2014TOU32099
2014TOU32099
2014TOU32099
THÈSE
En vue de l'obtention du
Titre :
JURY
PRÉSIDENT Monsieur le Professeur Gérard CAMPISTRON
DIRECTEUR Madame le Docteur Patricia CAZENAVE
MEMBRE Madame le Professeur Elisa BOUTET
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REMERCIEMENTS
Je n’oublierai pas ces cours de Nutrition où vous nous réconciliez avec le vin et le
foie gras.
A Patricia CAZENAVE,
A Elisa BOUTET,
Je vous remercie pour votre aide précieuse et votre dynamisme afin de réorganiser
le jury.
Je dédie cette thèse à tous ceux qui ont été auprès de moi durant ces dernières
années…
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TABLE DES MATIERES
REMERCIEMENTS .............................................................................................................................. 2
LISTE DES ABREVIATIONS UTILISEES ....................................................................................... 6
LISTE DES TABLEAUX ..................................................................................................................... 7
LISTE DES FIGURES ......................................................................................................................... 9
I- LE REFLUX GASTRO-ŒSOPHAGIEN ................................................................................. 11
1- Définition................................................................................................................................. 11
2- Etiologies et physiopathologie ......................................................................................... 11
2.1- Cas normal : système de défense optimal................................................................. 12
2.1. a- Barrières anti reflux .................................................................................................... 13
2.1. b- L’œsophage et ses moyens de défense ................................................................. 16
2.2- Cas pathologique : altération des systèmes de défense ....................................... 22
2.2. a- Incompétence du tonus du SIO................................................................................ 22
2.2. b- Ralentissement de la vidange gastrique ................................................................. 24
2.2. c- Hernie hiatale .............................................................................................................. 25
2.2. d- Hyperpression abdominale ....................................................................................... 26
2.2. e- Altération de la clairance œsophagienne ............................................................... 27
2.2. f- Intubation nasogastrique ............................................................................................ 28
2.2. g- Sclérodermie systémique .......................................................................................... 28
3- Epidémiologie ........................................................................................................................ 29
4- Symptômes du RGO simple, non compliqué ................................................................ 32
4.1- Signes typiques ................................................................................................................ 32
4.2- Signes atypiques .............................................................................................................. 33
4.2. a- Signes atypiques digestifs ........................................................................................ 33
4.2. b- Signes atypiques extra digestifs .............................................................................. 33
5- Evolution et complications ................................................................................................ 38
5.1- Œsophagite peptique ...................................................................................................... 39
5.2- Sténose peptique .............................................................................................................. 40
5.3- Endobrachyœsophage, œsophage de BARRETT.......................................... 40
5.4- Cancer de l’œsophage .................................................................................................... 41
6- Diagnostic............................................................................................................................... 42
6.1- Examen clinique ............................................................................................................... 42
6.1. a- Interrogatoire ............................................................................................................... 42
6.1. b- Examen physique ....................................................................................................... 43
6.2- Examens complémentaires............................................................................................ 44
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6.2. a- Fibroscopie œsogastroduodénale ........................................................................... 45
6.2. b- pH-métrie ambulatoire de 24h .................................................................................. 49
6.2. c- Impédancemétrie endoluminale œsophagienne de 24h ...................................... 50
6.2. d- Manométrie œsophagienne de 24h ........................................................................ 52
6.2. e- Transit œsogastroduodénal - TOGD ....................................................................... 54
6.3- Diagnostic différentiel ..................................................................................................... 56
II- TRAITEMENTS........................................................................................................................... 58
1- Traitements médicamenteux ............................................................................................. 58
1.1- Topiques gastro-intestinaux.......................................................................................... 58
1.1. a- Antiacides .................................................................................................................... 58
1.1. b- Alginates ...................................................................................................................... 65
1.2- Antisécrétoires gastriques............................................................................................. 68
1.2. a- Anti histaminiques H2 ................................................................................................ 69
1.2. b- Inhibiteurs de la pompe à proton (IPP) ................................................................... 75
1.3- Prokinétiques..................................................................................................................... 84
1.3. a- Dompéridone............................................................................................................... 84
1.3. b- Métoclopramide .......................................................................................................... 85
1.3. c- Cisapride ...................................................................................................................... 86
2- Traitements chirurgicaux ................................................................................................... 88
2.1- Chirurgie anti reflux ......................................................................................................... 88
2.2- Dilatations endoscopiques ............................................................................................ 90
2.2. a- Technique aux bougies de Savary-Gilliard............................................................. 91
2.2. b- Technique au ballonnet hydrostatique .................................................................... 92
2.3- Traitements endoscopiques .......................................................................................... 92
2.3. a- Sutures / Plicatures .................................................................................................... 92
2.3. b- Radiofréquence .......................................................................................................... 94
2.3. c- Injection ou implantation ............................................................................................ 95
III- PRISE EN CHARGE DE L’ADULTE .................................................................................. 98
1- Objectifs .................................................................................................................................. 98
2- Décisions thérapeutiques à court terme ........................................................................ 98
2.1- Prise en charge complète à l’officine (cas n°1) ...................................................... 101
2.1. a- Analyse du cas n°1 .................................................................................................. 101
2.2- Prises en charge nécessitant une consultation médicale (cas n°2 et 3) ......... 110
2.2. a- Analyse du cas n°2 .................................................................................................. 111
2.2. b- Analyse du cas n°3 .................................................................................................. 112
3- Suivi du patient ................................................................................................................... 114
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3.1- Patient avec œsophagite sévère ................................................................................ 114
3.1. a- Traitement à vie pour éviter les rechutes ............................................................. 114
3.1. b- La chirurgie, alternative efficace ? ......................................................................... 114
3.2- Patient sans œsophagite ou avec œsophagite non sévère ................................ 116
3.2. a- Automédication ou IPP au long cours ................................................................... 116
4- Règles de vie ....................................................................................................................... 117
4.1- Mesures hygiéno-diététiques ...................................................................................... 117
4.1. a- Diététique................................................................................................................... 117
4.1. b- Hygiène buccodentaire ............................................................................................ 119
4.1. c- Habitudes de vie ....................................................................................................... 120
4.1. d- Prise de certains médicaments .............................................................................. 120
4.2- Mesures posturales ....................................................................................................... 121
IV- PRISE EN CHARGE DU NOURRISSON ......................................................................... 122
1- RGO physiologique (non compliqué)............................................................................ 122
1.1- Identifier le RGO physiologique ................................................................................. 122
1.2- Traiter le RGO physiologique ...................................................................................... 123
1.2. a- Mesures hygiéno-diététiques.................................................................................. 123
1.2. b- Mesures posturales .................................................................................................. 131
1.2. c- Médecines alternatives : l’homéopathie ................................................................ 132
2- RGO pathologique ou compliqué ................................................................................... 133
2.1- Identifier le RGO pathologique ou compliqué ........................................................ 133
2.2- Traiter le RGO pathologique ou compliqué ............................................................. 134
CONCLUSION .................................................................................................................................. 136
BIBLIOGRAPHIE ............................................................................................................................. 139
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LISTE DES ABREVIATIONS UTILISEES
ADDFMS Aliments Diététiques Destinés à des Fins Médicales Spéciales
ADK Adénocarcinome
AH2 Anti Histaminique 2
AINS Anti-inflammatoire non stéroïdien
ANSM Agence Nationale de Sécurité du Médicament
BAR Barrière anti-reflux
BPCO Broncho-pneumopathie chronique obstructive
CCK Cholécystokinine
CH Centésimale Hahnemannienne
Cl(r) Clairance rénale
Cf. Confer (se référer à)
DTPA Douleur thoracique pseudo angineuse
EBO Endobrachyœsophage
EI Effet indésirable
FR Facteur de risque
HE Huile essentielle
IMC Indice de masse corporelle
IV (voie) Intra veineuse
IPP Inhibiteur de la pompe à protons
MC Musculeuse circulaire
ML Musculeuse longitudinale
MR Maladie respiratoire
NFS Numération formule sanguine
ORL Oto-rhino-laryngologique
OTC Over The Counter (« par-dessus le comptoir » = en vente libre)
PLV Protéines de lait de vache
RDA Relative Dentin Abrasion
RGO Reflux gastro-œsophagien
RHD Règle hygiéno-diététique
SIO Sphincter inférieur de l’œsophage
SNC Système nerveux central
SNA Système nerveux autonome
SNFGE Société Nationale Française de Gastro-Entérologie
SS Sécurité Sociale
TC Tissu conjonctif
TD Tube digestif
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LISTE DES TABLEAUX
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Tableau 37: Souches homéopathiques principalement associées ........................................... 103
Tableau 38: Souches homéopathiques secondairement associées ........................................ 104
Tableau 39: Demi-dose des différents IPP ................................................................................... 111
Tableau 40: Reflux physiologique versus pathologique ............................................................. 122
Tableau 41: Evolution staturopondérale normale ........................................................................ 123
Tableau 42: Répartition et volume des biberons de la naissance à 6 mois ............................ 124
Tableau 43: Epaississants des laits infantiles .............................................................................. 126
Tableau 44: Différences entre lait AR et lait de confort digestif ................................................ 126
Tableau 45: Spécificités de l’amidon et de la caroube ............................................................... 127
Tableau 46: Composition de l’amidon selon son origine ............................................................ 127
Tableau 47: Laits anti reflux ............................................................................................................ 129
Tableau 48: Paramètres des laits infantiles modulant sa vidange gastrique .......................... 130
Tableau 49: Influence des protéines insolubles et solubles....................................................... 131
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LISTE DES FIGURES
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Figure 46: Ballonnet ........................................................................................................................... 92
Figure 47: Endocinch ......................................................................................................................... 92
Figure 48: Méthode Endocinch......................................................................................................... 93
Figure 49: Esophyx............................................................................................................................. 93
Figure 50: Méthode Esophyx ............................................................................................................ 93
Figure 51: Radiofréquence, matériel et méthode .......................................................................... 94
Figure 52: Prothèse d’Angelchik ...................................................................................................... 96
Figure 53: Injection de corps inerte Enteryx (in vitro, in vivo) ...................................................... 96
Figure 54: Injection de corps inerte Gatekeeper............................................................................ 97
Figure 55: Prothèse avant et après implantation ........................................................................... 97
Figure 56: Endoscopie après l’implantation puis à 3 mois .......................................................... 97
Figure 57: Evolution du chiffre d’affaire des antiacides et des antiulcéreux ........................... 102
Figure 58: Gastrocynésine .............................................................................................................. 103
Figure 59: Fucus v. ........................................................................................................................... 105
Figure 60: Bâton de réglisse ........................................................................................................... 105
Figure 61: Argile ultra ventilée de CATTIER ................................................................................ 108
Figure 62: Spécialités destinées au RGO pathologique du nourrisson ................................... 134
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I- LE REFLUX GASTRO-ŒSOPHAGIEN
1- Définition
Il faut distinguer le RGO physiologique existant chez presque tous les individus, sans
symptôme ni lésion, du RGO pathologique auquel nous allons nous intéresser, avec
symptôme et/ou lésion muqueuse œsophagienne (œsophagite) secondaire à ce reflux,
constatée en endoscopie ou en histologie. [1]
2- Etiologies et physiopathologie
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2.1- Cas normal : système de défense optimal
Chaque individu est soumis de façon physiologique à une pression positive au niveau
de l’abdomen, et une pression négative au niveau du thorax.
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La pression dans l'œsophage est toujours supérieure de 5 à 10 mm Hg à celle de
l'estomac : ce gradient de pression dit « transdiaphragmatique » suffit à entrainer la
remontée du contenu gastrique dans l’œsophage de façon permanente. [1]
Le contenu de l’estomac est attiré par la zone de basse pression qui l’aspire
naturellement vers le haut et engendre des reflux. Des barrières anti reflux (BAR)
s’opposent de façon mécanique à cette remontée tandis que les moyens de défenses
de l’œsophage (péristaltisme, résistance muqueuse) en limitent les conséquences le
cas échéant. [2]
Les barrières anti reflux agissent dans un but commun, mais avec des moyens
différents : elles seront alors définies selon leur mode d’action, comme fonctionnelles
ou anatomiques.
