TOXOPLASMOSIS Y EMBARAZO

ESTUDIO Y TRATAMIENTO: *Dr. Washington Laura y **Dr. Andrs Puime

* Prof. Agdo. Clnica Ginecotocolgica A UDELAR Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria Integrante del equipo de Toxoplasmosis del CHPR - MSP ** Ex Grado 2 del Departamento de Parasitologa UDELAR Director (int.) del Servicio Nacional de Laboratorio de Salud Pblica y Encargado de la Unidad de Parasitologa

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ES LA ZOONOSIS PARASITARIA MAS FRECUENTE (40-50 % de la poblacin mundial) SU FRECUENCIA vara segn las zonas geogrficas y de acuerdo a los niveles socio econmicos y culturales de cada pas. En la prctica diaria existe un muy mal manejo de esta afeccin: * Iatrogenia por omisin * Iatrogenia por exceso de

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DENTRO DE SUS CARACTERSTICAS MAS NOTABLES EST LA POSIBILIDAD DE TRANSMISION CONGENITA Nos referiremos a la Toxoplasmosis adquirida durante la gestacin o en el perodo inmediatamente anterior a esta

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35 a 40 % de las mujeres susceptibles contraen la enfermedad en la edad reproductiva. Existira una sero conversin de un 8 %o de estas pacientes seronegativas, durante la gestacin En la madre es sintomtica solo en un 5 % de los casos: Linfoadenopatas; fiebre; astenia; mialgias.

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*La afectacin fetal no es constante en la embarazada que ha sufrido una seroconversin.

* Nacen con Toxoplasmosis congenita (T.C) aproximadamente un 3 %o de los nios de la poblacin mundial. * A su vez solo un 20 % de los R.N con T.C tienen una enfermedad clnica evidente . * El 80 % restante no presenta manifestaciones clnicas evidentes , pudiendo llegar a manifestarse hasta varios aos despues .

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El tipo de afectacin que presenta el R.N depender del momento en que se produce la infeccin durante el embarazo. PRIMER TRIMESTRE: * Poco frecuente (6 al 33 %) * Grave * Por lo general abortan o se producen graves mal formaciones fetales

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SEGUNDO TRIMESTRE: * Igual porcentaje de afectacin que en el trimestre anterior. * El 50 % de estos R.N nacen con T.C inaparente. TERCER TRIMESTRE: + Es ms frecuente la infestacin fetal (60-80 %) + En su mayora es inaparente +Cuando da sntomas se pueden ver: miocarditis; neunonitis; hepatomegalia; esplenomegalia; ictericia; etc

INFLUENCIA DE LA TOXOPLASMOSIS SOBRE EL EMBARAZO

No se produce infeccin del feto Muerte intra uterina o parto de pretermino sin afectacin fetal manifiesta Infeccin fetal: TERATOGENESIS; 0BITO FETAL y/o PREMATUREZ; RCIU ENFERMEDAD CONGENITA : * Dao cerebral y/o ocular (16%) * Calcificaciones intracraneales * Hidrocefalia * Coriorretinitis Infeccin post natal persistente sin enfermedad manifiesta Neonatos normales

TOXOPLASMOSIS Y EMBARAZO Patogenia

El Toxoplasma produce alteraciones del metabolismo celular pudiendo causar su muerte. Cuando estas lesiones curan, producen fibrosis Luego de existir una parasitemia en la madre, llegan a la cara materna de la placenta, provocando una vellositis focal Se concentran preferentemente entre el estroma y el trofoblasto, s/t en la periferia de la vellosidad corial y las cercanias de los espacios intervellosos

TOXOPLASMOSIS Y EMBARAZO Patogenia

Una vez llegados a la placenta, pueden quedar alojados all, sin producir afectacin fetal. Pero PUEDEN AFECTAR AL FETO: + por embolia de tejido corinico necrtico e infectado. + por infeccin secundaria del L.A el cual es aspirado y deglutido por el feto. El grado de afectacin es mayor cuanto ms precoz se adquiere la infeccin En la primoinfeccin durante el embarazo, el parsito puede invadir la placenta y el embrin y provocar abortos.

TOXOPLASMOSIS Y EMBARAZO Patogenia

ANTES: Se crea en una posible reactivacin

de una Toxoplasmosis latente o residual en las embarazadas, capaz de producir Toxoplasmosis Congenita en gestaciones sucesivas.

ACTUALMENTE: En las pacientes inmuno

competentes no se acepta el criterio de repeticin de Toxoplasmosis Congenita.

La infeccin fetal solo se producira si la gestante adquiere la primoinfeccin durante el embarazo o en el perodo inmediato al comienzo de este. En las pacientes INMUNOCOMPROMETIDAS, una infeccin crnica de T.G puede reactivarse y afectar al feto.

