Programa de Seguridad Del Paciente y Eventos Adversos

BIOIMAGEN LTDA.
PROGRAMA DE SEGURIDAD DEL

PACIENTE Y PROTOCOLO DE
EVENTOS ADVERSOS EN TOMAS
DE MUESTRAS
PROGRAMA DE SEGURIDAD
DEL PACIENTE
CALIDAD SEGURIDAD
“Lograr los mayores Conjunto de elementos
estructurales, procesos, instrumentos
beneficios, con los menores y metodologías basadas en evidencias
riesgos posibles para el científicamente probadas que
pacientes, dados los propenden por prevenir y minimizar
el riesgo de sufrir un evento adverso
recursos disponibles” en el proceso de atención en salud o
minimizar sus consecuencias.
ASPECTOS DE LA SEGURIDAD
DEL PACIENTE
Obtener
Obtener procesos
procesos
asistenciales
institucionales
seguros
seguros
ATENCIÓN
CENTRADA EN
EL PACIENTE
Incentivar prácticas Involucrar los

que mejoren la pacientes y sus
actuación de los familiares en su
profesionales seguridad
PROCESOS INSTITUCIONALES SEGUROS
1. Contar con un Programa de Seguridad del Paciente que provea una adecuada caja
de herramientas para la identificación y gestión de eventos adversos
2. Brindar capacitación al cliente interno en los aspectos relevantes de la seguridad

en los procesos a su cargo.
3. Coordinar procedimientos y acciones reciprocas de los programas de seguridad
entre el asegurador y prestador.
4. Estandarización de los procedimientos de atención.
5. Evaluar la frecuencia con la cuál ocurren los eventos adversos.
6. La institución debe monitorizar aspectos claves relacionados con la seguridad del

paciente.
7. Utilización y/o desarrollo de software para disminuir riesgo en la prestación del
servicio
8. Seguridad en el ambiente físico y la tecnología en salud
PROCESOS ASISTENCIALES SEGUROS
1. Identificación correcta del usuario
2. Correcta identificación de las muestras

3. Capacitación y competencia
4. Comunicación oportuna y asertiva en el equipo de trabajo.
5. Detectar, prevenir y reducir el riesgo de infecciones asociadas a la atención.
6. Prevención y reducción del riesgo y frecuencia de caídas.
7. Adopción de los procesos, procedimientos, guías y manuales asistenciales.
8. Garantizar la atención al Binomio Madre-Hijo

9. Promover la cultura del consentimiento informado, como acto profesional de
comunicación con el paciente.
10. Involucrar al paciente y sus allegados en el autocuidado y seguridad.
ESTRUCTURA ORGANIZACIONAL
• Garantizar el talento humano, recursos físicos y
GERENCIA tecnológicos, para la implementación del programa de
seguridad del paciente.
• Formular las políticas institucionales relacionadas con

gestión de riesgos.
COORDINACIÓN • Evaluar, Analizar y gestionar lo eventos adversos e
DE CALIDAD incidentes.
• Desarrollar barreras de seguridad y hacer seguimiento.
• Sensibilizar al personal en la importancia del reporte de

las situaciones adversas que se presenten durante la
AUDITORAS atención.
• Reportar eventos y Verificar la implementación de las
barreras de seguridad.
• Involucrar al paciente y a su familia para que sean

AUXILIARES DE conscientes del riesgo que existe en la atención y en el
TOMA DE conocimiento del autocuidado.
• Participar activamente en el reporte de eventos adversos e
MUESTRAS incidentes que ocurren en la toma.
AUTOCUIDADO DEL PACIENTE
Importancia de la identificación y el llamado por

su nombre.
Importancia del lavado de manos de los

profesionales antes de ser atendido.
Vigilancia y participación en el proceso de

administración de medicamento.
Importancia del consentimiento informado
Lo que es un evento adverso y la comunicación que

debe dar el equipo de salud en caso de ocurrencia del
evento.
DEFINICIONES
RIESGO:
Es la probabilidad que un incidente o
evento adverso ocurra.
INDICIO DE ATENCION INSEGURA:

Acontecimientos o circunstancias que
pueden alertar acerca del incremento del
riesgo de ocurrencia de un incidente o
un evento adverso
INCIDENTE:
Es un evento o circunstancia que sucede en la
atención clínica de un paciente que no le genera
daño, pero que en su ocurrencia se incorporan
fallas en los procesos.
EVENTO ADVERSO:
Es la lesión o daño no intencional que se le
produce a un paciente mientras se le atiende.
Puede presentarse como:
Evento adverso prevenible

Evento adverso no prevenible
Complicación
EVENTOS ADVERSOS
EVENTO ADVERSO PREVENIBLE:
Resultado no deseado, no intencional, que se habría evitado mediante
el cumplimiento de los estándares del cuidado asistencial disponibles en
un momento determinado.

