ENFERMEDADES DE LA

HEMOSTASIA I: PURPURAS
ANGIOPATICAS,
TROMBOCITOPENIA,
TROMBOCITOPATIAS.
DR CORTEZ PALOMO GUILLERMO
MEDICO INTERNISTA DEL SERVICIO DE MEDICINA INTERNA DEL
HOSPITAL REGIONAL CAYETANO HEREDIA DE PIURA
PURPURAS ANGIOPATICAS
• Las alteraciones de la pared vascular, congénitas o adquiridas, pueden ser causa de
hemorragias espontáneas o tras ligeros traumatismos.
Angiopatías hemorrágicas congénitas
• Angiopatías hemorrágicas por malformaciones vasculares
• Telangiectasia hemorrágica hereditaria o enfermedad de Rendu-Osler.
• Angioqueratoma corporis diffusum o enfermedad de Fabry.
• Hemorragias por alteración del tejido conectivo
• Síndrome de Ehlers-Danlos.
• Síndrome de Marfan.
• Seudoxantoma elástico
• Osteogénesis imperfecta
PURPURAS ANGIOPATICAS
Angiopatías hemorrágicas adquiridas
• Son un conjunto heterogéneo de procesos causados por afección
inmunológica de la pared vascular, por lesiones mecánicas, por afección
del tejido de soporte o de causa idiopática.
• Púrpuras vasculares de origen inmune
• Púrpuras secundarias a medicamentos (fármacos pueden actuar como
haptenos y, en consecuencia, lesionar los vasos y producir púrpura cutánea)
• Púrpura hiperglobulinémica de Waldenström (Este síndrome asocia
hipergammaglobulinemia y púrpura vascular)
• Crioglobulinemia mixta (a lesión endotelial por complejos inmunes policlonales
IgManti-IgG)
PURPURAS ANGIOPATICAS
• Enfermedad de Schönlein-Henoch, púrpura anafilactoide o púrpura alérgica.
• Se debe a alteraciones inflamatorias difusas del sistema capilar con afección
del endotelio.
• Se desencadena por infecciones (como estreptococos del grupo A,
micobacterias o virus), fármacos (como antihistamínicos, antibióticos,
sulfamidas, barbitúricos o quinina), alimentos o inyecciones de suero. Hay
formas idiopáticas.
• El comienzo suele ser brusco, con malestar general y fiebre moderada, y luego
aparecen las manifestaciones cutáneas, abdominales, articulares y renales.
• La clínica cutánea consiste en una púrpura palpable o en petequias.
PURPURAS ANGIOPATICAS

• Púrpuras por alteración del tejido de soporte.

• Escorbuto (Se debe a avitaminosis C)
• Púrpura senil de Bateman y púrpura caquéctica.
• Púrpura debida a exceso de glucocorticoides, Púrpura de la amiloidosis,
Sarcoma de Kaposi.
• Púrpuras mecánicas.
• Púrpura facticia
• Púrpura ortostática y otras púrpuras mecánicas
• Púrpuras idiopáticas.
• Púrpura simple, Púrpuras idiopáticas pigmentadas
TROMBOCITOPENIAS
• La trombocitopenia (que puede considerarse una cifra de plaquetas
inferior a 100 000 en sangre) puede deberse a alteraciones de la
médula ósea (trombocitopenias centrales) o a afección de las
plaquetas circulantes (trombocitopenias periféricas).
TROMBOCITOPENIAS CENTRALES
• Las trombocitopenias centrales se deben a la falta de producción de las plaquetas.
• Cursan con semivida plaquetaria normal y, habitualmente, reducción o ausencia
de megacariocitos en la médula ósea.
• Se deben a:
a) depresión medular por infecciones (como rubéola congénita e infecciones
víricas), tóxicos, medicamentos o exposición a radiaciones;
b) invasión de la médula por células anormales (leucemias, metástasis)
c) insuficiencias medulares globales o selectivas de la serie megacariocítica
d) Trombopoyesis ineficaz. Enfermedad de Wiskott-Aldrich, anemias
megaloblásticas, síndromes mielodisplásicos (presencia de megacariocitos)
TROMBOCITOPENIAS PERIFERICAS
• Se deben a la desaparición de las plaquetas una vez están en la
circulación periférica.
• Cursan con megacariocitos normales o aumentados en la médula
ósea y semivida plaquetaria acortada.
• Pueden deberse a causa inmunológica o a hiperconsumo, que ocurre
principalmente en sepsis, hiperesplenismo, microangiopatías,
asociadas con hemangiomas cavernosos (síndrome de Kasabach-
Merritt), en la CID, hemorragias graves y procedimientos capaces de
consumir plaquetas, como la circulación extracorpórea y la
hemodiálisis.
TROMBOCITOPENIAS PERIFERICAS