TOXOPLASMOSIS Y EMBARAZO Diagnstico

Sumamente importante detectar que embarazadas son seronegativas o sea susceptibles de contraer la primo infeccin. Son la poblacin de riesgo, y es en ellas en donde debemos realizar tareas educacionales de prevencin primaria. Si se detecta una seroconversin, lo ms probable es que se haya adquirido la infeccin en etapas recientes. Se debe realizar consulta con Infectlogo

TOXOPLASMOSIS Y EMBARAZO Diagnstico

OBSTETRICAMENTE:una vez hecho el diagnstico
se inicia el tratamiento y se buscan elementos de una probable afeccin fetal: ECOGRAFIA + Hidrocefalia + Microcefalia + Calcificaciones intracraneales + Alteraciones oculares + Hepato-esplenomegalia + Volumen del lquido amnitico AMNIOCENTESIS

TOXOPLASMOSIS Y EMBARAZO Tratamiento

LA EMBARAZADA CON UNA TOXOPLASMOSIS ACTIVA DEBE SER TRATADA. FARMACOS EFECTIVOS: * Piremetamina: Droga de eleccin Bloquea la sntesis de nucleoproteinas en el metabolismo de los Toxoplasmas. Inhibe la sntesis del cido paraaminobenzoico. Suspende la proliferacin Toxoplsmica Efectos secundarios: Trombocitopenia, leucopenia, Potencialmente teratogenico. Contraindicada durante el primer trimestre

TOXOPLASMOSIS Y EMBARAZO Tratamiento

Sulfadiacina: Mecanismo de accin similar al de la anterior. Se asocia con la Espramicina ptimos resultados. Dosis : 4 a 6 grs /da Contraindicada en el primer trimestre Espiramicina: Es un macrlido. Se concentra a nivel placentario. Se usa en dosis de 500 mgrs/6 horas

TOXOPLASMOSIS Y EMBARAZO Esquema terapeutico

Antes de las 16 semanas de E.G: Despus de las 16 semanas:

ESPIRAMICINA (Rovamicina) PIREMETAMINA

* 1 dia: 25 mgrs * 2 dia 50 mgrs * 3 dia , se le agrega 25 mgrs /da por 14 dias
Se agregan al tercer da del tratamiento en dosis de 3 a 4 grs/da

SULFAMIDAS:

Se le asocia

Ac. Folnico

Mal manejo obstetrico de esta afeccin

TOXOPLASMOSIS Y EMBARAZO Controversias

Interpretaciones errneas de los ttulos de IgG e IgM especficos Poca o nula educacin en prevencin primaria, en las pacientes seronegativas Frecuentes demoras en la entrega de resultados paraclnicos en algunas Instituciones Falta de registros correctos en las H. Clnicas No figuraba (hasta hace poco) como entidad especfica en la Hoja del S.I.P del C.L.A.P. Se consideran sinnimos infeccin y enfermedad

Toxoplasmosis congnita 1 Definir etapa de la infeccin materna

Tiempos diagnsticos

No infectada Infeccin previa a la actual gestacin Probabilidad de infeccin en la actual gestacin 2 Determinar la posibilidad de infeccin fetal Datar la infeccin materna Ecografa, cuando y qu esperar? Amniocentesis, cuando, cmo y que esperar? 3 Definir la existencia de infeccin en el Recin Nacido Rol de la clnica e imagenologa Aporte de la inmunologa Buscar elementos de diagnstico parasitolgico

1 Definir etapa de la infeccin materna

(lo ms precozmente posible durante la gestacin)

Embarazadas no inmunes
Ausencia de Ac IgG especficos + Ausencia de IgM especfica

Embarazadas inmunes
Presencia de Ac IgG especficos + Ausencia de IgM especfica (EIA) 2

Embarazadas con serologa de riesgo

Presencia de Ac especficos de tipo IgG e IgM Presencia de Ac. IgG > 300 UI/ml Posibilidad de competencia IgG vs IgM con los mtodos clsicos 2 La persistencia de las IgM por estos mtodos es de 1 ao aproximadamente
1

Embarazadas no inmunes
(30 80%)

Ausencia de Ac IgG especficos + Ausencia de IgM especfica

Transmisin por ooquistes Prevencin Primaria

Lavado por arrastre de los alimentos (frutas y verduras) Lavado de manos Evitar manipular tierra Evitar contacto con materias fecales de gatos

Puede evitar hasta el 60%de las toxoplasmosis maternas

Transmisin por carnivorismo

Buena coccin de la carne Evitar chacinados caceros

Serologa al menos trimestral

(Normas MSP)

1 Definir etapa de la infeccin materna

(lo ms precozmente posible durante la gestacin)

