DEFECTOS CONGÉNITOS Y DIAGNÓSTICO PRENATAL

Los conceptos que se utilizan para describir el estudio de estos trastornos son teratología y dismorfología.

CAUSAS DE LOS DEFECTOS CONGÉNITOS

1. Ambiental (15%): Causado por factores ambientales.
2. Genético (30%): Causado por factores genéticos.
3. Multifactorial (55%): Por interacción de factores ambientales y genéticos. La mayor parte de defectos
congénitos pertenecen a esta categoría.

Encontramos dos tipos de defectos congénitos (corresponden a un 25% de mortalidad infantil, ya que genera muertes
en esta población):

▪ Anomalías estructurales mayores (Estructurales)

Se identifican cerca del 3% en los nacidos vivos (neonatos)

Malformaciones menores (Numéricas)

▪ Afectan cerca de un 15% de los neonatos.

▪ Los neonatos con una Anomalía menor tienen un riesgo de 3% de presentar otro mayor
▪ Los que padecen 2 anomalías menores tienen un riesgo de 10%
▪ Los que presentan de 3 o más anomalías menores el riesgo de adquirir anomalías estructurales mayores es de
un 20%.

TIPOS DE ANOMALÍAS
Malformaciones ocurren durante la formación de estructuras (ejemplo: periodo organogénesis donde desde la tercera
semana hasta la octavo semana- se da origen a los distintos tejidos y órganos específicos- capas germinales).

▪ Las malformaciones pueden traer consigo la usencia completa o parcial de una estructura o alteraciones de su
forma normal.
▪ Las malformaciones derivan de factores genéticos, ambientales o ambos (multifactoriales). Se piensa que los
factores teratogénicos que ocurren antes de la tercera semana (primera semana) siguen la regla del todo o
nada.
▪ Los defectos congénitos pueden deberse a la interrupción de la señalización celular durante la determinación
de los ejes cráneo- caudal e izquierda-derecha.
▪ ¿Desde donde se extiende el periodo crítico donde se genera la mayor parte de los defectos congénitos
estructurales? Se extiende desde el momento de la fecundación hasta la octava semana de la gestación
(periodo embrionario).
▪ Exposiciones a un factor tóxico (tiene lugar entre la octava semana hasta el nacimiento- denominado periodo
fetal) no suele producir defectos estructurales (se vuelve menos sensible a las agresiones teratogénicas) debido
a los sistemas orgánicas ya formados y por ende ya se rebaso el periodo crítico; no obstante, si pueden afectar
al cerebro (principalmente el SNC) debido a la sensibilidad.
▪ No EXISTE MOMENTO DE GESTACIÓN QUE SEA SEGURA A LOS TERATÓGENOS.
 ▪ MALFORMACIÓN: Pueden traer consigo la usencia completa o parcial de una estructura o alteraciones de su
forma normal.
▪ DISRUPCIONES: Dan origen a alteraciones morfológicas de estructuras ya formadas ¿A qué se debe? A
procesos destructivos.
▪ ASOCIACIÓN: Presentación no aleatoria de dos o más anomalías que se presentan juntas con más frecuencia,
cuya causa no se ha identificado.
▪ SÍNDROME: Grupo de anomalías que ocurren juntas y tienen una causa común específica.
▪ DEFORMACIONES: Son consecuencias de fuerzas mecánicas que moldean una parte del feto durante un
periodo prolongado.

PRINCIPIOS DE LA TERATOLOGÍA. Incluyen los siguientes:

