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    Evaluación Primaria ABCDE

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    Huguer Zavaleta
    1) La revisión primaria ABCDE es fundamental para el manejo inicial del paciente politraumatizado y busca identificar y tratar lesiones que amenacen la vida. 2) El control del sangrado, la hipotensión permisiva, la prevención de la coagulopatía y la hipotermia son componentes clave de la reanimación para control de daños. 3) La administración temprana y balanceada de hemoderivados busca prevenir la coagulopatía inducida por trauma y mejorar los resultados.

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    Evaluación Primaria ABCDE

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    1) La revisión primaria ABCDE es fundamental para el manejo inicial del paciente politraumatizado y busca identificar y tratar lesiones que amenacen la vida. 2) El control del sangrado, la hipotensión permisiva, la prevención de la coagulopatía y la hipotermia son componentes clave de la reanimación para control de daños. 3) La administración temprana y balanceada de hemoderivados busca prevenir la coagulopatía inducida por trauma y mejorar los resultados.

    Descripción original:

    Manejo inicial en el paciente politraumatizado ABCDE en urgencias.

    Título original

    Evaluación primaria ABCDE

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    1) La revisión primaria ABCDE es fundamental para el manejo inicial del paciente politraumatizado y busca identificar y tratar lesiones que amenacen la vida. 2) El control del sangrado, la hipotensión permisiva, la prevención de la coagulopatía y la hipotermia son componentes clave de la reanimación para control de daños. 3) La administración temprana y balanceada de hemoderivados busca prevenir la coagulopatía inducida por trauma y mejorar los resultados.

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    1) La revisión primaria ABCDE es fundamental para el manejo inicial del paciente politraumatizado y busca identificar y tratar lesiones que amenacen la vida. 2) El control del sangrado, la hipotensión permisiva, la prevención de la coagulopatía y la hipotermia son componentes clave de la reanimación para control de daños. 3) La administración temprana y balanceada de hemoderivados busca prevenir la coagulopatía inducida por trauma y mejorar los resultados.

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    Evaluación primaria (ABCDE)

    Contenido
    Epidemiologia

    Manejo inicial

    Reanimación
    control
    daño
    Epidemiología
    Problema de salud publica

    1,34 millones de muerte cada año

    Octava causa de muerte en todos los grupos hetáreos

    5 – 29 años de edad  primera causa de muerte


    > mitad de la muerte peatones, ciclistas y
    motociclistas
    Manejo inicial
    Preparación

    Revisión primaria (ABCDE)


    • Resucitación en paciente con lesiones que amenazan la vida

    Revisión secundaria

    Monitoria postreanimación y reevaluación


    A Vía aérea con control cervical

    Signos de obstrucción:
    • Cuerpos extraños – lesiones faciales – secreciones

    Respuesta verbal

    Oxigenación adecuada
    • Proveer FiO2 100%

    Lesión cervical asociada (15% TEC)  protección cervical con collar


    cervical
    • 7-15% inestable
    • 10% empeoran post ingreso
    • IOT a 4 manos, videolaringoscopio, Bougie

    Estomago lleno
    • ConsiderarRSI - VAD
    B Respiración y ventilación

    Adecuado funcionamiento de los pulmones, caja torácica y diafragma

    Identificar y corregir lesiones potencialmente mortales


    • Hemotórax masivo
    • Neumotórax a tensión
    • Taponamiento cardiaco
    • Neumotórax abierto
    • Contusión pulmonar

    Banderas rojas
    • Ansiedad  hipoxia
    • Obnubilación  Hipercapnia
    C Circulación con control del sangrado

    Evaluar: Sangrado Sangrado


    Shock • Estado de Externo interno
    hemorrágico conciencia • Compresi • Pelvis
    es la principal • Perfusión ón – • Tórax
    causa de de la torniquet • Abdomen
    muerte en piel e •
    • Pulso Retroperi
    trauma toneo
    • Huesos
    largos
    C Circulación con control del sangrado

    1 litro cristaloides isotónicos

    Líquidos administrados fase prehospitalaria

    Infusión de grandes volúmenes no sustituye el control


    definitivo de sangrado
    D Déficit neurológico
    Nivel de conciencia
    • Evaluar GCS

    Tamaño y reactividad pupilar

    Considerar alteración metabólica y tóxicos


    • Hipoglicemia – alcohol – narcóticos

    Evitar lesión cerebral Secundaria

    PAS> 100 mmHg = PPC >60

    Definir profilaxis anticonvulsivante


    E Exposición y control ambiental
    Revisión de pies a cabeza

    Descartar lesiones inadvertidas

    Prevenga hipotermia (meta >


    35°C)

    LEV precalentados
    Complementos revisión
    primaria
    Monitoria ASA básica

    Sonda vesical

    Paraclínicos:
    • HLG, gases arteriales (BE), ionograma con calcio,
    lactato, fibrinógeno, función renal, tiempos de
    coagulación, hemoclasificación, pruebas cruzadas

    Ayudas imagenológicas
    Historia

    Examen físico

    Revisión •
    •
    Cabeza
    Columna cervical – cuello
    secundaria • Tórax
    • Abdomen
    • Recto/periné/vagina
    • Sistema musculo esquelético
    • Sistema neurologico
    Lesiones de alto riesgo
    Fractura esternal:
    • 8%-18% Contusión miocárdica o lesión mediastinal

