1.hemorragia Digestiva Alta Agost 2022

Hemorragia Digestiva Alta
Dr. Luis Alberto Chucas Ascencio

Medico Internista-Medicina de Emergencia
Mg. Docencia e Investigación
Jefe de Áreas criticas de Emergencia HNERM
Lima-Perú15 de Agosto del 2022

Tratamiento
definitivo ->
- Ligamento suspensorio del duodeno (proximal alto, distal bajo)

Coagulo no sangra (H) - Hematemesis (sangrado rojo rutilante-activo u oscuro-inactivo)
- Melena (heces negruzcas por oxidación de Hb, x + de 8H en el tub. Digestivo).
- EDA: endoscopia alta. C: cirrosis. Sd Mallory Weis: vomitador severo, con laceración de unión gastroesofágica. Dieulafoy: en curvatura
menor, es una malformación de art gástrica izq.
- Ia (a chorro o jet) Ib (en sabana) IIa (vaso visible) IIB (coagulo adherido) IIC (hematina) IIIC (fibrina).
- Pronostico a inicio/pre endoscópico (Score Blachdfor), pronostico post endoscópico (score Rockall)
- BR (bajo riesgo), AR (alto riesgo). Para un sangrado (valorar estabilidad de paciente y ver si resucitar o no).
- Tratamiento endoscópico (coagulativo térmico, mecánico y farmacológico), en IIb se trata al paciente de alto riesgo cuando el coagulo
sangre. 1. bolo endovenoso, luego, infusión continua (tratamiento farmacológico para alto riesgo)
- En varices: Ocreotide (análogo de somatostatina, ↓flujo sanguíneo esplácnico (vena porta).
- Cuando no se responde a tratamiento endoscópico (se usa la sonda de SB, que sirve para comprimir las varices y hacer manejo hemostático
mecánico, balón en esófago y otro en estomago -> manejo transitorio de 24H-3 vias y 2 balones/ Tubo de minesota-4vias y 2 balones)
Pasa por cara posterior del
duodeno.
Disociación urea
creatinina.
• Definición
• Clasificación
• Epidemiologia
•
Hemorragia
Síntomas y signos
• Exámenes de Laboratorio Digestiva
• Estratificación de Riesgo Alta
• Fisiopatología
• Tratamiento
Definición
Se define como cualquier hemorragia del tubo

digestivo.
clasificación
• El sangrado digestivo alto, definido

como aquel que se origina proximal
al ligamento de Treitz, es cinco
veces más común que el sangrado
inferior, y es más frecuente en
pacientes masculinos de edad
avanzada.
Hemorragia digestiva alta
Clasificación según The American College
of Surgeons (ACS)
Epidemiologia
• Incidencia Anual : 40-150 casos/100,000hab.
• Mortalidad : 5-12 %
• Carga Económico : 3,3 a 7,6 billones de dólares.
Etiologia Y Prevalencia
90%
10%
HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA
ETIOLOGIA
Divertículos de Enfermedades Tumores: Isquemia

Meekel inflamatorias Neoplasias del Intestinal
intestinales Colon
Signos Y Sintomas
Signos Y Sintomas Definición

Se describe como deposiciones negras, de
Pérdida importante de sangre
olor intenso, poca consistencia, incluso
pero puede verse hasta con
Melena pastosas, frecuentes (varias veces al día),
volúmenes de 50 mL (Nable &
comportándose muchas veces como un
Graham, 2016).
cuadro diarreico.
Hematemesis Vómitos de sangre fresca o restos hematicos Diagnostico diferencial/Enf
digeridos Respirattorias o ORL
Sincope Es una pérdida transitoria de conciencia que
cursa con recuperación espontánea y sin
secuelas que se debe a una hipoperfusión
cerebral general y transitoria,
Compromiso hemodinámico Hipotension que puede ir al Shock hemorragico Mayor Morbimortalidad
Características Clínicas
Rev Med Chile 2020;,148:288-294

Exámenes Laboratorio
hemoglobina/ hematocrito, recuento
plaquetario, creatinina, BUN, TP, perfil
hepatico
y pruebas de compatibilidad de grupo Rh y
ABO
(LR+ 7,5)
BUN (Nitrógeno Ureico en sangre)/Creatinina
>32
Es indicativo de hemorragia por sobre el
ligamento de Treitz (Nable & Graham
Exámenes Laboratorio
Método directo Método indirecto
Test rápido de la ureasa (CLOtest)

en biopsia antral. Test del aliento: 13C-urea
Método indirecto
Radiología
Lesione :Ovales o en forma de Hendidura
Mejor con doble contraste.

Especialista-dependiente.
GASTRITIS POR HP
Engrosamiento de la mucosa
Agrandamiento del área gástrica
ENDOSCOPIA
1) Emegencia: Cuando se realiza dentro de las primeras 1 a 2 horas
de la presentación; se considera la práctica estándar en los pacientes con
UP sangrante, tanto desde el punto de vista terapéutico como de
«triage» para decidir el tratamiento intra o extra hospitalario.
2) Semi-urgente: Cuando se realiza dentro de las primeras 24 horas

de la presentación y puede ser la indicación para sangrados leves que
clínicamente no ameritan hospitalización.
FR de Mortalidad: resangrado, paciente ≥ 60 años, enfermedades

American Society for Gastrointestinal comórbidas, choque, sangrado: dentro del hospital y sangre roja en el
estómago
Endoscopy(ASGE)
Wool: Urgente, Emergente y Electivo
Tratamiento Endoscópico
Métodos térmicos Inyección Métodos mecánico
• Onda multipolar • Epinefrina • Hemoclips

