Généralités sur les fractures

épiphysaires de l’adulte
Dr Anatole Jean Innocent OUEDRAOGO
MCA Orthopédie-Traumatologie
UFR/SDS - CHUT
Objectifs
1. Définir une fracture épiphysaire (FE)
2. Décrire 2 classifications de FE
3. Décrire les signes cliniques et paracliniques des FE
4. Décrire les complications des FE
5. Décrire les méthodes thérapeutiques des FE

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Plan
Introduction 3. Conduite à tenir
1. Données anatomiques et Bilan clinique
biomécaniques Imagerie médicale
Anatomie générale 4. Évolution
Mécanismes lésionnels et consolidation Complications précoces
Complications locales tardives
2. Classifications 5. Traitement
Critères osseux Principes généraux
Critères périosseux Méthodes thérapeutiques
Conclusion

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Introduction
• Solution de continuité osseuse de l’épiphyse
• Fracture épiphyse met une articulation
• Épiphyse = structure adaptée au mouvement
• Subit du fait du traumatisme des modifications plus ou moins
importantes
surface cartilagineuse
architecture interne sous-chondrale
• Ainsi apparaît
d'emblée posé le pronostic fonctionnel de l'articulation
particularité explique rigueur du traitement
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 I. Rappels
1. Le cartilage
• Principalement constitué d’eau (environ 80%)
• Pas de nerf ou de vaisseaux sanguins, donc cicatrise
difficilement.
• Périchondre (enveloppe cjctive entoure cartilage) possède
des vx sg, va irriguer la matrice cartilagineuse de nutriments.
• Cartilage contient de 1 à 10% de chondrocytes
• La matrice extra-cellulaire = collagène, aggrécans,
chondroïtines sulfates.
• Adulte : 3 types de cartilages :
- Hyalin : le plus répandu, apparence bleuâtre, translucide, vitreuse (hyalos =
pierre transparente).
- Elastique : grande élasticité car présence nombreuses fibres élastine ex
oreille
- Fibreux : cartilage des ménisques ou fibrocartilage. 5
 I. Rappels
2. Os sous chondral
• Zone osseuse située juste sous le cartilage
articulaire
• Tissu osseux = zone de transition entre le
cartilage et l’os (épaisseur comprise entre 0,1
et 2 mm).
• Joue rôle primordial amortissement chocs au
niveau articulation.

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1. Oreille 7. Menisque
2. Trompe d'Eustache 8. Insertion du tendon d'Achille
3. Épiglotte 9. cartilage du nez
4. Quelques cartilages du larynx 10. Cartilage dans les voies respiratoires supérieures
5. Disque intervertebrale 11. Cartilage des côtes
6. Symphyse 12. Cartilage articulaire

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II. Classifications
II.1. Critères osseux

1. Lésions unitaires : 2 grands types de lésions ostéocartilagineuses

• La fracture-enfoncement : aire cartilagineuse + os sous-chondral +
spongieux métaphysoépiphysaire. Vol ± important. Réduction →
pseudo perte de substance métaphysoépiphysaire.
• La fracture-séparation : plan du trait perpendiculaire à surface et
aboutit corticale métaphysaire. La réduction remet automatiquement
tout en place
• Le plus souvent enfoncement et séparation sont associés

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 II. Classifications
II.1. Critères osseux
Classifications

• Lésions élémentaires +++

• Séparation (A)

• Enfoncement (B)

• Mixte (C)

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II. Classifications
II.2. Critères osseux

2. Classification globale : AO de Müller et al.

• Groupe A : fractures métaphysaires ou apophysaires.
N’intéresse pas l’épiphyse proprement dite.
• Groupe B : fractures articulaires partielles. Une partie
de la surface articulaire reste solidaire de la métaphyse-
diaphyse
• Groupe C : fracture articulaire totale; tous les fragments
sont désolidarisés de la diaphyse
B et C gravité croissante selon comminution et
complexité.

