VARIANTES DE HEMOFILTRACIN

Ultrafiltracin espontnea continua (UFEC)

Se utiliza para el robo de lquidos. Se produce una extraccin de
ultrafiltrado (UF) lenta, sin reposicin de lquido y sin depurar
el medio interno. Puede convertirse en arteriovenosa o venove-
nosa.
Ultrafiltracin asistida por bomba
Es el mismo sistema que el anterior, pero se aade una presin
negativa en la cmara de ultrafiltracin mediante una bomba,
para aumentar la cantidad de UF.
Hemofiltracin arteriovenosa continua (HFAVC)
El movimiento de la sangre a travs del filtro se debe a la dife-
rencia de presin entre una arteria y una vena. Se administra l-
quido de reposicin, diluyendo el medio interno y permitien-
do as una depuracin.
El volumen de UF y de lquido de reposicin determinan la de-
puracin. La capacidad de depuracin est limitada por el flujo
sanguneo, que a su vez depende de la presin arterial media
(PAM), el tamao de los accesos vasculares, el hematocrito, la
viscosidad, etc. Con un determinado flujo sanguneo se produ-
Tcnicas de
hemofiltracin continua
PALOMA DORAO
Servicio de Cuidados Intensivos Peditricos. Hospital Infantil La Paz. Madrid. Espaa.
[email protected]
PUESTA AL DA EN LAS TCNICAS
Puntos clave
La hemofiltracin continua es un sistema de
depuracin extrarrenal que utiliza un dializador de
baja resistencia, que produce un ultrafiltrado durante las
24 h del da.
La insuficiencia renal aguda en el paciente grave es
el campo de accin de esta tcnica, donde otros
tratamientos no son bien tolerados.
Los equipos de hemofiltracin venovenosa han
permitido la optimizacin de la tcnica de
depuracin, una mayor seguridad en el tratamiento y una
ampliacin del espectro de indicaciones en el nio.
La precocidad en la indicacin de la tcnica y la
mayor depuracin obtenida son factores que
influyen en el pronstico de los pacientes crticamente
enfermos con tcnicas de depuracin extrarrenal
continuas.
La hemofiltracin (HF) continua es un sistema de depuracin
extrarrenal que se basa en un sistema de filtracin por un gra-
diente de presin que se denomina transporte convectivo o ul-
trafiltracin. Se hace circular la sangre de forma continua y
constante a travs de un filtro dializador de baja resistencia, y
se produce un ultrafiltrado durante las 24 h del da.
Kramer describi este sistema en 1977, como HF arteriove-
nosa, y las tcnicas venovenosas y la hemodiafiltracin se ini-
ciaron en los aos ochenta del siglo pasado. Las primeras pu-
blicaciones de pacientes peditricos datan de finales de los
ochenta
1,2
. Durante la dcada de los aos noventa, la utiliza-
cin de las tcnicas de HF en el paciente crticamente enfer-
mo se generalizaron, gracias a la introduccin de avances tec-
nolgicos, sobre todo en mquinas de depuracin extrarrenal
continua y a la ampliacin del espectro de indicaciones de las
tcnicas de depuracin continua
3,4
.
DEFINICIN
La depuracin de solutos en las tcnicas de HF se basan en 3
conceptos: ultrafiltracin, difusin y adsorcin.
Ultrafiltracin
Es el movimiento de soluto y solvente que se produce a travs
de una membrana semipermeable por un gradiente de presin
aplicado a esta membrana. Se denomina transporte convecti-
vo. Permite el paso de solutos y de agua. El ndice de ultrafil-
tracin es directamente proporcional a la diferencia de presin
transmembrana y al rea disponible para la ultrafiltracin.
Mediante la ultrafiltracin se depuran sustancias entre 1.000-
40.000 D.
Difusin
Se caracteriza por el movimiento de molculas a travs de una
membrana desde la zona de mayor concentracin a la de me-
nor. Permite el paso de solutos. El ndice de difusin es direc-
tamente proporcional al producto del gradiente de concentra-
cin y al rea de la membrana. Depura, sobre todo, molculas
pequeas < 1.000 D.
Adsorcin
Mucho menos importante que los 2 procesos anteriores, se ca-
racteriza por la fijacin de determinadas molculas a la
membrana de los filtros, segn las caractersticas de sta.
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Tcnicas de hemofiltracin continua
P. Dorao
ce una extraccin de UF que depende del tamao del filtro y se
repone el medio interno con la cantidad deseada de lquido, re-
gulando el balance negativo deseado.
En nios, los catteres deben ser lo ms cortos y anchos posible
para proporcionar el flujo de sangre suficiente. Se tolera bien y
se autorregula, ya que depende de la PAM en cada momento.
Su mayor limitacin es la escasa depuracin
5
.
Hemofiltracin venovenosa continua (HFVVC) (figura 1)
La sangre se hace circular a travs del filtro, propulsada por una
bomba que extrae sangre de una vena y la retorna a otra. Se pro-
grama el flujo de sangre, la extraccin del UF, la reposicin de
lquido y el balance negativo deseado.
La capacidad de depuracin depende, sobre todo, de la cantidad
de UF y del volumen de reposicin. Ambos se programan. El
flujo sanguneo se programa, aunque puede estar limitado por
un acceso venoso pequeo, que se monitoriza por las presiones
arterial y venosa en los equipos. Los equipos de HFVVC preci-
san un flujo sanguneo mnimo para obtener una determinada
cantidad de UF. En nios pequeos, la mayor limitacin son los