1. Depende del genotipo del producto de la concepción y el modo en el que su composición genética interactúa
con el ambiente. El genoma materno es importante ya que está relacionado con le metabolismo de los
fármacos, la resistencia de infección y los procesos bioquímicos- moleculares que afectan al embrión.
2. Susceptibilidad a la teratogénesis que varia por la etapa del desarrollo del embrión en el que se produce la
exposición. Los defectos corresponden:
✓ Muchos_durante el periodo de embriogénesis (organogénesis) cada uno puede tener dos o más fases
de susceptibilidad.
✓ Algunos defectos se inducen durante la primera semana.
✓ Otros pueden producirse después de las 8 semanas (periodo fetal) (en particular los que afectan al
cerebro y dan origen a discapacidades para el aprendizaje de tipo motor).
3. Las manifestaciones del desarrollo anómalo dependen de la dosis y la duración de la exposición a un
teratógeno.
4. Los teratógenos actúan por mecanismos sobre células y tejidos en desarrollo, desencadenando una
embriogénesis anormal (patogénesis).
✓ ¿Qué implican los MECANISMOS? Inhibición de un procesos bioquímico o molecular.
✓ ¿Qué implica la patogénesis? La muerte celular, disminución de la proliferación celular u otros
fenómenos.
5. Manifestaciones (desarrollo anormal) por efecto del teratógeno:
✓ Muerte
✓ Malformaciones
✓ Retraso de crecimiento
✓ Trastornos funcionales.

AGENTES INFECCIOSOS
Virus de la rubeola Citomegalovirus Virus de herpes simple

Virus de la varicela Toxoplasmosis Sífilis

AGENTES INFECCIOSOS VIRALES
▪ Virus de la rubeola: Durante el embarazo (síndrome de la rubeola congénita) solían ser un problema,
pero el desarrollo de la vacuna casi ha eliminado las malformaciones por esta causa.
▪ Citomegalovirus: Es una amenaza grave. La madre a menudo carece de síntomas. ¿Qué sucede con
los neonatos? El feto puede ser asintomáticos (desarrollan anomalías más tarde); los efectos son
devastadores. pueden ser devastadores. ¿Qué causa? Enfermedades graves al nacer (en ocasiones
letales).
▪ Virus de herpes simple: Causan defectos congénitos; la afección se transmite al neonato durante el
nacimineto por ende la inducción de las mismas son raras
▪ la varicela: Causan defectos congénitos. Se da una infección prenatal y es rara; por ende, dependerá
del momento en que ocurre la infección (gravedad). Entre los neonatos de mujeres infectadas, antes
de la semana 13 de gestación, un 0,4% muestra malformación y el riesgo entre la semana 13 y 20
incrementa un 2%
▪ Síndrome congénito por Zika (SCZ) (virus Zika): La madre adquiere la infección por mosquitos y es ahí
que transmite la infección al feto y ocurre al final del primer trimestre (semana 7 a 12- hay mayor
probabilidad de dañar al feto). El 30% de las mujeres con este virus muestra efectos adversos. La
infección produce:
1) Microcefalia intensa con sobreposición de suturas craneales, piel redundante en el cuero
cabelludo y en la parte posterior de la cabeza.
2) Adelgazamiento de la corteza cerebral con giros anormales y calcificaciones subcorticales.
3) Macroftalmia y coloboma.
4) Contracturas articulares (artrogriposis).
5) Secuelas neurológicas (defectos motores y cognitivos)

¿Cuál es el balco celular del virus? Células progenitoras que presentan disminución de proliferación e incremento de
muerte celular tras la infección.

FACTORES QUE COMPLICAN LA INFECCIÓN:

✓ Pirógenos: Generadores de fiebre son agentes infecciosos.

▪ Toxoplasmosis: En la carne mal cocida; heces de animales domésticos y suelo contaminado pueden contener el
parásito Toxoplasma gondii. ¿Cuál es la característica principal? Calcificaciones cerebrales.
 AGENTES FÍSICOS
Rayos X Hipertermia

AGENTES FÍSICOS
FACTORES QUE COMPLICAN LA INFECCIÓN:

✓ Hipertermia: Elevación de la fiebre, afectando la neurulación y originan defectos en el cierre del tubo neural
(como: anencefalia y espina bífida).

RADIACIÓN

Es un agente mutagénico y pueden desencadenar alteraciones genéticas en las células germinales.

 ▪ Radiación ionizante: ¿Qué provoca? La muerte de células en proliferación rápida, de tal modo que es un
teratógeno potente.

Radiación por explosiones nucleares Hiroshima y Nagasaki: El 28% de las mujeres embarazadas presentaron aborto
espontáneo, el 25% tuvieron neonatos que fallecieron durante el primer año de vida y el 25% tuvo hijos con defectos
congénitos.

