FACTORES HUMANOS / CRM

Acuerdos Generales modo presencial

• El mínimo de asistencia para aprobar el curso es de 80%

• En caso de Enfermedad, presentar certificado médico correspondiente

• Si faltan a una prueba, se copiara el valor de la nota del examen final ( solo una nota)

• El consumo de alimentos o bebidas esta prohibido dentro de la sala de clases

• Los teléfonos celulares deben permanecer apagados, silenciados y guardados durante

todo el desarrollo del curso, solo contestar en caso de emergencia de lo contrario tendrá
que abandonar la sala
 Acuerdos Generales modo presencial
• El mínimo de aprobación del curso es de un 80%

• Al ingresar a la sala se debe poner en silencio los micrófonos y encender las cámaras

• En las pantallas deberá estar el nombre y apellido del alumno

• Si tienen alguna consulta, duda u opinión podrán hacerla, pulsando el botón de levantar la mano que
se encuentra en el icono participantes

• La participación en clases es importante para el desarrollo del curso

• Se solicita respetar la sala de clases

 TEMARIO
Conceptos básicos sobre actuación humana

M Evaluación 1
Factores que afectan el rendimiento
O
D
U Error y su clasificación

L
O Trabajo en equipo y liderazgo
S
Examen Final
The Dirty Dozen
ACTUACIÓN HUMANA
OBJETIVO

Entregar a los alumnos los conocimientos

necesarios para que conozcan el imperfecto
comportamiento humano y la inferencia de la
conciencia situacional para adelantarse a los
hechos en contribución a la seguridad de vuelo.
CONCEPTO

Factores humanos o CRM es el estudio

de las capacidades y limitaciones
humanas previsibles en el contexto
laboral con el objetivo de generar las
condiciones para que el ser humano
trabaje de forma segura y confortable.
Factor Humano
“Factor humano es todo lo relacionado con las
personas que puede tener un impacto en el
desempeño; este impacto puede ser positivo o
negativo”
“El elemento humano es la parte más flexible,
adaptable y valiosa del sistema aeronáutico, pero
es también la más vulnerable a influencias que
pueden afectar negativamente a su
comportamiento”
FACTORES HUMANOS / CRM

Comunicació Cansancio
n

Alerta

Acciones
Operación normal

Error
Evento/Incidente
Desempeño
IMPORTANCIA
Capaz de solucionar contingencias
99% de operaciones

Eventos de Seguridad

Causa de:
1% Incidentes- Accidentes
operaciones
 Accidente de Los Rodeos
• Se conoce como accidente de Los Rodeos al
choque entre dos aviones Boeing 747 que se
produjo el 27 de marzo de 1977 en el aeropuerto
de Los Rodeos (actual Tenerife-Norte)
• Según el piloto del avión que provoco el accidente
había sido examinado un mes antes para pasar a
la flota de 747 por el piloto que ejercía como
comandante en ese mismo vuelo.
CRM - FFHH

Crew Resource Mangemet - Factores Humanos en Aviación

El CRM o FFHH supone una nueva forma de trabajo en equipo para las tripulaciones
aéreas y se refiere básicamente al manejo óptimo de los recursos disponibles en
términos de tecnología de la aeronave, tripulación de vuelo, cabina de pasajeros,
control de tráfico aéreo, ayudas a la navegación, etc.
 Definición (Documento 9683 de la OACI )

Los Factores humanos o CRM, se refieren a las personas en sus situaciones de vida y de
trabajo, a su relación con las máquinas, con los procedimientos, los ambientes que los
rodean y sus relaciones con las personas.
CONCEPTOS
Relaciones Humanas
Las llamadas relaciones humanas han creado una verdadera revolución en los
programas de seguridad aérea. Entre ellas se involucran la comunicación, el reparto de
responsabilidades, apego a las disposiciones, presión del gremio.
 Antecedentes históricos

El entrenamiento CRM en aviación, surge a partir de la constatación de que muchos

accidentes aéreos ocurrían, no debido a fallas de los equipos o de falta de
conocimientos y habilidades técnicas de las tripulaciones, sino de fallas de
comunicación y liderazgo y toma de decisiones.
En este contexto, el año 1979 la NASA desarrollo un workshop denominado
“RESOURCE MANAGEMENT ON THE FLIGHTDECK” cuyos principios fueron recogidos
y posteriormente aplicados por la industria.
 ¿QUÉ ES CRM?