Las trombocitopenias de causa inmune, agudas o crónicas, presentan

un aumento de Ig adheridas sobre la superficie plaquetaria.
• Las trombocitopenias agudas inmunes suelen ser secundarias a
infecciones o ingesta de medicamentos, mientras que las
trombocitopenias crónicas se asocian a enfermedades como el LES,
las inmunodeficiencias adquiridas, la leucemia linfática crónica o la
sarcoidosis, aunque con mayor frecuencia son idiopáticas.
TROMBOCITOPENIAS PERIFERICAS

Cuadro clínico
• Presentan clínicamente púrpura petequial o equimótica, epistaxis, gingivorragias y
metrorragias.
• Con menos frecuencia aparecen hemorragias retinianas, del humor vítreo y de las
meninges.
• La hematuria y las hemorragias digestivas son poco frecuentes.
Exploraciones complementarias
• La médula ósea permite distinguir entre formas megacariocíticas y formas
amegacariocíticas.
• La dosificación de las Ig adheridas a la superficie de las plaquetas puede confirmar
el origen inmunológico de la trombocitopenia.
TROMBOCITOPENIAS PERIFERICAS

Trombocitopenias inmunológicas agudas

• Son secundarias a infecciones o fármacos, al paso transplacentario de Ac
antiplaquetarios (trombocitopenias neonatales) o a sensibilización transfusional.
• Las secundarias a infecciones ocurren en general en niños tras un proceso vírico
o recibir vacunas.
• Aparecen 1-2 semanas después de la infección y la recuperación aparece en más
del 50% de los casos en 4 a 6 semanas y en más del 90% entre 3 y 6 meses.
• Debe suprimirse el medicamento responsable e iniciar glucocorticoides (1 mg/kg
de peso al día de prednisona) y normalmente la cifra de plaquetas se normaliza
rápidamente.
TROMBOCITOPENIAS PERIFERICAS

Trombocitopenia secundaria a heparina

• Esta es una forma peculiar de trombocitopenia que difiere de la inducida por otros
fármacos en que no cursa con sangrado, sino que se puede acompañar de trombosis
graves.
• Se produce por agregación plaquetaria dependiente de la heparina, que actúa como
hapteno del factor plaquetario 4 y supone una complicación grave que suele aparecer
después de 5 días o más de tratamiento con heparina o en una segunda exposición al
medicamento.
• Es más frecuente con heparina no fraccionada que con las de bajo peso molecular.
• Suspender la heparina de inmediato.
• Se trata continuando la anticoagulación con argatrobán, danaparoide o lepirudina,
pero no con cumarínicos. También se ha empleado fondaparinux.
TROMBOCITOPENIAS PERIFERICAS

Trombocitopenias inmunológicas crónicas

• Púrpura trombocitopénica asociada a LES y Trombocitopenia asociada a la
infección por el HIV.
Púrpura trombocitopénica idiopática o enfermedad de Werlhof
• La púrpura trombocitopénica idiopática (PTI) se define por exclusión como una
trombocitopenia aislada, con número normal o aumentado de megacariocitos en
médula ósea, sin otra enfermedad subyacente, no atribuible a infección vírica o
bacteriana ni a la acción de tóxicos químicos o medicamentosos.
• Su patogenia radica en la eliminación prematura de las plaquetas cubiertas de
auto-Ac por las células del SMF. El principal lugar de eliminación de las plaquetas
es el bazo, pero el hígado y la médula ósea pueden contribuir significativamente.
TROMBOCITOPENIAS PERIFERICAS
Púrpura trombocitopénica idiopática o enfermedad de Werlhof
• Cuadro clínico
• Se da más en mujeres, con una proporción 3:1, y suele presentar recuentos de
plaquetas variables.
• Cursa en brotes hemorrágicos fundamentalmente cutáneos, seguidos de períodos
de remisión.
• Por lo general, en los brotes las plaquetas descienden a menos de 50 000 y, a
veces, por debajo de 10 000.
• A menudo la trombocitopenia es moderada (superior a 50 × 109 /L), con escasas o
nulas hemorragias.
• Puede aparecer trombocitopenia intensa sin signos de hemorragia.
TROMBOCITOPENIAS PERIFERICAS

