Formulaire 2

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UNIVERSITE CHEIKH ANTA DIOP DE DAKAR

ANNEE UNIVERSITAIRE 2020-2021

DOSSIER D'INSCRIPTION

N° Carte: 201909AF9 CIN/Passport: 1251200001666 Quittance: 1617362161952

2 . ETAT CIVIL

Nom : LEYE Nom Marital:

Prénoms: Ousseynou

Date de naissance: 2000-05-09 Sexe: M Lieu de naissance : SAINT

Pays de naissance: Sénégal Région de naissance: Saint-Louis Nationalité : Sénégalaise

3. ADRESSE ACTUELLE

Adresse : fann Boite Postale :

Email Personnel :[email protected] Téléphone1 : 777462776

Email institutionnel : [email protected] Téléphone2 :

4. EMPLOI

Exercez-vous une activité salariale ? Non Régime : Régime normal

Catégorie socioprofessionnelle :

5. SITUATION FAMILIALE

Situation familiale : Célibataire nombre d'enfants : 0

6. INSCRIPTION ANNUELLE

Formation : L2: Licence Sciences Economiques et Gestion

Option :

Cohorte :

Nombre d'inscriptions antérieures pour cette formation : 1 Horaire TD/TP : Avant 18H
7. BOURSES

null Nature de la bourse : Organisme boursier :

8. CURRICULUM
Bac Année Mention lieu_obtention_diplome

STEG 2019 PA LTAP

Diplome Année Mention Lieu d'obtention


d'obtenti
Licence 1 2020 Passable FASEG

9. CONTACT

Prénoms : Macoumba Nom : Leye

Lien de parenté : Pere Téléphone portable : 775534910

Adresse : Saint louis Sor Daga

Email : Boite postale :

Personne à contacter ? Oui Le responsable est-il étudiant ? : Non

10. VISITE MEDICALE

null Médecin :

Structure :

Je soussigné(e) certifie sur l'honneur l'exactitude des renseignements fournis ci-dessus

Fait à Dakar,le 02/04/2021 Signature

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