CLASIFICACIÓN DE LA FDA PARA EL USO DE MEDICAMENTOS EN LA GESTACIÓN

CATEGORIA SEGURIDAD DESCRIPCIÓN FARMACOS

(Ejemplos)

A Estudios controlados no Estudios en embarazadas no han - Fólico, Acido

han demostrado riesgo. evidenciado riesgo para el feto durante - Tirosina
Riesgo remoto de daño el primer trimestre de gestación ni - Cianocobalamina
fetal existen evidencias durante el resto del
embarazo.
B No se han descrito riesgos Estudios en animales no han - Amoxicilina
en humanos. Se acepta su evidenciado riesgo, pero no existen - Cefalexina
uso durante el embarazo estudios adecuados en embarazadas. - Polimixina
C No puede descartarse Estudios en animales han demostrado - Calcitonina
riesgo fetal. Su utilización efectos adversos, pero no existen - Hidrocortisona
debe realizarse valorando estudios en embarazadas, o no se - Omeprazol
beneficio/riesgo dispone de estudios ni en embarazadas - Tramadol
ni en animales.
D Existen indicios de riesgo Estudios en embarazadas han - Alprazolam
fetal. Usarse sólo en casos demostrado el riesgo de efecto - Lorazepam
de no existencia de adversos, pero existen ocasiones en las - Diazepam
alternativas que los beneficios pueden superar estos
riesgos.
X Contraindicados en el Estudios en embarazadas y en animales - Estrógeno
embarazo han demostrado que los riesgos conjugado
 potenciales superan claramente a los - Vacunas
posibles beneficios. Paperas
- Misoprostol

MEDICAMENTOS Y AGENTES QUÍMICOS

El papel de los agentes químicos y los fármacos es difícil de valorar por dos razones:
1. Casi todos los estudios son retrospectivos y dependen de la memoria de la madre para identificar el
antecedente de exposición.
2. Las embarazadas toman muchos medicamentos. Hay fármacos que se identifican como teratógenos.

Talidomida (1961)

Fármaco usado para eliminar la náusea y como somnífero.

Dato: Las mujeres embarazadas que consumen este fármaco se

observa la presencia de amelia y meromelia (ausencia total o
parcial de las extremidades).

▪ En la actualidad también se lo utiliza como agente

inmunitario para el tratamiento de personas con sida y
otras enfermedades de componente inmunitario como
lepra, lupus eritematoso, etc.
▪ El fármaco provoca la degradación de factores de
transcripción del desarrollo embrionario como la SALL4
(codifica parala proteína similar a la sal).

Otros defectos: Fisuras orofaciales, discapacidad intelectual, autismo, defectos de los sistemas urogenital y
gastrointestinal.

Aminopterina

Fármaco ANTINEOPLÁSICO -
INMUNOSUPRESOR.
 FARMACOS CON POTENCIAL TERATOGÉNICO- MEDICAMENTOS ANTOCONVULSIVOS
Difenilhidantoína

Ácido valproico Incrementa el riesgo de varias malformaciones entre ellas: comunicación

interauricular (CIA), paladar hendido, hipospadias, polidactilia y craneosinostosis.

Trimetadiona

Topiramato Aumenta el riesgo de labio hendido, con o sin fisura palatina.

Carbamazepina Se vincula con un aumento de riesgo de defecto en el tubo neural.

▪ Estos tipos de medicamentos que utilizan y su dosis deben analizarse para permitir la mejor evolución para la
mujer y su hijo.
 FÁRMACOS ANTIPSICÓTICOS Y ANSIOLÍTICOS (Fenotiazina y litio).

Litio

FÁRMACOS ANTIDEPRESIVOS

Inhibidores selectivos de la recaptación de

serotonina (ISRS)

Como: Fluoxetina, paroxetina, sertralina,

escitalopram, citalopram se vinculan con defectos
congénitos mediante estudios epidemiológicos.

Dato: La serotonina desempeña un papel en la

determinación del eje izquierda-derecha (lateralidad).