Púrpura trombocitopénica idiopática o enfermedad de Werlhof

• Diagnóstico
La trombocitopenia se acompaña de tiempo de hemorragia prolongado y
retracción deficiente del coágulo.
Las plaquetas muestran anisocitosis.
Pueden detectarse Ac antiplaquetarios que, cuando aparecen, se evidencian con
la medición de las Ig adheridas a la superficie de las plaquetas, preferentemente
por ensayos de captura con Ag específicos.
Se trata de la aparición de anticuerpos de tipo IgG sobre la membrana
plaquetaria, ya que van dirigidos a antígenos de dicha membrana, tales como las
glucoproteínas lb y IIb/llla.
TROMBOCITOPENIAS PERIFERICAS
Púrpura trombocitopénica idiopática - Tratamiento
• Sólo deben tratarse los brotes hemorrágicos, dada la variabilidad espontánea de la cifra de
plaquetas y la existencia de trombocitopenias prolongadas sin sangrado.
• El tratamiento se inicia con glucocorticoides y, si no se consigue respuesta o hay
contraindicación para su empleo, hay que recurrir a otras terapias.
• Para lograr respuestas rápidas en caso de sangrado activo, aunque en general no
mantenidas en el tiempo se utiliza la administración i.v. de Ig en dosis elevadas o a la
infusión de globulina anti-D.
• Como segunda línea queda la esplenectomía, aunque cada vez se tiende a retrasar más.
• La terapéutica inmunodepresora se ha utilizado con resultados escasos ante la ineficacia o
contraindicación de las anteriores.
• Otras terapéuticas como el rituximab o, sobre todo, los agentes análogos de la Tpo
(romiplostim o eltrombopag) son a día de hoy una alternativa para los pacientes
refractarios a los corticoides. Ningún tratamiento es el óptimo para todos los pacientes.
SINDROMES TROMBOTICOS
MICROANGIOPATICOS
Púrpura trombótica trombocitopénica y síndrome urémico hemolítico
Los síndromes trombóticos microangiopáticos (STM) son entidades
clínicas infrecuentes caracterizadas por la existencia de anemia
hemolítica microangiopática, trombocitopenia periférica, afección renal
y, en ocasiones, trastornos neurológicos.
En la observación al microscopio de la sangre se detecta esquistocitosis
que confirma la hemólisis intravascular.
Tanto la púrpura trombótica trombocitopénica (PTT) como el síndrome
urémico hemolítico (SUH) tienen como mecanismo patogenético básico
la formación de trombos plaquetarios en la microcirculación.
SINDROMES TROMBOTICOS
MICROANGIOPATICOS
Púrpura trombótica trombocitopénica y síndrome urémico hemolítico
El SUH se diferencia clínicamente de la PTT por su aparición en pacientes más
jóvenes, mayor afección renal y menor afección neurológica.
La PTT se asocia a embarazo, enfermedades autoinmunes (LES), infecciones
(HIV) y fármacos (como la mitomicina C, ticlopidina, clopidogrel o quinidina).
El SUH puede ser idiopático o secundario a enterocolitis hemorrágicas
(principalmente la debida a infección por E. coli O157:H7 por producción de
toxinas Shiga), al embarazo o al puerperio, al TPH o a fármacos (como la
ciclosporina A, la ticlopidina, la quinina, la mitomicina C o la gemcitabina).
En niños el SUH suele deberse a enterocolitis hemorrágica y evoluciona hacia la
resolución.
SINDROMES TROMBOTICOS
MICROANGIOPATICOS
Púrpura trombótica trombocitopénica y síndrome urémico hemolítico
La etiopatogenia de los STM se debe a un descenso congénito (en
formas crónicas o familiares) o adquirido (por acción de un Ac
inhibidor) de la metaloproteasa ADAMTS-13, responsable de la rotura
de los multímeros de vWF.
La disminución de ADAMTS-13 permite que queden en la circulación
multímeros de vWF de muy alto peso que son capaces de agregar
espontáneamente las plaquetas entre sí.
SINDROMES TROMBOTICOS
MICROANGIOPATICOS
Púrpura trombótica trombocitopénica y síndrome urémico hemolítico
Diagnóstico
El diagnóstico de los STM se hace por exclusión ante una anemia
hemolítica con esquistocitos y trombocitopenia periférica, con o sin
afección neurológica o fiebre o insuficiencia renal, en ausencia de otras
entidades que puedan explicar tales hallazgos.
El test de Coombs es negativo y las pruebas de coagulación plasmática
suelen ser normales.
La elevación de la LDH sérica, muy superior a la de la hemólisis
autoinmune, debe alertar sobre la posibilidad de una PTT.
SINDROMES TROMBOTICOS
MICROANGIOPATICOS
Púrpura trombótica trombocitopénica y síndrome urémico hemolítico
Pronóstico
El pronóstico de la PTT es grave. La evolución espontánea en el paciente
adulto es desfavorable, con mortalidad de más del 80%. Mediante
recambios plasmáticos se consiguen supervivencias superiores al 70%.
El pronóstico del SUH es mejor, aunque frecuentemente causa insuficiencia
renal en los supervivientes y puede recidivar tras el trasplante renal, como
sucede habitualmente en las debidas a déficit de factor H o factor I.
La insuficiencia renal grave y las alteraciones de la consciencia son signos
de pronóstico desfavorable porque dejan lesiones irreversibles.
SINDROMES TROMBOTICOS
MICROANGIOPATICOS
Púrpura trombótica trombocitopénica y síndrome urémico hemolítico
Tratamiento
El tratamiento consiste en la instauración temprana de recambios plasmáticos con
volúmenes superiores a 50 mL/kg de peso con plasma fresco congelado o plasma
sobrenadante de crioprecipitado como líquido de sustitución.
El recambio ha de ser diario hasta conseguir que la remisión (considerada como
ausencia de manifestaciones clínicas de la enfermedad, LDH sérica normal y cifra de
plaquetas superior a 100 000) se mantenga como mínimo durante 48 h.
Cuando no sea posible realizar recambios plasmáticos, ha de infundirse el máximo
volumen de plasma fresco que pueda tolerar el paciente.
Puede asociarse a los recambios plasmáticos tratamiento con prednisona en dosis de 1-
2 mg/kg.
TROMBOCITOPATIAS
• Debe sospecharse una alteración de la función plaquetaria cuando el
tiempo de hemorragia se encuentra prolongado y el número de
plaquetas es normal.
• Las trombocitopatías congénitas son trastornos infrecuentes, y dentro
de los trastornos adquiridos de la función plaquetaria, hay que
recordar la uremia.
TROMBOCITOPATIAS