accesos vasculares que dificultan un buen flujo sanguneo, y el
volumen extracorpreo de los equipos, que al comienzo de la
tcnica pueden desestabilizar al paciente.
Hemodiafiltracin venovenosa
y arteriovenosa continua (HDFVVC)
Incorpora la difusin a la conveccin, para aumentar la depura-
cin de solutos. En contracorriente al flujo sanguneo, se aade
un lquido de dilisis a flujo bajo. En adultos, se utilizan entre 1
y 2 l/h. En nios, utilizamos 250, 500 ml o 1 l/h, dependiendo
de la necesidad de depuracin y del tamao del filtro. Los equi-
pos de HF actuales permiten hacerlo de forma programada y
fcil.
INDICACIONES Y USO CLNICO
Insuficiencia renal aguda en pacientes inestables
Es la indicacin ms habitual
6
. La HF permite una depuracin
lenta y continua sin producir cambios bruscos en la volemia. En
pacientes crticos, no siempre se puede aplicar la hemodilisis
(HD) debido a su peor tolerancia hemodinmica, y, adems, en
pacientes muy pequeos hay impedimentos tcnicos para su re-
alizacin. La dilisis peritoneal puede no ser efectiva en situa-
cin de shock, y puede presentar complicaciones hemodinmicas
y respiratorias, adems de hiperglucemia.
Depuracin de toxinas y mediadores
en el fallo multiorgnico y en el shock sptico
Numerosos autores han demostrado que los mediadores de la
sepsis (IL-1, TNF, IL-6, PAF, etc.) se eliminan mediante el
UF y la adsorcin con tcnicas de depuracin continua, con lo
que disminuyen los valores sricos de citocinas distales de la
cascada inflamatoria, con beneficio en las funciones respirato-
ria y hemodinmica
7
. Algunos estudios aislados han demos-
trado disminucin de la mortalidad en pacientes spticos con
tcnicas continuas de HF
8,9
; sin embargo, no disponemos to-
dava de estudios del tipo clase I que asocien estos tratamien-
tos y la eliminacin de citocinas con una disminucin de la
mortalidad de los pacientes con sndrome de disfuncin mul-
tiorgnica.
Insuficiencia cardaca
La utilizacin de tcnicas de HF para el control de la sobrecar-
ga hdrica en nios con fallo cardaco posquirrgico, bajo gasto
y oligoanuria, permite una extraccin lenta de lquido, con dis-
minucin de la presin venosa central y aumento de la PAM, lo
que permite una disminucin en el soporte inotrpico
10
.
Paciente
C
a
l
e
n
t
a
d
o
r
1 2
3
4 5 6
7
8 9
Figura 1. Esquema de un
dispositivo de hemofiltracin.
1. Presin arterial
2. Presin prefiltro
3. Bomba sangre
4. Presin venosa
5. Heparina
6. Hemofiltro
7. Presin del ultrafiltrado
8. Bomba de ultrafiltrado
9. Bomba lquido de reposicin
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Tcnicas de hemofiltracin continua
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Hiperhidratacin resistente a los diurticos
El ejemplo tipo de esta indicacin son los neonatos con hidro-
pesia fetal
17
.
Restriccin hdrica y necesidad de nutricin
No suele ser una indicacin nica, generalmente se asocia a un
cuadro de insuficiencia cardaca y/o insuficiencia renal.
FILTROS
Los filtros constan de 2 espacios: a) la cmara interna, por don-
de circula la sangre, y que se estructura en forma de capilares, y
b) la cmara externa, que es a donde pasa el UF. A travs de es-
ta cmara externa se hace pasar el lquido de la dilisis.
Las membranas de los filtros son biocompatibles, de baja resisten-
cia y de alta permeabilidad. Disponemos de diferentes materiales:
polisulfona, poliacrilonitrilo y polimetilmetacrilato. En principio,
a mayor superficie, mayor filtracin. Los tamaos de los filtros os-
cilan entre 0,046 y 1,6 m
2
. En la tabla 1 se resumen las caracters-
ticas de algunos de los filtros disponibles para pediatra.
EQUIPOS DE HEMOFILTRACIN
Las bombas de depuracin extrarrenal continua de que dis-
ponemos actualmente son un complejo sistema de controles
Una modificacin de esta indicacin es la ultrafiltracin modi-
ficada (conocida con las siglas en ingls MUF [modyfied ultra-
filtration]), que se realiza al final de la circulacin extracorprea
de cardiopatas congnitas para extraer lquido
11
.
En pacientes adultos con shock refractario, la HF permite mejo-
rar los parmetros hemodinmicos y el pronstico
12
.
Errores congnitos del metabolismo
La depuracin de los txicos acumulados es el tratamiento de
eleccin en algunas acidemias orgnicas, alteraciones del ciclo
de la urea y algunas aminoacidopatas, como la enfermedad de
la orina con olor a jarabe de arce. En general, las tcnicas de di-
lisis son ms eficaces que las que tienen slo HF
13
. La HD es
el tratamiento ms eficaz para eliminar el amonio, pero puede
presentar dificultades tcnicas en su aplicacin y mala toleran-
cia en nios muy pequeos o inestables, por lo que la
HDFVVC resulta muy til para el mantenimiento de la depu-
racin de forma continua
14,15
.
Intoxicacin por sustancias de bajo peso molecular
y poca unin a protenas
La vancomicina tiene un peso molecular de 1.448 daltons, y
presenta un volumen de distribucin en nios de 0,54-0,96
l/kg. No se hemodializa de forma significativa, ni se depura
por dilisis peritoneal. Slo un 10-40% se une a protenas en
sangre, por lo que su depuracin por HFVVC es adecua-
da
16
.
Filtros Superficie (m
2
) Peso (kg) FUF/FS Volumen de cebado (ml)
Polisulfona HPH

