PROCEDIMIENTOS

QUIRÚRGICOS UNIDAD N 3 APENDICECTOMÍA

MENORES

Instituto Padre Luis Tezza

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 CAVIDAD ABDOMINAL - APENDICECTOMÍA Unidad n° 3

 Concepto Tiempo limpio y Tiempo sucio

En las cirugía de órganos huecos con resección y posterior anastomosis se alternan diferentes tiempos quirúrgicos

 Primer tiempo limpio: comprende la laparotomía localización del tumor o porción del órgano a resecar,
sección del meso ligadura de los vasos y colocación de clamps.
 Tiempo Sucio: se inicia con la apertura del órgano y finaliza con el último punto de cierre de planos
mucoso
 Segundo tiempo limpio: implica el cierre de planos

 Desempeño del instrumentador

Se recomienda la preparación de 2(dos) mesas al comienzo de la cirugía, en la mesa principal se dispone el

instrumental y los materiales necesarios para efectuar el primer tiempo limpio y el tiempo sucio.
La mesa accesoria se utiliza en el segundo tiempo limpio, por esta razón durante el transcurso de la cirugía
permanece cubierta y protegida con dos campos grandes que son retirados en su debido momento

 Definición

La apendicitis es la inflamación del apéndice cecal, la apendicectomía es la extirpación del apéndice, esta cirugía
habitualmente es de urgencia pero también puede ser profiláctica (preventiva) y se la denomina Apendicetomía
incidental, ya que impide la aparición futura de apendicitis y su riesgo de mortalidad.

 Anatomía

El apéndice se encuentra ubicado en la fosa ilíaca derecha, formada por el íleon terminal (última porción del
intestino delgado) y el ciego (primera porción del intestino grueso). En la unión de las tres bandeletas que recorren
el colon, nace el apéndice, se encuentra a 2,5cm por debajo de la válvula ileocecal; mide 10cm en el adulto y sus
paredes son musculares.
Posee un meso por el cual llegan los vasos apendiculares, está irrigado por la rama apendicular de la arteria
Ileobicecoapendiculocólica, que es rama terminal de la mesentérica superior.

El apéndice puede estar situado:

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a) Retrocecal.
b) Paracolica.
c) Retroileal
d) Preileal
e) Subsecal

 Fisiopatología
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La apendicitis aguda se origina por la obstrucción de la luz apendicular por la existencia de fecalitos, folículos
linfoides, cuerpos extraños, tumores y estenosis, esto determina la acumulación de moco que posteriormente se
transforma en pus; proliferan bacterias virulentas y aumentan las secreciones, todo esto genera aumento de la
presión intraluminar. A esta etapa se la denomina apendicitis focal aguda.

Si no se trata con rapidez, continua su evolución y las secreciones aumentan en forma progresiva hasta que la
presión dentro del apéndice aumenta tanto que las paredes se debilitan y perforan, lo que permite que el liquido
purulento se derrame en la cavidad abdominal provocando peritonitis localizada. El líquido y contenido intestinal
puede expandirse hacia el resto de la cavidad abdominal produciendo una peritonitis generalizada, que es una
condición clínica grave que puede poner en riesgo la vida del paciente.

 Síntomas:
 Dolor abdominal
 Inapetencia
 Nauseas y vómitos
 Fiebre y escalofríos

 Examen clínico

- Tetralogía de Murphi:
 Dolor abdominal difuso, en epigastrio o alrededor del ombligo.
 Entumecimiento del miembro inferior derecho.
 Vómitos.
 Cierta anorexia.

- Blumberg Positivo:
 Abdomen blando, excepto en F.I.D, que se encuentra contracturada.
 Disociación axilorectal: más de un grado de diferencia entre la T° axilar y la
T° rectal
 Dolor provocado en F.I.D

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 Tratamiento Quirúrgico: Apendicectomía

 Tipos de apendicectomías

-
Apendicectomía típica: el apéndice está completamente libre y unido sólo a su meso.
-
Apendicectomía atípica: presenta adherencias al ciego y al peritoneo, que le producen acodaduras.
-
Apendicectomía retrocecal: retrocecal ascendente y extraperitoneal
- Apendicectomía subserosa: el apéndice se halla adherido al ciego y situado debajo del peritoneo en la cara
anterior o lateral.

 Pasos Principales: 38

1. Posición del paciente: decúbito dorsal

2. Anestesia: general
3. Antisepsia: se realiza el embrocado con solución antiséptica y pinza hisopo desde la línea bimamilar hasta
el tercio superior de los muslos, incluyendo ambos laterales.
4. Colocación de Campos: se colocan 2 campos chicos laterales, 1 campo podálico, 1 cefálico y refuerzo de
podálico. Se fijan con pinzas de campo Backhauce o en su defecto puntos.
5. Incisión de los planos abdominales: Mc Burney
6. Identificación de apéndice y separación de su meso apéndice
7. Confección de una jareta alrededor del muñón apendicular y tripsia.
8. Ligadura y resección apendicular (tiempo sucio)
9. Invaginación del muñón.
10. Control de hemostasia y cierre de planos.

 Técnica Quirúrgica:

 Posición del paciente: decúbito dorsal

 Anestesia: general.

