La sciatique

Dr Khaldoun
Service de Rhumatologie. Hôpital
Boukhroufa- Ben Aknoun.
Université d’Alger I – Faculté de Médecine – Département de Médecine – module : Appareil locomoteur
Définition:
• La sciatique commune par hernie disclae :
symptôme, définit par une algie monoradiculaire
du membre inférieur , d’origine vertébrale
relevant d’un conflit discoradiculaire intéressant
1 ou les 2 racines du nerf sciatique L5 S1

• C’est la traduction douloureuse d’une irritation

mécanique d’une racine L5 et ou S1 par un
fragment d’un DIV
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 Rappel
anatomophysiologique du DIV
1) Le DIV: formé par:
- Le nucléus pulposus (noyau pulpeux):
Formation ovoïde, centrale, gélatineuse, homogène,
bien hydratée, déformable mais incompressible.
protéoglycanes hydrophiles, gonflent en retenant l’eau→ maintien
pression positive à l’intérieur du disque → équilibre la
compression mécanique provoquée par poids, mouvements,
efforts …
- L’annulus fibrosus (anneau fibreux)
Lamelles fibrocartilagineuses , concentriques, plus large en ant et
lat .
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2)Le système ligamentaire
Complète l’union des vertèbres : LCVP, LCVA.

3) DIV avasculaire!
Nutrition par imbibition à travers plaques cartilagineuses
(LCR) .

4)Innervation
DIV très peu innervé→ détérioration longue sans
douleur.
Le ligament intervertébral postérieur très fortement
innervé, son irritation → douleurs violentes
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 Fonction du DIV

 Rôle de ressort (écarte plateaux vertébraux

sus et sous-jacents)

 Amortisseur des chocs

 Répartiteur de pressions.
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Le nerf sciatique (ou ischiatique)
• Principal nerf du MI.
• Constitué par a réunion de 2 racines
nerveuses sortant de la ME puis
traversant la colonne lombaire entre
la L4L5S1.
• Après réunion de ces 2 racines, rejoint
par d’autres racines S1S2S3 pour former
le plexus sacré.
• Le nerf descend le long de la face post
de la cuisse, se divise en 2 branches; le
nerf sciatique poplité interne et externe.
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Etiologies

• Fréquence :Très fréquente

• Âge : 30 à 60 ans, très rare < 25ans.

• sexe : prédominance masculine

• Facteurs favorisants :
Inégalité des membres inférieurs.
Malformations ( spondylolysthésis )
Traumatisme (chute sur le siège)
Surcharge pondérale
Soulèvement d’un pds avec rotation du tronc
Microtraumatismes répétés et efforts prolongés inhabituels
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Physiopathologie
• Point de départ : détérioration du DIV
(mécanique, traumatique, dégénérative…)
• Modification du nucléus→ devient dur (fibreux)
inhomogène→ perd sa fonction et se fragmente.
• l’annulus; fragilisation et fissuration
• Si effort anlt traumatique → véritables fentes.
• ( HD sous ligamentaire, migratrice, extériorisée,
exclue ou libre)
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A: Bombement discal : le DIV passe en arrière, sans
faire hernie.

B : hernie « sous-ligamentaire » : contenue dans le disque.

Le nucleus bombe sous le ligament postérieur, provoquant
une contrainte de la racine du nerf sciatique

C : hernie « exteriorisée » : la hernie est dans le canal.

D: hernie « exclue » ou hernie libre : Il y a rupture

du ligament postérieur, le nucleus s’échappe dans
le canal vertébral.

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 Clinique : lombosciatique vertébrale commune par
HD

Interrogatoire:
• ATCD lumbago, lombalgies chroniques
• Mode de début: Suite à un trauma; soulèvement d’un objet ou
torsion ou antéflexion, dlr progressive

Caractéristiques:
1) topographie:
unilatérale , monoradiculaire, définie par son trajet L5 ou S1,
en bracelet..; à type de décharges, fourmillement, brûlures…

2) Intensité:
• Variable, exagérée par manœuvres qui augmentent la pression
du LCR (toux, défécation, éternuent, effort physique…)

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3) Rythme et facteurs influents:
• Mécanique !!!(marche mieux tolérée que station
debout) recrudescence nocturne

