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    Urgencias Neuroftalmológicas

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    Marilyn Perez
    Este documento proporciona información sobre varias urgencias neurooftalmológicas, incluido el enfoque del paciente, exámenes clínicos específicos, y detalles sobre varias condiciones como papiledema, hipertensión intracraneal idiopática, neuritis óptica, neuropatía óptica isquémica, y parálisis de los nervios oculomotores. Se describen las características clínicas, etiología, estudios complementarios y tratamiento de cada condición.

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    Urgencias Neuroftalmológicas

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    Este documento proporciona información sobre varias urgencias neurooftalmológicas, incluido el enfoque del paciente, exámenes clínicos específicos, y detalles sobre varias condiciones como papiledema, hipertensión intracraneal idiopática, neuritis óptica, neuropatía óptica isquémica, y parálisis de los nervios oculomotores. Se describen las características clínicas, etiología, estudios complementarios y tratamiento de cada condición.

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    URGENCIAS NEUROFTALMOLÓGICAS.ppt

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    URGENCIAS

    NEUROFTALMOLÓGICAS

    Augusto Hernández Herrón. M.D.


    Servicio de Oftalmología U de A
    Enfoque del paciente

    1. Historia clínica

    2. Examen de la función visual


     Agudeza visual
     Visión del color, desaturación del rojo
     Comparación de brillantes
     Campos visuales
    Enfoque del paciente

    3. Examen de la pupila, buscar defecto


    pupilar aferente (D.P.A)
    4. Motilidad ocular
    5. Sensación ocular
    6. Función palpebral
    7. Fondo de ojo
    8. Neuroimagénes , laboratorio , etc…
    Campimetría por confrontación
    y desaturación color rojo
    Desaturación del rojo
    Test de brillantez
    Se estimulan los ojos con luz brillante en
    forma directa y se interroga al paciente si
    nota diferencias en brillo de la luz
    REFLEJO FOTOMOR
    Función pupilar
    Defecto pupilar aferente relativo

    (DPAR)
    Disco óptico normal
    Disco óptico normal
    PAPILEDEMA
    • Congestión no inflamatoria de la papila
    relacionada con aumento de la presión
    intracraneal .
    • Causas:
    Tumores cerebrales, cisticercosis, abscesos,
    hematoma cerebral, hidrocefalia,
    malformaciones arteriovenosas, hipertensión
    maligna, seudotumor cerebral ( Hipertensión
    intracranana idiópatica )
    Papiledema, características
    Bilateral, asimétrico

    Opacificación fibras nerviosas

    Hiperemia

    Hemorragias en llama

    Exudados

    Manchas algodonosas
    Papiledema, características
    Borronamiento de vasos

    Ausencia del pulso venoso

    Pliegues retinianos

    Obliteración de la excavación
    Papiledema
    HIPERTENSIÓN INTRACRANEANA IDIOPÁTICA
    ( SEUDOTUMOR CEREBRAL)
     Signos y síntomas de hipertensión
    intracraneal
     Ausencia de signos de localización
     Cefalea , náuseas, vómito, mareos,
    tinnitus
     Episodios transitorios de visión borrosa
     Diplopia
     Papiledema
    HIPERTENSIÓN INTRACRANEA IDIÓPTICA
    ( SEUDOTUMOR CEREBRAL)

     Mujeres, obesas, tercera década


     Uso de vit.A, antibióticos, corticoides, etc
     Tomografía muestra ventrículos normales
     Aumento de presión de L.C.R.( >200
    mmH2O)
     L.C.R., composición normal
     Ausencia de otras causas de hipertensión
    intracraneana
    HIPERTENSIÓN INTRACRANEANA IDIOPÁTICA

    Tratamiento :
     Rebajar de peso
     Corticoides sistémicos
     Acetazolamida o furosemida
     Suprimir causa
    NEURITIS ÓPTICA
    Inflamación primaria, desmielinizante del
    N.óptico

     Neuritis Óptica anterior o Papilitis: cuando


    hay edema del disco óptico (1/3 casos)

     Neuritis Óptica Retrobulbar : sin edema del


    disco óptico (2/3 casos)
    NEURITIS ÓPTICA
    Cuadro Clínico
     Disminución súbita de la visión
     Dolor, aumenta con los movimientos
    oculares
     Fósfogenos, destellos de luces
     Progresión y estabilización primeros 7
    días, regresión en 3 a 6 meses
    NEURITIS ÓPTICA
     Defecto pupilar aferente

     2/3 casos retrobulbar


    Fondo de ojo “normal”

     Unilateral

     Mujeres 20 a 50 años
    Neuritis óptica sin edema
    2/3 de casos
    Neuritis òptica con edema
    “PAPILITIS” ( 1/3 casos)
    NEURITIS ÓPTICA
    Etiología
     Idiopática
     Esclerosis múltiple
     Infecciones ( Herpes
    Zoster)
     Síndrome postviral
     Inflamaciones contiguas
    ( meninges, órbitas,
    senos paranasales )
     Sífilis, TBC, sarcoidosis
    ESTUDIOS
    COMPLEMENTARIOS*
    Estudio del LCR:
    – No aporta información adicional a la RM.
    ANAS
    FTA-ABS.
    Rx simple tórax.
    Enzima convertidora de angiotensina
    * No son necesarios en una N. óptica típica.
    NEURITIS ÓPTICA
    Tratamiento
     No tratamiento
     Metil prednisolona 250
    mgr I.V. cada 6 horas por
    12 dosis
     Seguir con Prednisolona
    oral 1mg/Kg/día por 11
    días
     Seguir con 20mgr un día
     Seguir con 15 mgr/ día
    por 2 días
    Diagnóstico diferencial

    PAPILEDEMA NEURITIS ÓPTICA

    A.Visual Conservada Disminución progresiva

    Síntomas Cefalea, vómito, Dolor movimientos


    náuseas, diplopia, oculares
    amaurosis fugaz
    D.P.A.R Si ? Sí

    Ojo Bilateral, asimétrica Unilateral

    Fondo de ojo Edema, hiperemia, 70% Normal


    exudados, hemorragias 30% Edema ( papilitis)
    Exámenes TAC, R.M.I, Punción L TAC, RMI, Serología,
    Causas Pseudotumor, Masas I.C Idiopática, Esclerosis,
    Lues, infecciones…
    NEUROPATÍA ÓPTICA ISQUÉMICA ANTERIOR

    Infarto isquémico de porción


    anterior del N.O.