▪ La exposición prenatal a este tipo de

medicamentos se ha relacionado con un
aumento del riesgo de depresión y ansiedad
durante la adolescencia.

Vitamina A- ISOTRETINOÍNA

Como: Fármaco para el tratamiento del acné quístico y otras

dermatosis crónicas

Dato: Causan un patrón característico como embriopatía por

isotretinoína.

Dosis común que contiene los multivitamínicos 2000 a 8000

UI.
 MICOFENOLATO DE MOFETIL-
INMUNOSUPRESOR

Como: Fármaco inmunosupresor que se

utiliza para prevenir el rechazo de órganos
trasplantados.

Dato: El uso de este medicamento durante

el embarazo trae consigo abortos
espontáneo y defectos congénitos.

WARFARINA- ANTICOAGULANTE

Como: Es un fármaco anticoagulante.

Dato: Es teratogénico. Los recién nacidos

con exposición al fármaco durante el
primer trimestre, muestran anomalías
 FÁRAMACOS ANTIHIPERTENSIVO

INHIBIDORES DE LA ECA-
ANTIHIPERTENSIVOS

Como: Es un fármaco Antihipertensivos.

Dato: Los efectos de la exposición a este

compuesto durante el primer trimestre no
están bien definidos

OTROS FÁRMACOS

Ondansetrón

Como: Fármaco que se desarrolló para prevenir las

náuseas y el vómito tras la terapia del cáncer y la cirugía.

Dato: Alrededor del 70% y 80% de las m mujeres

embarazadas ´presentan náuseas y vómito, pero el
medicamento trae consigo ciertas consecuencias.

DROGAS ILÍCITAS, ALCOHOL Y TABACO

▪ ALCOHOL: Se presenta síndromes como el síndrome alcohólico fetal (SAF) es de dos a nueve neonatos por
1000 nacimientos en tanto el de trastorno del espectro alcohólico fetal (TEAF) es de 24 a 48 neonatos por 1000
nacimientos. Los defectos con alcohol varían desde la discapacidad intelectual hasta las anomalías estructurales
del cerebro. El trastorno del neurodesarrollo relacionado en el alcohol (TNRA) afecta al SNC

Dato: Es la causa principal de discapacidad intelectual.

Opioides (Codeína, hidrocodona, oxicodona)

Como: Fármaco que se utiliza para tratar el

dolor intenso.

Dato: El uso del medicamento durante el

embrazo ha generado aborto espontáneo y
defectos congénitos.

Marihuana (Tetrahidrocannabinol)

Dato: Tiene relación con el aumento de anencefalia (solo si la

droga se consume durante las primeras cuatro semanas)
HORMONAS

Agentes androgénicos: etisterona, noretisterona

En el pasado, a menudo se utilizaban durante el embarazo progestágenos sintéticos, con el fin de prevenir el aborto.
Los progestágenos existieron y noretisterona tienen actividad androgénica considerable y se han informado muchos
casos de masculinización de los genitales en embriones femeninos. Las anomalías consisten en hipertrofia del clítoris
con grados variables de fusión de los pliegues labio escrotales.

Sustancias con actividad endocrina

Las sustancias con actividad endócrina con agentes exógenos que interfieren con las acciones reguladoras normales
de las hormonas que controlan los procesos del desarrollo. Estos agentes interfieren con la acción del estrógeno por
medio de su receptor y generan anomalías del desarrollo del sistema nervioso central y del aparato reproductor. Desde
hace algún tiempo se sabe que el estrógeno sintético dietilestibestrol que se utilizaba para prevenir el aborto
incrementan la incidencia de carcinoma vaginal y del cuello uterino en mujeres expuestas in útero al medicamento.
Por otra parte, un porcentaje alto de estas mujeres cursa con disfunción reproductiva debido en parte por
malformaciones congénitas del útero, de las Tubas uterinas y del tercio superior de la vagina. Los embriones masculinos
expuestos in útero también pueden afectarse, como lo evidencia el incremento de las malformaciones de los testículos
y las anomalías del semen en estos individuos. En contraste, las mujeres, Sin embargo, en los varones no aumenta el
riesgo de carcinomas del aparato reproductor. En la actualidad, los estrógenos de origen ambiental generan inquietud
y se está realizando estudios numerosos para determinar sus efectos previos al nacimiento. La disminución del conteo
espermático y la mayor incidencia de cáncer testicular hipospadias y otras anomalías en el aparato reproductor
humano, junto a las anomalías documentadas del sistema nervioso central como masculinización del cerebro femenino
y feminización del masculino en otras especies con exposiciones ambientales intensas, Han generado coincidencia en
torno a la posible existencia de defectos dañinos generados por estos agentes. Muchos se forman a partir de productos
químicos utilizados con fines industriales y de pesticidas.
Anticonceptivos orales

