Hemorragia de La Segunda Mitad Del Embarazo

Hemorragias de la segunda
mitad del embarazo

Hemorragias de la
segunda mitad del
embarazo
Se define como el sangrado del tracto genital en la
segunda mitad de la gestación, pero antes del
nacimiento fetal.
Es causa importante de mortalidad perinatal y
morbilidad materna y se presenta en el 3,5% de
todos los embarazos.
El 80% tiene origen en la placenta, un 10% en
procesos benignos o malignos del cuello uterino,
vagina o vulva (hemorragias de origen no
placentario) y en el 10% restante no llegara
aclararse su etiología
HEMORRAGIA POR CAUSA HEMORRAGIA POR CAUSA NO
OBSTÉTRICA OBSTÉTRICA
Las principales causas son: • Trastornos hipertensivos de la gestante.

• Diabetes Mellitus de la gestante.
 Placenta previa. • Urosepsis de la gestante.
 Desprendimiento prematuro de placenta • Ruptura prematura de membranas.
(abrupto placentario). Restricción del crecimiento intrauterino.
 Ruptura de seno marginal. • Isoinmunización materno fetal.
 Vasos previos. • Infecciones.
FACTORES DE RIESGO
obesidad
miomatosis materna
anemia/desnutrición,
antecedente de hemorragia en
embarazo previo
edad menor de 16 años y mayor de 35
años
Placenta previa
Es la complicación obstétrica consistente en

la implantación anormal placentaria, la cual
ocurre a nivel del segmento uterino y que, en
ocasiones, cubre parcial o totalmente el
orificio cervical interno, de tal modo que
obstruye el paso del feto durante el parto.
Es una causa importante de hemorragia
uterina del tercer trimestre del embarazo,
se presenta de manera clásica como un
sangrado indoloro y se asocia con la
formación del segmento uterino
Placenta marginal: Placenta central:
Placenta lateral:
La placenta obstruye La placenta obstruye
placenta toca, pero no rebasa
parcialmente la parte superior completamente la parte
la parte superior del cuello
del cuello uterino superior del cuello uterino
uterino
FISIOPATOLOGÍA
 La placenta previa es ocasionada por la

implantación del blastocisto en el segmento
uterino inferior.
 Aunque el motivo de por qué la implantación

ocurre a este nivel no es bien conocido, la fuerte
asociación con multiparidad, cesárea anterior,
sugieren daño endometrial como principal causa.
FACTORES DE RIESGO
 Edad materna avanzada (mayor a 35 años).

 Multiparidad.
 Partos por cesáreas previas.
 Legrados y cesáreas previas, destrucción de la
capa basal del endometrio hasta la lamina basal.
 Cicatrices uterinas previas.
 Deficiencia vascular del útero.
 Placenta grande.
 Embarazos múltiples.
 Tabaquismo.
Cuadro clínico
Sangrado transvaginal activo, indoloro, de cantidad

variable, que se presenta al final del segundo
trimestre del embarazo, habitualmente sin actividad
uterina y/o posterior al coito, silenciosa, con sangre
fresca, orientan el diagnóstico.
DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA
Se define como la separación de la

placenta de su sitio de implantación
antes del parto.
El término proviene del latín abruptio

placentae que significa “desgarro de la
placenta a pedazos”.
Etiología
en general su etiología mas Trauma aferentes

probable es una patología externo
vascular que se instaura con la
implantación embrionaria.
eferentes multiparidad
Factores
nutricionales idiopática
FISIOPATOLOGÍA
Utero de Atrofia
Hemorragia: couvelarie: vellositaria:
alteraciones resultado de la difusión

degenerativas de las del hematoma entre la
arteriolas del fibras miometriales
miometrio, la rotura alcanzando la serosa es
vascular a este nivel un factor de
provoca la irritabilidad muscular y con déficit de aporte
le da al utero el aspecto
hemorragia difusa y nutritivo al feto
de aleopardado
el hematoma q
infiltra tejidos y
provoca
desprendimiento de
placenta
DPPNI: TIPOS DE HEMORRAGIA
En general, la hemorragia propia del