    Fractura de escápula:
    • 1- 3.7% – Contusion pulmonar y Neumotórax

    Fracturas costales múltiples (>2):


    • Presentes en 2/3 de los casos: contusión cardiaca y
    pulmonar
    • Lesión mediastinal si compromiso de arcos costales 1-3

    Tórax inestable 5-8% de los casos


    Reanimación control daño
    Componentes

    Hipotensión
    Control del sangrado Prevención y tratamiento TIC
    permisiva

    Infusión
    Radiología
    Cirugía Transfusiones controlada Metas PA Hipotermia Acidosis Hipocalcemia
    intervencionista
    de líquidos
    Cirugía control daño
    • “Control de Daños”- Armada USA -
    Salvar Buques
    • Criterios realización:
    • Trauma abdominal abierto o cerrado
    con PAS < 90 mmHg.
    • Trauma mayor con pérdida
    sanguínea > 1200 ml.
    • Incapacidad para controlar sangrado
    por empaquetamiento, compresión,
    torniquete.
    • Progresión acidosis, hipotermia,
    coagulopatía, hipocalcemia.
    • Medida TRANSITORIA
    Hipotensión permisiva
    Presión sanguínea mínima para perfundir órganos vitales hasta que se controle
    el sangrado de forma definitiva

    Reanimación con grandes volúmenes  peores resultados


    • Aumento sangrado
    • Anemia
    • Coagulopatía dilucional
    • Daño endotelial
    • Edema tisular

    Metas:
    • PAS 80 – 90 mmHg (PAM 50 – 60 mmHg)
    • TEC severo PAM > 80 mmHg
    • Ancianos – HTA – OJO!
    Vasopresores
    • No hay evidencia para recomendar el uso de
    Uso controversial vasopresores en la reanimación inicial.

    Politrauma • Disfunción tisular, citoquinas  contrarresta


    respuesta Simpática y vasoconstrictora  vasoplejía
    severo: en shock prolongado y depleción de catecolaminas.

    • Hipotensión que amanace la vida


    Considerar si: • Infusión inotrópico en disfunción miocárdica
    Tratamiento coagulopatía inducida por
    trauma
    Acido tranexámico  Hiperfibrinólisis

    Crash 2  reducción en mortalidad por sangrado en

    trauma Uso empírico

    Dosis:
    • 1gr en 10 minutos en las primeras 3 horas
    • Infusión: 1 gr para 8 horas
    Prevención coagulopatía
    • Reanimación hemostática
    • Utilización de un régimen
    transfusional balanceado
    • Relación GR, plasma, plaquetas 1:1:1
    • Metas:
    • HB > 8 gd/dl
    • Plaquetas > 50000
    • Normalización coagulación
    tiempos
    (tromboelastografia)
    • Fibrinógeno > 150 mg/dl
    Disminución de la
    mortalidad por
    instauración
    temprana de Evaluar al paciente y sus
    administración
    hemoderivados evolución con la reanimación
    para definir la activación del
    PTM o la necesidad de remisión
    a centro con capacidad de
    respuesta.
    Ventajas
    Disminución en la
    utilización
    Disminuyen la
    hemoderivados 
    incidencia de sepsis,
    Ahorro
    choque séptico y falla
    hemoderivados y
    multiorgánica
    menores
    complicaciones Initiation and Termination of Massive Transfusion
    Protocols: Current Strategies and Future Prospects.
    Anesthesia and Analgesia. 2017
    Fibrinógeno
    Factor mas afectado en CAT

    Esencial para la coagulación  meta principal en el manejo del

    sangrado Meta > 150 mg/dl

    Crioprecipitado – concentrado fibrinógeno

    Guías europeas
    • Sangrado mayor acompañado de
    hipofibrogenemia (pruebas viscoelásticas < 150
    mg/dL)
    • 4 U plasma  100 mg/dl
    • Concentrado 2 gr  100 mg/dl
    Cuidado con la hipotermia <35°C
    Multifactorial
    • Sangrado, Exposición, Shock, LEV, Desacoplamiento metabólico

    Cada 1° C ↓  disminuye 10-15% actividad de Factores de coagulación

    Aumento del consumo de O2 miocárdico, arritmias, inotropismo negativo,


    disminución FVW, secuestro y disfunción plaquetaria

    mantas térmicas, aumentar temperatura del cubículo, LEV calientes


    Acidosis
    Acidosis metabólica, PH <7.2 ↓ inotropismo, prolonga coagulopatía,
    arritmias vasoplejia (desensibilización receptores adrenérgicos)

    No hay ensayos clínicos que establezcan un nivel de pH para tratar en


    shock hemorrágico

    Nivel pH< 7,2 considerar tratar


    Hipocalcemia e Hipomagnasemia
    Ocurren comúnmente en TM
    • Citrato actua como quelante de aniones divalentes

    Hipocalcemia= depresión miocárdica, vasoplejia, coagulopatía

    Hipomagnesemia + Hipocalcemia = QT prolongado

    Medir calcio iónico al inicio y seriado cada 30 min mientras TM


    • Gluconato de calcio 30mg/kg
    • Magnesio 30mg/kg

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