Mini 0,07 1-4 1,3/20 14

Diafilter

NR20 0,26 5-25 6,1/48 38

HPH 400 0,30 10-25 6,3/50 28
Diafilter

NR30 0,66 > 30-35 15,5/100 65

HPH 700 0,7 > 30-35 17,3/100 53
Poliacrilonitrilo M 10

0,042 2-4 0,95/20 3,5

M 60

0,6 > 30 15/100 60

PAN-03

0,3 10-25 16/200 33

PAN-06

0,6 > 30-35 25/200 63

FUF: flujo de ultrafiltracin (ml/h/mmHg); FS: flujo sanguneo (ml/min).
Tabla 1. Filtros disponibles para pediatra, en funcin del peso del paciente, con algunas de sus caractersticas
Monitor (control balance) Bombas incluidas en el monitor Comentarios
Hospal Prisma CCM

Sangre UF Dilisis h Heparina Reposicin Sets con filtros y lneas incluidos

(balanzas) 2-180 ml/min (50 ml M-10) (90 ml M-60)
Kimal Hygieia Plus

Sangre UF Dilisis Heparina Reposicin Lneas neonatales (40 cc), peditricas

(volumtrico) 2-500 ml/min (50 ml) y adultos (8.100 ml)
Otros equipos, como HF 400-Infomed