EVENTO ADVERSO NO
PREVENIBLE:
Resultado no deseado, no intencional, que se presenta a pesar del
cumplimiento de los estándares del cuidado asistencial.
COMPLICACIÓN:
Resultado clínico adverso de probable aparición e inherente a las
condiciones propias del paciente y/o de su enfermedad.
EVENTO CENTINELA O SEVERO:
Aquellos eventos de características
irreversibles en los que se incluyen:
la muerte del paciente, la disminución
permanente de una función corporal o
la pérdida permanente de una
estructura corporal.
SLIPS (Descuidos).
Actos inconscientes, se presentan aunque se cuente con la competencia,
los conocimientos, la experiencia o las habilidades necesarias para su
ejecución

DAÑO ACTO INSEGURO
ATENCION SEGURA –- –-
COMPLICACION X ---
INCIDENTE –- X
EVENTO ADVERSO X X
FACTORES CONTRIBUTIVOS
• Del paciente: condiciones de salud, lenguaje, creencias.
• Funcionarios prestadores del servicio de salud:
conocimiento, experiencia.
• Equipo de trabajo: comunicación, información
• Tarea – Tecnología: planeación, disponibilidad y uso
protocolos.
• Ambiente físico y social.
• Organización y Gerencia: contexto normativo y económico.
¿POR QUE OCURREN LOS
EVENTOS ADVERSOS ?
REPORTE DE INCIDENTES Y
EVENTOS ADVERSOS
• Las sedes de toma de muestras, y personal de línea de frente en Bogotá
enviaran reporte en físico el lunes de cada semana.
LINEA DE FRENTE ANALISTA ADMINISTRATIVA
BACTERIÓLOGA COORDINADORA DE
BACTERIÓLOGA LABORATORIO
AUXILIAR DE LABORATORIO BACTERIÓLOGA AUDITORA

• La finalidad del
reporte de eventos
adversos es generar
insumos para el
análisis, la gestión y
creación de barreras
de seguridad.
• El reporte de los
incidentes y eventos
adversos que
suceden, se realiza
manteniendo una
adecuada
comunicación
basada en la
confianza mutua y
EL REPORTE DE EVENTOS E en la eficacia de las
medidas
INCIDENTES NO ES PUNITIVO preventivas
NI GENERA SANCIÓN. implementadas.
IDENTIFICACIÓN DE LOS EVENTOS
ADVERSOS E INCIDENTES.
Se establece la siguiente clasificación dentro de las actividades habituales de la
toma de muestras y el proceso de atención de los usuarios:
EVENTOS ADVERSOS DESCRIPCIÓN

CAIDA DESDE SU PROPIA ALTURA Por falla de infraestructura
INTRA_ INSTITUCIONAL
Por factores inherentes al usuario
Por Mala técnica

HEMATOMA EN SITO DE VENOPUNCIÓN
Por Mala técnica

FLEBITIS EN SITIO DE VENOPUNCIÓN
Muestra
PÉRDIDA DE PERTENECIA DE USUARIOS Documento o pertenencia
Resultado
Muestra Insuficiente
Muestra mal Centrifugada
Muestra mal identificada
Muestra Hemolizada
RETOMA GENERADA POR
Perdida de la cadena de frío
ERRORES PREANALITICOS
Derrame de la muestra
Muestras no son entregadas al mensajero
Muestra Coagulada
Problemas de recursos físicos, tecnológicos o servicios públicos

Error de validación
Errores demográficos
Errores en el ingreso de la prueba
ENTREGA EQUIVOCA DE
RESULTADOS DE LABORATORIO
Resultado no corresponde al usuario (Resultados intercambiados)
Demoras por errores del personal
Resultados incompletos
Resultados con errores o no solicitados
Error en plantilla de unidades y valores de referencia

INCIDENTES DESCRIPCIÓN
Paciente mal preparado
Paciente mal agendado no atendido
Paciente mal agendado atendido
El estudio ordenado no fue autorizado correctamente

