TECNICAS DE UROLOGA

PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS EN LA VEJIGA

PRESENTADO POR: ELKIN CANTILLO PRESENTADO A: PLACIDA BENITEZ INSTRUMENTACION QUIRURGICA IV SEMESTRE / 2009 I

ANATOMIA DE LA VEJIGA
Es un rgano msculomembranoso donde se recoge la orina que llega por los urteres de manera continua; situada por detrs del pubis y por delante del recto en el hombre y del tero y de la vagina en la mujer, tiene una capacidad que se aprecia de 250 CC a 350 CC.

FORMA Y RELACIONES
La forma y las relaciones de la vejiga cambian segn se encuentre vaca o llena: Vaca: Se esconde detrs del pubis y su forma es ms bien triangular con tres caras: antero-inferior, postero-superior y postero-inferior; tres bordes: dos laterales y uno posterior; un vrtice superior y una base inferior. Llena: Tiene la forma de un ovoide de grueso extremo postero-inferior y cuyo eje mayor se dirige oblicuamente de arriba abajo y de delante

VASCULARIZACION

ARTERIAS
La vejiga est ricamente irrigada, pues recibe arterias superiores de la parte permeable de la umbilical, inferiores de la hipogstrica, anteriores de la pudenda interna y de la obturatriz y posteriores de la hemorroidal media y de las genitales.

VENAS
Forman una rica red en las paredes de la vejiga que se condensa alrededor del cuello en un plexo de numerosas ramas que se deriva hacia delante por las venas de Santorini, hacia los lados y hacia atrs en los plexos vesicoprostticos o vesicouterinos; todos estos plexos son tributarios de la

INERVACION
La vejiga recibe fibras parasimpticas plvicas, simpticas y del plexo pudendo que forman por detrs de ella el plexo vesical y por debajo el plexo prosttico .

PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS EN LA VEJIGA

GENERALIDADES
POSICION
Decbito dorsal supino

ANESTESIA General o peridural INCISIN

Transversa infraumbilical (pfannestiel) Mediana infraumbilical

VAS DE ABORDAJE
Suprapbico

INSTRUMENTAL
Equipo de laparotoma o mediana Separador abdominal de balford Separador de miller (de vejiga) Separador vesical Pinzas hemostticas (cistico, kelly adson) Pinzas randall

ELEMENTOS
Paquete de ropa Dren de penrouse Sonda de foley 18 x 5 x 2 aseptojeringa cistoflo Caucho de succin hojas de bistur 20 y 15 electro cauterio Compresas, gasas, apsitos

PLANOS Y PASOS GENERALES PARA TODO PROCEDIMIENTO POR VIA SUPRAPBICA

Incisin Mediana Infraumbilical o Pfannestiel. Se incide piel y t.c.s. con Mango de Bistur 4 hoja 20. Se realiza hemostasia con pinza Kelly curva, electro cauterio o cromado 2/0 3/0 s/a. Se pasan separadores de farabeuf para

 Se divulsionan los msculos con diseccin roma. Se visualiza la vejiga, se tracciona con pinzas Allys largas. Se incide la vejiga con Mango de Bistur 3L hoja 15 y se aspira la orina con cnula de succin.

CIERRE DE PLANOS POR VIA SUPRAPBICA

Vejiga: Vicryl 1 Cromado 0 c/a CT1 Ligar vasos: Seda 0-2/0 S/A Transfixin: Seda 2/0 SH Msculo: Cromado 0-2/0 CT1 Fascia: Vicryl 1 CT1 T.C.S: Cromado 2/0 3/0 c/a Sh CT1 Fijar dren: Seda o nylon 2/0 3/0 SC 24 Piel: Nylon 2/0 3/0 c/a SC24 KS

CISTECTOMIA PARCIAL
Consiste en la extirpacin quirrgica de una parte de la vejiga . INDICACIONES: Tumor ubicado en la parte posterior de la vejiga o en la cpula vesical.

TECNICA QUIRURGICA
Se realiza abordaje suprapbico. Se localiza el tumor y se realiza una incisin en circuncisin a 2 cm. por fuera del sitio del tumor con bistur. Se reseca esa parte de la vejiga. Se sutura la vejiga con vicryl 1 cromado 0 c/a CT1 con puntos continuos o separados. Se revisa hemostasia, se lava cavidad, conteo de compresas Se deja un tubo de drenaje . Cierre de planos suprapbicos.