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Sur le plan physiologique, le SIO, situé dans l’abdomen, est une zone musculaire de
l’œsophage qui s’étend de 1 à 1,5cm au-dessus de la jonction des muqueuses
gastriques et œsophagiennes (ligne Z) et 2 cm en dessous.
Le diaphragme est un grand muscle strié en forme de coupole qui limite le thorax de
l’abdomen : il sépare ainsi l’œsophage thoracique (proximal), de l’œsophage
abdominal (distal) long de seulement 3 cm et soumis à la pression abdominale positive.
Figure 4: Diaphragme, vue inférieure Le diaphragme possède un orifice permettant
le passage de l’œsophage ainsi que des nerfs
pneumogastriques ou nerfs vagues droit et
gauche: on parle de « hiatus œsophagien ».
Cette ouverture située au niveau de la 10ème
vertèbre thoracique est mobile en hauteur
avec la respiration : l’amplitude du mouvement
correspond à la hauteur d’une vertèbre.
Cette valve cardiale est également appelée valvule cardio œsophagienne ou valvule
de GUBAROFF.
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L’œsophage abdominal :
Ce segment de 2 cm, situé au niveau des vertèbres thoraciques 10 et 11, forme avec
l’estomac l’angle de His. Il est primordial dans la prévention du RGO.
Histologie de l’œsophage
[48]
Pour comprendre les moyens de défenses développés par l’œsophage face aux
remontées acides, il faut se plonger dans son organisation histologique.
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Figure 8: Représentation schématique des différentes couches de l’œsophage :
Tableau 2: La musculeuse
Résistance tissulaire
Le pH de l’œsophage est légèrement acide : autour de 5 ou 6. Lors de remontées
gastriques le pH œsophagien chute vers des valeurs nettement plus acides (pH<4).
La résistance de la muqueuse œsophagienne va alors dépendre de plusieurs facteurs :
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Clairance œsophagienne
La clairance œsophagienne est une fonction qui détermine la durée d’exposition de la
muqueuse au matériel de reflux. Cette durée doit être la plus courte possible pour
éviter la survenue d’œsophagite. Elle n’empêche pas le reflux de se produire, mais
diminue son caractère agressif sur l’œsophage : ainsi, l’évacuation du matériel de
reflux et la normalisation du pH œsophagien contribuent à rendre inoffensifs les
épisodes de reflux physiologiques post prandiaux.
Péristaltisme :
Figure 9: Ondes de péristaltisme
Le bol alimentaire une fois traversé le
pharynx doit descendre le long de
l’œsophage jusqu’à l’estomac. La
pression abdominale étant supérieure à
la pression œsophagienne de 10mmHg,
même en position debout, ce trajet ne se
fait ni passivement ni par gravité.
Une force active est donc indispensable à la traversée œsophagienne des aliments.
Cette force fait intervenir la contraction des fibres circulaires internes et celle des fibres
longitudinales externes de façon coordonnée. En résulte des contractions qui se
propagent de l’amont vers l’aval de l’œsophage : c’est le péristaltisme. [3]
C’est grâce à ces ondes péristaltiques que l’œsophage est vidangé du bol alimentaire
ainsi que des remontées acides de l’estomac.
Le déclenchement de ces ondes peut être volontaire c’est à dire lié à la déglutition :
on parle alors de péristaltisme primaire. Mais il peut également être involontaire lors
d’une distension ou d’une acidification de l’œsophage : c’est le péristaltisme
secondaire, qui poursuit le travail inachevé du péristaltisme primaire.
Le péristaltisme primaire est le seul à être réduit pendant la nuit. La plus grande
sévérité des reflux nocturnes pourrait ainsi être expliquée par le décubitus et par la
diminution du péristaltisme primaire.
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Figure 10: Mécanisme du péristaltisme, œsophage et système nerveux
Le tube digestif (TD) est parcouru par un réseau de 200 millions de neurones
(adrénergiques, cholinergiques, …), de l’œsophage jusqu’au canal anal. Il constitue le
système nerveux entérique, surnommé « le deuxième cerveau / the second brain »,
comprenant:
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Le système nerveux entérique est connecté au SNC par le SNA extrinsèque
végétatif dont les nerfs, sympathiques et parasympathiques, pénètrent dans le TD et
établissent des synapses avec les plexus. Le SNA parasympathique ou sympathique
exerce son action stimulatrice ou inhibitrice sur le TD :
Parasympathique Sympathique
Action sur la motilité, la
sécrétion, le relâchement des + -
sphincters
Conditions d’apparition Situation calme Situation d’urgence
Nerf Nerf vague
Neurotransmetteur Acétylcholine Noradrénaline
Les réflexes longs vont bien au-delà du système nerveux entérique en faisant
intervenir le SNC : ils vont des récepteurs au SNC (notamment au niveau de
l’hypothalamus) par des neurones afférents et reviennent jusqu’aux plexus nerveux
par des neurones efférents végétatifs.
Exemple de trajet nerveux lors d’un reflux acide : Stimuli = Acidité Chémorécepteur
de la muqueuse Interneurone Motoneurone du plexus de Meissner
Contraction réflexe des fibres de la musculeuse (effecteurs): péristaltisme secondaire
œsophagien. Ce réflexe court permet de chasser le reflux acide rapidement.
Sécrétion salivaire
Les glandes salivaires sécrètent des facteurs de croissance tissulaires ayant un rôle
dans le renouvellement tissulaire.
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2.2- Cas pathologique : altération des systèmes de défense
Lors d’un RGO pathologique, il y a une incompétence des barrières anatomiques et
fonctionnelles de la jonction œsogastrique, qui n’assurent plus leur rôle protecteur.
En effet, il faut distinguer ces relaxations qui durent plus de 10 secondes, parfois
jusqu’à 30-45 secondes, des relaxations physiologiques du SIO induites par la
déglutition et durant en moyenne 6 à 8 secondes.
Ces chutes de pression font intervenir une boucle réflexe vago-vagale dont le point
de départ est la stimulation de deux types d'afférence :
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Figure 11: Messages nerveux au niveau digestif Ces signaux sensitifs font relais au niveau
du système nerveux central.
Aliment Graisse, chocolat, caféine (thé, café), nicotine (tabac), alcool, menthe
Théophylline, β-2-stimulants (M2), œstroprogestatifs, dérivés nitrés,
Médicament
benzodiazépines, anticholinergiques, inhibiteurs calciques, cortisone
Hormone Progestérone
L’hypotonie du SIO peut faire suite à ses relaxations transitoires répétées. Il s’agit
d’une baisse de la pression basale du sphincter, aggravée ou induite par certains
aliments, médicaments ou hormones. Un sphincter œsophagien inférieur peut
également devenir inefficace sans raison apparente.
Cas du nourrisson
La maturation du SIO n’est pas complète à la naissance puis dans les premiers mois
de vie, ce qui explique la fréquence accrue de cette pathologie chez le nourrisson.
L’incompétence sphinctérienne induit des reflux selon trois mécanismes:
Lors d’une étude de cohorte conduite sur des patients atteints de RGO, il a été mesuré
et comparé : d’une part, le nombre de reflux survenant sur une période de 24h, d’autre
part le temps de demi-vie de la vidange gastrique (T½).
Facteurs alimentaires
Le contenu calorique du repas est un élément essentiel : les repas les plus caloriques
seront les plus longs à digérer en raison d’un débit d’évacuation constant proche de
150 kcal / h [6] .Il en va de même pour le volume du repas : plus il est important, plus
la vidange gastrique prend du temps.
Les différents nutriments induisent une vidange gastrique sélective : courte pour les
glucides, longue pour les lipides. Les lipides captés par les récepteurs du duodénum
activent la sécrétion de CCK, diminuant la motilité gastrique antrale et augmentant la
pression de fermeture pylorique : un repas riche en graisse sera plus lentement digéré.
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Un repas acide provoque un ralentissement marqué de la vidange gastrique via un
réflexe déclenché après stimulation des acidorécepteurs du duodénum et conduisant
à une contraction pylorique associée à une inhibition de la motricité antrale.
Facteurs psychoaffectifs
A partir du SNC, des facteurs psychiques nociceptifs (le stress) vont, par une voie
efférente vagale, allonger le temps de la vidange gastrique. [8]
Facteurs biologiques
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Figure 13: Les deux types de hernies
Plus rarement, la hernie se fait par roulement avec la formation d’une poche intra-
thoracique par la grosse tubérosité de l’estomac, mais sans déplacement du cardia :
dans ce cas il n’y a aucune conséquence sur la survenue de RGO. [1]
La hernie hiatale est très fréquente dans la population, elle touche 10 à 15% de la
population en France, et s’accompagne de RGO dans un cas sur 5 seulement.
Ainsi, de nombreux porteurs de hernie hiatale par glissement n'ont aucun RGO de la
même façon que beaucoup de sujets souffrant de RGO n'ont pas de hernie hiatale [9].
Néanmoins, ces deux troubles ne sont pas totalement dissociés.
La zone de haute pression qu’est le SIO ne suffit plus à compenser la pression intra
gastrique si elle vient à la dépasser (15-25 mm Hg).
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Le gradient de pression renforcé entre œsophage et estomac, insuffisamment freiné
par le SIO, permet la remontée du contenu gastrique, soumis à de fortes pressions,
vers l’œsophage dans lequel il est aspiré.
Figure 14: Compression de Les hyperpressions abdominales sont fréquentes chez les
l’estomac par l’utérus.
patients en surpoids ou obèse, en particulier avec l’obésité
androïde, en raison de l’élévation du volume de graisse
intra-abdominale. Pendant la grossesse également,
l’estomac est comprimé par l’utérus en développement, puis
le nourrisson lui-même.
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2.2. f- Intubation nasogastrique
Cette intubation consiste à placer une sonde par voie nasale jusqu’à l’estomac voire
l’intestin, et y introduire les macronutriments (protéines, lipides, glucides) et les
micronutriments (vitamines, minéraux) nécessaires aux besoins du patient.
Ce procédé est essentiel face aux dénutritions mais il est la cause de complications.
En effet, la sonde nasogastrique induit la perte d’intégrité du SIO, avec une béance
du cardia, et augmente le volume de l’estomac. Les patients intubés sont donc
davantage exposés au RGO pouvant se compliquer en pneumopathie d’inhalation.
La sclérodermie est une maladie auto-immune rare mais sérieuse, qui concernerait
5000 à 7000 personnes en France. Les vaisseaux de petit calibre de l'ensemble du
corps sont touchés les premiers, puis apparaissent des phénomènes de fibrose
généralisée qui atteignent la peau, les poumons, le TD, les reins, et le cœur. [13]
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3- Epidémiologie
Le RGO est une pathologie fréquente, il touche un adulte sur trois en France.
Les nourrissons sont les plus exposés au RGO même s’il reste le plus souvent
physiologique.
Sa prévalence globale, quel que soit la fréquence des symptômes et l’âge des sujets,
a été estimée à 31.3% (IC 95 : 30-32.4) : ce qui représente plus de 20 millions de
personnes en France.
18 18
16
14
12
Sujets (%)
10
6 5
4
4
2 2
2
0
Tous les jours 2-3 jours par 1 fois par 1-3 fois par Moins d'1 fois
semaine semaine mois par mois
Le RGO est dit fréquent lorsque les symptômes se manifestent une fois par semaine
ou plus souvent : 8% de la population (7.8%, IC 95 : 7.1-8.4) est concernée, avec des
reflux quotidiens dans un tiers des cas. [15]
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Figure 16: Délai de consultation
14%
26% 60%
Après un an, les sujets reflueurs fréquents finissent donc par consulter majoritairement
(26+60=86%), mais par la suite il n’y aura pas de suivi médical régulier la plupart du
temps.
Les 14% restant n’ont jamais consulté car ils jugent la pathologie bénigne ou qu’ils
utilisent l’automédication.
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Le choix du professionnel de santé à consulter se portera sur le généraliste (41%), le
gastro-entérologue (13%) ou les deux (42%).
