Svat 07
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Traumatismo craneoenceflico
PLAN NACIONAL DE RCP
LOS PROFESIONALES DEL ENFERMO CRTICO
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OBJETIVOS INICIALES
SOPORTE VITAL AVANZADO EN TRAUMA
Traumatismo craneoenceflico
Conocimiento de la fisiopatologa del TCE.
Valoracin inicial: gravedad de TCE,
exploracin clnica y complementaria.
Conocimiento de las medidas iniciales y el
tratamiento general posterior, manejo de
hipertensin intracraneal (HIC).
Indicaciones de tratamiento quirrgico.
MAGNITUD DEL PROBLEMA
- Causa el 75% de las muertes por trauma.
- Gran nmero de incapacidades.
- Etiologa fundamental: accidentes de
trfico.
- 200/100.000 habitantes.
ANATOMA CRANEAL
SOPORTE VITAL AVANZADO EN TRAUMA
Traumatismo craneoenceflico
Cuero cabelludo: 5 capas.
Crneo: 8 huesos.
Meninges: Dura, Aracnoides
y Piamadre.
L.C.R.
Parnquima.
FISIOLOGA
Neocrtex.
Sistema Reticular Ascendente
(SRA).
NIVEL DE CONCIENCIA
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Traumatismo craneoenceflico
APERTURA
OCULAR:
RESPUESTA
VERBAL:
RESPUESTA
MOTORA:
Escala de Coma de Glasgow (GCS)
Espontnea
A la voz
Al dolor
Ausente
Orientada
Confusa
Palabras inapropiadas
Sonidos incomprensibles
Ausente
Obedece rdenes
Localiza dolor
Retira al dolor
Flexin anmala, decort.
Extensin, descerebr.
Ausente
4
3
2
1
5
4
3
2
1
6
5
4
3
2
1
LIMITACIONES DEL GCS
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Edad preverbal.
Edema de prpados.
Afasia. Intubacin OT.
Lesiones medulares altas.
Sedacin/Relajacin.
FISIOLOGA DEL S.N.C. (1)
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FUNCIN PUPILAR
Va aferente: II par.
Va eferente: III par.
Valoracin: Tamao/Reactividad.
FISIOLOGA DEL S.N.C. (2)
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FUNCIN MOTORA
Movimientos espontneos.
Movimientos a estmulos.
Movimientos normales.
Movimientos anormales.
Simetras.
FISIOLOGA DEL S.N.C. (3)
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1. LESIN PRIMARIA:
Impacto esttico
Modelo de impacto dinmico.
2. LESIN SECUNDARIA:
Sistmicos: hipotensin arterial, hipoxemia, anemia,
hipertermia, alt. electrolticas, hiperglucemia.
Intracraneales: HIC, vasoespasmo, convulsin, hiperemia,
edema cerebral, diseccin vascular.
FISIOLOGA DEL S.N.C. (4)
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PRESIN INTRACRANEAL
Vp (1100 - 1200 gr) + Vs (150 ml) + Vlcr (150 ml) = Cte
MECANISMOS DE COMPENSACIN:
Complianza cerebral.
Fluidos.
Velocidad.
FISIOLOGA DEL S.N.C. (5)
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PRESIN INTRACRANEAL
Valor normal: PIC = 10-15 mmHg.
Valor que indica tratamiento: PIC > 20 mmHg.
Necesidad de medicin.
FISIOLOGA DEL S.N.C. (6)
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PRESIN DE PERFUSIN CEREBRAL
PPC = PAM - PIC
Relacin flujo PPC.
Autorregulacin.
Punto crtico de cierre vascular.
FISIOLOGA DEL S.N.C. (7)
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ISQUEMIA
Disminucin de PPC.
Aumento del punto crtico de cierre vascular.
Disminucin del flujo sanguneo cerebral.
CLASIFICACIN DE LOS TCEs
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Mecanismo lesional.