Trombocitopénias congénitas
Síndrome de Bernard-Soulier
Es un trastorno muy infrecuente de herencia autosómica recesiva.
Consiste en el déficit del complejo de glucoproteínas Ib-IX-V de la membrana
plaquetaria que es el ligando del vWF del subendotelio.
La deficiencia causa un defecto de la adherencia de las plaquetas al subendotelio.
Las formas clínicas son variables con epistaxis, gingivorragias y sangrado cutáneo.
Pueden presentar sangrados graves tras traumatismos o cirugía.
Las plaquetas son de gran tamaño y usualmente su número está disminuido, por
lo que a veces se confunde con una púrpura trombocitopénica
TROMBOCITOPATIAS
Trombocitopatías adquiridas
Uremia La alteración de la función plaquetaria es muy frecuente y suele
asociarse a tendencia hemorrágica. Los pacientes presentan un tiempo
de hemorragia prolongado, alteraciones de la agregación plaquetaria y,
a menudo, trombocitopenia moderada. Las alteraciones plaquetarias se
deben a sustancias tóxicas plasmáticas que no son filtradas por los
riñones.
Hepatopatía La diátesis hemorrágica es compleja y se debe a
deficiencias en los factores de la coagulación, a trombocitopenia y a
aumento de la fibrinólisis.
TROMBOCITOPATIAS

Trombocitopenias adquiridas
Síndromes mieloproliferativos crónicos, Macroglobulinemia de Waldenström, LES, las
cardiopatías congénitas, las leucemias agudas, la anemia aplásica, la anemia perniciosa
y el escorbuto.
Los defectos cualitativos de la función plaquetaria inducidos por fármacos pueden
provocar accidentes hemorrágicos graves. El provocado por el AAS consiste en una
deficiente agregación de las plaquetas. El efecto de una sola dosis se detecta durante
4-5 días.
El AAS inhibe irreversiblemente la ciclooxigenasa, lo que da lugar a un déficit de las
plaquetas para sintetizar endoperóxidos cíclicos y TXA2.
El tratamiento de las trombocitopatías adquiridas es sintomático. Consiste en la
transfusión de plaquetas y en la administración de antifibrinolíticos sintéticos.