Ordenes incompletas (sin la totalidad de los exámenes
ACCESIBILIDAD ordenados por el medico)

Ordenes ilegibles o con datos incompletos
Error en la solicitud del examen por el médico
Examen no realizado por condiciones del usuario
Falto estudio
No aceptación del procedimiento por parte del usuario o

acudiente
Retraso en la atención
Entrega inoportuna de resultados por retraso en la validación
OPORTUNIDAD Entrega inoportuna de resultados por recursos físicos (sistema,

equipo de cómputo)
Estudio solicitado no reportado
Estudio no solicitado reportado
Resultados no corresponden al usuario
CONTINUIDAD
Usuarios o médicos no contactados ante resultados con alerta
Usuario no tolera carga de glucosa
Usuario presenta reacción de tipo alérgico

Examen realizado no solicitado
SEGURIDAD
Resultado validado con muestra pendiente
Más de una punción
No aplicación o aplicación inadecuado de normas de
bioseguridad
REPORTE DE INCIDENTES Y
EVENTOS ADVERSOS
La notificación se realizará en todos los casos en los que se presente un incidente o evento
adverso, los cuales se encuentran en la CLASIFICACIÓN DE INCIDENTES Y EVENTOS
ADVERSOS EN TOMA DE MUESTRAS Y LABORATORIO BIO-CA-SEG-FR-001
El registro de los incidentes y eventos adversos se debe realizar en el formato
FORMATO DE REPORTE Y SEGUIMIENTO DE INCIDENTES Y
EVENTOS ADVERSOS BIO-CA-SEG-FR-002
Este registro se
realizará a diario y
será entregado a la Calidad realizara la
Coordinación de
Calidad, donde investigación previa de
tabularan la los eventos e incidentes
información,
semanalmente.
PROGRAMA DE
SEGURIDAD Y
PROTOCOLO COORDINACIÓN
DE CALIDAD
DE
INCIDENTES Y
EVENTOS
ADVERSOS.
En el comité de
Seguridad del Los reportes de eventos, su
Paciente se hará el análisis y su gestión se
análisis de los
casos con la presentaran en los comités
metodología del de gerencia de la
Protocolo de institución.
Londres.
“Lo peor no es cometer un error, sino
tratar de justificarlo, en vez de
aprovecharlo como aviso providencial de
nuestra ligereza o ignorancia”
Santiago Ramón y Cajal (1852-1934) Premio Nobel de Fisiología y Medicina, 1906

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PROGRAMA DE SEGURIDAD DEL

Incentivar prácticas Involucrar los

2. Brindar capacitación al cliente interno en los aspectos relevantes de la seguridad

6. La institución debe monitorizar aspectos claves relacionados con la seguridad del

2. Correcta identificación de las muestras

6. Prevención y reducción del riesgo y frecuencia de caídas.

7. Adopción de los procesos, procedimientos, guías y manuales asistenciales.

8. Garantizar la atención al Binomio Madre-Hijo

• Formular las políticas institucionales relacionadas con

• Sensibilizar al personal en la importancia del reporte de

• Involucrar al paciente y a su familia para que sean

Importancia de la identificación y el llamado por

Importancia del lavado de manos de los

Vigilancia y participación en el proceso de

Importancia del consentimiento informado

Lo que es un evento adverso y la comunicación que

INDICIO DE ATENCION INSEGURA:

Evento adverso prevenible

LINEA DE FRENTE ANALISTA ADMINISTRATIVA

AUXILIAR DE LABORATORIO BACTERIÓLOGA AUDITORA

EVENTOS ADVERSOS DESCRIPCIÓN

Por Mala técnica

Por Mala técnica

Muestras no son entregadas al mensajero

Problemas de recursos físicos, tecnológicos o servicios públicos

Resultados con errores o no solicitados

Error en plantilla de unidades y valores de referencia

Paciente mal preparado

Paciente mal agendado no atendido

Paciente mal agendado atendido

El estudio ordenado no fue autorizado correctamente

ACCESIBILIDAD ordenados por el medico)

Error en la solicitud del examen por el médico

Examen no realizado por condiciones del usuario

No aceptación del procedimiento por parte del usuario o

Entrega inoportuna de resultados por retraso en la validación

OPORTUNIDAD Entrega inoportuna de resultados por recursos físicos (sistema,

Usuario presenta reacción de tipo alérgico

Santiago Ramón y Cajal (1852-1934) Premio Nobel de Fisiología y Medicina, 1906

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