CISTECTOMIA TOTAL O RADICAL

Consiste en la extirpacin quirrgica de la vejiga. INDICACIONES Cncer de vejiga. Tumores que comprometan al msculo de la vejiga.

ACCESORIOS: equipo de vescula. SUTURAS: Vicryl o cromado 2/0 c/a Sh: Para suturar el punto donde se separa la vejiga del cuello de la prstata (en el hombre), o la uretra (en la mujer). Vicryl o cromado 4/0 5/0 c/a Rb1: Para abocar los urteres Suturas planos suprapbicos.

TECNICA QUIRURGICA
Se coloca sonda vesical intraplvica para evacuar la vejiga (esto se realiza antes de iniciar la ciruga). Se localiza la vejiga, se diseca y se toma con pinza cstico, se secciona con tijera de metzenbaum curva; se liga la arteria hipogstrica y la vena iliaca interna con seda 2/0 s/a montada en kelly adson. Se identifica el urter y se libera lo ms distal posible a lado y lado, se pinza con cstico o rochester y se liga para que cuando se vaya a realizar la anastomosis est dilatado. Se busca haca atrs los vasos vesicales inferiores y se disecan con torundas o pinzas cstico, se clampean, se seccionan con T. de metzembaum, y se ligan con seda 2/0 montada en kelly adson, se hace el mismo procedimiento con los vasos vesicales superiores.

 Se busca el pliegue del peritoneo vesical en el fondo, se tracciona con pinza cstico y se abre con tijera de metzenbaum y se diseca con diseccin roma. Se separa la vejiga del cuello de la prstata (si es hombre), o de la uretra (si es mujer) y se sutura con cromado o vicryl 2/0 c/a Sh. Se extrae la vejiga y se entrega en calidad de muestra. Se procede a realizar una ciruga derivativa: Ureterostoma Cutnea: Se abocan los urteres al exterior. Ileostoma Cutnea: Se abocan los urteres con un segmento de leon. Ciruga de Coffe: Se abocan los urteres al colon sigmoide. Ciruga de leon continente: Es la creacin de una neo vejiga con un segmento de leon. Se revisa hemostasia, se lava cavidad. Se deja tubo de drenaje y se cierra por planos suprapbicos.

CISTOLITOTOMIA Consiste en la extirpacin quirrgica de clculos en la vejiga, los cuales pueden obstruir el flujo de la orina en forma parcial o total. INDICACIONES Clculos en la vejiga.

TECNICA QUIRURGICA
Se realiza abordaje suprapbico. Se reparan los bordes de la vejiga con vicryl 1 c/a CT1 se repara con dos pinzas allys o babcock. Se incide en medio de ellas con bistur. Se tiene lista la cnula de aspiracin. Se extraen los clculos con pinza randall, Kelly adson o diseccin rusa Se entrega al instrumentador en calidad de muestra. Se sutura vejiga con Vicryl 1 c/a Cromado 0 c/a CT1 con puntos continuos o separados. Se revisa hemostasia, se lava cavidad, conteo de compresas. Se deja tubo de drenaje y cierre de planos suprapbicos.

CISTOSTOMIA SUPRAPUBICA Consiste en la colocacin de un catter suprapbico en el interior de la vejiga para lograr su drenaje. INDICACIONES Se realiza cuando est contraindicado la colocacin de un catter uretral por estenosis.

TECNICA QUIRURGICA
Se realiza abordaje suprapbico, no se abre cavidad peritoneal ya que el rea ubicada entre la vejiga y la snfisis pubiana (el espacio retzius) esta limitado a nivel superior por el peritoneo abdominal, debido a que las fibras musculares estn vascularizadas y contienen muchas venas de importante calibre. Se practica la incisin con bistur 3L hoja 15 y se llega hasta la vejiga con electro

 Se colocan dos pinzas allys largas sobre la pared de la vejiga y se efecta una pequea incisin entre ellas. Se realizan puntos de jareta en la vejiga con vicryl 1 c/a CT1. se introduce una sonda de Foley 18 x 5 x 2 y se infla el baln de la sonda. Se procede a ajustar la jareta alrededor de la sonda y cierra la incisin vesical con puntos separados de cromado o vicryl 0 2/0 SH-CT1. se revisa hemostasia. se lava cavidad, conteo de compresas y cierre de planos suprapbicos. se deja dren de penrose. Se exterioriza la sonda a travs de la pared abdominal.