• Éliminer une atteinte symptomatique (pluri radiculaire, bilat,

de rythme inflammatoire, s’aggravant, sujet âgé…)

4) Facteurs accompagnateurs : brûlures, fourmillements…

5) Syndrome de la queue de cheval!!! ( impuissance,

incontinence urinaire, rétention urinaire, difficultés à sentir le
passage des urines et des selles )

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Examen physique :
Recherche le syndrome rachidien et radiculaire

A- Examen debout:
1) Etude statique:

Attitude antalgique: en baïonnette; directe, croisée ,à bascule

Etude de la statique rachidienne:

-Effacement lordose
physiologique rectitude lombaire
avec CMPV

-cyphose irréductible
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A- Examen debout:

2) Etude dynamique :
- La marche ; spontanée, sur talons (L5), sur pointes (S1).

- Raideur segmentaire: limitation F

( DDS/ IS), Hext, R ,I

- Signe de la cassure :
caractéristique de contracture musculaire réflexe unilatérale en
cas de lombosciatique par conflit DR.
cassure de la ligne des épineuses qui apparaît lorsqu’on
demande au patient d’infléchir latéralement son rachis dans le
sens contraire à celui de l’attitude antalgique.

- Signe la sonnette.
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B- Examen couché


Signe de Lasègue : caractéristique, élément de surveillance
• Elévation passive du MI, genou tendu

• réveille à partir d’un certain angle

la radiculalgie
• il apparaît pour un angle d’autant plus petit que le conflit
disco radiculaire est important
• due à la mobilisation de la dure-mère sur la protrusion
discale
• Négatif (si angle sup à 70°),
• peut être controlatéral

Points douloureux de Valleix.

Inégalité de longueur des MI.
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
Examen neurologique!!!
- Motricité:
• T de la marche :
L5 marche sur talons (Loge antéroext de la jambe)
S1: marche sur pointe des pieds (loge post)
• Testing musculaire
L5:extenseur commun, propre, jambier ant, péronier lat, moyen
fessier. S1:fléchisseur des orteils, jambier post, triceps sural
- Sensibilité:
Fonction du trajet
Anesthésie en selle !!!
- Réflexes

-Troubles génitosphinctériens !


Examen des SI, des Coxofémorales; examen général.
Au terme de ces examens , dans la majorité des cas
on peut affirmer qu’il s’agit d’une lombosciatique
« commune » !
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Examens complémentaires
Biologie:
NFS, VC, CRP, EPPS. LCR.

Radiologie :

1) Rx standards:
 Pas de nécessité
 sauf adolescent, sujet âgé, ATCD infectieux tumoraux,
tableau atypique, signes neuro, persistance des symptômes
après 15j de traitement bien conduit.

RDLP de Deseze debout en charge (F), (P),

centré sur L4L5 et L5S1…

! Les clichés peuvent être normaux.

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L’examen radiographique du rachis permet:
• D’apprécier la statique rachidienne

• De reconnaître les anomalies morphologiques

congénitales ou acquises (altération du DIV,
calcification, baillement postérieur ou latéralisé)

• Les radiographies permettent de vérifier la trame

osseuse, d’éliminer une pathologie tumorale ou une
métastase osseuse.

• EMG
Apprécie le degré de souffrance de la racine nerveuse
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2) TDM :
• Précise le conflit D/R (effacement de la graisse
épidurale et refoulement de la racine).
• Apprécie la forme et les dimensions du canal
rachidien et
• Analyse la ME.
• Méconnais une HD
réductible ou latéralisée.
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3) IRM:
• Analyse le signal global du DIV
• Apprécie les fissures discales (HypersignalT2)
• visualise la HD.
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4)Saccoradiculographie:
• Injection intrathécale de produit de contraste
• En 3ème position, à titre préop
• Dans certains cas ( TDM et l’IRM NL)
• permet clichés positionnels et de basculage.
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Formes cliniques:
1-Fomes graves

Hyperalgiques (après introduction des antalgiques
majeurs).

Paralysante: la douleur s’arrêter brutalement, remplacée par
déficit complet sensitif et moteur dans un territoire radiculaire.

