

C’est la préparation de la peau en fonction de la voie d’abord. Elle comprend :

o la douche pré opératoire avec un savon antiseptique (Isobétadine savon par

B. Les soins post opératoires

 Installation confortable et adaptée à l'état et à la chirurgie,

 Vérification des perfusions en cours , du cathéter et du pansement.

Problèmes traités en collaborations

Les diagnostics infirmiers

- Aspiration des sécrétions bronchiques si nécessaire.

- Contrôle de la gazométrie sur prescription médicale.

- Si patient intubé, voir surveillance spécifique.

- Contrôle biologique selon avis médical: hématologie, coag. , fct

< conditions opératoires - Si hypothermie:

Couvrir le patient d’une couverture chauffante

5. Douleur Le patient ne présente pas de signe physique - Installation confortable.

- Rechercher les effets secondaires des antidouleurs (rétention