Insuficiencias medulares

Insuficiencias
Medulares
Grupo II - Medicina B - HAC
Contenido
Aplasia Aplasia
adquirida cogénita
Insuficiência medular Hemoglobinúria

selectiva paroxística nocturna
Introducción:
Grupo heterogéneo de enfermedades caracterizado por:
Pancitopenia
Medula ósea hipocelular
Sin infiltrado inflamatório
Sin sme linfo o mieloproliferativo
Aplasia Medular
Adquirida
AGENTES FÍSICOS
AGENTES QUIMICOS FARMACOS
Etiologia
RDIACIONES IONZANTES VIRUS
MECANISMO INMUNE
Etiología:
Epidemiología:
Mayor incidencia en el
oriente, ligadas a
factores ambientales
2-6 casos/1.000.000
habitantes
Bimodal → un pico en la
3ra década y un otro a
partir de los 60 años
Patogenia:
No está bien aclarado
Se consideran los seguintes:

• Lesiones intrínsecas de las células progenitores hematopoyeticos
• Participación inmune en citopenias
• Alteracion del microambiente en MO
• Daños en el ADN
Cuadro clínico:
1 1 2 3 4
Se correlacionan
directamente con la No se palpan Manif debido la
Se correlacionan
citopenia anemia,
Inicio insidioso esplenomegalia ni
directamente con la leucopenia y
citopenia adenopatias trombocitopenia
Exploraciónes
complementarias
•Sospecha por pancitopenia en laboratório
• Linfocitos normales
• Anemia nomocrómica y normocítica con HB < 80g/L
• Leucopenia a predomínio de neutrófilos de intensidad variable
• Plaquetas <50 mil millones/L
• Reticulopenia de grado variable
• Sideremia y depositos de hierro aumentados
• MO se examina por biopsia o aspirado
• RM vertebral
Pronostico
Relacionado con la citopenia, sobretodo neutropenia y trombocitopenia
Grave → granulocitos <5 mil millones/L, recuento de plaquetas <20 mil

millones/L y reticulocitos <1%. Celularidad de MO <25% o <50% con
menos de 30% de celulas hematopoyeticas
Muy grave → igual pero con granulocitos <200 millones/L → si tienen

trombocitopenia intensa refractaria a transfusiones son de mal
prognostico
Tratamiento
Cuidados generales
Paciente con trombocitopenia intensa asociado a hemorragia → transfusiones de plaquetas de
preferencia de donante unico
Infecciones → ATB de amplio espectro
Infecciones fungicas → adm hematies cuando Hb es <70g/L
Inmunosupresión
Globulinas antilinfocítica/antitimocítica (ALG/ATG)
Ciclosporina A (CsA)
GC
Mejor cuando combinados
Si hay recaída se da otro ciclo
Rta raramente completa
TPH
Alógeno o inmunosupresor → los unicos capaces de recuperar la MO
TPH → casos graves o muy graves menores de 40 años con donante HLA idéntico. Previo con
inmunosupresión
Aplasia
Congénita o
Costitucionales
Definición
Es un trastorno hematológico caracterizado por una
insuficiencia medular primaria que se presenta desde el
nacimiento. Esta condición implica la incapacidad de la médula
ósea para producir las tres líneas celulares sanguíneas:
glóbulos rojos, glóbulos blancos y plaquetas.
Etiología
Suele tener un origen genético y se asocia a mutaciones en genes involucrados en la regulación de la
proliferación celular, la apoptosis y la reparación del ADN. Algunos de los síndromes congénitos
asociados incluyen:
Anemia de Fanconi: Un trastorno autosómico recesivo que se caracteriza por pancitopenia
progresiva, malformaciones congénitas y un alto riesgo de neoplasias.
Disqueratosis congénita: Un trastorno que afecta tejidos con alta proliferación celular, como
la piel, las mucosas y la médula ósea. (displasia ectodermica > hiérpigmentacón reticulada - cara,
nuca hombros ; + uñas disóficas + leucoplásia en mucosas) - recesiva ligada al X ; AR ; AD.
Otros síndromes genéticos raros, como el síndrome de Schwachman-Diamond.