Las píldoras anticonceptivas que contienen

estrógenos y progestágenos parecen tener un
potencial teratogénico bajo. No obstante, debido
a que otras hormonas como el DES producen
anomalías, el uso de anticonceptivos orales debe
suspenderse si se sospecha embarazo.

Cortisona

El trabajo experimental ha demostrado en forma

repetida que la cortisona que se inyecta a ratones y conejos en ciertas fases del embarazo induce un porcentaje
elevado de paladar hendido en sus productos. Algunos estudios epidemiológicos recientes también sugieren que las
mujeres que reciben Cortico esteroides durante el embarazo tienen un aumento moderado del riesgo de tener un
hijo con una fisura orofacial.

Fecundación in vitro

La evidencia derivada de varios estudios indica que las técnicas de fecundación in vitro se relacionan con un
incremento de los defectos congénitos y estas tasas son más altas cuando se utilizan procedimientos de inyección
intracitoplásmica de espermatozoide (ICSI). Por otra parte, cualquier tratamiento para la infecundidad, ya sea la
inducción química de la ovulación o la fecundación in vitro, se vincula con un mayor riesgo de mortinatos, peso bajo
en la nacer y prematuridad.

Enfermedad materna

- Diabetes

Los trastornos del

metabolismo de los
carbohidratos durante el
embarazo de mujeres
diabéticas determinan una
incidencia alta de óbito fetal,
muertes neonatales,
neonatos macrosómicos y
malformaciones congénitas.
El riesgo de anomalías
congénitas en neonatos de
mujeres con diabetes pregestacional (diabetes que se diagnostica antes del embarazo); tanto tipo 1 (dependiente de
insulina), como tipo dos (no dependiente de insulina) Es de 3 a 4 veces el de los recién nacidos cuyas madres no
padecen diabetes y se han informado cifras incluso del 80% en recién nacidos de mujeres diabéticas con enfermedad
de larga evolución. Se observa aumento del riesgo para distintas malformaciones, entre ellas defectos del cierre del
tubo neural y cardiopatía congénita. También existe un riesgo más alto de disgenesia caudal (sirenomelia). Los
factores responsables de estas anomalías no se han identificado. No obstante, la evidencia sugiere que las
concentraciones alteradas de glucosa desempeñan algún papel y que la insulina no es teratogénica. En ese sentido,
existe una correlación importante entre la gravedad y la duración de la enfermedad en la madre y la incidencia de
malformaciones. De igual modo. El control estricto de las concentraciones de glucosa en la madre desde antes de la
concepción y su mantenimiento durante La gestación disminuye la incidencia de malformaciones hasta la observada
en la población general.

El riesgo de defectos al nacer relacionado con la diabetes gestacional. Es menos claro, y en algunos estudios más, no
todos muestran un incremento discreto del riesgo. Dado que el inicio de la diabetes gestacional ocurre tras el
período crítico para la inducción de defectos congénitos estructurales semana 3 a la 8 de gestación, algunos
investigadores han sugerido que cualquier incremento observado del riesgo puede derivar del hecho de que algunas
mujeres en quienes se diagnostica diabetes gestacional quizá le parecían diabetes antes de la concepción; no
obstante, no se les había diagnosticado antes del embarazo.

