Complicaciones agudas en

hemodiálisis
(Hipotensión, Calambre,
Embolia gaseosa y síndrome
de desequilibrio).
Hipotensión 20%-30%.
 Hipotensión 20%-30%

Hipotensión debida a una rápida o excesiva disminución del

volumen sanguíneo:
La hipotensión durante la diálisis se debe primariamente a una
reducción en el volumen sanguíneo a través de la extracción de
líquido (ultrafiltración) durante el tratamiento. El mantenimiento
del volumen sanguíneo durante la diálisis depende del relleno del
compartimiento sanguíneo desde los tejidos circundantes, un
proceso cuya rapidez varía entre pacientes. Una disminución en
el volumen sanguíneo produce una disminución del llenado
cardíaco, que causará una disminución del gasto cardíaco y
finalmente hipotensión.
Implicaciones terapéuticas

▪ a) Uso de un controlador de ultrafiltración. Idealmente, la tasa

de extracción de líquido debe estar estrictamente controlada
durante la sesión de diálisis. Cuando no se utiliza un
mecanismo que controle la ultrafiltración, la tasa de extracción
de líquido, así como el total de volumen extraído, pueden
fluctuar considerablemente, igual que varía la presión a través
de las membranas del dializador.
▪ (b) Evitar una excesiva ganancia de peso interdiálisis o
tratamiento de corta duración. Para evitar la necesidad de tasas
altas de ultrafiltración, debe aconsejarse al paciente que limite
su ingesta de sal y, por lo tanto, la ganancia de peso
interdiálisis (p. ej., < 1 kg/día).
▪ (c) Establecer cuidadosamente el «peso seco» del paciente. El
peso seco verdadero del paciente sólo puede ser formalmente
determinado con pruebas que habitualmente no están al
alcance del clínico (p. ej., bioimpedancia, ultrasonografía del
diámetro de la vena cava inferior, valores séricos del factor
natriurético auricular).
▪ d) Uso de valores apropiados de sodio en la solución de diálisis.
Cuando la solución de diálisis tiene valores de sodio inferiores a
la concentración plasmática, la sangre retornada desde el
dializador es hipotónica respecto a los líquidos de los tejidos
circundantes. Para mantener el equilibrio osmótico, el agua
abandona el compartimiento sanguíneo y causa una
disminución aguda del volumen sanguíneo. Este efecto es más
pronunciado en la primera parte de la diálisis, cuando el valor
plasmático de sodio cae más abruptamente. Las soluciones de
diálisis más altas en sodio producirán una menor reducción del
volumen sanguíneo, independientemente de la cantidad de
ultrafiltración administrada.
Causas de hipotensión intradiálisis.
Hipotensión debida a la ausencia de
vasoconstricción.

▪ El estado hipovolémico es uno en los que el gasto cardíaco

está limitado por el llenado cardíaco; una reducción en
resistencias vasculares periféricas o en el llenado cardíaco
puede precipitar la hipotensión. Bajo condiciones de
disminución del llenado cardíaco, el aumento del índice
cardíaco tiene un pequeño efecto sobre el gasto cardíaco. Con
más del 80% del volumen sanguíneo en las venas, cambios en
la capacidad venosa pueden tener importantes efectos en la
circulación sanguínea efectiva del paciente y en el gasto
cardíaco.
Implicaciones terapéuticas normal.

▪ (a) Disminuir la temperatura de la solución de diálisis. Idealmente, la

temperatura de la solución de diálisis debe ser la que mantenga la
temperatura de la presión arterial a su valor inicial a lo largo de la
diálisis. Cuando la temperatura de la solución de diálisis es más alta
que la ideal, se origina vasodilatación cutánea que permite que el
calor se disipe. Esta vasodilatación reduce las resistencias
vasculares y predispone al paciente a hipotensión.
▪ b) Evitar la ingestión de comida durante la diálisis en pacientes
propensos a hipotensión. La toma de alimento durante la diálisis
puede precipitar o aumentar la caída de la presión sanguínea.

▪ (c) Minimizar la isquemia tisular durante la diálisis. Durante cualquier

tipo de estrés por hipotensión, el resultado es isquemia tisular debida
a la liberación de adenosina. La adenosina bloquea la liberación de
noradrenalina desde las terminales del sistema nervioso simpático y
además tiene propiedades vasodilatadoras intrínsecas.
Hipotensión asociada a factores cardíacos.

▪ (1) Disfunción diastólica. Un corazón rígido e hipertrofiado es

especialmente proclive a la reducción del gasto cardíaco en
respuesta a una reducción en la presión de llenado. La llamada
disfunción diastólica es común en pacientes de diálisis debido a
los efectos de la hipertensión, enfermedad coronaria y
probablemente uremia.

▪ (2) Frecuencia cardíaca y contractilidad. Muchas, pero no todas

las hipotensiones en diálisis se asocian con una disminución
del llenado cardíaco, situación en la que los mecanismos
compensatorios cardíacos pueden aumentar poco el
rendimiento.
Implicaciones terapéuticas.