Cuadro Clínico
Los síntomas se deben a la insuficiencia medular y dependen del grado de pancitopenia. Incluyen:
Anemia: Cansancio, palidez, dificultad respiratoria. (macrocítica y HbF aumentada y aumento

de a-fetoproteina)
Infecciones recurrentes: Debido a la neutropenia (disminución de glóbulos blancos).
Sangrado fácil o moretones: Derivados de la trombocitopenia (disminución de plaquetas).
La trombocitopenia suele ser la primera alteración hematologica !
En algunos casos, la aplasia congénita puede manifestarse con malformaciones físicas como
anomalías en las extremidades, los riñones o el corazón. (Ej: baja estaúra, pulgares anormales,
microcefalia, machas cutáneas)
Diagnóstico
El diagnóstico se basa en:
1. Hemograma: Pancitopenia (anemia, leucopenia y trombocitopenia).
2. Mielograma: Muestra una médula ósea hipocelular o aplásica.
3. Pruebas genéticas: Identificación de mutaciones en genes asociados con la enfermedad.
Tratamiento
El tratamiento de la aplasia congénita es complejo y depende de la gravedad del cuadro:
Trasplante de células madre hematopoyéticas: Es el tratamiento de elección para

los casos graves, especialmente en pacientes jóvenes.
Terapia de soporte: Incluye transfusiones de sangre y plaquetas, manejo de infecciones
y agentes inmunosupresores.
Agentes estimulantes de la hematopoyesis, como los factores estimulantes de
colonias de granulocitos (G-CSF), pueden ayudar en algunos pacientes.
Pronóstico
El pronóstico de los pacientes con aplasia congénita ha mejorado con el avance de los
tratamientos, especialmente con el trasplante de médula ósea. Sin embargo, algunos
pacientes pueden desarrollar complicaciones a largo plazo, como neoplasias hematológicas o
recaídas de la enfermedad.
Insuficiencia
medular
selectiva
Insuficiencia medular selectiva
Hipoplasia de la serie roja
Se caracterizan por anemia normocítica, normocrómica y

reticulocitopenia asociado a eritroblastopenia en la médula ósea que
puede tener o no celularidad y producción de glóbulos blancos y plaquetas.
Eritroblastopenia congénita de Blackfan-Diamond

Comprende un grupo heterogéneo de pacientes, algunos con herencia
autosómica dominante o recesiva y también ligada al cromosoma X.
El diagnóstico suele efectuarse al primer año de vida.
Como tratamiento: glucocorticoides que inducen una buena
respuesta en más de 80% de los casos.
Hipoplasia de la serie roja
Hipoplasia adquirida de la serie roja
Las causas más frecuentes de las formas agudas son:

la exposición a fármacos (anticonvulsivantes, antipalúdicos, isoniazida), por agentes
virales como el parvovírus B19, HIV, rubéola y bacterias como meningococo y
salmonella.
Las formas agudas se recuperan de manera espontánea.
Las formas crónicas ocurren habitualmente en mayores de 50 años. Son de

etiología multifactorial con trastornos inmunológicos asociados como ac contra ag
nucleares o de membrana, aumento de linfocitos T, células NK.
Trombocitopenia hipomegacariocíticas
Trombocitopenia amegacariocítica congénita
Se asocia a alteraciones esqueléticas, típicamente a la ausencia bilateral de radio. Es muy

infrecuente y tiene herencia autosómica recesiva. El 25% de los pacientes presenta
complicaciones hemorrágicas fatales en el primer año de vida, pero después los números
de plaquetas se normalizan y desaparece la mortalidad de causa hemorrágica. El
tratamiento consiste en transfusiones de plaquetas.
Trombocitopenia hipomegacariocíticas adquiridas
La causa más frecuente es la exposición a fármacos o tóxicos, pero también asociada a

LES y secundaria a infecciones víricas (varicela, influenza, HIV, rubéola). Es infrecuente.
Hemoglobinuria
Paroxística
Nocturna
Hemoglobinuria paroxística
nocturna
Enfermedad adquirida y clonal de cs madre hematopoyéticas.

