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    UNIVERSITE CHEIKH ANTA DIOP DE DAKAR

    ANNEE UNIVERSITAIRE 2021-2022

    DOSSIER D'INSCRIPTION

    N° Carte: 201908YAV CIN/Passport: 1619200101462 Quittance:

    2 . ETAT CIVIL

    Nom : KANE Nom Marital:

    Prénoms: Adama

    Date de naissance: 2001-04-23 Sexe: M Lieu de naissance : THIES

    Pays de naissance: Sénégal Région de naissance: Thiès Nationalité : Sénégalaise

    3. ADRESSE ACTUELLE

    Adresse : Thiès Boite Postale :

    Email Personnel :[email protected] Téléphone1 : 774595136

    Email institutionnel : [email protected] Téléphone2 : 338987152

    4. EMPLOI

    Exercez-vous une activité salariale ? Non Régime : Régime normal

    Catégorie socioprofessionnelle :

    5. SITUATION FAMILIALE

    Situation familiale : Célibataire nombre d'enfants : 0

    6. INSCRIPTION ANNUELLE

    Formation : LICENCE GLSI

    Option :

    Cohorte :

    Nombre d'inscriptions antérieures pour cette formation : 2 Horaire TD/TP :


    7. BOURSES

    Etes-vous boursier ? : Non Nature de la bourse : Organisme boursier :

    8. CURRICULUM
    Bac Année Mention lieu_obtention_diplome

    inconnu inconnue inconnue inconnu

    inconnu inconnue inconnue inconnu

    9. CONTACT

    Prénoms : Astou Fall Nom : Kane

    Lien de parenté : Sœur Téléphone portable : 773593471

    Adresse : Pikine Ouest

    Email : Boite postale :

    Personne à contacter ? Oui Le responsable est-il étudiant ? : Non

    10. VISITE MEDICALE

    Apte : Oui Médecin : Gueye Saliou

    Structure : Centre des oeuvres universitaires de Dakar (Coud)

    Je soussigné(e) certifie sur l'honneur l'exactitude des renseignements fournis ci-dessus

    Fait à Dakar,le 14/04/2022 Signature

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