Fenilcetonuria

Las mujeres con fenilcetonuria, en quienes existe

deficiencia o disminución de la enzima hidroxilasa
de fenilalanina, que determina un incremento de
las concentraciones séricas de este aminoácido, se
encuentran en riesgo de tener neonatos con
discapacidad intelectual, microcefalia y defectos
cardíacos. Las mujeres con PKU que llevan una
dieta baja en Fenilalanina desde antes de la
concepción y la respetan durante el embarazo,
permiten que el riesgo para su neonato se reduzca
hasta el observado de la población en general.

Deficiencias nutricionales

Si bien se ha comprobado que muchas deficiencias nutricionales, en particular las vitamínicas, son teratogénicas en
animales de laboratorio, la evidencia de la causa y los efectos específicos en el humano es más difícil de documentar.
Un ejemplo corresponde al cretinismo endémico, que deriva de la deficiencia de yodo y se caracteriza por un
desarrollo mental y un crecimiento físico deficientes. Evidencia reciente también señala que las dietas con deficiencia
de metilos alteran la expresión de los genes con impronta y pudieran dar origen a defectos congénitos y ciertas
enfermedades como el cáncer en la vida posnatal. Por último, estudios recientes muestran que la nutrición materna
deficiente antes y durante el embarazo contribuye al bajo peso al nacer y los defectos congénitos y que la inanición
durante la gestación se relaciona con un incremento de 2 a 3 veces la incidencia de esquizofrenia en los hijos.

Obesidad

En la actualidad, más de la tercera parte de las

mujeres de edad reproductiva tiene obesidad
(índice de masa corporal mayor a 30). La
obesidad previa al embarazo se relaciona con la
duplicación del riesgo de tener un neonato con
algún defecto del cierre del tubo neural. La
etiología del fenómeno no se ha identificado,
pero pudiera vincularse con las alteraciones del
metabolismo materno relacionadas con la
glucosa, la insulina u otros factores. La obesidad
previa al embarazo también intensifica el riesgo
de tener un recién nacido con un defecto cardíaco, onfalocele y anomalías congénitas múltiples.
 CARRERA DE MEDICINA

Hipoxia

La hipoxia induce malformaciones

congénitas en una gran variedad de
experimentos en animales. Queda por
confirmar si esto mismo es válido para los
humanos. Si bien los niños nacidos a gran
altitud relativa suelen tener menor peso y
ser más pequeños que los que nacen
cerca o al nivel del mar, no se ha
observado ningún incremento de la
incidencia de malformaciones congénitas.
Además, las mujeres con cardiopatía cianótica a menudo tienen neonatos pequeños, pero por lo general sin
malformaciones congénitas evidentes.

Metales pesados

El plomo se ha relacionado con un incremento de los abortos, retraso del crecimiento y trastornos neurológicos.

Teratogénesis mediada por el varón

Diversos estudios han indicado que la exposición a sustancias químicas y agentes de otros tipos, como
etilnitrosourea y de radiación, pueden inducir mutaciones en las células germinales masculinas. Investigaciones
epidemiológicas han vinculado a la ocupación paterna y las exposiciones ambientales a mercurio, plomo, solventes,
alcohol, tabaquismo y otros compuestos con el aborto espontáneo, el bajo peso al nacer y los defectos congénitos,
incluso la transmisión de la toxicidad mediada por el padre. Es posible por medio de líquido seminal y por la
contaminación en el entorno del hogar, causada por productos químicos llevados a casa por el padre en su propia
ropa desde el sitio de trabajo.

La edad paterna avanzada es un factor para el incremento de riesgo de ciertos tipos de defectos congénitos
estructurales, síndrome de Down y mutaciones autosómicas de dominantes de Novo. En relación con las mutaciones,
los hombres transmiten un mayor número de mutaciones a sus hijos que las mujeres, y la edad del padre es un factor
dominante en la determinación del número de mutaciones de Novo en los niños. Así, la edad a la cual los hombres se
reproducen puede afectar en gran medida la tasa de cambio genómico en la población, de tal modo que, a mayor
edad del varón, el riesgo de tener descendencia con alguna mutación es mayor.
CARRERA DE MEDICINA

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