85% des sujets reflueurs fréquents ont traité leur dernier épisode de reflux de la façon
suivante :
Conclusion de l’étude :
Environ 3.5 millions de français adultes souffrent de RGO fréquent mais une proportion
encore importante ne consulte pas ou tarde à consulter malgré la fréquence des
symptômes : une meilleure prise en charge du RGO est souhaitable afin
d’améliorer le soulagement des symptômes et la surveillance des complications
éventuelles.
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4- Symptômes du RGO simple, non compliqué
Les patients les plus aisés à diagnostiquer présentent les signes typiques du RGO et
un simple interrogatoire suffira à confirmer la pathologie. Dans la majorité des cas, les
RGO prennent des formes trompeuses avec une symptomatologie atypique dominée
par des signes extradigestifs.
Néanmoins, leur caractère postural et/ou postprandial, est très évocateur du RGO.
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Le pyrosis se traduit par des manifestations non spécifiques : pleurs per ou post
prandiaux, irritabilité, trouble du sommeil, difficulté à prendre les repas.
La survenue des symptômes est favorisée par une alimentation trop liquide et/ou trop
abondante, et par les changements de position (les mêmes que chez l’adulte).
Micro aspirations :
-vers la trachée provoquant
des signes respiratoires (1)
Parmi les signes atypiques survenant en dehors de la sphère digestive, on trouve des
signes respiratoires, ORL, odontologiques ou cardiaques.
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Signes respiratoires ou broncho-pulmonaires
Le RGO peut induire des manifestations supra-œsophagiennes respiratoires par
différents mécanismes :
DIRECT I N D I R E C T (majoritaire)
Micro aspirations du contenu gastrique qui Réflexe vago-vagal [16] L'œsophage et l'arbre
remonte jusqu’au niveau du carrefour bronchique partagent la même
pharyngolaryngé puis descends vers les innervation assurée par le nerf vague ou
bronches. pneumogastrique (X). Le reflux acide induit un
Les lésions sont attribuables à l’irritation causée réflexe broncho constricteur par stimulation des
directement par le contact de l’acide chlorhydrique récepteurs du bas œsophage, et l’inflammation
et de la pepsine avec les muqueuses bronchiques au niveau des voies aériennes supérieures.
L’inhalation bronchique peut concerner également Cela aggrave la réactivité bronchique et
des particules alimentaires pouvant obstruer les potentialise l’effet d’autres stimulants broncho
bronchioles et produire un phénomène constricteurs.
d’atélectasie.
Un cas de RGO sur deux sera découvert au cours de certaines maladies respiratoires
(MR) chroniques tel que l’asthme.
Ces deux composants sont intimement intriqués puisque le RGO peut être secondaire
à une MR. Une MR favorise un RGO de façon :
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Chez le nouveau-né, les reflux peuvent prendre des tournures graves :
Ils sont d’autant plus fréquents chez les nourrissons avec hyper réactivité vagale.
Atteinte de l’oropharynx
Ces gênes conduisent à un raclement de gorge régulier qui créé de nouvelles lésions
inflammatoires aggravant le tableau clinique. A cela peut s’ajouter une
symptomatologie nasale donnant des rhinopharyngites à répétition.
Atteinte du larynx
Le larynx abrite les cordes vocales, son atteinte se traduit par des troubles vocaux :
généralement une dysphonie chronique, volontiers matinale, un enrouement
chronique, voire une aphonie paroxystique.
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Atteinte auriculaire
Signes odontologiques
D’identification plus récente, l’atteinte dentaire provoquée par le RGO supraglottique
oral peut se traduire par des pertes de l’émail dentaire allant jusqu’à l’érosion, des
gingivites ou des caries à répétition.
Signes cardiaques
La douleur thoracique pseudo angineuse (DTPA) simule un angor. Elle correspond à
une douleur constrictive rétrosternale, irradiant vers les mâchoires et le bras gauche,
soulagée en quelques minutes par la trinitrine.
La DTPA, bien que liée au RGO dans près de 60% des cas, impose de rechercher en
première intention une insuffisance coronarienne à l’aide d’un bilan cardiologique [19].
Elle est néanmoins évocatrice d’un RGO si elle est post prandiale, atténuée par les
antiacides, associée à d’autres signes évocateurs du RGO (pyrosis), ou encore en cas
d’absence d’anomalie du segment ST pendant la crise. [2]
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Symptomatologie du RGO selon l’âge : [20]
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5- Evolution et complications
Chez l’adulte, ces reflux bénins peuvent devenir chroniques et se stabiliser ainsi, sans
complication.
Cependant, le RGO pourra dans certains cas prendre une tournure plus sévère et
s’aggraver avec l’apparition de lésions œsophagiennes : principalement des
œsophagites mais aussi des sténoses, des ulcères, un endobrachyœsophage (EBO).
L’ensemble des complications est schématisé dans le schéma ci-dessus (Fig.19).
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5.1- Œsophagite peptique
L’œsophagite désigne l’état inflammatoire de la muqueuse œsophagienne allant du
simple érythème à des lésions ulcérées. C’est la principale conséquence du RGO.
Quand l’œsophagite est secondaire au RGO, elle est dite « peptique » puisque liée à
l’agression chimique de la pepsine gastrique. Chez l’enfant, les œsophagites sont
majoritairement causées par des reflux.
Il n’y a pas de corrélation entre l’intensité des symptômes du RGO et la présence d’une
œsophagite. Beaucoup d’œsophagites resteront totalement asymptomatiques. La
mise en évidence de l’œsophagite et de son extension se fait donc uniquement par
fibroscopie œsogastroduodénale.
Malgré cela, des symptômes pourront parfois évoquer cette complication. Les
œsophagites sévères douloureuses agitent les nouveau-nés, provoquent une
alimentation difficile voire un refus complet des biberons et mènent au retard de
croissance staturopondérale.
Du sang peut être retrouvé dans le matériel de reflux, signe d’une hémorragie digestive,
confirmé par une anémie ferriprive. Chez l’adulte, l’œsophagite est probable en cas de
dysphagie ou d’odynophagie qui se traduit par une douleur suivant la déglutition
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5.2- Sténose peptique
La sténose de l’œsophage est une diminution pathologique du calibre œsophagien
avec rétrécissement de la lumière œsophagienne.
Les sténoses d’origine peptiques sont les plus courantes, représentant 60 à 70% des
cas : elles sont suspectées devant un long passé de RGO, associé à une dysphagie
d’apparition progressive. [21]
Cette gêne ressentie suite à la déglutition est constante, prédomine tout d’abord pour
les aliments solides, puis s’aggrave peu à peu et s’associe à toute forme d’alimentation.
Le retentissement sur l’état général est inévitable, il y a diminution des apports
alimentaire et amaigrissement progressif. L’âge moyen d’apparition d’une sténose se
situe autour de 60 ans.
Cette complication siège dans le bas œsophage, partie la plus exposée aux
remontées acides, et fait suite à une œsophagite sévère, souvent ancienne, un ulcère,
un EBO ou un cancer.
L’endobrachyœsophage ou œsophage de
BARRET est un état pré néoplasique qui
survient après plusieurs années d’évolution
d’une œsophagite peptique secondaire à un
RGO.
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Dans un contexte inflammatoire lié à l’œsophagite, un processus de réparation
pathologique se met en place : la muqueuse normale malpighienne est
progressivement remplacée par une muqueuse glandulaire de type gastrique ou
intestinale.
L’extension de l’EBO est liée à la sévérité du reflux. Sa prévalence est deux à trois fois
plus élevée chez l’homme que chez la femme et semble augmentée avec l’âge pour
atteindre un plateau vers 60 ans.
Lorsque la métaplasie est de type intestinal, des lésions dysplasiques puis malignes
peuvent apparaître avec un risque d’adénocarcinome multiplié par 30 à 40.
Elle touche d’abord les solides puis l’alimentation liquide jusqu’à un blocage
alimentaire total. Un amaigrissement est fréquent. Des troubles digestifs, une
modification de la voix, des douleurs rétro sternales ou thoraciques sont possibles.
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6- Diagnostic
6.1. a- Interrogatoire
L’interrogatoire du patient est une étape clé. Le diagnostic de RGO, surtout dans sa
forme typique, peut être porté dès cette étape.
On recherche des FR tel que le diabète (gastro parésie), la présence d’une hernie
hiatale, la constipation chronique. La grossesse et l’obésité décuplent la fréquence de
RGO.
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Devant un facteur déclenchant évident, le traitement pourra alors se limiter à des
règles hygiéno-diététiques (RHD).
En absence de ces signes dits d’alarme ou de gravité, et avant l’âge de 60 ans, aucun
examen complémentaire n’est nécessaire avant la mise en route du traitement.
S’il existe des arguments en faveur d’une hémorragie digestive, des examens
biologiques de numération sanguine seront alors indiqués (NFS).
Une perte de poids peut refléter une difficulté à s’alimenter. La pâleur peut évoquer
une anémie. La raucité de la voix ou l’enrouement surviennent lors d’atteinte du larynx
par les reflux acides.
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6.2- Examens complémentaires
Plusieurs situations vont imposer le recours à des examens complémentaires pour
confirmer ou infirmer la présence de RGO.
A tout âge : ces examens sont obligatoires devant un des critères suivants :
- Hémorragie digestive : Elle peut être causée par une hernie hiatale enflammée, une
œsophagite sévère voir un ulcère, ou un endobrachyœsophage. Plus souvent latente
et occulte (carence martiale, anémie ferriprive) que patente (hématémèse, méléna).
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6.2. a- Fibroscopie œsogastroduodénale
Cette endoscopie par voie haute est un examen visuel. La fibroscopie permet
l’observation de l’intérieur du TD à la recherche de lésions œsogastroduodénales
(sténose, œsophagite, EBO) révélatrices d’un RGO compliqué. Devant toute lésion
suspecte, une biopsie œsophagienne peut être effectuée pour rechercher un éventuel
cancer. Dans le cas d’un RGO simple, non compliqué, cet examen se révèle normal.
L’observation portera aussi sur la présence de facteurs favorisants tels qu’une hernie
hiatale, une béance cardiale, ou une malposition cardio tubérositaire. Au terme de cet
examen, certains diagnostics différentiels, comme un cancer de l’œsophage, pourront
être éliminés.
Déroulement de l’examen
Le patient doit être strictement à jeun avant l’examen, l’examen étant plus précis sur
un TD vide. En pratique, il s’agit de ne pas manger, ni boire, ni fumer dans les six
heures précédant l’intervention.
Le patient n’est pas gêné pour respirer, en revanche il doit maintenir une respiration
régulière afin d’éviter l’apparition de nausées.
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Pendant la progression de l’endoscope, de l'air est insufflé pour déplisser les parois,
pouvant occasionner des renvois d’air et des ballonnements.
L'inconfort, lié à la présence du fibroscope dans la gorge, est Figure 22: Pince pour
biopsie sortant du canal
bref et supportable : une fibroscopie dure environ cinq opérateur
minutes.
Œsophagite peptique
Observée dans 40% des endoscopies, elle correspond à des érosions voire même des
ulcérations du tiers inférieur de l’œsophage.
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Les œsophagites sont classées en grades selon leur intensité : chaque grade est défini
selon les caractères des lésions observées.
Grade Observations
I Erythème
II Erosions superficielles non circonférentielles confluentes
III Lésions ulcérées circonférentielles
IV Lésions chroniques : ulcère (la perte de substance atteint la musculeuse), sténose, ou EBO
Sténose peptique
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Seule l’étude histologique confirmera le diagnostic d’un EBO : devant ce type de lésion,
une biopsie est donc systématiquement réalisée lors de l’endoscopie.
Adénocarcinome
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6.2. b- pH-métrie ambulatoire de 24h
Indications
Surtout pour les cas difficiles à diagnostiquer. C’est l’examen de 2 ème intention chez
l’adulte après la fibroscopie œsogastroduodénale.