, Medica Equasmart

, PrismaFlex Hospal

, Multifiltrate Fraesenius

, Edwards Aquarius

, se pueden utilizar en pediatra

disponiendo de lneas de bajo volumen.
UF: ultrafiltrado.
Tabla 2. Equipos de hemofiltracin venovenosa de uso peditrico
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PUESTA AL DA EN LAS TCNICAS
Tcnicas de hemofiltracin continua
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de flujos y presiones, que permiten controlar, independiente-
mente, el flujo de sangre, el UF, el lquido de reposicin y, al-
gunas de ellas, el lquido de dilisis y la perfusin de hepari-
na. Casi todas tienen control gravimtrico de volmenes de
UF, reposicin y dilisis, algunas tienen control volumtrico
de fluidos. Disponemos de varios equipos con software neo-
natal y peditrico. La tabla 2 muestra los equipos de HF de
uso peditrico.
CATTERES
Disponemos de catteres dobles con luces paralelas de 6,5 has-
ta 11,5 french (F). Normalmente se utiliza la luz proximal, pa-
ra extraer sangre hacia el filtro, y la luz distal, para retornarla ha-
cia el paciente. En ocasiones, y sobre todo en nios pequeos,
es preciso invertir las lneas, porque el extremo proximal se co-
lapsa con la pared del vaso y no permite extraer sangre, sin em-
bargo puede retornarla. Los catteres concntricos son menos
trombognicos. No disponemos de catteres pequeos de luces
en can de escopeta, pero los resultados en series de adultos
apoyan su uso por su menor capacidad de obstruccin. En la ta-
bla 3 se resumen algunos catteres de uso peditrico.
ANTICOAGULACIN
Se perfunde heparina sdica de forma continua a 5-10 U/kg/h,
con una dilucin de 10 U/ml, para que se mezcle adecuada-
mente con la sangre. La conexin de la heparina se realiza en la
lnea arterial. El objetivo es evitar la agregacin plaquetaria. No
hemos conseguido una mayor duracin de los filtros, ni mejores
aclaramientos con dosis de heparina suficientes para alargar el
tiempo de cefalina. En nios con coagulopata por sepsis, dis-
funcin heptica o plaquetopenia, recomendamos mantener
una dosis de heparina de 2,5-5 U/kg/h. Tambin se puede uti-
lizar prostaciclina (5 ng/kg/min) como antiagregante. No se
utiliza heparinizacin regional con protamina, y no hay datos
para el uso de otras heparinas.
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Catter Dimetro (F) Longitud (cm) Caractersticas
Hemoaccess 6,5 7,5/10
(Hospal