CISTOPEXIA SUPRAPUBICA Consiste en la suspensin o fijacin de la vejiga .

INDICACIONES: Descenso de la vejiga urinaria.

TECNICA QUIRURGICA
Antes de iniciar la ciruga se le coloca sonda vesical al paciente para la evacuacin de vejiga durante el procedimiento (Foley 18 x 5 x 2). Se aborda el espacio pre-vesical, no se incide la vejiga. Se identifica y se diseca la pared vesical anterior y el cuello vesical localizados por medio de la sonda vesical. Se disecan los fondos de sacos vaginales laterales, los cuales se fijan con maniobra de tacto vaginal. Se procede a colocar uno o dos puntos separados a lado y lado del cuello vesical con vicryl 1 c/a CT1; los cuales se van a fijar a la snfisis del pubis con un punto en forma triangular colocado para cervicalmente. Se revisa hemostasia, se lava cavidad, conteo de compresas y cierre de planos suprapbicos. Se debe lavar la porcin vaginal en la mujer y porcin genital externa en el hombre.

PLASTIA DE CUELLO VESICAL Consiste en la ampliacin del cuello vesical haciendo una seccin en cua en el reborde posterior de la vejiga. INDICACIONES: Obstruccin y estenosis.

TECNICA QUIRURGICA
Se hace un abordaje suprapbico. Se localiza la vejiga. Se pasa el mango de bistur 4 (20) o 7 (15), para incidir la vejiga en forma de V, se tiene lista la cnula de succin. Se localiza el cuello vesical y se procede a hacer una reseccin en cua o en V en el borde posterior del cuello. Se hace una sutura continua con vicryl o cromado 4/0 5/0 c/a Rb1. Se hace hemostasia. se lava cavidad, conteo de compresas.

CISTOURETROPEXIA O SUSPENSION VESICOURETRAL

Procedimiento de Marshall- MarchettiKrantz. Consiste en la suspensin del cuello vesical y de la uretra al cartlago de la snfisis del pubis. INDICACIONES: Tratamiento de la incontinencia urinaria de

TECNICA QUIRURGICA
Antes de comenzar el procedimiento se le coloca al paciente una sonda de foley en la vejiga por va uretral. Se realiza un abordaje por va suprapbica. Se llega al espacio retzius (espacio comprendido entre la parte anterior de la vejiga y la snfisis del pubis). El cirujano procede a separar la vejiga haca arriba con su mano, con esta maniobra expone la uretra. El cirujano procede a tomar el cuello vesical con pinzas allys largas, se colocan varios puntos separados con vicryl 1 c/a Ct1 en el tejido periuretral. la aguja se pasa a travs del cartlago que

 Se colocan varios puntos en forma sucesiva y sus extremos se dejan largos. El cirujano solicita al ayudante que coloque un dedo en el interior de la vagina con el propsito de liberar la tensin de las suturas, mientras estas son anudadas por el cirujano. Luego de esta maniobra el ayudante debe cambiarse los guantes, ya que la vagina se considera un rea contaminada. Se ajustan las suturas y se cortan los hilos sobrantes. Se deja dren de penrose ancho en el espacio de retzius, se lava cavidad, se revisa hemostasia, conteo de compresas.

PROCEDIMIENTO DE MARSHALL MARCHETTI - KRANTZ.

MARSHAIL MARCHETTI
MESA DE MAYO
4 1 2 3 8 5 7 9 6

1. Mango bistur 4 (20) 2. Tijera de metzembaum 3. Tijera de mayo 4. Pinzas kelly curvas 5. Pinzas rochester 6. Pinzas allys 7. Separador de farabeuth 8. Diseccin con garra y sin garra 9. Diseccin rusa

C B A 1

10 3 2 4 5 67 9 8 17 11 12 13 14 15 18 16

MESA DE RESERVA 1. Bandeja del instrumental: A. rionera B. compresas C. gasas 2. Separadores valvas maleables 3. Separadores abdominal 4. Separadores de deaver 5. Pinza de Kocher rectas y curvas 6. Pinza de Penington 7. Pinza de babcock 8. Porta agujas sobre campo doblado o compresa

9. Porta agujas largo debajo del campo 10. Instrumental sobrante 11. Pinza de monihan 12. Pinza de kelly adson 13. Pinza de foster 14. Pinza de diseccin adicional 15. Instrumental especializado 16. Paquete de ropa 17. Pinza de backhause 18. Guantes