Modalités
En ambulatoire, une sonde est introduite par une narine puis placée cinq centimètres
au-dessus du cardia : ainsi placée, l’électrode à l’extrémité de la sonde mesure le pH
du bas œsophage.
Ce geste, qui ne dure pas plus de trente minutes, se pratique sans anesthésie en
raison de la miniaturisation actuelle des sondes.
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Une fois en place, la sonde est fixée à l’arcade nasale et sur la joue. L'autre extrémité
est reliée à un boîtier extérieur, qui enregistre les mesures toutes les 8 secondes
pendant 24h. Le boîtier est placé dans une petite sacoche ou fixé à la taille du patient,
lui permettant de se déplacer librement.
Le patient note les évènements associés : épisode de reflux, repas, café, changement
de position. Couplée à un marqueur d’évènement, elle permet d’étayer la
responsabilité du RGO dans la symptomatologie atypique décrite par le patient, ou
encore de trouver le facteur déclenchant les symptômes.
Résultats
On peut considérer qu'un RGO devient pathologique, lorsque le temps passé au-
dessous du pH 4 est supérieur à 4,2 % de la durée totale de l'enregistrement sur 24
heures.
Un lien entre un épisode de reflux mesuré et un symptôme est compatible s’il existe
entre eux un intervalle maximum de 2 minutes.
C’est l’examen de 3ème intention. Il détecte les reflux en fonction de leur présence
physique liquide et/ou gazeuse, indépendamment de leur contenu acide.
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Principe
Modalités
Les paires d’électrodes sont réparties le long de la sonde pour couvrir l’ensemble de
l’œsophage. Les modalités sont les mêmes que pour la pH-métrie : la sonde est
introduite par la fosse nasale, et positionnée 5 cm en amont du sphincter œsophagien
inférieur.
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Une anesthésie locale de la narine est parfois réalisée à l’aide d’un gel de xylocaïne.
Le patient repart avec son boitier et note les évènements importants : repas,
symptôme de reflux, etc…
Résultats
Les courbes de variations d’impédance sur 24h sont étudiées et reliées aux
symptômes ressentis par le patient.
Figure 31: Bolus liquide à progression rétrograde : reflux
La figure 31 est une portion d’un
enregistrement sur 24h. Les quatre
courbes correspondent aux quatre
paires d’électrodes, de haut en bas,
de la plus proche à la plus éloignée
du pharynx. Ainsi on met ici en
évidence un bolus liquide
(impédance diminuée) à
progression rétrograde puisque l’enregistrement débute par la paire d’électrode la plus
proche de l’estomac et se poursuit en remontant.
Cet examen n’affirme pas un RGO mais permet d’éliminer des diagnostics différentiels
ou d’identifier des facteurs favorisant le RGO.
Couplé à la pH-métrie sur 24h, elle permet de mettre en relation des symptômes de
type musculaire et des épisodes de RGO.
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Indications
Modalités
De la même façon que pour l’endoscopie, cet examen se pratique en décubitus latéral
gauche chez un patient à jeun depuis 6 heures. La sonde de manométrie est introduite,
non pas par la bouche comme dans l’endoscopie, mais par la cavité nasale : des
capteurs le long de la sonde enregistrent les pressions à différents niveaux et en
fonction du temps. L’examen dure environ 15 à 20 minutes.
Douze heures avant l’examen, le patient doit interrompre les médicaments modifiant
la motricité œsophagienne : prokinétique, antagonistes calciques, dérivés nitrés, anti
cholinergique, certains psychotropes, opiacées.
Résultats
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Le tracé obtenu est comparé aux valeurs limites normales de l’amplitude, de la durée
des ondes au niveau du corpus œsophagien, et de la pression du SIO.
Cet examen permet de visualiser le cardia, le RGO s’il existe, et évaluer la cinétique
œsophagienne et la vidange gastrique. Il est peu invasif hormis les irradiations X, facile
à mettre en œuvre, et peut se pratiquer à tout âge.
Indications
Bilan préopératoire dans le but d’évaluer la difficulté du geste chirurgical anti reflux :
volumineuse hernie hiatale, ou tumeur non franchissable en endoscopie. Sinon pas
indispensable. Symptôme de dyspepsie chez un patient de plus de 60 ans avec échec
ou impossibilité d’endoscopie.
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Modalités
Pour visualiser l’anatomie du haut appareil digestif et le trajet emprunté par les
boissons et la nourriture, le patient ingère un produit de contraste : ce dernier tapisse
le TD qui ressort nettement sur les images radiologiques.
Cet opacifiant artificiel se présente sous forme de solution ou de suspension
d’éléments de masse atomique élevée qui ont la propriété d’accroître fortement
l'absorption des rayons X.
Il s’agit généralement du Baryum (M= 137) retrouvé dans la spécialité MICROPAQUE
(sulfate de baryum), ou de l’Iode (M= 131) dans la GASTROGRAFINE.
L’élimination se fait par les selles : avertir l’utilisateur de micropaque que la couleur
blanche entraîne des selles plâtreuses et très décolorées.
Gastrografine Micropaque
Amidotrizoates de Sulfate de Baryum
méglumine et de Na (1g/ml) Solutions
Iode :370mg/ml. Non hydrosoluble buvables prêtes
à l’emploi.
Flacon 100ml, Flacon 150ml
Hydrosoluble Non listé, Non Elimination par
remboursé les fécès.
Liste I, Remboursé 65%
Résultats
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6.3- Diagnostic différentiel
Chez le nourrisson, en dehors du RGO, les causes les plus fréquentes de
vomissements sont les infections banales, la sténose hypertrophique du pylore et
l’allergie aux protéines du lait de vache.
Tableau 13: Diagnostic différentiel du RGO avec la sténose du pylore et l'allergie aux PLV [7]
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Chez l’adulte, le diagnostic de RGO ne sera envisagé qu’après élimination des
étiologies organiques propres à chaque signe atypique :
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II- TRAITEMENTS
1- Traitements médicamenteux
Tableau 14: Médicaments utilisés dans le traitement du RGO
Mode d’action
Un antiacide est une base formant un gel.
On en distingue plusieurs : des sels
d’aluminium, des sels de magnésium, du
carbonate de calcium (CaCO3) ou du
bicarbonate de sodium (NaHCO3).
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L’ion chlorure (Cl-) associé initialement au proton acide est retrouvé dans le produit
de la réaction sous forme inchangée. Ensuite, il sera éliminé au niveau plasmatique.
Le produit BH formé dans le TD est absorbé dans la circulation sanguine pour être
ensuite éliminé par voie rénale, et terminer dans les urines.
Al 3+. Cet excès est rapidement éliminé par liquide gastrique (↗pH gastrique)
excrétion de cet ion dans les urines, dans le cas mais n’a aucune action sur la
- des Alginates
Ex : Acide alginique, censé mieux protéger la muqueuse de l’œsophage
- des Silicates et Argiles
Ex : Attapulgite, Montmorillonite
- des Silicones
Ex : Diméticone et Siméticone, diminuent la quantité de gaz présente dans
l’estomac
- du Charbon
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Tableau 16: Antiacides disposant d’une indication d’AMM spécifique dans le traitement
symptomatique du RGO
15%SS = Prise en charge de 15% par la Sécurité Sociale (ancienne vignette orange).
Tableau 17: Antiacides indiqués dans le traitement symptomatique des manifestations douloureuses
au cours des affections gastroduodénales
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GASTROPAX poudre pour solution
Bicarbonate de Na + Ca carbonate + Ca buvable (boite de 1 sachet de 100g) Ṉ
phosphate + Kaolin + Mg carbonate, (Non Remboursé)
hydroxyde et silicate
RENNIE comprimés à
croquer (Non Remboursé)
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Posologie
La posologie classique est d’une unité de prise (sachet, comprimé, cuillère à soupe)
90 minutes après le début de chaque repas et si besoin au coucher donc jusqu’à
4 fois par jour.
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Précautions d’emploi
Les antiacides ont tendance à diminuer l’absorption des médicaments pris par voie
orale. En effet, ces sels modifient pour certains d’entre eux le temps de la vidange
gastrique et donc la valeur du pH de l’estomac qui détermine la dissolution des
médicaments pris per os.
Tableau 19: Médicaments dont les concentrations plasmatiques sont modifiées par les antiacides
Sels d’aluminium
Retrouvés dans la majorité des antiacides, ces sels retardent la vidange gastrique en
créant des constipations, voire des occlusions intestinales à forte dose. En cas
d’exposition chronique, à de très fortes doses ou chez l’insuffisant rénal sévère, les
sels d’aluminium chélatent le phosphate. La déplétion phosphorée qui en résulte
active la résorption osseuse et mène à une hypercalciurie et ostéomalacie.
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L’accumulation d’aluminium chez l’IR chronique
MEDICAMENTS
expose à l’encéphalopathie, la démence et l’anémie
NEPHROTOXIQUES
microcytaire.
Ils altèrent la clairance
Contre-indication : jamais de sel d’aluminium chez
rénale et l’élimination
l’IR sévère à cause du risque d’encéphalopathie. urinaire du Mg dont la
concentration plasmatique
Ces effets sont potentialisés avec la prise de citrate ou augmente.
d’acide ascorbique (vitamine C, jus d’orange et de
De nombreux
citron) qui augmente l’absorption de l’Al.
médicaments exposent à
une insuffisance rénale.
Sels de magnésium
Parmi eux, les plus utilisés
(liste non exhaustive) :
Ces sels sont également retrouvés dans la plupart des
Diurétiques: LASILIX,
spécialités antiacides. A l’inverse de l’aluminium, le
ESIDREX…
magnésium accélère la vidange gastrique et peut
AINS: Ibuprofène,
provoquer des diarrhées banales. Kétoprofène, Diclofénac…
IEC: COVERSYL,
Un effet indésirable plus rare mais important est
TRIATEC, ZESTRIL…
l’hypermagnésémie. Elle survient suite à une
Sartans: ATACAND,
mauvaise élimination urinaire du Mg et à son APROVEL, COZAAR,
OLMETEC, PRITOR,
accumulation dans le sang. Ce défaut d’élimination est
TAREG…
imputable à une insuffisance rénale connue, ou à la
Aliskirène: RASILEZ
prise concomitante de médicaments néphrotoxiques
(cf. encadré ci-dessus à droite).
Un tableau d’hypermagnésémie reste rare sauf chez les insuffisants rénaux. Les
signes cliniques sont les suivants :
- nausées/vomissements - confusion, somnolence
- - dépression respiratoire
rougeurs cutanées - troubles de la parole
(liées à un blocage
- soif - diplopie neuromusculaire)
- hypotension, bradycardie - faiblesse musculaire, perte des - coma, arrêt cardiaque
- vasodilatation périphérique réflexes tendineux
Parmi ces manifestations, les blocages neuromusculaires sont aggravés par les
médicaments bloquant la plaque neuro musculaire : curarisant (suxaméthonium,
rocuronium), inhibiteur calcique, aminosides, anti arythmique (propafénone,
cibenzoline, quinidine, hydroquinidine), toxine botulinique.
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Carbonate de calcium
Bicarbonate de sodium
Les antiacides à base de bicarbonate de sodium sont absorbés dans le sang avec
une augmentation des concentrations de sodium plasmatiques qui aggravent
l’insuffisance cardiaque ou rénale et l’hypertension artérielle. Na+ et Li+ sont en
compétition lors de leur réabsorption dans le tubule proximal du rein : l’absorption de
Na+ en grande quantité se fait donc au détriment du Li+ avec une diminution des
concentrations plasmatiques de Li+.
1.1. b- Alginates
Figure 35: Mode d'action des alginates
Les alginates sont des polysaccharides
issus d’une algue brune (Fucus
vesiculosus) formant un gel léger qui flotte
au-dessus du contenu gastrique au niveau
de la jonction gastroœsophagienne.
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Cette nappe surnageant constitue une barrière physique qui réduit le nombre et la
durée des épisodes de RGO par sa viscosité et sa cohérence.