▪ Una solución de diálisis con una concentración de calcio de

1,75 mM ayuda a mantener la presión sanguínea intradiálisis
mejor que un valor de 1,25 mM, especialmente en pacientes
con enfermedad cardíaca.
▪
Detección de la hipotensión.

▪ Muchos pacientes se quejan de sentirse mareados, con

destellos visuales o nauseosos cuando aparece hipotensión.
Muchos experimentan calambres. Otros pueden experimentar
múltiples síntomas sutiles que sólo pueden ser reconocidos por
el equipo de diálisis más cercano al paciente (p. ej., pérdida del
estado de alerta, visión borrosa). En algunos pacientes no hay
ningún síntoma en absoluto hasta que la presión alcanza
valores extremadamente bajos (y peligrosos). Por esta razón, la
presión sanguínea ha de controlarse regularmente durante la
sesión de diálisis, ya sea cada hora o cada media hora, e
incluso más frecuentemente en casos concretos.
Tratamiento.

▪ El tratamiento de un episodio agudo de hipotensión es sencillo.

El paciente debe ser colocado en posición de Trendelenburg (si
la situación respiratoria lo permite) y administrar rápidamente
un bolo de suero salino al 0,9% (100 ml o más, si es necesario)
a través de la línea venosa. El índice de ultrafiltración debe
disminuirse hasta ser tan cercano a cero como sea posible.
Prevención.
Calambres musculares
(5%-20%).
 Calambres musculares (5%-20%).

▪ La patogénesis de los calambres musculares durante la diálisis

se desconoce. Los cuatro factores predisponentes más
importantes son la hipotensión, la hipovolemia (paciente por
debajo de peso seco), una elevada tasa de ultrafiltración
(elevada ganancia de peso) y el uso de soluciones de diálisis
bajas en sodio. Todos estos factores tienden a favorecer la
vasoconstricción y producen hipoperfusión muscular, que lleva
a una alteración secundaria en la relajación muscular. Los
calambres musculares suelen presentarse junto con la
hipotensión, aunque a menudo persisten después de recuperar
la adecuada presión arterial. La frecuencia de los calambres
aumenta logarítmicamente con la necesidad de pérdida de
peso; pérdidas de peso del 2%, del 4% y del 6% se asocian
respectivamente con frecuencias de calambres del 2%, del 26%
y del 49%.
Tratamiento.

▪ Cuando la hipotensión y los calambres musculares aparecen

simultáneamente, ambos pueden responder al tratamiento con
suero salino al 0,9%; a pesar de ello, no es inusual que los
calambres persistan. Las soluciones hipertónicas (salino,
glucosa, manitol) pueden ser más efectivas para dilatar el lecho
vascular del músculo. Estas soluciones son más efectivas en el
tratamiento agudo de los calambres musculares. Ya que la
carga de sodio concentrado asociado a la administración de
hipertónico puede ser problemática, en pacientes no diabéticos
se prefiere la administración de glucosa hipertónica para el
tratamiento de los calambres musculares.
Prevención.
▪ La prevención de los episodios de hipotensión puede evitar muchos
calambres. La frecuencia de los calambres se relaciona también
inversamente con los valores de sodio de la solución de diálisis. El
aumento de los valores de sodio hasta justo debajo del umbral de la
inducción de sed posdiálisis puede ser beneficioso. También puede ser
de ayuda evitar valores bajos prediálisis de magnesio, de calcio y de
potasio.

▪ a. Quinina. El sulfato de quinina antes de la diálisis es bastante efectivo

en la prevención de calambres musculares durante la diálisis, pero no es
útil como terapia aguda.
▪ b. Carnitina, oxazepam y prazosina. Los suplementos de carnitina para
pacientes en diálisis pueden disminuir la incidencia de calambres
intradiálisis.
▪ c. Ejercicios de estiramiento. Un programa de ejercicios de estiramiento
sobre los grupos musculares afectados puede ser también útil.
 COMPLICACIONES MENOS
FRECUENTES PERO GRAVES
Embolia gaseosa.

El embolismo aéreo es un riesgo siempre presente debido al uso de bombas

de sangre y de un circuito extracorpóreo. Son casi siempre venosos y se
pueden producir cuando se insertan o manipulan los catéteres para
hemodiálisis o al final de la misma.
Etiología Manejo

▪ Los sitios más comunes de ▪ El primer paso consiste en

entrada de aire son la aguja pinzar la línea venosa y detener
la bomba de sangre. El paciente
arterial, el segmento de líneas debe situarse inmediatamente
arteriales antes de la bomba y en posición recostado sobre el
una rama abierta lado izquierdo, con el pecho y la
cabeza inclinada hacia abajo.
inadvertidamente de un catéter
venoso central. ▪ Además, el tratamiento incluye
soporte cardiorrespiratorio, con
administración de oxígeno al
100% mediante una mascarilla o
un tubo endotraqueal. Puede ser
necesaria la aspiración del aire
desde la aurícula o el ventrículo
con una aguja insertada
percutáneamente o la
cateterización cardíaca si el
volumen de aire lo justifica.
Signos. Síntomas.