Gen PIG-A: codifica una enzima responsable de la síntesis de la GIP
(glucosilfosfatidilinositol), por el cual diversas proteinas se unen a la membrana
celular.
La mutación se acompaña de una expansión, no neoplásica, del clon o clones
anormales.
3 Tipos: Clásico; asoc a enf hematopoyetica; subclínica
nocturna
Clínica
Anemia hemolítica crónica intravascular
Trombosis
Pancitopenia
Infecciones a repetición
nocturna
Fisiopatología
Defecto en la unión de la
Disminución o Trascendencia
glucosamina al
desaparicón de clínica
fosfoinositol durante la
proteinas
síntesis de GPI.
nocturna
Fisiopatología
GR sensibles al
Anemia hemolítica -Vía clásica=
complemento
intravascular Cronicidad en HPN
activado (via
-Infecciones!!
alterna o clásica)
nocturna
Fisiopatología
Activación
Trombosis Deficit de CD59 en
incorrecta de
plaquetas
plaquetas
CD55/DAF
Inhibidor convertasa C3/C5,
interviniendo en activación del
complemento en sup2 cel
Defecto= acción citolítica de C3b
CD157 activado
CD59/MIRL
Media adhesión y migración de
Inhibe citólisis reactiva: bloquea
granulocitos y monocitos.
unión C9 al C5b-C8
GPI
y
Complemento
CD66/67 CD58/LFA3
Superficie de linfo y monoc. Es un
Fn granulocítica
ligando de CD2
CD14
Monocitos: rta a endotoxina
nocturna
INICIO
ESPACIO
PUBLICITARIO
nocturna
nocturna
nocturna
INICIO
ESPACIO
PUBLICITARIO
nocturna
Complicaciones
Anemia hemolítica Agudización nocturna, en
crónica intravascular coincidencias con infecciones o
adm fcos o transfusiones
nocturna
Complicaciones
Hemólisis crónica y ERC dism Clcr, HTA, hematuria, proteinuria
deposito de Fe2 IRA por NTA
nocturna
Complicaciones
Pueden causar la muerte
30-50% complicaciones
Trombosis Profilaxis antitrombótica
Sme Budd-Chiari: afectación cerebral, vasos
intestinales y zonas venosas
nocturna
Diagnóstico
Hemograma
Series Signos de hemólisis MO
Anemia Reticulocitos Hiperplasia de serie roja
Leucopenia LDH Aplasia global
Trombocitopenia Bilirrubina
Haptoglobina
nocturna
Diagnóstico
Hemograma
Orina
Prueba de Ham Dacie
Citometría de flujo (goldstandar)
nocturna
Diagnóstico
Prueba de Ham Dacie o
de suero acidificado
nocturna
Diagnóstico
Orina
nocturna
Tratamiento Transplante de MO
Eculizumab: C5
Ravulixumab: C5
Acido fólico
Tranfusión de sangre
Prednisona (curso corto: infecciones empeora hemolisis)
T-PA (trombosis)
nocturna
Tratamiento
Conclusión
Es un grupo de enfermedades heterogéneas
que conduce a citopenias
Hay multiples etiologias
Dx se basa en la clínica, laboratório y biopsia
de MO
TTO depende de causa y puede incluir
inmunosupresión y Trasplante
La identificación temprana y el manejo son
fundamentales para el prognósticos.
Bibliografía
Farreras Rozman - Medicina Interna
Harrison - Principios medicina interna
¡Muchas
gracias!

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Insuficiência medular Hemoglobinúria

AGENTES QUIMICOS FARMACOS

Se consideran los seguintes:

Grave → granulocitos <5 mil millones/L, recuento de plaquetas <20 mil

Muy grave → igual pero con granulocitos <200 millones/L → si tienen

Otros síndromes genéticos raros, como el síndrome de Schwachman-Diamond.

Anemia: Cansancio, palidez, dificultad respiratoria. (macrocítica y HbF aumentada y aumento

La trombocitopenia suele ser la primera alteración hematologica !

Trasplante de células madre hematopoyéticas: Es el tratamiento de elección para

Se caracterizan por anemia normocítica, normocrómica y

Eritroblastopenia congénita de Blackfan-Diamond

Hipoplasia adquirida de la serie roja

Las causas más frecuentes de las formas agudas son:

Las formas crónicas ocurren habitualmente en mayores de 50 años. Son de

Trombocitopenia amegacariocítica congénita

Se asocia a alteraciones esqueléticas, típicamente a la ausencia bilateral de radio. Es muy

Trombocitopenia hipomegacariocíticas adquiridas

La causa más frecuente es la exposición a fármacos o tóxicos, pero también asociada a

Enfermedad adquirida y clonal de cs madre hematopoyéticas.

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