ALGINATES
Lors d’un reflux, la muqueuse œsophagienne est
tapissée par ce gel qui la protège du liquide gastrique. Les alginates adhèrent contre
De plus, le pH alcalin du gel se substitue au pH acide la muqueuse œsophagienne
du liquide gastrique. Les alginates sont associés à et limitent son exposition à
Tableau 21: Alginates disposant d’une indication d’AMM spécifique dans le traitement symptomatique
du RGO
En suspension buvable :
ALGINATE de Na+, BICARBONATE de Na+ 15%SS 2.47€
● 0,5 g/0,267g sachets
● 50 mg/ml/, 26,70 mg/ml flacon
Rq : Les alginates sont en gras. Les spécialités pouvant être données aux nourrissons sont suivies du
symbole Ṉ. Tous sont disponibles sans ordonnance. 65%SS = Prise en charge de 65% par la
Sécurité Sociale (ancienne vignette blanche)
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Posologie
Les alginates se prennent après les trois principaux repas voir au coucher. Leur
posologie peut être doublée selon la sévérité des symptômes.
Poudre orale en
GAVISCONELL 1-2 sachets A avaler sans eau
sachet dose
Précautions d’emploi
Pour les mêmes raisons qu’avec les antiacides, on conseille d’espacer les prises
de l’alginate et des autres médicaments de deux heures.
67 / 142
1.2- Antisécrétoires gastriques
L’efficacité des antisécrétoires repose sur l’inhibition de la sécrétion d’acide
chlorhydrique par les cellules pariétales de l’estomac. Ils sont indiqués en
traitement symptomatique du RGO et dans les lésions d’œsophagites.
Mise en garde
► L’acidité gastrique favorise l’absorption de la Vitamine B12 (cyanocobalamine) en
lui permettant de se défaire de son lien protéique alimentaire. Tous les médicaments
antisécrétoires gastriques acides réduisent l’absorption de cette vitamine.
Ceci devra être pris en compte lors d’un traitement au long cours chez les patients à
risque. La carence en Cyanocobalamine, vitamine indispensable à l’hématopoïèse,
se traduira alors par une anémie mégaloblastique.
Les AH2 ont été les premiers médicaments efficaces sur les symptômes du RGO et
sur la cicatrisation des ulcérations de l'œsophagite. Mieux appréhender leur intérêt,
c’est tout d’abord situer l’histamine 2 dans la Figure 37: Mécanisme d'action des AH2
d’œsophagites non sévères (en 2ème intention ►Action longue (supérieure à celle
après les IPP), et n’est pas recommandé en des topiques) : 6 heures
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Tableau 24: Liste exhaustive des AH2 utilisés dans le traitement symptomatique du RGO et des
lésions d’œsophagite non sévères
CIMETIDINE, Liste II
● 200 mg : comprimés effervescents 30%SS (boite de 60) ou non 15%SS
(boites de 30) 11.56/5.84€
● 400 mg : comprimés (boite de 30) 12.54€ 15%SS
Cimétidine ● 800 mg : comprimés effervescents ou non (boite de 15) 12.25€ 15%SS
Liste II 15%SS
RANITIDINE
● 75 mg : comprimés effervescents (boite de 14, 28)
2.56/4.29€
● 150 mg : comprimés effervescents ou non (boite de
30) 11.58/12.19€
300 mg : comprimés effervescents ou non (boite de 14, 15) 10.68/11.20€
AZANTAC
Ranitidine
● 75 mg : comprimés effervescents (boite de 14 ou
28) 3.73€/6.62€
● 150 mg : comprimés effervescents ou non (boite
de 30) 13.53/14.23€
● 300 mg : comprimés effervescent ou non (boite de 14) 12.47/13.08€
Tableau 25: Liste exhaustive des AH2 utilisés uniquement dans le traitement des lésions
d’œsophagite non sévères (stade I et II)
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Posologie
► Le traitement des symptômes du RGO est possible à demi-dose de la posologie
du traitement de l'œsophagite, et cette dose peut être augmentée si l’effet obtenu
n’est pas suffisant.
► Les AH2 ont une efficacité différentielle selon le moment de la prise : ils agissent
surtout la nuit (90%) et ont une action diurne modérée (60-80%) : une utilisation
vespérale est donc recommandée.
Contre-indications
► Le passage transplacentaire et dans le lait de ces molécules tend à éviter la
Cimétidine et la Nizatidine chez les femmes enceintes et à déconseiller la Cimétidine
chez les femmes allaitantes.
71 / 142
Dans ces situations on préfèrera utiliser la Famotidine ou la Ranitidine, mieux
connues chez la femme enceinte. [26]
Précaution d’emploi
► Adaptation des doses d’AH2 chez :
- l’insuffisant rénal car l’élimination des AH2 se fait principalement par voie urinaire.
Concerne les clairances inférieures à 50 ml/min avec des prises espacées
proportionnellement à la gravité de l’atteinte rénale.
Chez le sujet âgé ou l’IR, le traitement est interrompu devant tout état confusionnel
ou bradycardie sinusale importante.
► Les comprimés effervescents doivent être utilisés avec prudence lors de régimes
désodés ou hyposodés (patients hypertendus) en raison de leur forte teneur en
sodium.
Interactions médicamenteuse
► Associés aux topiques gastro-intestinaux, les AH2 sont à prendre deux heures
avant.
► La Cimétidine, aux doses ≥ 800 mg/j, inhibe les CYP 3A4, 2D6, 1A2 et 2C9 du
cytochrome P450 responsable du métabolisme hépatique de nombreux
médicaments.
Associés à la Cimétidine, les substrats du CYP450 sont éliminés moins vite et leur
concentration sérique augmente.
72 / 142
Tableau 27: Risques lors d’associations médicamenteuses à la cimétidine
[27]
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Effets indésirables
► Une bonne tolérance
Les AH2 sont assez bien tolérés mais peuvent toutefois induire céphalées,
sensations de vertige, troubles du transit, fatigue, douleurs musculaires, et rash
cutané.
Un changement de l’état mental avec confusion, hallucination, et agitation est
possible chez la personne âgée et l’insuffisant rénal.
L’incidence de ces effets indésirables ne dépasse pas 1%, et ils sont davantage
marqués avec la Cimétidine.
► Un défaut d’efficacité
L’histamine n’est pas la seule à se fixer spécifiquement sur les cellules pariétales : la
Gastrine et l’Acétylcholine activent également la sécrétion d’HCl via ces cellules
gastriques.
L’efficacité des AH2 se révèle insuffisante devant :
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1.2. b- Inhibiteurs de la pompe à proton (IPP)
Figure 39: Trajet d'un IPP jusqu'à sa cible ► Lors de l’ingestion par voie orale, les IPP
sont à l’état inactif et non ionisé. Grâce à
leur enrobage gastro résistant, ces pro-
médicaments restent stables jusqu’à l’intestin
où ils sont absorbés dans le sang.
L’accumulation spécifique des IPP dans les canalicules pariétaux est possible
grâce à leur ionisation positive qui les empêche de passer à nouveau à travers les
membranes cellulaires. Ces pro-médicaments sont ensuite transformés par réduction
de leur groupe sulfoxyde.
► Chaque IPP ainsi activé se présente sous la forme d’un sulfénamide tétra
cyclique cationique (Fig.40) où l’atome de soufre est garant de l’efficacité. La sous
unité α de l’ATPase, constituée de 8 domaines transmembranaires, représente la
structure active de l’enzyme.
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Dans les portions protéiques exposées à la lumière gastrique, on Figure 42: Cystéine
La durée d’action des IPP est très longue et s’étend donc au-delà de leur présence
dans le sang. Cette propriété pharmacocinétique particulière distingue la classe des
IPP de celle des inhibiteurs des récepteurs H2 dont les effets, réversibles, sont
proportionnels à la concentration sanguine.
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Tableau 28: Liste exhaustive des IPP utilisés dans le traitement symptomatique du RGO et des
lésions d’œsophagite
Principe actif ou Nom commercial & génériques, Dosages, Statut, Prise en charge.
générique
INEXIUM
● 10 mg granulés pour suspension buvable
en sachet-dose (boite de 28) 19.41€ (Dès 1 an : forme pédiatrique)
● 20 mg comprimés gastro résistants (boite de 7, 14, 28) 4.10 / 7.41
Esoméprazole / 14.27€
● 40 mg comprimés gastro résistants (boite de 14,28) 8.23 / 15.93€
LANSOPRAZOLE
● gélules gastro-résistantes 15 mg (boite de 15,30) et 30 mg
(boite de 7, 14, 28)
● comprimés orodispersibles 15mg et 30mg (boites de 28)
OMEPRAZOLE
● 10 mg (boite de 14,28) 4.78/8.75€ et 20 mg (boite de 7, 14, 28)
3.05/5.26/9.74€
Oméprazole
MOPRAL
1er IPP mis sur ● 10 mg (boite de 14, 28) 7.41/14.27€
le marché ● 20 mg (boite de 7, 14, 28) 4.50/8.23/15.93€
ZOLTUM
● 10 mg (boite de 28) 14.27€
● 20 mg (boite de 14, 28) 8.23/15.93€
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2ème IPP sans ordonnance - Non listé
(Non Remboursé)
En comprimés gastro-résistants :
PANTOPRAZOLE
● 20 mg (boite de 14, 28) 4.78/8.75€
● 40 mg (boite de 7, 14, 28) 3.05/5.26/9.74€
EUPANTOL et INIPOMP
● 20mg (boite de 14, 28) 7.41/14.27€
● 40 mg (boite de 7, 14, 28) 4.50/8.23/15.93€
En comprimés gastro-résistants :
RABEPRAZOLE
● 10 mg (boite de 14, 28) 4.78/8.75€
Rabéprazole
● 20 mg (boite de 14, 28) 5.26/9.74€
PARIET
● 10 mg (boite de 14, 28) 7.41/14.27€
● 20 mg (boite de 14, 28) 8.23/15.93€
Toutes les spécialités sont listées (liste II) et 65%SS, sauf certaines spécialités encadrées en vert, qui
sont alors non listées et non remboursées (Oméprazole, Esoméprazole et Pantoprazole). [28]
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Posologie et mode d’administration
Une prise par jour, de préférence à jeun le matin ou avant le repas du soir si les
symptômes sont plus importants la nuit.
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2- CHEZ L’ADULTE
Demi-dose pendant 4 semaines (ou pleine dose en cas de réponse insuffisante pour
le lansoprazole et l’oméprazole), puis, éventuellement, traitement à la demande (à
long terme).
Demi-dose ou pleine dose au long cours : la dose minimale efficace doit être
recherchée. Cas particuliers pour :
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Contre-indications
► L’utilisation des IPP est formellement contre indiquée en cas d’hypersensibilité
connue à une des molécules de cette classe.
► Pendant la grossesse et l’allaitement, les IPP peuvent être utilisés après échec
des mesures hygiéno-diététiques et des antiacides topiques. L’Oméprazole doit être
préférés aux autres IPP, souvent déconseillés car méconnus chez la femme
enceinte. Le Rabéprazole est le seul IPP à être contre-indiqué pendant la grossesse
et l’allaitement en raison d’un nombre insuffisant d’études clinique dans cette
population.
Précaution d’emploi
► Les IPP sont métabolisés par voie hépatique (CYP450 3A4 et 2C19
essentiellement), les métabolites sont inactifs et éliminés en grande majorité par voie
rénale, sauf pour le Lansoprazole : 2/3 via les fèces : une insuffisance hépatique
prolonge donc la durée de demi-vie d’élimination.
Interactions médicamenteuse
(1) Interactions due à la modification du pH par les IPP
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Effets indésirables
Les IPP sont assez bien tolérés, leurs effets indésirables concernent 1 à 4% des
patients seulement. Il s’agit principalement de troubles digestifs.
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1.3- Prokinétiques
La Dompéridone, le Métoclopramide et le Cisapride (retiré) sont des agents
prokinétiques ayant pour cible:
Les prokinétiques ont été longtemps utilisés dans le traitement du RGO. Aujourd’hui,
plus aucun n’a d’indication dans cette pathologie chronique.