    Es la causa más común de


    neuropatía óptica aguda
    después de 50 años

    Predominantemente en
    mujeres
    NEUROPATÍA ÓPTICA
    ISQUÉMICA ANTERIOR

    • Pérdida súbita de visión, sobre todo al


    despertarse, gradual y no dolorosa

    • Defecto pupilar aferente

    • Edema de papila
    NEUROPATÍA ÓPTICA ISQUÉMICA
    ANTERIOR
    Condiciones asociadas

     Arterioesclerosis
     Enf. Embólica
     Enf. Inflamatoria ( Arterítis de cel. Gigantes,
    lupus, poliarteritis nodosa)
     Migraña
     Hipovolemia/ hipotensión
     Post Cx de catarata
     Amiodarone
    NEUROPATIA ÓPTICA
    ISQUEMICA

    CLASIFICACIÓN
     No arterítica ( Idiopática )
    asociada a arterioesclerosis

     Arterítica, asociada a arteritis


    (temporal) de células gigantes
    No arterítica Arterítica
    Edad 50-70 70 o mayor

    Pérdida visión Mínima a severa Severa

    Compromiso otro ojo 40% 80%

    Fondo de ojo Edema de papila Edema de papila, palidez,


    OACR,

    Enfermedad sistémica HTA, diabetes, Cefalea, fiebre, pérdida


    ateroesclerosis. peso, artritis reumatoidea
    Insuficiencia cardiaca claudicación mandibular,
    amaurosis fugax
    Velocidad sedimentación Normal 50 o mayor *
    Protenia C Reactiva Normal Mayor de 2.4 **
    Biopsia de arteria temporal No es necesaria En caso de * y ** positivos
    Respuesta a esteroides No < síntomas
    Protege otro ojo
    < morbi-mortalidad
    Neuropatía óptica isquémica no
    arterítica
    53 años

    Antes

    Durante
    NOIA

    Después
    NOIA Arterítica

    Antes de NOIA A
    Una semana después
    4 meses después
    – Excavación 0,8
    Neuropatía óptica isquémica
    arterítica
    ESTRABISMOS PARALÍTICOS
     III, IV Y VI NERVIOS
     Pueden ser : Congénitas
    Adquiridas
    Trauma
    Tumores
    Lesiones vasculares
    Inflamaciones estructuras SNC
    Miastenia Gravis, Enf . Tiroidea
     Parálisis, paresias; unilaterales, bilaterales; completas,
    parciales; múltiples
    PARÁLSIS III NERVIO

    Sin compromiso de pupila

     Exotropia, diplopia, ptosis,


     Limitaciones de : elevación, depresión,
    aducción.
     Dolor y hallazgos anteriores
     Microvascular en H.T.A y Diabetes mellitus:
    PARÁLISIS III N.
    Con compromiso de pupila
     Causa más frecuente aneurisma de
    A. comunicante posterior
     Dolor, signos de irritación meníngea
     Exotropia, ptosis palpebral (cubre la diplopia),
    midriasis.
     Otras causas : neoplásicas, inflamatorias,
    microvasculares
     Necesidad de RMI angiográfica o Arteriografía
    Páralisis III N. sin compromiso pupilar
    Páralisis del III N. con compromiso pupílar
    Aneurisma A. comunicante posterior
    PARÁLISIS IV NERVIO
     Es la más común
     Casi siempre traumática ( TEC)
     Hipertropia
     Diplopia que aumenta en mirada abajo
    ( leer y caminar)
     Inclinación cabeza hacia hombro contrario
    Páralisis IV Nervio
    PARÁLISIS VI NERVIO
     Endotropia
     Limitación de abducción
     Diplopia
     Frecuentemente microvascular ( HTA y
    diabetes mellitus)
     Asociada a seudotumor cerebral
    PARÁLISIS VI NERVIO

    Parálisis unilateral Parálisis bilateral


    CASO CLÍNICO
    N.T.A, mujer de 81 años, consultó en enero de 2007
    Visión borrosa por ojo
    izquierdo de varios días
    de evolución.

    Ahora AV OD 20/25
    OS c.d 2 mt
    Fondo de ojo, ver foto
     Cúal es el Dx mas
    probable?

     Diagnósticos
    diferenciales

     Cuáles exámenes?
    ordenaria
    Eritrosedimentacion, 26 mm/h
    Proteina C reactiva, 0,9
    Cúal es el Dx final ?
    Cúal es el tratamiento?
    Una mujer de 25 años de edad se
    presenta con una historia de 1
    semana de “visión borrosa” en el ojo
    izquierdo.
    Un día antes del inicio de la pérdida
    visual, notó un dolor sordo en la
    región periorbitaria izquierda
    exacerbado al mover los ojos.
    Sus síntomas progresaron durante
    3 días, pero no empeoraron desde
    entonces. La paciente no tiene
    antecedentes de otros síntomas
    visuales o neurológicos.
    Cuál es el Dx mas probable ?Ex
    Exámenes ?

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