 Antisepsia: se realiza el embrocado con solución antiséptica y pinza hisopo desde la línea bimamilar hasta
el tercio superior de los muslos, incluyendo ambos laterales.

 Colocación de Campos: se colocan 2 campos chicos laterales, 1 campo podálico, 1 cefálico y refuerzo de
podálico. Se fijan con pinzas de campo Backhauce o en su defecto puntos.

 Se realiza la incisión de Mc Burney en dirección oblicua teniendo en cuenta un línea imaginaria trazada
desde la espina iliaca anterosuperior al ombligo, la incisión se realiza en la unión del tercio externo con el
tercio medio. Se incide piel, tejido celular subcutáneo y se realiza control de hemostasia.

 Se continua con la divulsión de las fibras del musculo Oblicuo Mayor, Menor y Transverso mediante pinzas
de Kocher. La separación es dinámica con separadores de Farabeauf.

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 En peritoneo se realiza maniobra en carpa para no lesionar las asas intestinales, si al abordar la cavidad el
cirujano encuentra liquido libre se obtiene una muestra para enviar a laboratorio (en frasco o jeringa
estéril en caso de cultivo)

 El cirujano investiga la posición del apéndice con el dedo, al ubicarlo lo retrae hacia adelante y lo toma
con una pinza Foerster o Babcock.

 Se toma el mesoapéndice con una pinza de Gregoire y se comienza a ligar, para despegarlo del apéndice.
Esta maniobra se realiza con ligaduras montadas en Bertola de lino 70 o 50 y pinza doble utilidad.

 El siguiente paso consiste en la tripsia y ligadura del apéndice para su posterior resección.
 Algunos cirujanos colocan una ligadura en la base del ciego, extirpan el apéndice y dejan el muñón
expuesto

 Otros siguen los pasos de la técnica tradicional. Se coloca una Kocher corta en la base de apéndice y se
realiza una ligadura la cual queda reparada.

 En el ciego se realiza una jareta con lino 100 aguja curva redonda delicada o Vicryl 3/0 en la base del
ciego, con una pinza Kocher se realiza la tripsia (destrucción de la mucosa dejando intacta la serosa),
39 esto
se hace abriendo y cerrando la Kocher, como guillotinando. 39

 Se prepara una gasa embebida con iodopovidona, para aislar el campo quirúrgico y se coloca otra Kocher
por debajo de la ligadura y secciona el apéndice entre ambas.

 INICIO DEL TIEMPO SUCIO

 Se realiza un hisopado del muñón con antiséptico.

 Se efectúa la invaginación del muñón que se realiza ajustando la jareta. Esto se hace porque no debe
haber contacto directo entre la mucosa intestinal y la serosa peritoneal (ya que la mucosa es séptica y el
peritoneo es aséptico).

 Para que éste procedimiento sea óptimo, algunos cirujanos realizan la Epiploplastía, antes de invaginar,
esto significa introducir el meso reparado en la boca del muñón, para reforzar el tejido.

 FIN DEL TIEMPO SUCIO

 El material que se utilizó para el tiempo sucio se descarta:

 2 Kocher
 Bisturí
 hisopo
 pinza que se usó para la invaginación
 Foerster o Babcock

 Todo el material se envuelve en un campo chico y se retira del campo operatorio. El equipo debe
cambiarse los guantes.

 Luego se realiza la verificación de la presencia del divertículo de Meckel, con pinza Foerster y disección.

 Control de hemostasia en el fondo de saco de Douglas por medio de una gasa desplegada y pinza de
mano izquierda.

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 Se realiza el lavado de la cavidad con solución fisiológica tibia. Conteo de gasas.

 Eventualmente puede colocarse un drenaje

 Se efectúa el cierre de planos habitual:

 Curación plana.

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 Divertículo de Meckel

El divertículo de Meckel ocurre en el ileon terminal, a una distancia que oscila entre 45 a 90cm de la válvula
ileocecal. Se origina en el borde antimesentérico del ileon, y es un divertículo verdadero, ya que contiene todas las
capas de la pared intestinal. Varía de longitud y tamaño de 1 a 10 o 12cm. La causa aparente más común es la
infección de origen intestinal.

El tratamiento es la extirpación: Puede realizarse diverticulectomía o resección segmentaria, la exeresis se realiza

previa ligadura en la base si ésta es estrecha, por sección y cierre en sentido transversal con doble plano de sutura,
si es ancho. Tratándose de un elemento potencialmente patológico, debe extirparse toda vez que se lo encuentre.

 Instrumental y materiales necesarios para una Apendicetomía.

Instrumental Materiales

1 Pote Solución Antiséptica

1 Pinza Hisopo Gasas chicas y grandes
4 Backhause Electrobisturí
2 Doyen 2° campo Hoja n° 20/24
1 mango de bisturí n° 4 Pote para Solución Fisiológica
Tijera de Metzembaum Hisopitos
Tijera de Mayo recta y curva Nylon 2/0 o 3/0
Pinzas de mano izquierda cortas y medianas Lino 70, 40
Separadores de Farabeauf anchos y angostos Vicryl 0 o 1
Pinzas Babcock Catgut Simple 0 o 2/0
Pinzas hemostáticas curvas y rectas Aspiración
Pinzas Allis, Gregoire, Aro, Foerster.
Portagujas corto y mediano.

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