1.3. a- Dompéridone
Indications
Jusqu’en mars 2014 : « Soulagement des symptômes de type nausées et
vomissements, sensations de distension épigastrique, gênes au niveau supérieur de
l'abdomen ou régurgitations gastriques (=RGO)»
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S’ensuit l’alerte ANSM du 10 mars 2014 informant les professionnels de santé :
« Le PRAC conclut que la balance des bénéfices et des risques reste favorable chez
l’enfant et chez l’adulte sous réserve de restreindre l’indication au traitement
symptomatique des nausées et vomissements »
Cette restriction met fin au traitement du RGO par les prokinétiques, la Dompéridone
étant le dernier représentant de cette classe encore indiqué dans les régurgitations
gastriques.
Effets indésirables
La Dompéridone, en bloquant certains canaux potassiques, peut allonger l’espace
QT de l’électrocardiogramme et provoquer des arythmies ventriculaires mortelles.
1.3. b- Métoclopramide
► De 0 à 1an : Contre-indiqué.
Effets indésirables
Effets indésirables centraux attendus, dose dépendant. Troubles visuels. Lors des
traitements au long cours, syndromes extrapyramidaux avec mouvements
involontaires et automatiques, contractions musculaires involontaires (syndrome
dyskinétique). Allongement de l’intervalle QT plus marqué que sous Dompéridone.
1.3. c- Cisapride
Interactions médicamenteuses
Le catabolisme du Cisapride par le cytochrome P-450 peut être inhibé par la prise
concomitante d'autres médicaments comme le Kétoconazole, le Miconazole,
l'Itraconazole et les Macrolides, à l'exception de la Spiramycine.
Effets indésirables
Effets indésirables cardiaques graves : allongement de l’intervalle QT, l’induction
d’arythmie, de torsades de pointe et la mort subite.
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Tableau 34: Liste exhaustive des prokinétiques ayant été utilisés dans le traitement du RGO
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2- Traitements chirurgicaux
Classiquement, c’est une solution médicale (prescription d’IPP au long cours) qui
répond au problème du RGO. Néanmoins, dans certaines situations, l’indication
chirurgicale doit être envisagée.
Techniques
Figure 43: Techniques chirurgicales Les techniques les plus courantes
sont aussi les plus efficaces sur les
RGO et de faible morbidité : il s’agit
des procédés valvulaires.
Le principe est simple : créer une
valve périœsophagienne à l’aide de
la grosse tubérosité gastrique afin de
reconstituer une barrière anatomique anti reflux.
L’objectif final est d’abaisser le cardia dans l’abdomen et de corriger l’incompétence
mécanique du SIO en augmentant sa pression.
Ce manchonnage du bas œsophage ou fundoplicature, ne nécessite pas d’ouverture
du TD ; il permet une stabilisation souple du SIO en position intra-abdominale.
On y associe la réduction d’une hernie hiatale lorsqu’elle existe.
Intervention de Nissen ou fundoplicature complète : valve périœsophagienne
complète sur 360°. C’est l’intervention de référence, efficace à 90%.
Intervention de Toupet ou hémifundoplicature : valve partielle entourant le bas-
œsophage sur 180°-270°
Ces opérations sont réalisées sous anesthésie générale. La voie d’abord de référence
est la cœlioscopie : elle améliore de manière importante les suites opératoires, en les
rendant en particulier moins douloureuses, tout en réduisant la durée d’hospitalisation
à 2 ou 3 jours avec une reprise d’activité plus précoce.
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Tableau 35: Voies d’abord utilisées
Contre-indications
La chirurgie anti reflux est formellement contre indiquée devant un trouble moteur
grave (achalasie, sclérodermie sévère), car elle exposerait le patient à un risque de
dysphagie totale.
En dehors de cette situation, les contre-indications sont rares et surtout d’ordre
anesthésique ou liées aux antécédents chirurgicaux abdominaux.
Effets indésirables
La chirurgie anti reflux n’est pas dépourvue de morbidité même si elle reste faible :
moins d’1%, lié à l’anesthésie générale.
Une gêne subsiste chez 10% des patients, se traduisant par un reflux persistant, une
dysphagie ou des troubles dyspeptiques.
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► Une dysphagie
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Les dilatateurs sont passés sur un fil fin (« fil pilote, fil guide ») préalablement placé
dans le conduit œsophagien rétréci. Selon la technique, ces dilatateurs seront des
bougies ou un ballonnet.
Exemple : Commencer par une bougie de sept millimètres pour dilater une sténose
évaluée à quatre ou cinq millimètres.
Puis l’opération est répétée avec une série de bougies d’épaisseur croissante. La
« règle des trois bougies » recommande de ne pas utiliser plus de trois bougies de
diamètre consécutif au court d’une même séance.
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2.2. b- Technique au ballonnet hydrostatique
Figure 46: Ballonnet
De longs ballonnets étroits sont introduits dans
l´œsophage, puis gonflés doucement pour élargir
le conduit rétréci. Le diamètre d’un ballonnet est
compris entre douze et vingt millimètres.
Les sutures ont l’avantage d’être réversibles. Il existe plusieurs techniques selon
l’appareil utilisé.
Etapes :
(1) L’endoscope placé face au cardia aspire la zone à suturer (paroi cardiale
comprenant la musculeuse) dans un orifice prévu à cet effet
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(2) Passage du fil de suture : suture Figure 48: Méthode Endocinch
Au niveau de l’angle de His, la paroi de l’estomac est alors pliée et rétractée, grâce à
l’hélice (aiguille hélicoïdale) placée à l’extrémité du système. (4).
L’extrémité articulée de l’Esophyx est utilisée comme une pince pour maintenir le pli
de l’estomac (5).
L’ensemble crée une valve : la fixation de cette fundoplicature séreuse contre séreuse
est réalisée grâce à des agrafes en polypropylène (6).
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Concernant l’Esophyx, des études randomisées comparatives d’efficacité (phase III)
sont en cours de réalisation avec des résultats prévus pour octobre 2014. Ces essais
cliniques font appel à des volontaires gênés par des symptômes typiques de RGO, et
traités par IPP depuis au moins 6 mois.
2.3. b- Radiofréquence
Des ondes de radiofréquence sont appliquées dans la zone du SIO à l’aide d’un
dispositif spécifique, le Curon Médical ®. Ce générateur permet de contrôler la
température délivrée.
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Etapes (illustrées figure 51) :
Risques :
Avec l’Esophyx, la technique de Stretta est une des seules méthodes endoscopiques
ayant fait l’objet d’une étude randomisée versus placebo.
Ces études prospectives rassemblent des volontaires souffrant de pyrosis lié à des
reflux acides, et traités par IPP. Une étude française, contrôlée en double aveugle et
multicentrique a permis de noter, à 6 mois, une amélioration du pyrosis et une
diminution de la prise d’IPP.
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Figure 52: Prothèse d’Angelchik L’idée de barrière mécanique avait été imaginée plus tôt
par Angelchik qui décrivait en 1979, une prothèse
siliconée en forme d’anneau entourant l’œsophage.
Système Enteryx
L’inconvénient réside dans le fait que cette technique n’est pas réversible et que la
stabilité du produit avec le temps n’est pas connue.
En 2005, le laboratoire Boston Scientific effectue un rappel de tous les kits d’Enteryx
commercialisés. Ce rappel volontaire est basé sur la technique d’injection de la
procédure : si cette dernière n’est pas conduite correctement, le patient est exposé à
des risques d’injection transmurale du produit.
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Système Gatekeeper
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III- PRISE EN CHARGE DE L’ADULTE
1- Objectifs
Aucun traitement ne sera prescrit en cas de RGO sans trouble fonctionnel et lésion
œsophagienne. Seuls les patients disant être gênés dans leur quotidien par des
symptômes fonctionnels du reflux, et/ou ceux atteints d’une œsophagite peptique
sévère seront traités.
- L’âge :
Le risque de développer un cancer de l’œsophage augmente avec l’âge. Par
précaution, dès l’âge de 50 ans (selon l’ANSM) ou 60 ans (selon la SNFGE), une
fibroscopie œsophagienne permet d’éliminer l’hypothèse de lésions néoplasiques.
- La présence de symptômes typiques :
Pyrosis, régurgitations acides
- La fréquence des symptômes typiques :
Moins d’une fois par semaine ou plus d‘une fois par semaine
- La présence de symptômes atypiques :
Essentiellement des manifestations extra digestives
- La présence de symptômes d’alarmes :
Anémie, amaigrissement, dysphagie
- Si une endoscopie est indiquée :
L’observation d’œsophagite et son grade : I/II ou III/IV
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Cas n°1 : A l’officine, sans consultation Cas n°2 : Consultation médicale
médicale nécessaire
ET ET
ET ET
Automédication possible
FOGD
Arrêt du traitement
Décision selon les
Surveillance observations (cf cas n°3)
Tout patient de moins de 60 ans présentant des symptômes typiques de RGO sans
signe d’alarme pourra bénéficier d’un traitement médical d’emblée.
Dans tous les cas, la fibroscopie œsogastroduodénale n’est pas nécessaire, ni aucun
autre examen complémentaire.
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Cas n°3 : Consultation médicale nécessaire
Symptômes atypiques
ET/OU
ET/OU
FOGD systématique
Si FOGD normale :
pH-métrie œsophagienne
Absence d’œsophagite
ou Œsophagite sévère
En fin du traitement :
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2.1- Prise en charge complète à l’officine (cas n°1)
Les horaires et circonstances de prise du traitement doivent être clairement définis. Le
pharmacien doit s’assurer de la bonne compréhension de ses propos par le patient,
ce dernier devant s’approprier le traitement. Il guide le patient dans le bon usage des
multiples spécialités disponibles, afin de faciliter son automédication.
Ce cas concerne le patient jeune (< 50 ans) qui décrit des symptômes typiques, peu
fréquents : maximum une fois par semaine.
Allopathie
Les traitements pouvant être proposés à l’officine sont dits « à la demande ». Ils
doivent agir rapidement sur un symptôme isolé dans le temps.
On pourra proposer:
Ce sont les antiacides ou alginates, très connus du grand public : MAALOX, RENNIE,
GAVISCON(EL)…
Exemple : « Avalez, sans eau, un sachet de GAVISCON lorsque vous avez mal
(remontée acide), sans dépasser 4 prises par jour 1 . Si vous prenez d’autres
médicaments, espacez les prises de 2h. »
1
Si toutefois le patient présente plus d’un épisode douloureux par semaine, sa prise en charge est à
reconsidérer.
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Les anti-H2 faiblement dosés
La présentation la moins dosée de certains AH2 est en vente libre en pharmacie, dans
l'indication « traitement symptomatique du RGO ».
A l’heure actuelle, le recours à ces molécules est de plus en plus rare (Fig. 57) pour
plusieurs raisons :
- Arrivée des IPP, plus efficaces dans les traitements au long cours.
- Nombreuses interactions médicamenteuses avec la Cimétidine [35]
Pas d’IPP
Les IPP, dont l’action est retardée, n’ont pas leur place dans le cas de signes typiques
peu fréquents.
Leur notoriété est source d’utilisation inappropriée. Devant une demande spontanée
d’IPP en libre accès, le pharmacien doit poser les bonnes questions afin de cerner le
cas du patient, et si besoin lui proposer un autre traitement, mieux adapté.
2
Si toutefois le patient présente plus d’un épisode douloureux par semaine, sa prise en charge est à
reconsidérer.
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Homéopathie
Les souches homéopathiques devront être utilisées à basse dilution (4 ou 5 CH) car
elles traitent ici des symptômes locaux : régurgitation, pyrosis, œsophagite. Dans tous
les cas, on préconise les médicaments suivants à sucer 15 minutes avant le repas puis
15 minutes après la fin du repas :
- Nux vomica pour stimuler la motricité gastrique, à raison de 3 granules par prise
- ou GASTROCYNESINE® qui est un complexe dédié au
Figure 58: Gastrocynésine
RGO, avec les souches suivantes à basse dilution: Abies
nigra, Carbo vegetabilis, Nux vomica, Robinia pseudo-acacia.
1 à 2 comprimés par prise.