Es el uso optimo de todos los recursos

disponibles (personas, equipos y
procedimientos) con el objetivo de lograr
eficiencia y seguridad en las operaciones
durante el vuelo
El entrenamiento se centra en las actitudes
y comportamientos de los miembros de la
tripulación y su impacto en la seguridad
El equipo es la unidad de entrenamiento
 Liderazgo
Gestión Comunica
del error ción
efectiva

Análisis de
accidentes Estrés / Fatiga

Gestión de
CRM Conciencia
la situacional
automatiz
ación
Res
o luc Trabajo en
i
con de ón equipo
flic Toma de
tos
decisiones
EVOLUCIÓN CRM

• Enfoque en aspectos psicológicos, interacción y

comunicación
1981 CRM en United Airlines • Tópicos fundamentales, liderazgo y asertividad
• Entrenamiento en simulador y dinámicas grupales

• Concepto de trabajo en equipo

Se transforma la “C” de “Cockpit” • Tópicos Conciencia situacional, toma de decisiones, cadena
(cabina) por “Crew” (Tripulación) de errores

• Entrenamiento a grupos operativos

Enfoque en el sistema, cultura • Tripulación mando, cabina, despachadores, mantenimiento,
organizacional y automatización entre otros
EVOLUCIÓN CRM

•Permite a los operadores desarrollar programas que incluyen

1990 FAA implementa Advance principios CRM
Qualification Program •Los Operadores incluye el CRM es sus procedimientos y
checklist

• Ante el inevitable error humano, el foco es mitigación y

consecuencias del error
Gestión de Amenazas y errores • Comunicación continua en la organización, desarrollo del
sistema de reportes

• Provee un marco para abordar las complejidades inherentes

Modelo TEM a sistemas altamente técnicos, en los que esta presente el
ser humano
MODELOS DE CRM
 Ciencia Aplicada
Es un campo de estudio de naturaleza aplicada, ocupándose esencialmente de
resolver problemas prácticos en el mundo real.

Los modelos fundamentales de análisis son: MODELO REASON

MODELO SHELL MODELO TEM
MODELO SHELL

El modelo representa la
interacción del factor humano
La interface es el punto de
encuentro entre dos sistemas o
personas
MODELO SHELL
Software: recursos no materiales relevantes para
la operación; reglamentación, manuales,
procedimientos, listas de chequeo, sistemas de
señalización, etc.
Hardware: estructura física del ámbito de
trabajo; equipos, herramientas y maquinarias.
Environment: condiciones internas y externas del
entorno de trabajo.
Liveware: otras personas con las que interactúo
en mi lugar de trabajo. (cultural)
Liveware (central): yo. Estilo de funcionamiento
que lo caracteriza, y que incluye las prácticas
habituales o costumbres, las actitudes, normas y
sus valores.
 Software
Por Software se entiende a la información y su medio de soporte tales como documentos,
procedimientos, registros, manuales, instrucciones de trabajo, listas de chequeo, entre otros
aspectos.

Las informaciones incorrectas, deficientes o inexistentes también constituyen causas de

actos sub-estándar
 Modelo Shell

Hardware
Por Hardware se entiende los recursos materiales tales como equipos, herramientas, infraestructura,
entre otros

Las malas condiciones de estos elementos son frecuentemente causas de los actos inseguros

Muchas veces el Hardware se encuentra bajo estándar debido a problemas económicos o por
complacencia (nadie se preocupa de repararlos).
Entorno Físico-ambiental Environment
El entorno se refiere al conjunto de condiciones bajo las cuales se realiza el
trabajo, tales como condiciones físico-ambientales, psicosociales y/o culturales.
Tales como ruido, espacio, temperatura, vibraciones, humedad, iluminación, entre
otros.
 Entorno psicosocial, Liveware

Son las características de las personas y de las interacciones que establecen entre ellas, por ejemplo el
tipo de relaciones interpersonales que establecen, (sean éstas de dependencia o interdependencia, de
colaboración, de competencia, etc.), el clima laboral, la comunicación, etc.
Entorno Cultural, Liveware:

Estilo de funcionamiento que lo caracteriza, y que

incluye las prácticas habituales o costumbres, las
actitudes, normas y sus valores.