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II. Classifications
II.2. Critères péri osseux
La FE = élément d’un traumatisme locorégional comprenant :
- Revêtement cutané :
 classification de Tscherne et Gotzen pour les fractures fermées;
 Gustilo-Anderson, Cauchoix-Duparc et Huten pour les fractures ouvertes
- Lésions musculoligamentaires :
 Déchirures capsulaires
 Ruptures ligamentaires au max, fracture-luxation. Intérêt TDM.
 Arrachements osseux
- Lésions vasculonerveuses:
-Contusion simple
-Compression transitoire : syndrome paralytique régressif
-Interruption complète : réparation +++

En pratique : EPAULE et GENOU +++

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III. Conduite à tenir

Stéréotypée, comportant :
• Bilan clinique précis
• Bilan radiologique de bonne qualité
• Pour aboutir à des gestes d’urgence

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III. Conduite à tenir
III.1. Bilan clinique

• Interrogatoire : Id, C&M, Atcdts

• Signes Gaux : TA, pouls, temp. … 3 grands tableaux :

• Signes physiques : inspection, palpation…

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III. Conduite à tenir
III.1. Bilan clinique

1. Contusion articulaire ± douloureuse avec IF partielle =

traumatisme ligamentaire. Pb = méconnaitre diagnostic en ne
prescrivant pas de Rx ou en acceptant des clichés de mauvaise Klité.

Signes évocateurs : hémarthrose, dlr mobilisation, point dlreux exquis.

Sites habituels : tête radiale, scaphoïde, plateau tibial, talus.

Conseils : Rx kilté++, diverses incidences, TDM++

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III. Conduite à tenir
III.1. Bilan clinique

2. Traumatisme articulaire évident = dlr, déformation, IF totale, ± ouv cut. (aperçu

cartilage).
 classer l’ouverture Cauchoix sommairement, puis après parage selon Gustilo-Anderson

 Rechercher une complic VN+++ : palpation systém des π distaux, Vx° cutanée, explo territoires
sensitifs et commande motrice troncs proches de l’épiphyse.
 Rx : cf ∆ic. Seul pb, = mal évaluer degré comminution et méconnaitre traits de refends articulaires

Sites habituels : tête radiale, acétabulum, fémur distal.

Conseils : TDM++

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III. Conduite à tenir
III.1. Bilan clinique

3. Traumatisme articulaire évident = dlr, déformation majeure, IF totale et à la

Rx = luxation+++.
 Pb posé ici = méconnaitre
 une fracture articulaire peu ou pas déplacée

 fragmt ostéochondral qui pourrait être source d’incoercibilité, de blocage dlrx et raideur.

Sites habituels : fracture-luxation scapulohumérale, coxo-fémorale, cheville.

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III. Conduite à tenir
III.2. Imagerie médicale

• Rx conventionnelle F/P qualité++ après immobilisation provisoire par

attelle radiotransparente + Antalgique.

• Mais pour fract non/peu déplacées, certains sites, traits cartilagineux:

recours TDM + 3D ex fract acétabulum, plateaux tibiaux, pilon tibial,
calcanéus. 3D++ pour planification opératoire

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IV. Evolution

• Délai consolidation Fracture épiphysaire = 3-4 mois.

• Critères de consolidation = indolence à mobilisation et/ou mise en

charge + disparition traits intra spongieux à la Rx.

• Complications: à court, moyen ou long terme.

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IV. Evolutions

1. Complications précoces

Syndrome de loge (plutard Volkmann) : témoin souffrance

microcirculation, (fract jbe++) Ds les FE : fémur distal + plateaux tibiaux
du fait de l’hématome compressif dans le creux poplité
• ∆ic clinique: dlr intense, parésie, hypoesthésie, tension dlrse mollet

• Confirmation = mesure des P° musculaires.

• Si >40 mmHg ou si PM-P°diastolique<30 mmHg APONEVROTOMIES

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IV. Evolution

1. Complications précoces

 Maladie thromboembolique : possible malgré ttt préventif. Fémur distal et

Tibia proximal (plateaux)++
 Stase veineuse surrale Phlébite : tension dlrse et chaude mollet, signe de
Homans et dissociation π-ϴ.
 Thrombose veineuse profonde (TVP)

 Embolie pulmonaire: pt de côté brutal en coup de poignard, sudation profuse,

dyspnée, signes d’ICG. Issue fatale++ si territoire étendue
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IV. Evolution

1. Complications précoces

 Complication infectieuse: si ouverture ou en postopératoire,

évènement grave associant :
 Ostéite (qui altère l’ostéogénèse de réparation)

 Arthrite (synovite adhérentielle raideur et nécrose cartilagineuse

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IV. Evolution

2. Complications locales tardives

 Pseudarthrose: ∆ic pas tjrs aisé. Se traduit par

 dlrs mécaniques, raideur.