Embarazadas no inmunes
Ausencia de Ac IgG especficos + Ausencia de IgM especfica

Embarazadas inmunes
Presencia de Ac IgG especficos + Ausencia de IgM especfica (EIA) 2

Embarazadas con serologa de riesgo

Presencia de Ac especficos de tipo IgG e IgM Presencia de Ac. IgG > 300 UI/ml
Posibilidad de competencia IgG vs IgM con los mtodos clsicos 2 La persistencia de las IgM por estos mtodos es de 1 ao aproximadamente
1

1 Definir etapa de la infeccin materna

(lo ms precozmente posible durante la gestacin)

Embarazadas no inmunes
Ausencia de Ac IgG especficos + Ausencia de IgM especfica

Embarazadas inmunes
Presencia de Ac IgG especficos + Ausencia de IgM especfica (EIA) 2

Embarazadas con serologa de riesgo

Presencia de Ac especficos de tipo IgG e IgM Presencia de Ac. IgG > 300 UI/ml Posibilidad de competencia IgG vs IgM con los mtodos clsicos 2 La persistencia de las IgM por estos mtodos es de 1 ao aproximadamente
1

Embarazadas inmunes
(20 60%)

Presencia de Ac IgG especficos + Ausencia de IgM especfica (EIA)1

Certificado de inmunidad
Serologa durante el 1 trimestre Ausencia de riesgo de transmisin vertical No se realizan nuevas serologas en el actual ni en futuros embarazas

La serologa debe ser realizada precozmente durante la gestacin. Este mismo criterio en el tercer trimestre no excluye una infeccin durante la actual gestacin.
1

Embarazadas con serologa de riesgo

Presencia de Ac especficos de tipo IgG e IgM Presencia de Ac. IgG > 300 UI/ml

1 Confirmar y Datar la infeccin

Solicitar un nuevo estudio serolgico. Cuantificar IgG IgM por dos tcnicas (IFI, EIA). Recurrir eventualmente a tcnicas complementarias (test de Avidez) Correcta anamnesis clnica que permite datar la infeccin en 20% de los casos.

Embarazadas con serologa de riesgo 2 Estimar los riesgos de transmisin vertical y de afectacin grave fetal.

3 Iniciar profilaxis secundaria con Espiramicina 3g/da.

2 Diagnstico de infeccin fetal Ecografa

Dilataciones ventriculares Densidades cerebrales Ecogenicidad intestinal aumentada Inflamatorios placentarios Hepatomegalia y densidades hepticas

Signos ecogrficos

Presencia de signos Si infeccin materna entre la 17 y 23semana ecogrficos

Si infeccin materna antes de la 16s 60% de fetos infectados con signos ecogrficos 25% de fetos infectados con signos ecogrficos Si infeccin materna > 24s de gestacin <3% de fetos infectados con signos ecogrficos

2 Diagnstico de infeccin fetal Amniocentesis Cuando?

Luego de la semana 16 de edad gestacional Al menos 4 semanas despus del inicio de la infeccin

Cmo?

Al menos utilizar dos tcnicas Recomendadas: inoculacin al ratn y PC (sens 65-75%)

3 Diagnstico de infeccin toxoplsmica en el RN

Valoracin clnica e imagenolgica al nacimiento. Confirmar diagnstico con mtodos parasitolgicos e inmunolgicos

Mtodos parasitolgicos

Bsqueda parasitolgica en placenta:inoc. ratn y PCR (Sens 75% juntas) Bsqueda parasitolgica en sangre de cordn: ratn y PCR (16 y 12% resp)

Mtodos inmunolgicos
Muestras: sangre de cordn, d 15, d 30, luego muestras mensuales Bsqueda de IgG: mtodo cuantitativo. Observar vida de IgG Bsqueda de IgM: sensibilidad de 69% con ISAGA Bsqueda de IgA: sensibilidad de 62% con ISAGA Ambos isotipos: sensibilidad global de 75% Comparacin de perfiles madre-hijo: IB IgG e IgM (77 a 90%) antes de los 3 meses de vida

Conductas e indicaciones teraputicas

Primo infeccin materna (confirmada o probable) durante la gestacin. Iniciar profilaxis secundaria con espiramicina 3g / da Valorar infeccin fetal con ecografa seriada y con amniocentesis (si infeccin materna > 7s de edad gestacional) Si hay infeccin fetal confirmada (en embarazos de ms de 12 semanas) Iniciar tratamiento con pirimetamina + sulfadiazina + acido folnico (pulsos cada 4 semanas, continuando con espiramicina) Si infeccin materna en el tercer trimestre de gestacin Iniciar tratamiento con pirimetamina + sulfadiazina + ac. folnico