DPPNI se filtra entre las membranas y
el útero, y luego escapa por el cuello
uterino y causa HEMORRAGIA
EXTERNA.
 Con menos frecuencia, la sangre no

sale al exterior, sino que se queda
retenida entre la placenta desprendida y
el útero, lo que da pie a una
HEMORRAGIA OCULTA.
CLASIFICACIÓN DPPNI
Existen dos sistemas de clasificación

del abruptio placentario:
el primero hace referencia a la

localización del desprendimiento.
el segundo al grado de separación.

CLASIFICACIÓN DPPNI: POR LOCALIZACIÓN DEL DESPRENDIMIENTO
• CENTRAL: en el cual el centro de la placenta se separa, la sangre

queda atrapada entre la placenta y la pared uterina y generalmente
no se presenta sangrado vaginal.
En casos severos la sangre invade el tejido miometrial entre las

fibras musculares, produce hipertonía uterina, se asocia a gran
dolor abdominal y aumento del diámetro abdominal.
CLASIFICACIÓN DPPNI: POR LOCALIZACIÓN DEL DESPRENDIMIENTO
• MARGINAL: cuando el sangrado pasa a la vagina. La paciente

puede tener dolor uterino y el sangrado es a menudo más oscuro
que el de la placenta previa.
• COMPLETO: es el tipo más serio; la placenta se separa totalmente

de la pared uterina y produce sangrado vaginal masivo.
CLASIFICACIÓN DPPNI: POR GRADO DE DESPRENDIMIENTO
• GRADO I (LEVE): desprendimiento del 10 al 30% de la superficie

placentaria. La paciente tiene actividad uterina, sangrado y dolor
uterino leve. El feto y la madre permanecen estables en sus signos
vitales. El volumen de sangrado es de hasta 150 cm3. El fibrinógeno es
normal. FCF normal.
• GRADO II (MODERADO): desprendimiento del 30 al 50% de la

superficie placentaria. La mujer tiene dolor uterino y sangrado
vaginal, permanece estable, pero se empieza a evidenciar estado fetal
insatisfactorio (92% de los casos). El volumen de sangrado perdido es
de 150 a 500 cm3. Fibrinógeno disminuido FCF comprometida.
• GRADO III (SEVERO ó MASIVO):

desprendimiento de más del 50% de la
superficie placentaria. La madre presenta
tetania uterina, con signos de hipovolemia, el
feto está muerto. Fibrinógeno menor a 150.
FACTORES DE RIESGO
Hay que tener siempre en cuenta los siguientes factores de riesgo,

para poder realizar un diagnóstico oportuno:
Trastornos hipertensivos en el embarazo.

Edad materna mayor de 35 años.
Iatrogénica (uso inadecuado de oxitocina o prostaglandinas).
Traumatismo abdominal.
Miomatosis uterina.
•Centro Nacional de Equidad de Género y Salud Reproductiva. Secretaría de Salud. Prevención, Diagnóstico y Manejo de la Hemorragia Obstétrica. Lineamiento Técnico. México D.F. (2009). Sitio Web:
www.generoysaludreproductiva.salud.gob.mx
En casos de abruptio placentae de embarazos cercanos a
término ó a término, con el feto vivo, realizar operación
cesárea.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ENTRE PLACENTA PREVIA Y ABRUPTIO
PLACENTAE
•Hemorragias de la segunda mitad del embarazo. Tema O-23. Prof. J. V. Rmz. Universidad de Valladolid, España.. Sitio: http://www.uv.es/~jvramire/apuntes/passats/obstetricia/TEMA%20O-23.pdf
ROTURA DEL
SENO
MARGINAL
El “seno marginal” sería un grupo de venas dilatadas y lagos venosos
en la periferia de la placenta, que secuestran sangre venosa, aunque
no existe evidencia anatómica del mismo.
Se puede romper:
1. Durante el parto o al inicio de la dinámica uterina (60-70%):
Se pierden de 100-200 cc de sangre materna roja.
Sería como un desprendimiento prematuro menor del borde placentario.
Normalmente no condiciona sufrimiento materno ni fetal.
2. Antes del parto:

Hemorragia roja e indolora.
Hemorragia repetitiva.
Se descarta la placenta previa.
El diagnóstico definitivo lo dará la presencia de un coágulo adherente a nivel del
seno roto.
INSERCIÓN VELAMENTOSA
VASA PREVIA
Llamamos placenta velamentosa aquélla en que el cordón umbilical no
la alcanza en su inserción dejando vasos solo protegidos por el amnios
entre dicho cordón y la torta placentaria.
Si estos vasos se sitúan por delante de la presentación (vasa previa), su
descenso y la dilatación cervical pueden romperlos provocando una
hemorragia de origen fetal.
El diagnóstico se basa en la
demostración de que la hemorragia es
de sangre fetal
Test de Kleihauer-Betke.
Mezclar la sangre con 4 gotas de
NaOH al 1% y si sigue de color rojo a
los 2’ es que se trata de sangre fetal.
Placenta Circunvalada
El repliegue amniocorial se encuentra por

dentro del límite placentario a distinto nivel de
su extremo. La mayoría no dan síntomas y se
diagnostican en el parto. A veces da una
hemorragia de sangre materna hacia la decidua,
de sangre roja, indolora y flujo intermitente
hacia la mitad del IIIº trimestre.
PLACENTA MEMBRANÁCEA
Se trata de una placenta fina y agrandada por falta de atrofia de las vellosidades capsulares. Puede
llegar a dar hemorragias severas entre las semanas 24-28.
Se ven favorecidas las hemorragias del alumbramiento.
PLACENTA SUCCENTURIADA.
LÓBULOS ABERRANTES:
Pueden presentar:
•Lóbulos separados (hasta seis) con vasos principales que confluyen hacia el cordón (placenta
múltiple o lóbulos succenturiados).
•Uno o más lóbulos accesorios que se unen por vasos a la placenta (placenta succenturiada). -A
veces existe oclusión vascular (placenta espúrea).
•Sus consecuencias serán:
•Hemorragias por: Roturas vasculares. Lóbulos previos.
•Frecuente persistencia de restos postparto.

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Hemorragias de la segunda

mitad del embarazo

Las principales causas son: • Trastornos hipertensivos de la gestante.

Es la complicación obstétrica consistente en

 La placenta previa es ocasionada por la

 Aunque el motivo de por qué la implantación

 Edad materna avanzada (mayor a 35 años).

Sangrado transvaginal activo, indoloro, de cantidad

Se define como la separación de la

El término proviene del latín abruptio

en general su etiología mas Trauma aferentes

alteraciones resultado de la difusión

En general, la hemorragia propia del

 Con menos frecuencia, la sangre no

Existen dos sistemas de clasificación

el primero hace referencia a la

el segundo al grado de separación.

• CENTRAL: en el cual el centro de la placenta se separa, la sangre

En casos severos la sangre invade el tejido miometrial entre las

• MARGINAL: cuando el sangrado pasa a la vagina. La paciente

• COMPLETO: es el tipo más serio; la placenta se separa totalmente

• GRADO I (LEVE): desprendimiento del 10 al 30% de la superficie

• GRADO II (MODERADO): desprendimiento del 30 al 50% de la

• GRADO III (SEVERO ó MASIVO):

Hay que tener siempre en cuenta los siguientes factores de riesgo,

Trastornos hipertensivos en el embarazo.

2. Antes del parto:

El repliegue amniocorial se encuentra por

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