• Plasma de Argón • Alcohol • Suturas
• Sonda caliente • Etanolamina • Ligadura con
• Láser (Nd: YAG) • Polidocanol bandas
• Microondas • Trombina • Endoloop
• Fibrina
INDICE
DE
ROCKALL
Herramientas de estratificación de riesgo
El score de Glasgow- Blatchford es hasta ahora, el que tiene mejor rendimiento al momento de decidir que pacientes
son de bajo riesgo de complicación
Reanimacion : Hemocomponentes
• El fluido de elección para la reanimación de
pacientes que ingresan en shock por sangrado
gastrointestinal activo, son los hemocomponentes,
por lo que se deben realizar las gestiones necesarias
para obtener estos productos (solicitud precoz al
banco de sangre, protocolo de transfusión masiva o
traslado a centro con capacidad de
hemocomponentes)
Cristaloides
• Sin embargo, en centros que no cuentan con este
recurso o se demora un tiempo considerable, la
reanimación inicial debe iniciarse con cristaloides, en
cantidades moderadas (500 – 1000 mL en bolo), en
espera de hemocomponentes o traslado, con la meta
de estabilización hemodinámica o mejoría de la
perfusión clínica
“Shock Index”
• Es el cociente(Frecuencia cardiaca (lpm)/Presión
arterial sistólica (mmHg)) resulta ser un buen
predictor de labilidad hemodinámica en estas
situaciones y un valor > 0,9 está asociado de manera
independiente a paro cardiorrespiratorio
periintubación (Heffner et al., 2013).
Anticoagulantes
• En pacientes que están usando anticoagulantes e ingresan por
sangrado digestivo, es clave revertir la anticoagulación de
manera oportuna. El uso de plasma, concentrado de
protrombina, crioprecipitado, liofilizado, Factor VII y
antagonistas de nuevos anticoagulantes, deben usarse de
acuerdo a protocolos locales. En los casos de sangrado leve
basta con la descontinuación del anticoagulante. Sin embargo,
si la hemorragia amenaza la vida, se debe priorizar la
reversión, utilizando el medio más efectivo y disponible en
ese momento (Di Minno et al., 2015).
Antagonistas de los receptores H2
• Los diversos antagonistas de los receptores H2 (cimetidina, ranitidina,
famotidina y nizatidina) han demostrado inducir cicatrización de la UP en
70% de los casos después de 4 semanas y en 85% de los mismos después
de 8 semanas. En cuanto al tratamiento de mantenimiento, aquellos
pacientes que toman ARH2 presentan recaídas de 20-25% a 1 año en
comparación con los que fueron sometidos a placebo (60-90%), siendo la
ranitidina un poco más efectiva que la cimetidina.
• Al comparar los ARH2 contra los inhibidores de la bomba de protones

(IBP), los primeros resultaron menos efectivos para lograr la cicatrización
de la UP a las 4 y 8 semanas. A pesar de que los ARH2 inhiben del 50-80%
de la secreción ácida, la administración a largo plazo de estos
medicamentos produce tolerancia farmacológica y por ello disminuye su
efectividad a lo largo del tiempo.
Inhibidores de bombas
• Actualmente los IBP son el tratamiento de elección para el
control de la secreción ácida, ya que no sólo alivian
efectivamente los síntomas, sino que son capaces de cicatrizar
las lesiones de la mucosa.
• Los IBP (omeprazol, esomeprazol, lansoprazol, pantoprazol y

rabeprazol) son efectivos en inducir la cicatrización de las
úlceras y juegan un papel esencial en la erradicación del
Helicobacter pylori (Hp). Deben ser administrados 30 a 60
minutos antes del desayuno para obtener mejores resultados
debido a que existe un número mayor de bombas de protones
activas durante el ayuno.
• La supresión de ácido (disminución del pH
gástrico por debajo de 3 por más de 18 horas)
permite la cicatrización de las úlceras
duodenales en 4 semanas y las gástricas en 8
semanas, en aquellos pacientes sin infección
por Hp.
Nivel de evidencia I, recomendación grado A
• En los pacientes con UP que tienen infección por Hp,
existe evidencia de que la sola erradicación puede ser
suficiente para lograr la cicatrización de la úlcera. Una
revisión sistemática y meta-análisis reciente concluye
que en la mayoría de los pacientes con úlcera duodenal
no complicada, la sola erradicación del Hp puede ser
suficiente para lograr la cicatrización de la úlcera, no
requiriendo prolongar el tratamiento con IBP después de
la erradicación.17 Se recomienda continuar tratamiento
con IBP solamente en caso de úlceras duodenales
grandes o complicadas, así como en úlceras refractarias
• Pacientes con UP gástrica o duodenal, activa o
no, con o sin complicaciones. Es
recomendable utilizar un triple esquema que
combine un IBP a doble dosis junto con dos
antibióticos durante un periodo de 14 días
para la erradicación del Hp. La combinación de
antibióticos más eficaz es claritromicina 500
mg dos veces al día y amoxicilina 1 g dos veces
al día.
Flujograma
TRATAMIENTO

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Hemorragia Digestiva Alta

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- Ligamento suspensorio del duodeno (proximal alto, distal bajo)

Se define como cualquier hemorragia del tubo

• El sangrado digestivo alto, definido

Divertículos de Enfermedades Tumores: Isquemia

Signos Y Sintomas Definición

Rev Med Chile 2020;,148:288-294

Test rápido de la ureasa (CLOtest)

Mejor con doble contraste.

2) Semi-urgente: Cuando se realiza dentro de las primeras 24 horas

FR de Mortalidad: resangrado, paciente ≥ 60 años, enfermedades

Métodos térmicos Inyección Métodos mecánico

• Onda multipolar • Epinefrina • Hemoclips

• Al comparar los ARH2 contra los inhibidores de la bomba de protones

• Los IBP (omeprazol, esomeprazol, lansoprazol, pantoprazol y

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