Lesin anatmica.
Gravedad potencial.
SEGN NIVEL DE CONCIENCIA (GCS):
Leves: 14-15 puntos.
Moderados: 9-13 puntos.
Graves: 3- 8puntos.
TCE LEVE: 14-15 PUNTOS
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Anticoagulacin.
Neurociruga previa.
GCS: 14 puntos.
> 60 aos.
Fractura de crneo.
Crisis convulsivas.
Intox. etlica/drogas.
TAC
TCE MODERADO: 9-13 PUNTOS
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TAC urgente.
Ingreso hospitalario.
TCE GRAVE: 3-8 PUNTOS
Reanimacin.
TAC.
Neurociruga?
UCI.
ASISTENCIA URGENTE. (1)
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ERRORES FRECUENTES:
Hipotensin debida a TCE.
Disminucin conciencia por alcohol-drogas.
Bajar TAM elevada en fase inicial.
Valoracin neurolgica inicial.
ASISTENCIA URGENTE. (2)
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EVALUACIN Y ASISTENCIA INICIAL
A. Control de va area (columna
cervical).
B. Oxigenacin y ventilacin.
C. Circulacin:
Control de hemorragia.
Cristaloides iso-hipertnicos.
Ciruga urgente vital.
ASISTENCIA URGENTE. (3)
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EVALUACIN Y ASISTENCIA INICIAL
D. Evaluacin neurolgica:
GCS.
Tamao-reactividad pupilar.
Respuesta motora.
E. Desnudar al paciente.
Deterioro neurolgico/Focalidad:
Hiperventilacin-Manitol.
ASISTENCIA URGENTE. (4)
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REEVALUACIN /
MONITORIZACIN
Reevaluacin: A B C D.
Sonda gstrica.
Sonda vesical.
EKG.
TAM. SatO2.
CO2 espirado.
ASISTENCIA URGENTE. (5)
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EXAMEN RADIOLGICO
SIMPLE
RX trax.
RX pelvis.
Resto puede esperar.
ASISTENCIA URGENTE. (6)
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RECONOCIMIENTO
SECUNDARIO
CABEZA
PIES
DELANTE ATRS
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
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TAC:
Indicaciones.
Tiempos.
Lesin focal.
Lesin difusa.
Volumen.
Desplazamientos.
LESIONES FOCALES. (1)
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HEMATOMA EPIDURAL:
50 - 70 UH.
Lente biconvexa.
Lnea de fractura.
Tmporo-parietal.
Tratamiento conservador?
LESIONES FOCALES. (2)
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HEMATOMA SUBDURAL AGUDO:
Ruptura venas perpendiculares.
Contusin directa.
Golpe/contragolpe.
Lesin hiperdensa en semiluna.
Parietal.
80% asociacin lesional.
LESIONES FOCALES. (3)
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CONTUSION HEMORRGICA CEREBRAL:
Imagen hipo-hiperdensa.
Lbulo frontal y temporal.
Zonas seas prominentes.
Lesin ms comn.
HEMATOMA INTRAPARENQUIMATOSO:
rea hiperdensa.
Intracerebral.
Bien definida.
LESIONES DIFUSAS
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LAD:
Pequeas. < 30% hemorrgicas:
- Sustancia blanca lobar.
- Cuerpo calloso.
- Troncoencfalo.
- Cpsula interna.
HIV.
HSA.
OTROS HALLAZGOS EN TAC
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HEC:
Lesin masa.
Aumento volumen
intracerebral.
Signos:
Disminucin espacios
LCR.
Desplazamientos.
DESPLAZAMIENTOS
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Herniacin subfalcial.
Herniacin uncal.
Herniacin descendente.
Herniacin ascendente.
Herniacin amigdalar.
FRACTURAS CRANEALES
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Fracturas lineales.
Fracturas diastsicas.
Fracturas deprimidas.
Fracturas conminutas.