Syndrome de la queue de cheval!
2-Formes selon le terrain
• Enfant et ado, Sujet âgé, Femme enceinte
3-Formes post op
• Si exérèse insuffisante du nucléus
• Erreur de siège
• Rétrécissement segmentaire du canal
• Pathologie sus ou sous lésionnelle méconnue.
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Diagnostic positif
• Le dg de sciatique commune est clinique!
• Sujet de 30-50ans +/- lombalgies chroniques/
lumbago

• Après effort de soulèvement et rotation du tronc

sciatique de trajet L5 ou S1 mécanique

• Arguments pour conflit D/V : impulsivité,signe de

la sonnette,hyperextension exagère la dlr, signe
de Lasègue.

• Biologie NL

• Imagerie peut montrer signes directs ou

indirects duUniversitéconflitd’AlgerI– FacultéD/RdeMédecine. – Département de Médecine – module : Appareil locomoteur
Diagnostic différentiel
• 1) Sciatique symptomatiques:
• - Origine infectieuse: Germe banal ou spécifique (BK!)
• - Origine tumorale:
• Maligne : cancer primitif (MM,sarcome…) ou secondaire de l’os
• Bénigne : ostéome ostéoide,kyste anévrysmal,angiome…
• tumeurs intra rachidiennes
• - Origine inflammatoire Spondylarthropathies…
• 2) sciatique de causes générales:
• Diabète, Zona, herpes…
• 3) autre radiculalgies
• Névralgie crurale, méralgie parésthésique,Névralgie obturatrice
• 3) Atteinte autre:
• - Atteinte des Sacro iliaques
• - Coxopathies
• - Atteinte vasculaire (artérite, thrombose…)
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Evolution

• Variable,
• Pas de signe prédictif (situation anatomique,
taille …)
• En général évolution favorable: amélioration
voire guérison sous repos et traitement médical
bien conduit en qq jours à qq semaines (6 à 8).
• Parfois lombalgies résiduelles, très sensibles
aux influences mécaniques.
• Récidives possibles dans le même territoire ou
un autre.
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Traitement
Buts:
Soulager patient, éviter les récidives
Moyens et indications:
1) Le repos
• Essentiel!!!
• Arrêt de travail (qq j) repos sans immobilisation totale

2) Orthèse de contention lombaire (lombostat)

3) Traitement médicamenteux
A- Par voie générale:
• Antalgiques de palier 1, 2
• Décontracturants musculaires
• Corticoïdes
• VIT B1B6.
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B- Par voie locale:
• Infiltrations épidurales! d’hydrocortisone

4) traitement percutané: avec discographie préalable.

Place de la:
• - Chimionucléolyse.
• - Nucléotomie percutanée.
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5) Traitement chirurgical:

• Indications précises

• Technique : Ablation HD, curetage DIV, laminectomie,

abrasion du massif articulaire, arthrodèse L-S.

• Amélioration dans 80%, pas d’action sur lombalgies

• Complications neuro et infectieuses : rares

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• 6) Traitement physique:
• HDV!!! ↘poids, pas de lourdes charges, efforts violents…
• - Elongation vertébrale : prudence
• - Manipulations vertébrales : Non
• -Rééducation fonctionnelle:
En phase aigue:
• Contrôle postural
• Techniques de verrouillage du rachidien
En phase chronique:
• techniques suscitées
• Développement des muscles abdo, lombopelviens
• Natation, course.

- Physiothérapie.
- Crénothérapie.
- acupuncture.
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Surveillance :

 Réexaminer 10 jours après première consultation.

 Rechercher de signes de déficits moteurs ou
sphinctériens systématique à chaque visite.

 Adaptation du travail et du lieu de travail si

possible

 Éviction de sports exposant à des traumatismes du

rachis.
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Conclusion:
• symptôme, correspondant aux dlr dans le
territoire du nerf sciatique.
• Fréquente, diagnostic clinique.
• Près de 9/10 elle résulte d’un conflit D/R.
• Ne pas méconnaître une atteinte
symptomatique.
• PEC : repos, antalgiques, myorelaxants,
traitements physiques locaux, parfois chirurgie.
• Moyens de renforcement lombo-pelviens →
évite les récidive.
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Bibliographie

EMC App locomoteur Dg et trt des hernies

Le livre de l’interne.
Le Cofer.
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