▪ La espuma se ve a menudo en la ▪ Dependen, en gran medida, de la

línea venosa del dializador. Si el posición del paciente. En pacientes
sentados el aire infundido tiende a
aire se ha dirigido al interior del migrar dentro del sistema venoso
corazón, se puede auscultar un cerebral sin penetrar en el corazón
peculiar sonido «burbujeante». y obstruye el retorno venoso, con
pérdida de la conciencia,
convulsiones e incluso muerte. En
pacientes acostados el aire tiende a
entrar en el corazón, genera
espuma en el ventrículo derecho y
pasa a los pulmones, produciendo
disnea, tos, opresión torácica y
arritmias. El paso del aire por el
lecho de los capilares pulmonares
dentro del ventrículo derecho puede
producir embolización aérea en las
arterias del cerebro y el corazón,
con disfunción aguda neurológica y
cardíaca.
 Síndrome del desequilibrio.

Definición.
El síndrome del desequilibrio es un conjunto de
síntomas neurológicos y sistémicos.
▪ Dolores de cabeza
▪ Nauseas
▪ Vomito
▪ Visión borrosa
Coma y
▪ Subsaltos musculares
▪ Desorientación muerte
▪ Temblores
▪ Convulsiones
▪ Arritmias cardiacas
Etiología.

▪ La causa del síndrome del desequilibrio no está clara. Muchos creen

que se debe a un aumento intenso del contenido de agua en el
cerebro. Cuando el valor de solutos en plasma disminuye
rápidamente durante la diálisis, el plasma se vuelve hipotónico
respecto a las células cerebrales y el agua se desplaza desde el
plasma al interior de los tejidos cerebrales. Otros pretenden que este
trastorno se debe a cambios agudos en el pH del fluido
cerebroespinal durante la diálisis.

▪ El síndrome del desequilibrio fue un importante problema hace dos o

más décadas, cuando los pacientes con uremia aguda y con
elevados valores de urea estaban sujetos a diálisis prolongadas. No
obstante, formas menos graves de este síndrome pueden seguir
apareciendo en pacientes en diálisis crónica y manifestarse en forma
de náuseas, vómitos o cefalea. La forma completa del síndrome del
desequilibrio, con coma y/o convulsiones, pueden todavía darse
cuando un paciente con uremia aguda es dializado enérgicamente.
Tratamiento.

Desequilibrio leve. Desequilibrio grave.

Los síntomas como las náuseas, los Si aparecen convulsiones,
vómitos, la inquietud y la cefalea son obnubilación o coma durante el curso
inespecíficos; cuando aparecen, es de diálisis, ésta debe detenerse. Debe
difícil tener la certeza de que se deben considerarse el diagnóstico diferencial
al desequilibrio. El tratamiento es del síndrome del desequilibrio grave.
sintomático. Si se desarrollan El tratamiento del coma es el de
síntomas leves del desequilibrio en un soporte. La vía aérea debe ser
paciente urémico agudo durante la controlada y el paciente ha de ser
diálisis, debe reducirse el flujo ventilado, si es necesario. El manitol
sanguíneo para disminuir la eficacia intravenoso puede ser beneficioso. Si
de la extracción de solutos y cambios el coma se debe al desequilibrio,
en el pH, y debe considerarse finalizar entonces el paciente debería mejorar
la diálisis antes de lo previsto. El en un plazo de 24 h.
cloruro sódico hipertónico o las
soluciones con glucosa deben
administrarse para tratar los
calambres musculares.
Prevención.

▪ En el contexto de una diálisis aguda. Cuando se planea la

diálisis para un paciente agudo urémico, no debe prescribirse
una sesión de diálisis demasiado agresiva. El uso de soluciones
de diálisis bajas en sodio (más de 2-3 mM menos que el sodio
plasmático) puede exacerbar el edema cerebral y debería
evitarse. En pacientes hipernatrémicos no hay que intentar
corregir la concentración de sodio y la urea a la vez. Es más
seguro dializar a un paciente hipernatrémico inicialmente con
una solución de diálisis con valores de sodio cercanos a los del
plasma y después corregir lentamente la hipernatremia con la
administración de dextrosa al 5%.
▪ En el contexto de una diálisis crónica. La incidencia del
síndrome del desequilibrio puede minimizarse con el uso de
una solución de diálisis con una concentración de sodio por lo
menos de 140 mM y una concentración de glucosa por lo
menos de 200 mg/dl. En este caso se ha propuesto la
utilización de una solución de diálisis con una concentración
alta en sodio (145-150 mM) que disminuya en el curso del
tratamiento. Hay pruebas de que la aplicación de este enfoque
reduce la incidencia de síntomas intradialíticos del tipo del
desequilibrio.
Bibliografía.

▪ Daugirdas. John T, Manual de Diálisis, 4° Edición.