- Plus les symptômes traités sont aigus, plus la fréquence des prises est grande :
possibilité de répéter les prises toutes les 30 minutes à 1 heure lors de symptômes
rapprochés
- Espacer les prises en fonction de l’amélioration des symptômes
- Arrêt des prises à la disparition des symptômes.
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Tableau 38: Souches homéopathiques secondairement associées
Souches Signes
- Régurgitations brulantes, touchant la langue recouverte d'un enduit
Sanguinaria
blanc avec une zone rouge centrale
canadensis
- Nausées et vomissements associés, qui ne soulagent pas
Sanguinaire du
- Sensation de vide gastrique, soif de liquides acides
Canada
- Rougeurs principalement localisées au niveau des joues
- Brulures intenses, comme provoquées par du piment
- Soif vive, avec le désir d'alcool pour calmer la gastrite
Capsicum anuum
- Météorisme abdominal et diarrhées brulantes
Piment rouge
- A horreur de l'exercice, pléthore congestive
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Phytothérapie
Figure 60: Bâton de réglisse Figure 59: Fucus v.
Posologie :
Une tasse de 150 ml, après chaque repas, pendant 2 à 3 jours.
Précaution d’emploi :
- Une consommation excessive peut avoir des effets laxatifs.
- Eviter l’utilisation plus de 4 à 6 semaines consécutives en raison du risque
d'intoxication à la réglisse.
Contre-indications :
Hypertension artérielle, insuffisance cardiaque ou hépatique, grossesse.
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FUCUS VESICULEUX - Fucus vesiculosus
Cette algue brune produit un polysaccharide (mucilage) retrouvé dans des spécialités
comme le GAVISCON ou le TOPAAL : l’alginate. Administré après le repas, et sous
l’effet de l’acidité gastrique, l’acide alginique forme un gel réalisant une barrière
protectrice de la muqueuse. De par sa consistance, ce gel visqueux limite la survenue
de reflux.
Modes d’administration
Les algues sont commercialisées sous forme de gélules contenant l’extrait sec de
plante. Une consommation excessive d’algues peut provoquer une surcharge en iode
et entrainer des problèmes de thyroïde.
Posologie
Il ne faut pas dépasser la dose journalière de 150 µg d’iode, et le fucus en contient
0,03 à 0,2 % (m/m). On se limitera donc à 75 à 500 mg de fucus par jour, selon sa
teneur en iode. La durée du traitement est d’un mois, à renouveler si besoin.
Contre-indications
Troubles de la tyroïde. Enfant de moins de 15 ans. Femme enceinte.
PLANTES STOMACHIQUES
Elles stimulent l’estomac et sont souvent utilisées comme épices : Basilic, Laurier
noble, Estragon, Origan, Sauge, Thym. Les baies de genièvre sont également
diurétiques et toniques amères, elles stimulent l’appétit et la vidange gastrique : prise
1h30 avant les repas dans l’idéal.
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Aromathérapie
HE d’anis vert et de fenouil (Foeniculum vulgare ssp dulce) : Tonique digestive,
carminative. Font partie des plantes carminatives, s’opposant à la formation de gaz et
facilitant leur expulsion. HE & PRECAUTION D’EMPLOI
- Voie interne : 2 gouttes sur un support, avant les
Utiliser des HE 100 % pures,
repas ou lors des troubles naturelles, certifiées.
- Voie externe : 4 gouttes + 4 gouttes HV noyaux
CI : Femme enceinte, enfant de
d’abricot sur le ventre. moins de 6 ans, épilepsie,
- Effet œstrogène qui peut déstabiliser un traitement allergie.
Voie interne : 1 à 2 gouttes sur
hormonal
un morceau de sucre ou dans 1
cuiller à café d’huile d’olive ou
HE basilic exotique (Ocimum basilicum ssp de miel. 6 gttes/j maximum, pas
plus d’une semaine.
basilicum): tonique digestive, antalgique, anti- Voie externe : Diluées dans
inflammatoire, anxiolytique une huile végétale. Attention
aux HE allergisantes,
- Voie interne : 2 gouttes sur un support, après les
photosensibilisantes,
repas dermocaustiques (même pour la
muqueuse buccale).
- Voie externe : 3 gouttes + 5 gouttes HV noisette
sur le ventre pour les spasmes digestifs
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Délayer une ou deux cuillère(s) à café de cette poudre dans un verre d’eau pure.
Utiliser une eau minérale, et une cuillère non métallique car l’argile peut réagir avec le
métal.
Ensuite, il y a deux possibilités :
- Boire toute l’argile délayée, c'est-à-dire l’eau et l’argile
- Boire seulement l’eau d’argile, ou « lait d’argile » c'est-à-dire l’eau en laissant le
dépôt argileux.
Cette dernière solution est préférable au début de la cure d’argile, ou chez les
personnes sensibles, sujettes à la constipation. Pour cela il faut laisser reposer
quelques heures avant de boire le temps que l’argile sédimente au fond du verre.
Posologie :
Boire la préparation le matin à jeun ou au coucher. Possible également 30 à 45 min
avant le début d’un repas. La durée de la cure est de 3 semaines.
Précaution d’emploi :
Ne jamais prendre l’argile avec des corps gras comme l’huile de paraffine (même si
l’arrêt remonte à 8-10jours) : risque de former une pâte dure responsable d’occlusion
intestinale. [36]
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2.2- Prises en charge nécessitant une consultation médicale
(cas n°2 et 3)
Les cas suivants ne peuvent être traités uniquement en pharmacie ni par simple
automédication. Ils nécessitent un avis médical et parfois des examens approfondis.
Le pharmacien, en posant les bonnes questions, doit être capable d’identifier ces
patients « à risque » pour ensuite les diriger vers un médecin.
Principe de base : « La prise en charge des reflux n’est pas la même pour tous,
cela dépend de vos symptômes. »
« Dans votre cas : ce symptôme (citer le symptôme décrit par le patient :
fréquence importante, signe de gravité…) peut être la manifestation d’une
complication de votre reflux »
Exemple : « La douleur que vous ressentez après la déglutition peut évoquer
une inflammation de la muqueuse de l’œsophage. Il existe un examen simple
et rapide - la fibroscopie – qui permet de visualiser l’œsophage. S’il y a une
petite inflammation, elle pourra être soignée suffisamment tôt par la prise de
médicaments efficaces sur seulement un mois ou deux.
Si on ne soigne pas une inflammation, elle peut s’aggraver. »
b- Ensuite, développer les solutions que pourra apporter le médecin : autant de raisons
pour lesquelles une prise en charge exclusivement officinale ne suffit pas.
110 / 142
2.2. a- Analyse du cas n°2
Théorie
Un patient jeune (< 60 ans) décrivant des symptômes typiques pluri hebdomadaires
doit bénéficier d’une consultation médicale, justifiée par la fréquence de survenue des
douleurs.
Il s’agit d’un traitement par IPP à demi-dose (sauf Oméprazole : pleine dose) à longue
durée d’action, à suivre en continu pendant 4 semaines.
En effet :
111 / 142
- Les médicaments prescrits à l’issue de la consultation (IPP à demi-dose, 28 jours)
sont également disponibles en OTC.
Le pharmacien rentrant dans cette démarche devra effectivement poser les questions
nécessaires pour écarter les signes de gravité chez le patient.
Enfin, il rappelle au patient qu’en cas de persistance des symptômes malgré 28 jours
de traitement bien suivi, une consultation est recommandée, afin que le médecin
prescrive une fibroscopie.
Si l’un des critères suivants est rempli, le patient devra bénéficier obligatoirement
d’une consultation médicale avec prescription d’une endoscopie :
- Devant des symptômes plus fréquents, la prise en charge est la même que celle du
cas n°2 : IPP à demi-dose pendant 28j.
112 / 142
Cependant, si les symptômes persistent, on passe aux IPP à pleine dose.
Exemple : Esoméprazole 20mg par jour pendant 28j, ou Esoméprazole 40mg
par jour pendant 28j en cas de persistance des symptômes.
- Sténose :
S’il y a une dysphagie associée, une dilatation endoscopique doit être associée au
traitement médical.
- EBO
Pas de traitement pour les formes non symptomatiques et/ou sans œsophagite. En
effet, les antisécrétoires au long cours et la chirurgie ne permettent pas de prévenir
l'apparition d'une dysplasie ou d'un cancer.
113 / 142
3- Suivi du patient
Que deviennent les patients à la fin du traitement ? Comment les conseiller lors d’une
rechute ? A quel moment peut-on envisager une intervention chirurgicale ?
Les patients traités pour une œsophagite sévère doivent être suivis par contrôle
endoscopique afin de s’assurer de la cicatrisation. Une fois l’œsophagite cicatrisée,
les patients ne doivent pas recourir seuls à des traitements à la demande. Les patients
avec EBO suivent une surveillance endoscopique et histologique à vie devant le risque
de transformation tumorale : la fréquence des examens varie selon la sévérité de
l’EBO.
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La persistance des symptômes malgré un traitement médical optimisé doit rendre
particulièrement prudent quant à l’indication opératoire.
Au-delà de 18 mois, la stratégie de prise en charge du RGO chez l’enfant est la même
que chez l’adulte.
Le choix d’une chirurgie anti reflux sera basé sur les données cliniques, étayées par
un certain nombre d’examens complémentaires, en tenant compte de la réponse au
traitement médical.
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3.2- Patient sans œsophagite ou avec œsophagite non sévère
Ces cas ne demandent qu’une simple surveillance clinique.
« L’automédication est l’utilisation, hors prescription médicale, par des personnes pour
elles-mêmes ou pour leurs proches et de leur propre initiative, de médicaments
considérés comme tels et ayant reçu l’AMM, avec la possibilité d’assistance et de
conseils de la part des pharmaciens. » [38]
Le recours à l’automédication est autorisé chez les patients ayant un RGO typique, à
symptomatologie plus (cas n°2) ou moins fréquente (cas n°1), chez qui aucune
œsophagite n’a été suspectée ou observée. L’automédication pourra être encadrée et
si besoin corrigée par le pharmacien, lors de l’achat spontané de médicaments
indiqués dans le RGO.
Si les symptômes restent rares, ils peuvent être traités à la demande, par des
médicaments d’action rapide (anti acides, alginates, anti H2);
Si les symptômes ressurgissent par périodes: un traitement long terme par IPP
peut être proposé selon une modalité dite « à la demande » : prise quotidienne
pendant les périodes symptomatiques. Entre les périodes symptomatiques,
aucun traitement n’est administré.
Si les rechutes sont fréquentes ou précoces à l'arrêt des traitements, le
retentissement sur la qualité de vie conduit à recommander la prescription d’un
traitement d'entretien par IPP en recherchant la dose minimale efficace.
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4- Règles de vie
4.1. a- Diététique
Les personnes souffrant d’embonpoint (surpoids : IMC > 25) ou d’obésité (IMC > 30)
doivent normaliser leur poids. L’obésité, en particulier l’obésité abdominale, joue un
rôle déterminant dans les symptômes de RGO, par hyperpression abdominale. Une
perte de poids obtenue par un régime ou une chirurgie est efficace pour soulager les
symptômes. [39]
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Quelle est la composition des repas ? [41]
► Les aliments
Le chocolat en excès doit être évité car il abaisse la pression du SIO.
D’un point de vue qualitatif, les repas riches en graisses (fritures, plats en sauce,
viandes et poissons gras, charcuteries, fromages gras, pâtisseries à la crème) sont à
éviter. En effet, ils augmentent l’intensité des symptômes par diminution de la pression
du SIO, et ralentissent la vidange gastrique.
La consommation de graisse doit se limiter à 45 g par jour au maximum.
Pour cela il convient d’avoir des cuissons légères : pochées, rôties, grillées, en
papillote, bouillies.
Exemple: Limiter la consommation des poissons les plus gras c'est-à-dire le
hareng, la sardine, le maquereau, le saumon, le thon et l’anguille.
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Quels sont les aliments interdits ?
Il existe des susceptibilités individuelles à certains aliments.