 à la Rx interprétation difficile si présence de MOS : absence de cal, traits = pas de chgmts aux
contrôles successifs ou bordés d’un liséré de condensation non unitif
 Signes indirects = rupture d’implant, démontage du MOS

 Facteurs : comminution foyer, dévascularisation pdt réduction, défaut de rigidité du montage, tabc,
sepsis++ torpide
 Ttt : reprise précoce, chgmt de MOS + greffe
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IV. Evolution

2. Complications locales tardives

 Ostéonécrose: tête fémorale, radiale, humérale, talus et scaphoïde

 due à l’interruption de la vx° terminale.

 souvent associée à une pseudarthrose

 irréversible du fait de l’absence de toute possibilité de revascularisation

 clinique : dlrs et raideur

 ∆ic = Rx. IRM artéfacts si MOS. Si non = hypercondensation, vol, déformation surf articul due
effondrement os sous-chondral

 Retentissement clinique immédiat: dlr et raideur+++. Au mbre pelv, évolution rapide vers arthrose (d’où
arthroplastie parfois indiqué en urgence)

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IV. Evolution

2. Complications locales tardives

 Arthrose : risque permanent dans toute FE. Facteurs de survenue :

 cal vicieux

 ostréonécrose

 contusion articulaire → nécrose chondocytaire qui malgé réduction

anatomique et consolidation parfaite → arthrose.

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V. Traitement

1. Principes généraux
Ostéosynthèse à foyer ouvert (le plus souvent)
Réduction anatomique
Mobilisation précoce
Limites de l’ostéosynthèse
 Forte comminution
 Absence de déplacement

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V. Traitement
2. Méthodes thérapeutiques
Traitement fonctionnel :
Objectif = ostéogénèse spontanée sans geste de réduction, après brève
immobilisation non contraignante
Indiqué après bilan Rx précis + TDM
Dans cert. artic. où mobilisation précoce même au prix d’un déplacement
minime est préférable difficultés op ou lgue immob
Validé pour les fract extr prox humérus, tête radiale, calcanéus
 Humérus : bascule tête < 20°, déplacement < 5mm
 Radius : fract. enfoncement ou séparation peu ou non déplacées (évacuation hémarthrose)
 Calcanéus : fract à faible incongruence articulaire mesurée par les angles de Boelher et
astragalothalamique; décharge 45j.

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 V. Traitement
2. Méthodes thérapeutiques
Traitement fonctionnel :
Traitement orthopédique : réduction à foyer fermé + plâtre ou traction
Critères Rx préopératoires et post-réductionnels
Parfois mobilisation avant consolidation complète
Validé pour scaphoïde carpien, acétabulum et cheville et abandonné pour d’autres
tq humérus et fémur distal
- Acétabulum: réduction extemporanée sous AG ou progressive par forte traction transosseuse 45j
- Epiphyse distale du radius: fct° demande du patient, désorientation de l’épiphyse, importande
des déplacements des traits
- scaphoïde carpien: fract non déplacée (Rx+++, TDM), colonne pouce
- Fract bimalléol: réduction+plâtre possible si centrage F/P ok du talus dans la pince
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 V. Traitement
1. Méthodes thérapeutiques
Traitement fonctionnel
Traitement orthopédique

Traitement opératoire : réduction à ciel ouvert + ostéosynthèse stable = option

de choix pour fract déplacée, mais cpdt, 2 CI relatives:
- comminution+++= puzzle
- Risque de dévascularisation
Deux méthodes:
- mini-invasives +/- contrôle télé avec vis (cannelées), broches, fix ext
- à ciel ouvert selon recommandations AO +/- greffes, plaques de soutien en T
ou L, ou plaques anatomiques, vérouillables ou non
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 V. Traitement

2. Méthodes thérapeutiques
Traitement fonctionnel
Traitement orthopédique
Traitement opératoire

Arthroplastie : indications
- comminution épiphysaire irréparable prothèse unipolaire en urgence
- Risque majeur de nécrose

• Fractures céphalo-tubérositaires + luxation de la tête humérale

• Fractures comminutives tête radiale
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CONCLUSION
• Fractures particulières
• Profil évolutif dominé par raideur, nécrose et arthrose
• Ostéosynthèse à ciel ouvert « gold standard » du traitement, mais ne
pas négliger traitement fonctionnel et mini-invasif

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