)
Mahurkar 8 12,5/15
(Quinton

)
Luces paralelas
GamCath 11 12,5/15/20
(Gambro

)
Double lumen 7 10
Luces coaxiales
(Medcomp

) 9 12/15
11,5 15/20
Prismaccess 13 15/17/
Can escopeta
(Hospal

) 20/25
F: french.
Tabla 3. Catteres de doble luz disponibles para pediatra
Tabla 4. Clculo de los parmetros de funcionamiento de la hemofiltracin venovenosa continua
Presin transmembrana (PTM)
PTM =
presin prefiltro + presin venosa
2
( presin UF)
Fraccin de filtracin (FF)
FF (%) =
flujo de UF (flujo de reposicin [ml/min] + robo en [ml/min])
x 100
flujo de sangre (ml/min) x (100Hto)/100)
Si la reposicin se realiza prefiltro:
FF (%) =
flujo de UF (flujo de reposicin [ml/min] + robo [ml/min])
x 100
(flujo de sangre [ml/min] x [100Hto]/100)+ (flujo de reposicin [ml/min])
Coeficiente de ultrafiltracin (CUF = [UF
a
]/[ART
b
])
Cl Cr (ml/min) para hemofiltracin = [(Cr UF)/(Cr art)] x UF (ml/min)
Cl Cr (ml/min) para hemodiafiltracin =
[(UF)-(lquido dilisis
c
)] x flujo UF (ml/min)
(ART)
a
Concentracin de una sustancia en el ultrafiltrado.
b
Concentracin de una sustancia en la entrada arterial del filtro.
c
Concentracin de una sustancia en el lquido de dilisis.
Hto: hematcrito
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LQUIDO DE REPOSICIN
Las soluciones de reposicin son isoosmolares (290 mos-
mol/l) y las concentraciones de sodio oscilan entre 135 y 142
mEq/l, no contienen potasio y las concentraciones de calcio
y magnesio oscilan entre 1,5-2 mmol/l y 0,5-1 mmol/l, res-
pectivamente. De un modo evolutivo, hay que aadir pota-
sio, 3-4 mEq/l, para evitar hipopotasemias. Contienen bi-
carbonato (35 mmol/l), lactato (44,5 mmol/l) o acetato (35
mmol/l) como tampn
18
. En situaciones de fallo heptico y
alteracin de la perfusin tisular, se recomienda utilizar bi-
carbonato como tampn. En nios utilizamos habitualmen-
te las soluciones con bicarbonato en 2 compartimientos, que
se mezclan al iniciar la tcnica y se mantienen estables du-
rante 24 h
19
. Hay soluciones comerciales (Hemosol B0,
Hospal) disponibles, y recientemente se han comercializa-
do soluciones que adems tienen glucosa y potasio ya incor-
porados.
PUESTA EN MARCHA
1. Montaje del filtro, lneas venosas, de UF, reposicin y dilisis
segn los distintos monitores utilizados.
2. Purgado del sistema: infusin de 2 litros de SSF con hepari-
na (5000 U/l).
3. Heparinizacin: heparina sdica en perfusin 5-10 U/kg/h.
Dilucin 10 U/ml. Si hay coagulopata asociada, 2,5-5 U/kg/h.
4. Flujo de bomba de sangre: no superior a 10 ml/kg/min. En ni-
os < 5 kg: iniciar 30-40 ml/min, nios de 10 kg: 50-60
ml/min; en nios > 15 kg, 70-90 ml/min: en nios mayores, 100
ml/min. Siempre est limitado por el tamao del catter y las
presiones arterial y venosa que produce.
5. Flujo de UF: segn la necesidad de depuracin. Normalmen-
te 0,3-0,5 ml/min/kg. Segn las bombas se programa el total
horario que se extrae (es decir, robo + reposicin) o el balance
horario que se desea (es decir, robo). No debe ser ms de un
20% del flujo sanguneo.
6. Flujo del lquido de reposicin: se dosifica en funcin de la en-
fermedad, el aclaramiento deseado, etc. Puede realizarse prefil-
tro o posfiltro; nosotros recomendamos el prefiltro. Se utiliza
0,3-0,5 ml/min/kg. Por ejemplo, en nios > 10 kg iniciar 300
ml/h. Entre de 10-20 kg, 500 ml/h.
7. Flujo del lquido de dilisis: dependiendo del aclaramiento de-
seado y del tamao del filtro, se perfunde entre 500-1.000 ml/h,
etc.
8. Conexin al paciente: a) va venosa de salida; b) al llegar san-
gre al lado de retorno venoso, conectar a paciente. En < 5 kg,
valorar necesidad de expansin para evitar hipovolemia o pur-
gar el sistema antes de conectar con seroalbmina o sangre c)
ajustar la bomba de lquido de reposicin y de UF robo horario,
segn las necesidades de balance, y d) ajustar la bomba dilisis
si la precisa.
Para realizar el seguimiento del funcionamiento de la tcnica,
controlamos las presiones arterial, prefiltro y venosa, as como la
presin transmembrana y la presin del compartimiento del
UF. En la tabla 4 se ha dispuesto un resumen de las ecuaciones
que facilitan el clculo de la fraccion de filtracin y del aclara-
miento que conseguimos.
ELECCIN DE LA TCNICA,
EVOLUCIN Y PRONSTICO
En unidades de cuidados intensivos (UCI) de pacientes adultos,
las tcnicas de HF para el tratamiento de la insuficiencia renal
son habituales. Parece claro que una mayor depuracin condi-
ciona una mejor supervivencia. As, la HF de alto flujo (> 35
ml/kg/h) disminuye la mortalidad en la serie de Ronco et al,
con 425 pacientes graves con insuficiencia renal
20
. Otros traba-
jos sugieren que la realizacin de HD continua con mayor acla-
ramiento proporciona mejores resultados en relacin con la
mortalidad.
Las tcnicas de HF no estn todava instauradas de forma sis-
temtica en UCI peditricas (UCIP) y neonatales, aunque tc-
nicamente disponemos de material adecuado
21
. Un sondeo re-
alizado a nefrlogos peditricos en 1995 en Estados Unidos
revel que el 50% de los centros peditricos que trataba a nios
con insuficiencia renal aguda (IRA) prefera tcnicas de depu-
racin extrarrenal continuas
22
. El estudio realizado por Gouyon
et al en Francia, en 1996, en 126 nios de 29 UCIP, demuestra
que entonces la dilisis peritoneal todava era de eleccin como
mtodo de depuracin extrarrenal en los nios menores de 10
aos
23
. En el ao 2001, se public una revisin de 226 nios
con IRA y depuracin extrarrenal, en la que se demostr que el
46,9% de los pacientes recibi HF, el 26,9%, HD, y el 26,1%
dilisis peritoneal
24
.
En el momento actual, la eleccin de la tcnica de depuracin
extrarrenal en nios graves debe considerar el mejor tratamien-
to de la sobrecarga hdrica, la mayor estabilidad hemodinmica
de las tcnicas de HF continua.
El nio con fracaso multiorgnico precisa un tratamiento mul-
tidisciplinario, y probablemente sea difcil determinar una me-
jora en la supervivencia producida por un nico tratamiento.
La enfermedad de base del fracaso renal, as como la inestabili-
dad hemodinmica, determinan en gran parte el pronstico, in-
dependientemente de la tcnica de depuracin elegida. La rapi-
dez en la aplicacin de estas tcnicas puede determinar tambin
la evolucin
25
.
BIBLIOGRAFA

Importante

Muy importante

Epidemiologa

Ensayo clnico controlado

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