Cette inégalité justifie l’identification, pour chaque patient, du ou des aliments
favorisant l’apparition des brûlures d’estomac.
Une fois ces aliments connus, leur consommation pourra être évitée.
L’érosion dentaire est un problème croissant qui touche aujourd’hui environ un jeune
adulte européen sur trois [43]. Ces deux pathologies, étroitement liées, sont des
signes atypiques du RGO.
► Un brossage peu brutal donc moins abrasif, pas trop fréquent (3 fois par jour
maximum).
Stopper les médicaments abaissant la pression du SIO, seulement si leur utilité est
incertaine.
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4.2- Mesures posturales
Tout sujet atteint de RGO doit essayer de vivre avec un œsophage le plus possible
à la verticale.
► Le patient qui souffre de reflux doit dormir avec le buste surélevé, surtout si les
symptômes sont nocturnes. Pour cela, il peut utiliser un ou plusieurs oreillers pour
redresser le buste la nuit ou lever la tête du lit de 45°/30 grâce à des cales d’environ
15cm. C’est la seule RHD ayant démontré son efficacité sur les symptômes de RGO
nocturne.
► Eviter de pousser pour aller à la selle (constipation) ou pour uriner. Cet effort
musculaire augmente la pression intra-abdominale et déclenche les reflux.
Les vêtements :
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IV- PRISE EN CHARGE DU NOURRISSON
Les nourrissons sont les enfants âgés de moins de douze mois.
Les objectifs à atteindre sont les mêmes que pour l’adulte c’est à dire:
- Soulager les symptômes pour un retour à une qualité de vie normale
- Cicatriser les lésions d’œsophagite
- Prévenir les récidives
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Les régurgitations peuvent être pluriquotidiennes - jusqu’à 20 fois par jour ! -, leur
fréquence n’est pas un caractère de gravité. Ces nourrissons sont ainsi surnommés
les « happy-spitters » (heureux crachouilleurs).
La symptomatologie s’atténue vers l’âge de 6 mois avec le passage à une alimentation
solide, et disparaît lors de l'acquisition de la marche (12 à 18 mois).
Taille Poids :
Les repas du bébé doivent être pris dans le calme. Le lait ne doit pas être ingurgité
trop rapidement.
Des pauses au milieu de la tétée permettent au bébé de faire un rot et ainsi mieux
évacuer l’air qui distend son estomac et favorise le reflux.
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Diminuer ou fractionner le volume des biberons
Cette mesure diététique est souvent utile. En effet, l'administration de repas nombreux
et de petits volumes permet de diminuer les à-coups volumétriques dans l'estomac et
d'augmenter les épisodes de neutralisation du pH.
Il faudra sensibiliser les parents à cela, et si c’est le cas, déceler une suralimentation.
Il existe des recommandations relatives à la ration de lait quotidienne selon l’âge. Par
exemple, le volume d’eau est proportionnel à la quantité de poudre qu’on y mélange :
ainsi, quel que soit le lait utilisé : 30 ml d’eau 1 mesurette de poudre rase.
Les mesurettes sont fournies dans la boite de poudre et sont propres à chaque
gamme : ne pas les intervertir.
Pour un biberon
Nombre de
Volume de lait approximatif sur
Age biberons par
Volume d’eau Nombre de 24h (ml)
24h
(ml) mesurettes
* A partir de 4 mois, dans l’idéal pas avant 6 mois, c’est le début de la diversification alimentaire du
nourrisson. D’autres aliments que le lait sont introduits dans l’alimentation : pour cette raison, la ration
quotidienne de lait diminue.
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Les prises recommandées doivent être appréhendées avec souplesse. Il est
déconseillé d’obliger le nourrisson à terminer le biberon en cas de refus catégorique.
Cette formule n'est valable que pour les nourrissons jusqu’à 6 mois, ne dépassant pas
6 kg. La fourchette de ±100ml permet de moduler le volume selon la prise de poids et
les besoins du nourrisson.
Exemple : Lucas, 5 kg. V= [(5000)/10] + 250 = 500 + 250 = 750. Il recevra 750 ml de
lait (±100ml) sur 24 heures.
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Tableau 43: Epaississants des laits infantiles
LAITS PRE-EPAISSIS :
Ces laits reprennent la composition des laits infantiles classiques en y additionnant un
agent épaississant qui est de l’amidon et/ou de la farine de graine de caroube.
Les laits pré-épaissis dits "AR" occupent une place privilégiée dans la prise en charge
diététique du RGO du nourrisson.
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Tableau 45: Spécificités de l’amidon et de la caroube
Lait Lait de
Métabolisable Préparation obtenue EI
AR confort
Oui Fluide
Amidon +/- Oui Constipation
(< Lait AR) tétine normale
Epaisse Diarrhée
Caroube +/- Non Non
tétine liquide épais Ballonnement
…AMIDON…
La digestibilité de l'amidon est meilleure lorsque celui-ci comporte une plus grande
quantité d'amylopectine.
Selon la source végétale dont il est extrait, les propriétés de l'amidon ne sont pas les
mêmes.
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Contrairement à la farine de caroube, les amidons sont métabolisables grâce à l’action
de l’amylase.
Une fois reconstitué, le lait obtenu est fluide : il ne s’épaissira qu’au contact du pH
acide de l’estomac grâce aux propriétés épaississantes de l’amidon. La tétine utilisée
pour le lait classique conviendra donc à ces préparations.
...CAROUBE…
Les ballonnements et flatulences peuvent être évitées par l’ajout d’un probiotique dans
la préparation.
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Tableau 47: Laits anti reflux
Un épaississant : AMIDON
Laboratoire Lait
Gallia AR
Concentration en caroube :
Picot Nutrilon AR
0.4g pour 100 ml
Nutribén AR
Lactel Milumel AR
Deux épaississants : CAROUBE + AMIDON
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Question d’une maman : « Jusqu’à quel âge doit-on donner un lait AR? »
Réponse du pharmacien : « En général, le reflux physiologique prend fin entre 6 mois
et un an, lors de l’acquisition de la station debout. Vous pouvez essayer de repasser
à un lait standard vers 8 mois, mais il n’y a pas d’inconvénient à poursuivre le lait pré
épaissi jusqu’à un an et à prendre le relais directement avec un lait de croissance. »
TENEUR CALORIQUE
LIPIDES
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PROTEINES
Les protéines des laits infantiles sont différentiées par leur nature soluble ou non dans
la préparation lactée reconstituée. Ainsi on distingue les protéines totalement
solubilisées, et les protéines insolubles en suspension dans le lait formant un précipité
au contact d’un pH acide.
Protéine
INSOLUBLE = Caséine SOLUBLE
Lait dans lequel la
Lait maternel
protéine est Laits infantiles
Laits à protéines modifiées
majoritaire
Satiété Oui Non
1) Dispersée dans le lait sous forme de
sels de calcium.
Devenir dans 2) Précipite à pH acide gastrique en
Reste fluide dans l’estomac
l’estomac flocons plus ou moins gros
=> contenu gastrique plus épais,
vidange gastrique ralentie.
L’épaississement du contenu gastrique
Avantages Vidange gastrique accélérée
le rend moins susceptible de refluer
Peut constiper
Solution avec les laits acidifiés :
Le contenu de l’estomac, trop
Inconvénients caséine préalablement acidifiée
fluide, a tendance à refluer
provoque une floculation fine et
accélère la vidange gastrique
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1.2. c- Médecines alternatives : l’homéopathie
Associé à :
Antimonium crudum / Trisulfure d’antimoine, si bébé qui tète trop vite
Cuprum metallicum / Cuivre métallique, si tendance à la constipation,
douleurs
Argentum nitricum / Nitrate d’argent, si nombreux rôts bruyants dû à
l’absorption d’air pendant la tétée
Iris versicolor / Iris à fleur violette, si reflux acide douloureux, si bébé grimace
lors de renvois.
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2- RGO pathologique ou compliqué
Suspecté en cas de :
Il est du rôle du pharmacien de déceler ces cas, nécessitant une consultation médicale,
et de les diriger vers le généraliste ou le pédiatre pour une prise en charge immédiate
et adaptée.
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2.2- Traiter le RGO pathologique ou compliqué
Au-delà des règles hygiéno-diététiques et posturales, le RGO pathologique va
nécessiter d’éventuels examens complémentaires, et un traitement médicamenteux.
Le pharmacien rappellera les modalités de prise du (des) médicament(s) prescrit(s)
lors de la délivrance.
Examens complémentaires
Traitements
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Des antiacides ou alginates pourront être donnés sur une courte période.
Ex : GAVISCON NOURRISSON en suspension buvable.
1-2 mL par kilo et par jour, à l’aide d’une pipette graduée en mL.
Pour une efficacité maximale : il doit être administré avant le repas tant que
l’alimentation est exclusivement lactée. En effet le lait neutralise rapidement le
pH gastrique acide nécessaire à la transformation de l’alginate en « radeau anti-
reflux ». [45]
L’enfant doit être maintenu en position assise ou semi-assise pour optimiser
l’efficacité de cette barrière protectrice.
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CONCLUSION
Les signes typiques du RGO ont une spécificité d’environ 90% et permettent de
porter le diagnostic sans exploration fonctionnelle. Ils sont facilement
reconnaissables par le patient. Il s’agit :
Un cas de RGO sur deux se manifeste par des signes de spécificité médiocre, dits
« atypiques ». Ces symptômes rendent incertain le diagnostic du RGO, et
demandent le recours à des examens complémentaires. Il s’agit :
- Rassurer sur les parents : le RGO est souvent physiologique et sans gravité.
La fréquence du RGO diminue à l’acquisition de la marche : il touche 60% des
nourrissons avant 5 mois, et plus que 5% à 12 mois.
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- Délivrer les médicaments prescrits en rappelant leur modalité de prise pour
optimiser leur efficacité.
Il s’agit des IPP (ex : INEXIUM 10mg en sachet) et/ou des antiacides et
pansements gastro-intestinaux (ex : GAVISCON nourrisson).
► Si le RGO est observé après 18 mois, la prise en charge est identique à celle de
l’adulte (dans le respect des indications d’AMM de chaque médicament). La prise en
charge officinale consiste à :
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- Dans le cas de symptômes rapprochés (fréquence >1/semaine) : délivrance
d’IPP à demi-dose, à suivre en continu pendant 28 jours, à raison d’une prise
quotidienne le matin à jeun. Ex : NEXIUM CONTROL (Esoméprazole),
disponible sans ordonnance en pharmacie
Le patient peut également consulter le médecin qui lui prescrira un IPP pris en
charge par la SS.
Si les symptômes sont soulagés : Le patient pourra utiliser un IPP à la
demande pour traiter ses éventuelles périodes de rechutes épisodiques.
Si les symptômes persistent : Le patient doit consulter.
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AUTEUR : Marie MESLIER
TITRE : PLACE DU CONSEIL OFFICINAL DANS LA PRISE EN CHARGE DU
REFLUX GASTRO OESOPHAGIEN
DIRECTEUR DE THESE : Madame le Docteur Patricia CAZENAVE
CO-DIRECTEUR DE THESE : Madame le Professeur Catherine MULLER
DATE DE SOUTENANCE : 14 Novembre 2014
LIEU DE SOUTENANCE : Toulouse
Résumé
Le reflux gastro-œsophagien (RGO) se définit comme le passage intermittent d’une
partie du contenu gastrique dans l’œsophage, sans effort de vomissement. Il est
principalement imputé à un dérèglement fonctionnel, plus rarement à des anomalies
anatomiques. C’est une pathologie fréquente qui touche un Français sur trois, avec
une exposition majorée chez la femme enceinte, le nourrisson, l’obèse ou le fumeur.
Majoritairement bénin, le RGO peut être traité à l’officine par des conseils hygiéno-
diététiques et/ou des médicaments. La complication la plus fréquente du RGO est
l’œsophagite. Les signes de gravité évoquant un RGO compliqué doivent être connus
du pharmacien. Leur survenue justifie une consultation, parfois des examens
complémentaires ou un traitement au long cours. La chirurgie sera envisagée en
dernier recours.
Abstract
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