Está determinado principalmente por el nivel

educacional de sus integrantes, edad o intereses,
especialmente del de sus líderes
 MODELO REASON
En 1990, James T Reason, introdujo
el “Modelo de queso suizo”
Como todo proceso tiene agujeros
que, en las circunstancias adecuadas,
pueden alinearse y dar lugar a un
error, accidente o peligro
 MODELO REASON
James T. Reason planteo la hipótesis de que la
mayoría de los accidentes se pueden remontar a uno
o más de los cuatro dominios de fallo: influencias de
organización, supervisión, condiciones previas y los
actos específicos.
Este modelo es sistémico / macro, en el que se
muestra la cadena de errores y como cada una de las
barreras se rompe hasta desencadenar un accidente.
 MODELO TEM

TEM - Control de Amenaza y Error, (Threat and error management)

El programa TEM, permite la identificación y control

de amenazas y errores, durante la operación de
vuelo.
El Modelo TEM, consiste en la identificación de tres
elementos: Amenazas, Errores y Estados No
Deseados.
Objetivo del Modelo TEM
El modelo TEM fue desarrollado como producto de la
experiencia colectiva de la industria de la aviación, y
tiene por objetivo:

• Contribuir a la seguridad operacional y eficacia de las

operaciones aéreas.
• Integrar la gestión de la performance humana y la de
los contextos operacionales.
• Manejo y administración del error
MODELO TEM
AMENAZA
Sucesos o errores que están fuera del control de la tripulación de vuelo, aumentan la
complejidad de la operación y deben manejarse para mantener los márgenes de seguridad
operacional

Amenazas externas
Amenazas latentes • Condiciones meteorológicas
(escondidas en el sistema para la • ATC Ambientales
tripulación)
• Aeropuerto
• Cultura profesional
• Cultura organizacional • Terreno
• Cultura nacional
• Ausencias políticas • Presión operacional
• Aeronave Organizacionales
• Mantenimiento
 MODELO TEM

GESTION DE AMENAZAS
Estrategias / Contramedidas
Industrias / Corporativas
Grupales / Individuales

Permite reducir el numero de errores. Mejora la

gestión del error, aumentando la alerta de los
operadores, a los potenciales errores de otros
MODELO TEM

ERRORES
“Acción u omisión en el actuar del
operador que lleva a desviaciones respecto
a sus intenciones o las expectativas de la
organización o de la tripulación”
 MODELO TEM

Los errores en el contexto operacional tienden:

•Reducir los márgenes de seguridad
operacional
•Aumentar la probabilidad de que se
produzcan sucesos adversos
•Pueden ser espontáneos relacionarse con
amenazas o ser parte de una cadena de
errores
 MODELO TEM

GESTION DEL ERROR

Acciones tomadas para ocuparse de los errores
cometidos, ya sea mediante la detección y corrección de
estos, o mediante la contención y reducción de su
severidad.

ERRORES RESPUESTA RESULTADO

• Procedimiento • Se detecto y hubo acción • Sin consecuencias

• Comunicación correctiva • Estado no deseado
• No se detecto • Desencadeno un error adicional
• Se ignoro
MODELO TEM
Información que se reporta con el modelo TEM

Cuales son los errores mas Hay diferencias significativas Cuales resultados son Que tipo de amenaza
frecuentes de la tripulación entre amenazas y errores asociados a la falta de afronta la tripulación con
y cuales son los mas difíciles identificados en las rutas y control de errores, cuantos mayor frecuencia, cuando y
de controlar faces del vuelo resultados generan un donde ocurren y cuales son
estado no deseado de la las mas difíciles de controlar
aeronave
 MODELO TEM
VIOLACIONES
ACTOS INSEGUROS • Rutinarias
• Excepcionales

ERRORES
• Errores de manejo de la aeronave
• Errores de procedimientos
• Error de comunicación
• Error por competencia
• Error por percepción
• Error por complacencia
MODELO TEM ESTADO NO DESEADO

Los estados no deseados de la aeronave

son las desviaciones de la posición o la
velocidad de la aeronave inducidas por la
tripulación de vuelo, aplicación incorrecta
de los controles de vuelo o configuración
incorrecta de los sistemas que se asocian
a una reducción de los márgenes de
seguridad operacional.
MODELO TEM
Ejemplos de estados no deseados
• Ruedo a posición para la pista incorrecta
durante la aproximación para el aterrizaje
• Aterrizaje largo en una pista corta en cuyo
caso se requiere un frenado máximo
• Sucesos como mal funcionamiento de
equipo o errores del controlador ATC
también puede reducir los márgenes de
seguridad en las operaciones de vuelo,
pero estos se considerarían como
amenazas
 MODELO TEM

GESTION DE ESTADOS NO DESEADOS

Ultima oportunidad para corregir la cadena de

errores antes de la ocurrencia de un accidente o
incidente.
Actividad próxima clase:

Averiguar sobre el accidente de

Aero Perú 603 (1996)