Fracturas abiertas.
TRAUMATIC COMA DATA BANK
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Grado
I
II
III
IV
V
VI
Tipo de lesin
Lesin difusa I
Lesin difusa II
Lesin difusa III (Swelling)
Lesin difusa IV (Shift)
Lesin focal evacuada
Lesin focal no evacuada
TAC craneal
Sin patologa visible en la TAC
Cisternas presentes con desplazamientos de la
lnea media de 0-5 mm y/o lesiones densas
presentes. Sin lesiones de densidad alta o mixta
> 25 cm
3
. Puede incluir fragmentos seos y
cuerpos extraos
Cisternas comprimidas o ausentes con
desplazamiento de la lnea media de 0-5 mm
Sin lesiones de densidad alta o mixta > 25 cm
3
Desplazamiento de la lnea media > 25 cm
3
Sin lesiones de densidad alta o mixta > 25 cm
3
Cualquier lesin evacuada quirrgicamente.
Lesin de densidad alta o mixta >25 cm
3
no
evacuada quirrgicamente
MEDIDAS GENERALES. (1)
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Posicin de la cabeza.
Analgesia y sedacin.
Manejo hemodinmico sistmico
PAM 90 mmHg, PVC 10-15 cm H2O, PCP 12-18 mmHg.
Optimizacin aporte cerebral de O2.
MEDIDAS GENERALES. (2)
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Traumatismo craneoenceflico
Manejo hidroelectroltico.
Control temperatura.
Profilaxis anticonvulsiva (1 semana).
Esteroides?
Nutricin.
TRATAMIENTO DE LA HEC
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Traumatismo craneoenceflico
Si PIC > 20 mmHg
Repetir TAC cerebral para descartar lesiones ocupantes de espacio cada vez que la clnica del
paciente lo requiera
Drenaje ventricular. Abrir drenaje ventricular (no ms de 20 ml/h)
Relajantes musculares. Vecuronio o Cisatracurio. Monitorizacin con tren de cuatro
Primera terapia hiperosmolar. Manitol, sin sobrepasar 1000 ml/da
Segunda terapia hiperosmolar. Sueros salinos hipertnicos al 7%
Hiperventilacin moderada. Para mantener pCO2= 30- 35 mmHg
Si a pesar de estas medidas PIC > 20 mmHG
Terapias de segundo nivel
TRATAMIENTO QUIRRGICO
SOPORTE VITAL AVANZADO EN TRAUMA
Traumatismo craneoenceflico
H. EPIDURAL:
> 25 ml. con desplazamiento
LM.
H. epidural con deterioro.
Problema: deterioro sin NQ.
H. SUBDURAL:
Siempre en C. neuroquirrgico.
TRATAMIENTO QUIRRGICO
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Traumatismo craneoenceflico
H.INTRAPARENQUIMATOSO:
- Desplazamiento LM.
- Deterioro.
- Hiper PIC.
Heridas penetrantes por arma
de fuego.
Fractura deprimida/abierta.
Scalp.
CRITERIOS DE DERIVACIN A CENTRO NEUROQUIRRGICO
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Centro sin TAC: Todos los que
necesiten TAC.
Centro con TAC:
- Necesidad NQ.
- Focalidad.
- TCE moderado o grave.
- TAC patolgico.
TRASLADO
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Traumatismo craneoenceflico
Personal entrenado.
Controlar va area y
ventilacin.
Estabilidad hemodinmica.
Descartar lesiones asociadas
(vitales).
Contactar previamente.
Informacin precisa de
lesiones, edad, tiempos, etc.
RESUMEN
SOPORTE VITAL AVANZADO EN TRAUMA
Traumatismo craneoenceflico
1. Objetivos.
2. Anatoma y fisiologa.
3. Clasificacin de los TCEs.
4. Evaluacin y asistencia inicial.
5. Lesiones especficas y
tratamiento.